Оценка предикторов неблагоприятных исходов тяжелой черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), именуемая «тихой эпидемией», и ее последствия — одни из главных причин инвалидности и смертности людей всех возрастов [1]. Количество случаев острой ЧМТ продолжает расти повсеместно [2]. Несмотря на рост заболеваемости, смертность от ЧМТ снижается, что увеличивает значимость ее последствий. У 60—90% пациентов со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ сохраняются стойкие неврологические нарушения [3]. В настоящее время происходит смена парадигм в военной медицине как в терапевтической, так и в организационной сфере. Особое внимание уделяется боевой ЧМТ, прогнозирование долгосрочных последствий которой затруднено [4]. Известно, что развитие внутрибольничной пневмонии может служить независимым фактором риска, который указывает на ухудшение состояния пациента, пережившего ЧМТ, в течение 5 лет после его выписки из стационара [5]. В статье А.Ш. Садулаевой и соавт. (2018) упоминаются модели прогнозирования функциональных исходов ЧМТ в период от 6 мес до 5 лет в различных странах [6]. Однако остается актуальной проблема выявления предикторов осложнений тяжелой ЧМТ в остром периоде для своевременной коррекции терапии, прогнозирования исходов и реабилитации.

Выполнен анализ post hoc результатов рандомизированного контролируемого исследования на базе ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» [7]. Были включены пострадавшие старше 18 лет с тяжелой ЧМТ, которым в остром периоде проводилась интенсивная терапия, направленная на нормализацию внутричерепного давления (ВЧД). Для обеспечения нужного уровня седации у пациентов основной группы использовали ингаляционный анестетик севофлуран с помощью устройства Anaesthetic Conserving Device (Sedana Medical Ltd, Ирландия). В контрольной группе для достижения той же цели применяли внутривенно пропофол. У всех пациентов непрерывно контролировали ВЧД, а также измеряли коэффициент экстракции кислорода (КЭК) головным мозгом и осуществляли BIS-мониторинг как показатели перфузионно-метаболических процессов. Всем пострадавшим проводили стандартное реанимационное наблюдение.

Анализировались следующие показатели: 30-дневная летальность и возникновение пневмонии. Предикторы этих показателей: выбор препарата для седации (севофлуран или пропофол), возраст и пол пациентов, индекс массы тела (ИМТ), наличие аспирации до госпитализации, применение трансфузионных сред, развитие острой почечной недостаточности (ОПН), острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), судорог и менингита. Помимо однофакторного анализа перечисленных параметров был выполнен ROC-анализ основных шкал, используемых в отделении реанимации и интенсивной терапии: это SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), VIS (Vasoactive Inotropic Score), ШКГ (шкала комы Глазго), а также КЭК мозгом и возраста пациентов.

Анализ исходов проводился в соответствии с принципом per protocol (с соблюдением всех критериев включения и исключения). Для оценки соответствия распределения полученных данных нормальному закону применяли критерий Шапиро—Уилка. Сравнительный межгрупповой анализ для количественных переменных выполнен с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Частотные переменные сравнивались с помощью критерия χ² Пирсона или точного теста Фишера (в случаях, когда частота исхода составляла менее 10%). Количественные данные представлены в формате Me [Q₁; Q₃], где Me — медианное значение, Q₁ — первый квартиль (25-й процентиль), Q₃ — третий квартиль (75-й процентиль). Частотные данные представлены в формате n (%), где n — абсолютное количество наблюдений, а % — процент числа наблюдений. Для оценки силы ассоциации между фактором риска и исходом рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). С целью определения прогностического качества количественных предикторов был применен ROC-анализ с расчетом параметра AUROC (площадь под ROC-кривой) и его 95% ДИ. Дополнительно вычислялись значения оптимальной точки отсечения (Cut-off/индекса Юдена), специфичности и чувствительности с 95% ДИ. Статистический анализ данных осуществлен с использованием программного обеспечения SPSS Statistics v. 27.0.1 (IBM SPSS Statistics for Windows, Armonk, NY: IBM Corp) и MedCalc Statistical Software v. 20.305 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium).

В табл. 1 представлены данные о пациентах на момент поступления, результаты исследования КТ головного мозга и радикальности проведенного оперативного вмешательства по наличию декомпрессивной трепанации черепа.

Таблица 1. Данные пациентов при поступлении

Примечание. П — седация пропофолом; С — седация севофлураном; ИМТ — индекс массы тела; тСАК — травматическое субарахноидальное кровоизлияние.

В результате одномерного анализа обнаружена статистически значимая разница между умершими и выжившими (табл. 2). Умершие пациенты были старше (p=0,011), у них чаще развивалась пневмония (p=0,038, ОШ=3,78 [1,05—13,68]). Развитие ОРДС и высокий балл по шкале МАССЕ (показатель частоты развития больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий) послужили предикторами летального исхода в течение 30 сут (p=0,011 и p<0,001 соответственно). Выжившие и умершие пациенты не различались по методу анестезии (p=0,094). Дополнительно в табл. 3 представлены данные динамики восстановления пациентов, выраженной в баллах ШКГ. Статистически значимой разницы в группах седации пропофолом и севофлураном получено не было.

Таблица 2. Факторы риска 30-дневной летальности у пациентов с черепно-мозговой травмой

Примечание. * — различия статистически значимы; ШИГ — шкала исходов Глазго. Здесь и в табл. 5: AUROC — площадь под ROC-кривой; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ИМТ — индекс массы тела; СЗП — свежезамороженная плазма; Эр. — эритроцитарная взвесь; Тр. — тромбоконцентрат; А. — альбумин; ОПП — острое почечное повреждение; ОРДС — острый респираторный дистресс синдром; МАССЕ — показатель частоты развития больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Таблица 3. Динамика баллов шкалы комы Глазго за время лечения в зависимости от метода седации

Примечание. ШКГ — шкала комы Глазго.

В результате ROC-анализа выявлены 20 статистически значимых факторов риска 30-дневной летальности (табл. 4). Экстракраниальные: возраст, динамика баллов по шкалам SOFA, APACHE, VIS. Церебральные факторы риска: КЭК мозгом, динамика баллов по ШКГ. Увеличение баллов VIS на момент 72 ч после госпитализации оказалось предиктором хорошего качества (p<0,001; AUROC=0,819 [0,686; 952]). Динамика КЭК (72—0 ч) и динамика баллов SOFA (24—0 ч) в сторону повышения, а также динамика баллов по ШКГ (72—0 ч) в сторону снижения оказались предикторами неудовлетворительного качества (AUROC 0,600—0,700). Остальные 16 факторов риска, указанных в табл. 4, оказались предикторами удовлетворительного качества (AUROC 0,700—0,800).

Таблица 4. Результаты сравнения групп и ROC-анализа показателей как факторов риска 30-дневной летальности

Примечание. КЭК — коэффициент экстракции кислорода головным мозгом; VIS — вазоактивный инотропный индекс; ДИ — доверительный интервал; Δ — разница (дельта); SOFA — шкала динамической оценки органной недостаточности. Здесь и в табл. 6: APACHE II — шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II; ШКГ — шкала комы Глазго; * — результат статистически значим; ** — AUROC, нижняя и верхняя граница ДИ вычислены для значений ниже точки отсечения (прогностически значимым является убывание критерия).

Одним из факторов риска развития пневмонии оказался метод седативной терапии. В группе седации севофлураном пневмония встречалась реже, чем у пострадавших в группе седации пропофолом: 9 (33,3%) против 18 (66,7%) (p=0,028). У пациентов с пневмонией чаще развивался ОРДС (p=0,001), наблюдались высокие баллы MACCE (p=0,038) и летальный исход в течении первых 30 сут (p=0,038), а также возрастала необходимость в трансфузии эритроцитарной взвеси (p=0,021) и тромбоконцентрата (p=0,009) (табл. 5).

Таблица 5. Факторы риска развития пневмонии

Примечание. * — результат статистически значим.

В результате ROC-анализа было выявлено 3 статистически значимых фактора риска развития пневмонии (табл. 6).

Таблица 6. Результаты сравнения групп и ROC-анализа показателей как факторов риска развития пневмонии

Приоритетной задачей в лечении ЧМТ является улучшение функционального исхода пострадавших. Этому способствуют оценка возможных повреждающих факторов, определение предикторов неблагоприятного исхода и своевременная коррекция терапии. Возраст пострадавших с тяжелой травмой мозга оказался значимым предиктором 30-дневной летальности, p=0,011. Комплекс ВЧД-ориентированной терапии в нашем исследовании проводился всем пациентам с тяжелой ЧМТ при выявлении патологии, зарегистрированной на КТ головного мозга (гематома, очаг ушиба, отек, компрессия базальных цистерн), а у пострадавших с угнетением уровня сознания до комы и без патологических изменений на КТ — при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно-/двусторонней децеребрации, систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. [8]. Компонентом лечения внутричерепной гипертензии является седативная терапия. В проведенном нами исследовании применение севофлурана не привело к значимому различию в структуре 30-дневной летальности (p=0,094). Однако достоверная разница в виде частой 30-дневной летальности в группе седации пропофолом (66,7%) в сравнении с седацией севофлураном (33,3%) (p=0,094) и разница в более высоком уровне восстановления по ШКГ при использовании севофлурана к 7-м, 14-м и 30-м суткам (10 баллов, 12 баллов, 12,5 балла соответственно), чем при использовании пропофола (9,5 балла, 10 баллов, 10 баллов) (p=0,708, 0,595, 0,283 соответственно), предполагают необходимость проведения дальнейших многоцентровых клинических исследований в этой сфере.

Применение севофлурана в отделении реанимации и интенсивной терапии снижало частоту развития пневмонии в остром периоде по сравнению с пропофолом (p=0,028). Предположительно, улучшаются исходы заболевания, сокращаются сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и стационаре, растет реабилитационный потенциал пострадавших и уменьшаются расходы здравоохранения при должном уровне оказания медицинской помощи. В ходе раннего исследования зафиксировано положительное влияние ингаляционного анестетика на ключевые витальные показатели, включая ВЧД, артериальное давление, индекс P/F. Было установлено снижение потребления мозгом кислорода, при этом уровень седации (BIS-мониторинг) оставался сопоставимым с седацией пропофолом [7]. Респираторная терапия пострадавших как с изолированной ЧМТ, так и в контексте политравмы представляет уникальные задачи, когда приоритеты режимов и параметров вентиляции, специфичные для головного мозга, могут вступать в конфликт с приоритетами, специфичными для легких [9, 10]. Манифестация легочной дисфункции может являться следствием травмы грудной клетки, пневмонии, аспирации или отека легких. Развитие пневмонии увеличивало риск 30-дневной летальности пострадавших (p=0,038). Пациенты с ЧМТ подвержены высокому риску развития ОРДС, который возникает в 19—22% случаев, приводя к ухудшению неврологических исходов и повышению риска смерти [11]. Нам удалось подтвердить, что развитие ОРДС является фактором риска летального исхода в течение 30 сут и развития бактериальной пневмонии (p=0,011 и p=0,001 соответственно). Серьезные неблагоприятные кардиальные и церебральные события (MACCE) — это комплексный исход, включающий смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, остановку сердца, которая не привела к летальному исходу, проведение процедуры реваскуляризации миокарда, инсульт [12]. Из-за потенциальной угрозы для жизни возможность прогнозировать такие осложнения приоритетна. В нашем исследовании высокий балл по шкале МАССЕ оказался фактором риска 30-дневной летальности и манифестации пневмонии (p<0,001 и p=0,038 соответственно).

Компонентами терапии, направленной на предотвращение вторичного повреждения мозга, являются стабилизация витальных функций, коррекция гипотонии, гипоксемии, анемии и т.д. [13]. Поврежденная ткань головного мозга чувствительна к гипоксии. В связи с этим анемия в остром периоде травмы может снизить доставку кислорода [14]. Но стоит помнить, что посттрансфузионные осложнения, например TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) и TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload), зачастую становятся причиной смерти пациентов. Говоря о церебропротективном эффекте, мы поддерживаем концепцию оптимизации трансфузии в зависимости от срока и тяжести повреждения головного мозга.

В условиях крайне узкого безопасного коридора основных физиологических параметров у пациентов с острым церебральным повреждением необходимо иметь четкое представление о факторах, влияющих на изменения гомеостаза. Только тщательно оценив факторы риска неблагоприятных исходов при тяжелой черепно-мозговой травме, возможно своевременно и адекватно принять решение о коррекции терапии, улучшить исходы заболевания, обеспечив более высокий уровень качества жизни, снизить экономические затраты государства. Несмотря на то что севофлуран и пропофол обладают различным влиянием на мозговой кровоток, применение ингаляционного анестетика у пострадавших с тяжелой ЧМТ показало свою безопасность и эффективность в остром периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гребенчиков О.А., Шабанов А.К., Сафиуллин Д.Р.

Сбор и обработка материала — Сафиуллин Д.Р., Черпаков Р.А., Антонова В.В.

Статистическая обработка данных — Поляков П.А., Антонова В.В.

Написание текста — Сафиуллин Д.Р., Черпаков Р.А.

Редактирование — Гребенчиков О.А., Черпаков Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.