К истокам хирургии невралгии тройничного нерва (стоя на плечах гигантов)

Невралгия тройничного нерва (болезнь Фотергилла, тригеминальная невралгия, прозопалгия, tic douloureux, neuralgia epileptiforme, «болезнь самоубийц») — заболевание, которое характеризуется внезапными кратковременными повторяющимися приступообразными болями на одной половине лица в зоне иннервации ветвей тройничного нерва с последующим периодом облегчения. В межприступные периоды больные живут в страхе перед следующим эпизодом боли, что значимо снижает качество жизни, а мысли о суициде ввергают их в депрессию.

Невралгия тройничного нерва, которая когда-то озадачивала многих врачей, теперь стала излечимым заболеванием, хотя ее потенциальные этиологические причины продолжают интриговать клиницистов и в настоящее время. Опубликовано большое количество работ, посвященных исследованию патогенеза как классической, так и вторичной невралгии [1—19].

Облегчить страдания больного с описанными болями врачи пытались во все времена. Загадочная природа невралгии тройничного нерва затрудняла лечение, поскольку ее происхождение долго оставалось неясным.

Аретей из Каппадокии (I—II века н.э., Римская империя, Александрийская школа), врач и философ, впервые описал различные боли в области лица и головы [20—22]. В одних случаях, как представляется нам в XXI веке, это была классическая картина невралгии тройничного нерва, в других — мигрень. Примерно 900 лет спустя (1037 г. н.э.) Авиценна (Абу Али ибн Сина, 980—1037 гг., Персия, Академия Мамуна) определил два синдрома с односторонними болями в лице [23]. Первый характеризуется неестественным вытягиванием лица с искажением его формы и нарушением привычной способности смыкания губ, что больше соответствует параличу лицевого нерва, а не болевому синдрому. Второй Авиценна описывает как пульсирующую, пронизывающую, колющую боль, что характерно для классической невралгии тройничного нерва.

С XIII века в средневековой Европе основной причиной боли в лице считались кариозные зубы, что нашло свое отражение в культурном наследии. Самым ярким примером этого служит Уэлский собор в Сомерсете (Англия), который возводился с 1175 по 1490 г. (рис. 1). На двух колоннах его южного фасада находятся три барельефа людей с гримасой сильной боли в лице. Один из них изображает монаха с открытым ртом, высунутым языком и искаженными чертами лица, указывающими на сильную боль, а два других — людей, явно страдающих одонталгией. Известно, что эти скульптуры созданы на деньги паломников, страдавших зубной болью и приходивших с молитвой об исцелении к могиле епископа Баттона, умершего в 1274 г. Согласно утвердившемуся мнению, прообразом первой фигуры и был этот епископ. Подтверждением того, что он страдал от невралгии тройничного нерва, является идеальный набор его 32 зубов без следов кариеса, который был обнаружен в результате вскрытия его могилы в 1848 г. [24].

Рис. 1. Уэлский собор в Сомерсете, Англия. Изображение монаха, страдающего от сильной боли в лице.

Первое описание тригеминальной невралгии, которую уже не путали с другим заболеванием, было составлено в 1688 г. докторами Йоханнесом Михаэлем Феером (1610—1688) и Элиасом Шмидтом (1630—1690) (оба — Германия, Лейпцигский университет), секретарями Германской академии естествоиспытателей «Леопольдина» [20]. В своих трудах они описали болезненные симптомы, которые мучили выдающегося основателя их академии Йоханнеса Лаврентия Бауша в течение 4 лет, вплоть до его кончины. Согласно записям, он испытывал острую, стреляющую боль в правой верхней челюсти, возникавшую внезапно, как удар молнии, из-за чего он не мог ни говорить, ни есть. Осенью 1665 г. боль исчезла, но возобновилась с невероятной силой в начале зимы, приковав его к постели. В конце концов он умер от истощения.

Спустя почти столетие заболевание приобрело два популярных названия: tic douloureux и «болезнь Фотергилла».

В опубликованной в 1756 г. работе Николя Андре (1658—1742, Франция, Медицинский факультет Университета Монпелье), уже после смерти автора, этому заболеванию было дано название tic douloureux взамен общепринятого на то время spasme cynique [20, 25, 26]. Этот термин использовался для обозначения «конвульсий и гримас, сопровождающихся сильной и невыносимой болью, которые являются непреодолимым препятствием для приема пищи, отгоняющими сон и возобновляющимися каждую минуту» [26]. Андре считал, что причиной этих страданий является «порочная нервная жидкость», которая раздражает нервы и вызывает болезненные толчки. Поэтому и лечение должно было быть направлено против этой жидкости. Оно включало в себя челюстную повязку, противовенерические, противоэпилептические, спазмолитические средства, мази, молочную диету, анодины, прижигания, везикацию, периферическую невроэктомию и даже введение больной части лица в полость недавно убитого животного, что сложно для нашего понимания.

Андре очерчивал пластырем круг, в центре которого была проекция инфраорбитального отверстия, затем клал на открытый участок «прижигающий камень» и тем самым создавал ожог. В течение 3,5 ч уменьшалась интенсивность боли пациента. Затем он наносил «ртутную воду» на ожог, чтобы углубить рану, а на следующий день срезал центральную часть скальпелем. Андре закрывал отверстие многократными аппликациями повязок, смоченными в «ртутной воде» и «масле от бородавок». Он считал, что «ртутная вода» была ключевым ингредиентом в борьбе с «порочной нервной жидкостью». Чтобы еще больше размягчить ожог, каждые 6 ч Андре наносил анодиновые мази. Через несколько дней едкий раствор обнажал верхнечелюстную кость и наступало значительное снижение частоты тиков. В одном из описанных случаев при таком методе боль полностью прекратилась на 12-й день лечения, не беспокоила обезображенного больного 18 мес, но затем возобновилась.

В 1773 г. Джон Фотергилл (1712—1780, Англия, Медицинская школа Эдинбургского университета) в своем труде Of a Painful Affection of the Face дал подробное и точное описание симптомов невралгии тройничного нерва и факторов, провоцирующих приступ. С того времени заболевание стали называть «болезнь Фотергилла» [27].

Потребовалось еще одно столетие, чтобы появились новые для того времени методы лечения, целью которых было разрушение тройничного нерва в различных его отделах. В 1876 г. Роберт Бартолоу (1831—1904, США, Мэрилендский университет) и в 1883 г. Густав Адольф Нойбер (1850—1932, Германия, Гисенский университет имени Юстуса Либиха) демонстрировали преимущества хемонейролиза при лечении невралгии тройничного нерва. Бартолоу использовал хлороформ, а Нойбер — осмиевую кислоту. Эти вещества вводились в непосредственной близости от нервных стволов [20]. Впоследствии многие исследователи стали применять спирт для периферических инъекций, хоть он и вызывал слабость жевательных мышц и потерю чувствительности [28]. В попытке обеспечить более длительное обезболивание стала выполняться чрескожная инъекция спирта в гассеров ганглий. Алкоголизация гассерова узла давала лучший противоболевой эффект, хоть и сопровождалась развитием большего числа осложнений, таких как постинъекционные парестезии, герпес, гиперестезия, нейропаралитический кератит, односторонняя потеря вкуса и параличи черепных нервов, которые были результатом распространения спирта по базальным цистернам.

Джон Мюррей Карнохан (1817—1887, США, Колумбийский колледж врачей и хирургов) высказал гипотезу, что гассеров ганглий является «генератором боли, а ветви ганглия служат проводниками». В 1856 г. он впервые удалил узел тройничного нерва и дюйм его верхнечелюстной ветви через верхнечелюстную пазуху — с хорошим клиническим результатом: боли у пациента прекратились [20].

В 1890 г. Уильям Роуз (1847—1910, Англия, Лондон, Harley Street Clinic) усовершенствовал метод Карнохана, предложив операцию рассечения скуловой кости и обнажения основания черепа в области выхода второй и третьей ветвей тройничного нерва, где последние пересекались [20, 29]. Дополнительно проводилась подвисочная трепанация и удалялся гассеров ганглий. Однако данная методика не нашла применения из-за сложности ее выполнения и частых кровотечений [20].

В 1891 г. Горслей (Виктор Хорсли, 1857—1916, Англия, Школа Кренбука, Университетский колледж в Лондоне) провел операцию, при которой рассечение преганглионарных волокон тройничного нерва выполнялось через среднюю черепную ямку [30, 31]. Этот метод лечения был настолько эффективным, что использовался многие десятилетия, постоянно совершенствуясь (рис. 2). В 1903 г. впервые в России больному с невралгией тройничного нерва подобную операцию провел Василий Иванович Разумовский (1857—1935, Российская империя, Казанский университет). Он резецировал вторую и третью ветви тройничного нерва, что дало стойкий положительный результат [32]. Эта же операция долгое время была основным методом лечения невралгии тройничного нерва в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, со времени его основания в 1932 г.

Рис. 2. Височный доступ к узлу тройничного нерва.

а — границы резекционной трепанации; б — смещение височной доли и рассечение твердой мозговой оболочки (1 — коагулированная a. meningea media; 2 — линия разреза твердой мозговой оболочки; 3 — остистое отверстие); в — выделение чувствительной порции позади Гассерова узла (1 — двигательный корешок); г — рассечение чувствительной порции позади гассерова узла (1 — волокна верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов позади гассерова узла; 2 — интактная офтальмическая порция; 3 — большой каменистый нерв; 4 — остистое отверстие; 5 — двигательная порция корешка тройничного нерва; 6 — нижнечелюстной нерв; 7 — верхнечелюстной нерв) [33].

В 1920-х гг. Уолтер Эдвард Денди (1886—1946, США, Университет Джонса Хопкинса) предложил ретросигмовидную трепанацию для доступа к корешку тройничного нерва и его рассечения [34]. В своей публикации 1934 г. Concerning the case of trigeminal neuralgia он описал полное или частичное разделение корешка тройничного нерва в 215 случаях [35]. В процессе проведения операций без помощи современного микроскопа Денди обратил внимание на сдавление корешка тройничного нерва петлей верхней мозжечковой артерии в 30,7% случаев и сдавление ветвью каменистой вены в 14% случаев. Денди признавал, что могли существовать и другие, нераспознанные компрессионные поражения, которые им не были визуализированы. Эти наблюдения стали основой его предположения о том, что компрессия нерва сосудом может быть причиной невралгии тройничного нерва, но доказательств этой гипотезы не было, поэтому пересечение чувствительной порции тройничного нерва оставалось для Денди основной операцией при данном заболевании (рис. 3).

Рис. 3. Метод лечения невралгии тройничного нерва по Денди.

а — Уолтер Эдвард Денди (1886—1946); б — ретросигмовидная трепанация для доступа к корешку тройничного нерва и его рассечения, предложенная Денди; в — угол атаки корешка тройничного нерва через заднюю и среднюю черепные ямки, иллюстрированный Денди.

Другие хирурги той эпохи не были столь же успешны при доступе через заднюю черепную ямку и, как правило, избегали этой операции, а васкулярная компрессия тройничного нерва как возможная причина невралгии игнорировалась нейрохирургическим сообществом.

Для улучшения результатов различного рода ризотомий прародитель эндоскопии Эжен Дуайен (1859—1916, Франция, Медицинский институт Парижа) в 1917 г. в своей монографии Surgical Therapeutics and Operative Techniques предложил использовать энцефалоскоп для проведения невротомии тройничного нерва [36] (рис. 4). При отсутствии нейрохирургического микроскопа автор использовал воронку эндоскопа как для визуализации структур мостомозжечкового угла, так и в качестве «порта», по которому проводился специальный невротом, — этим и ограничивалось использование эндоскопической техники. Несовершенство «эндоскопов» того времени было причиной большого количества осложнений, и применение их ограничилось только автором методики.

Рис. 4. «Эндоскопический» метод лечения невралгии тройничного нерва по Дуайену.

а — Эжен Дуайен(1859—1916); б — методика невротомии тройничного нерва при помощи энцефалоскопа.

С давних времен врачи сталкивались с трудностями при лечении сильной боли, которую испытывали люди, страдающие невралгией тройничного нерва. Обращение к истории этого заболевания наглядно показывает, как накопленные знания о его причине и патогенезе влияли на методы лечения. Последние кардинально изменились с разнообразных религиозно-мифических обрядов на научно обоснованную микроваскулярную декомпрессию корешка тройничного нерва, о которой пойдет речь в следующей работе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шиманский В.Н., Кугушев И.О.

Сбор и обработка материала — Кугушев И.О., Колычева М.В., Пошатаев В.К., Григорян Г.Ю, Шевченко К.В., Карнаухов В.В., Сиднева Л.А, Садыков Р.А., Горбулев В.А.

Написание текста — Шиманский В.Н., Кугушев И.О.

Редактирование — Шиманский В.Н., Таняшин С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.