К истокам хирургии невралгии тройничного нерва (эра микроваскулярной декомпрессии)

Пионером современного этиопатогенетического метода лечения, которым является микроваскулярная декомпрессия, был Питер Джозеф Джаннетта (1931—2016, США, Университет Пенсильвании, Калифорнийский университет) [1—3] (рис. 1).

Рис. 1. Питер Джозеф Джаннетта (1931—2016) [4].

Марк Шелтон, американский писатель, в книге Working in a Very Small Place: The Making of a Neurosurgeon описывает «три счастливых события», которые произошли в 1965—1966 гг. и привели Джанетту к пониманию патогенеза невралгии тройничного нерва.

Во-первых, при подготовке микропрепаратов черепных нервов для студентов-стоматологов 1-го года обучения весной 1965 г. 34-летний Джаннетта обратил внимание на крошечный пучок нервных волокон в проксимальном отделе корешка тройничного нерва. Он предположил, что сохранение этих волокон, несущих тактильную чувствительность на лице, может помочь избежать анестезии при выполнении проксимальной ризотомии при лечении невралгии тройничного нерва [5, 6].

Учитывая этот факт, в 1965 г. Джаннетта представил субтемпоральный транстенториальный микрохирургический доступ для частичного рассечения гассерова узла [7]. Он выполнил несколько вскрытий трупов для отработки навыка, но так и не получил в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе разрешения на такую, по мнению коллег, «опрометчивую операцию». Джаннетта предложил своему коллеге из Harbor General Hospital в Лос-Анджелесе нейрохирургу Джону Алксне (1933—2024, США, Вашингтонский университет в Сиэтле) провести проксимальную частичную ризотомию. Пациентом был 52-летний мужчина с 10-летней историей правосторонней невралгии тройничного нерва и числом приступов до 200 в день. В феврале 1966 г. во время операции, используя микроскоп, они обнажили тройничный нерв через отверстие в намете мозжечка, и тогда Джанетта, заметив пульсирующую артерию, перекрестно сдавливающую нерв, сказал Алксне: «Это причина тика». В последующем Джаннетта отметил, что у всех пациентов, которым проводилась ризотомия, выявлялся сосуд, сдавливающий тройничный нерв. Он также выполнил 56 вскрытий трупов пациентов, предположительно не страдавших при жизни невралгией тройничного нерва, и не обнаружил никаких доказательств аналогичной компрессии тройничного нерва сосудами [8]. Джаннетта был убежден, что причиной невралгии тройничного нерва является именно компрессия корешка сосудом, о котором говорил У. Денди, и выдвинул гипотезу, что мобилизация «сосуда-виновника» может потенциально вылечить болезнь, хотя у него не было возможности проверить свою гипотезу.

Третье счастливое событие произошло в мае 1966 г., когда Джаннетта вел нейрохирургический прием и консультировал 41-летнего механика с тяжелым левосторонним гемифациальным спазмом. Джаннетта испытал озарение: он понял, что это было еще одно состояние гиперфункции черепных нервов, аналогичное невралгии тройничного нерва. Джаннетта считал, что это состояние также можно вылечить, мобилизовав «виновный» сосуд от пораженного нерва. Он объяснил пациенту свою теорию васкулярной компрессии нерва и предложил провести атравматичную декомпрессию нерва, что могло потенциально позволить не только избежать слабости мышц лица, но и справиться с трудноизлечимой болезнью. Пациент дал согласие на метод Джаннетты, и операция была проведена 2 июня 1966 г. в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе. По совпадению и по счастливой случайности старшие преподаватели, которые были против данной операции, отсутствовали. Курирующий нейрохирург Пол Крэндалл дал разрешение на операцию, и Джаннетта выполнил первую в истории микроваскулярную декомпрессию корешка лицевого нерва. Был использован ретросигмовидной доступ в положении пациента сидя на операционном столе. Под микроскопом Джаннетта обнажил переднюю нижнюю мозжечковую артерию, проходящую вокруг лицевого нерва у внутреннего слухового прохода. Будучи не вполне убежденным, что это было причиной гемифациального спазма, он осмотрел боковую поверхность ствола головного мозга, где и обнаружил вену, которая сдавливала и деформировала лицевой нерв [9]. Джаннетта коагулировал ее и пересек, после чего «освобожденный лицевой нерв перешел в расслабленное состояние». Спазмы лицевой мускулатуры прекратились сразу же после операции и больше не возвращались.

Спустя 2 мес после первой микроваскулярной декомпрессии по поводу гемифациального спазма, 4 августа 1966 г., Джаннетта с Робертом Уилером Рэндом (1923—2013, США, Калифорнийский университет) провели первую подобную операцию уже по поводу невралгии тройничного нерва. У 54-летней женщины была выделена верхняя мозжечковая артерия, вызывающая компрессию корешка тройничного нерва, и для поддержания разделения был вставлен небольшой кусочек губки Ivalon. Операция прошла успешно: у пациентки наступил долгожданный регресс болевого синдрома с сохранением функции тройничного нерва [10, 11].

Можно только гадать, рискнул бы какой-либо другой нейрохирург проверить теорию микроваскулярной декомпрессии, если бы не новаторские усилия Джаннетты и успешный исход первой операции. Джаннетта представил свои идеи и результаты в научной, логичной и честной манере. Как пишет Марк Шелтон, «его идеи порой принимали враждебно, но он всегда отвечал критикам и скептикам вежливо и информативно».

О проблемах, с которыми столкнулся Джаннетта, представляя свои новаторские идеи, писал Маджид Самии (родился в 1937 г., Иран, Майнцский университет им. Иоганна Гутенберга в области биологии и медицины): «Я никогда не забуду свои впечатления от первой встречи с Питером Джаннеттой на нейрохирургическом конгрессе в начале семидесятых: перед аудиторией нейрохирургов, среди которых было много уважаемых и известных личностей, стоял молодой человек. Несмотря на очень логичное и убедительное изложение, нейрохирургическое сообщество не могло или не хотело понять и принять его идеи. Я отчетливо помню слезы в глазах Питера. Однажды созданные революционные идеи нуждаются в человеке с большими возможностями, интеллектуальной силой и выносливостью, который будет воплощать их в жизнь. Питер Джаннетта был именно таким человеком» [11].

В последующие десятилетия Джаннетта продолжал популяризировать свою концепцию микроваскулярной декомпрессии, которая теперь является общепризнанной во всем мире.

Открытие и широкое внедрение микроваскулярной декомпрессии стало возможным только благодаря успешному применению микроскопов в нейрохирургической практике. Первоначально нейрохирурги использовали микроскоп с одной головкой, заимствованный у оториноларингологов. Однако этот микроскоп не был приспособлен для нейрохирургии. Он не давал нейрохирургу возможности использовать бинокулярное зрение, не имел автофокусировки, должной маневренности и возможности снимать неподвижные и движущиеся изображения. В 1958 г. Рэймонд Донахью (1910—1991, Канада, Университет Вермонта), создатель одной из первых лабораторий микронейрохирургии, стал пионером в применении операционных микроскопов в нейрохирургической практике. Именно он с инженером Гансом Литтманом из компании Carl Zeiss разработал оригинальный бинокулярный операционный микроскоп с одной головкой, на которую крепились 35-миллиметровая камера, телевизионная камера и монокулярная наблюдательная трубка для ассистента [12]. Использование подобных операционных микроскопов позволило тиражировать васкулярную декомпрессию в нейрохирургических клиниках. В самом названии этой операции в англоязычной литературе до сих пор используется приставка «микро», что акцентирует внимание на использовании микрохирургической техники. В отечественной литературе в последние годы приставка «микро» не используется и общепринятым стало название «васкулярная декомпрессия».

Далее темпы развития микроскопов стремительно набирали обороты. Один из знаменитых учеников Донахью, Гази Язаргиль (1925—2025, Турция, Медицинский лицей при Анкарском университете), в книге Clinical microneurosurgery 1976 г. под редакцией В.Т. Кооса, Ф.В. Бёка, Р.Ф. Спецлера на основе большого числа нейрохирургических операций показал, что при использовании обычного штатива около 40% операционного времени затрачивается на установку микроскопа. Каждый раз, когда требуется его регулировка, хирург должен отложить инструменты для того, чтобы освободить руки. Для улучшения условий работы хирурга им был предложен моторизированный штатив, изменение положения которого осуществлялось ротовым держателем, — это позволяло хирургу проводить операцию без перерыва [13] (рис. 2).

Рис. 2. Становление микронейрохирургии.

а — Рэймонд Мэдифорд Донахью (1910—1991); б — схематическое изображение микроскопа OPMI-1; в — фотография Донахью и его первого преданного ученика, доктора Гази Язаргила, практикующих микрохирургические методы в 1965 г.; г, д — подвижной держатель OPMI, комбинированный с микроскопом, управляемый с помощью ротового держателя, е — Гази Язаргиль (1925-2025). Рисунок заимствован из книги «Клиническая микронейрохирургия» под ред. В.Т. Кооса, Ф.В. Бёка, Р.Ф. Спетслера [13].

Распространение принципов микронейрохирургии самым положительным образом повлияло и на внедрение васкулярной декомпрессии в практику отечественной нейрохирургии. В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко первую, тогда еще «микро»васкулярную, декомпрессию черепного нерва провел Александр Николаевич Коновалов (родился в 1933 г., СССР, Первый Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова). По иронии судьбы, как и в истории с Джаннеттой, это был больной с гемифациальным спазмом. Операция была выполнена 7 июля 1987 г., а протектором послужил небольшой апоневротический лоскут, помещенный между лицевым нервом и петлей передней нижней мозжечковой артерии.

В последующие 15 лет васкулярная декомпрессия проводилась только при гемифациальном спазме. Невралгию тройничного нерва по-прежнему лечили, используя ретросигмовидный или подвисочный доступы, путем рассечения чувствительной порции корешка тройничного нерва. Первая же декомпрессия корешка тройничного нерва была выполнена академиком А.Н. Коноваловым 28 февраля 2002 г. Протектором послужил полимер тетрафторэтилена, также известный как фторопласт-4, под торговым названием «тефлон», помещенный между корешком тройничного нерва и верхней мозжечковой артерией. Сразу после операции пациент, страдавший классической невралгией тройничного нерва на протяжении 19 лет и прошедший безуспешную попытку термодеструкции гассерова узла, принимавший 10 таблеток карбамазепина в течение суток, почувствовал облегчение: болевой синдром регрессировал. С момента выполнения первой васкулярной декомпрессии в НМИЦ нейрохирургии параллельно с совершенствованием микрохирургической техники осуществлялся подбор оптимального изолирующего материала — протектора. Первоначально использовался фрагмент аутоапоневроза, зачастую подвергающийся лизису и способствующий образованию грубых стриктур между корешком нерва и компримирующим сосудом, что делало повторную операцию травматичной. В связи с этим все большее распространение получили искусственные материалы. Вначале это был тефлон, затем, в период с 2005 по 2010 г., — поливинилпропиленовый клипсоподобный протектор. На современном этапе развития нейрохирургии оптимальным материалом, зарекомендовавшим себя во все мире, является фторопластовый фетр, который и используется в НМИЦ нейрохирургии (рис. 3а).

Рис. 3. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва и визуализация нейроваскулярного конфликта.

а — этапы микроваскулярной декомпрессии: 1 — вид операционного поля обнажения корешка тройничного нерва (ТН) справа. Визуализированы: ТН (V), петля верхней мозжечковой артерии (ВМА). Обращает на себя внимание деформация нерва (*), его истончение в месте нейроваскулярного конфликта (НВК); 2 — выполнен осмотр передней поверхности ТН (V). Визуализируется петля ВМА; 3 — ВМА мобилизована, выполнена ее репозиция на заднюю поверхность ТН (V); 4 — с помощью фрагмента протектора осуществлена васкулярная декомпрессия ТН (V); б — после совмещения режимов 3D-TOF и CISS произведена визуализация НВК; в — трехмерная реконструкция НВК [24].

В настоящее время при помощи современных методов нейровизуализации возможно планировать тактику хирургического лечения в каждом отдельном случае, а основной этап от вскрытия твердой мозговой оболочки до васкулярной декомпрессии составляет 5—10 мин [14—23] (рис. 3б, 3в).

Заболевание, которое тысячелетиями считалось проявлением дьявольского промысла, а поэтому признавалось неизлечимым, в настоящий момент успешно лечится хирургическими и фармакологическими методами на основе полученных научным путем этиопатогенетических знаний. Впервые о нейроваскулярном конфликте как о причине невралгии тройничного нерва высказался У. Денди. Его новаторские предположения, как это зачастую бывает, не были приняты нейрохирургическим сообществом и долгое время находились в забвении. Потребовались десятилетия для того, чтобы при удачном стечении обстоятельств и развитии микрохирургии гений от нейрохирургии, которым по праву можно считать П. Джанетту, выдержав скептицизм, подтвердил данную теорию и разработал метод васкулярной декомпрессии, считающийся на сегодняшний день одним из величайших открытий в нейрохирургии и «золотым стандартом» лечения невралгии тройничного нерва.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шиманский В.Н., Кугушев И.О.

Сбор и обработка материала — Кугушев И.О., Колычева М.В., Пошатаев В.К., Григорян Г.Ю, Шевченко К.В., Карнаухов В.В., Сиднева Л.А, Садыков Р.А., Горбулев В.А..

Написание текста — Шиманский В.Н., Кугушев И.О.

Редактирование — Шиманский В.Н.,

Таняшин С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.