Интраоперационный разрыв церебральных аневризм при их микрохирургическом клипировании как фактор риска увеличения частоты резидуальных аневризм

ИОР — интраоперационный разрыв

КТА — компьютерная томографическая ангиография

ПСА — передняя соединительная артерия

ЦА — церебральная аневризма

Клипирование шейки ЦА остается методом выбора лечения, обеспечивающим наиболее стабильную окклюзию. Ключевым прогностическим фактором долгосрочного благоприятного результата является радикальность выключения ЦА из кровотока.

В зависимости от чувствительности применяемого метода интраоперационной и послеоперационной визуализации частота выявления резидуальных ЦА варьирует от 6,55% до 11,9% [1, 2]. Наличие такого остатка является клинически значимым фактором, поскольку он создает потенциальный риск увеличения и разрыва ЦА [3, 4]. В связи с этим пациентам с выявленными резидуальными аневризмами рекомендуются динамическое наблюдение и контрольные ангиографические исследования для своевременного выявления изменений со стороны остаточной ЦА.

Цель исследования — анализ динамики изменения резидуальных ЦА в течение первого года после операции, выявление прогностических факторов увеличения и разрыва остаточной части аневризмы.

В 2024 г. на базе 3-го клинического отделения НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко прооперированы 654 церебральные аневризмы у 550 пациентов.

Все аневризмы являлись мешотчатыми. Пациенты с фузиформными ЦА в исследуемую группу не включались, поскольку в этих случаях обычно проводятся более сложные операции и используется другая классификация радикальности клипирования.

Радикальность клипирования ЦА в исследуемой группе оценивалась на основании КТА или прямой церебральной ангиографии на 2—6-е сутки после операции.

Для классификации остаточных частей ЦА мы использовали ранее предложенную классификацию для мешотчатых аневризм [5]. Согласно данной классификации выделяется пять степеней радикальности, где R1 считается тотальным выключением, R2 — субтотальным выключением (контрастирование части шейки около 1 мм), R3 — остаточной шейкой (от 1 до 3 мм, без дивертикулов и дополнительных камер), R4 — частичным выключением (контрастирование части дна аневризмы, другой камеры аневризмы или дивертикула в области шейки), R5 — отсутствием выключения (контрастирование всего купола аневризмы).

При послеоперационном ангиографическом контроле в стационаре в 49 (7,5%) случаях выявлены резидуальные части аневризмы: степени R2 — у 34 пациентов, R3 — у 12 пациентов, R4 — у 3 пациентов.

Три пациента со степенью R4 реоперированы в раннем послеоперационном периоде: в двух случаях выполнено микрохирургическое клипирование, в одном — эндоваскулярная окклюзия микроспиралями с тотальным выключением остаточной части. У одного пациента после повторной микрохирургической операции также отмечена резидуальная часть аневризмы со степенью радикальности R3.

В течение последующего года наблюдения изучались данные 47 пациентов, выписанных с резидуальными ЦА. В катамнезе (не менее 1 года) удалось получить клинические данные о 46 пациентах и ангиографические данные о 24 пациентах.

В течение периода наблюдения зафиксировано три летальных исхода. В двух случаях точная причина смерти не верифицирована. В связи с невозможностью подтвердить или опровергнуть связь летального исхода с разрывом остатка ЦА данные пациенты были исключены из окончательного анализа.

В одном случае летальный исход был связан с интракраниальным кровоизлиянием. Этот случай включен в основную исследуемую группу, куда также вошли 24 пациента, у которых были доступны катамнестические клинические и ангиографические данные.

Возраст 25 пациентов в исследуемой группе варьировал от 35 до 76 лет (средний возраст 54,8±11 лет). Пациентов женского пола было 12, мужского пола — 13. На момент первичной операции размеры ЦА оценивались как маленькие (3—5 мм) у 6 пациентов, как средние (6—14 мм) у 15 пациентов, как большие (15—24 мм) у 4 пациентов.

С субарахноидальным кровоизлиянием было 9 (36%) пациентов, из них в остром периоде (4—14 сут) оперированы 5 пациентов, в холодном периоде (более 14 сут) — 4 пациента. Без кровоизлияния было 16 пациентов.

Контрольная КТА в катамнезе проводилась в среднем через 10,84±4,71 мес после операции.

Сравнение частот качественных показателей между группами проводилось с использованием точного двустороннего критерия Фишера в связи с малым объемом выборки.

Поскольку длительность катамнестического наблюдения варьировала, для корректной оценки вероятности прогрессии заболевания был применен метод расчета частоты событий с использованием метрики пациенто-лет. Статистический анализ предикторов роста проводился с использованием точного критерия Фишера и U-критерия Манна—Уитни.

Состояние 24 из 25 пациентов в течение года наблюдения было удовлетворительным, без ухудшения неврологической картины. У 1 (4%) пациента произошло интракраниальное кровоизлияние с летальным исходом. Мы предполагаем, что в данном случае имело место увеличение остаточной части аневризмы и ее разрыв.

У 2 (8%) пациентов увеличение остатка шейки клипированной аневризмы зафиксировано при контрольной КТА. Оба эти пациента реоперированы в плановом порядке: произведено клипирование резидуальной части шейки (рис. 1, 2).

Рис. 1. Случай увеличения резидуальной части аневризмы со степенью клипирования R2 по данным компьютерной томографической ангиографии.

а — компьютерно-томографическая ангиограмма до операции: аневризма передней соединительной артерии (3 мм) указана красной стрелкой, сегмент А1 передней мозговой артерии слева указан желтой стрелкой, сегменты А2 передних мозговых артерий указаны белыми стрелками; б — компьютерно-томографическая ангиограмма на 5-е сутки после операции, протекавшей с интраоперационным разрывом аневризмы: резидуальная часть шейки около 1 мм (указана стрелкой); в — компьютерно-томографическая ангиограмма через 13 мес после операции: увеличение резидуальной части шейки аневризмы до 2 мм (указано стрелкой); г — компьютерно-томографическая ангиограмма после повторной операции: тотальное выключение аневризмы.

Рис. 2. Случай увеличения резидуальной части аневризмы со степенью клипирования R3 по данным компьютерной томографической ангиографии.

а — компьютерно-томографическая ангиограмма до операции: аневризма передней соединительной артерии размером 13 мм; б — компьютерно-томографическая ангиограмма на 2-е сутки после операции, протекавшей с интраоперационным разрывом: резидуальная часть шейки около 2 мм (указана стрелкой); в — компьютерно-томографическая ангиограмма через 6 мес после операции: увеличение резидуальной части шейки аневризмы до 3 мм (указано стрелкой); г — компьютерно-томографическая ангиограмма после выключения аневризмы вместе с сегментом А2 левой передней мозговой артерии, также протекавшего в условиях интраоперационного разрыва аневризмы и выраженного кровотечения.

Суммарное время наблюдения за пациентами составило 271 мес, что эквивалентно 22,6 пациенто-года. На основании полученных данных расчетная частота прогрессии составила 0,133 случая увеличения аневризмы на 1 пациенто-год. Таким образом, среднегодовой риск увеличения резидуальной аневризмы в данной выборке составил 13,3%.

В таблице представлены некоторые дооперационные и операционные данные пациентов в исследуемой группе.

Сравнение исходных характеристик церебральных аневризм в исследуемой группе

Примечание. САК — субарахноидальное кровоизлияние; ВСА — внутренняя сонная артерия; ПСА — передняя соединительная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ИОР — интраоперационный разрыв.

Для статистического анализа пациенты были разделены на две группы: группу без увеличения резидуальной части ЦА в катамнезе (22 (88%) пациента) и группу с увеличением остатка ЦА (3 (12%) пациента, при этом у 1 пациента увеличение не было подтверждено ангиографически, однако летальный исход от кровоизлияния расценен как следствие вероятного разрыва резидуальной части аневризмы).

У всех 3 пациентов второй группы в катамнезе остаток ЦА локализовывался в области ПСА и на момент первичной операции наблюдался ИОР аневризм.

Различие долей ИОР в первой группе (4 (18%) из 22) и второй группе (3 (100%) из 3) достигает статистической значимости по точному критерию Фишера (p=0,015). Следует отметить, что из-за крайне малого числа наблюдений во второй группе оценка величины эффекта нестабильна, что отражается в широком 95% доверительном интервале.

Увеличение резидуального остатка со степенью R2 при выписке наблюдалось только у 1 (5,9%) пациента из 17 случаев. Увеличение резидуального остатка со степенью R3 наблюдалось у 2 (33,3%) пациентов из 6 случаев. Статистически значимых различий между группами не выявлено, что, вероятно, связано с малым числом наблюдений.

При микрохирургическом клипировании ЦА частота остаточного заполнения аневризмы может достигать 8—12% [5, 6].

На данный момент опубликовано мало исследований, предлагающих рекомендации по ведению пациентов с резидуальной частью аневризмы по частоте контрольных исследований, хотя необходимость таких исследований очевидна в связи с риском прогрессии заболевания. По некоторым данным, вероятность увеличения или разрыва остаточной части аневризмы составляет 1,9% в год [2]. Считается, что увеличивающиеся при динамических исследованиях ЦА всегда требуют повторного лечения для профилактики разрыва [2].

По данным источников, на предрасположенность к прогрессии значительное влияние оказывает морфология резидуальной части. В ретроспективном исследовании K. Obermueller и соавт. остатки по типу «ухо собаки» сохранялись относительно стабильными [6]. В нашем исследовании у 1 (5,9%) пациента со степенью R2 (эквивалент остатка по типу «ухо собаки») зафиксировано увеличение резидуальной части спустя 13 мес после операции.

В 2022 г. H.J. Han и соавт. показали, что наличие резидуальной шейки является независимым предиктором рецидива и отсроченного кровоизлияния [7]. K. Mori и соавт. в 2025 г. провели исследование результатов хирургического клипирования ЦА с помощью поздней ангиографии (7,1±4,6 года с момента операции). Риск роста и разрыва остаточной части ЦА, по их данным, составил примерно 1,6% в год [8]. В связи с этим часть авторов рекомендует проведение отсроченного ангиографического контроля у пациентов с резидуальными аневризмами.

Оценивая предикторы нестабильности остатков, ряд авторов уделяют особое внимание исходным размерам аневризмы. Крупные размеры ЦА (11—25 мм) увеличивают риск неполного клипирования [6]. J. Thorsteinsdottir и соавт. описывают долгосрочные результаты клипирования аневризм. Из 25 аневризм, имеющих остаточную шейку, увеличение не выявлено ни в одном случае. Авторы считают, что остатки маленьких аневризм практически не подвержены росту [2]. В нашем исследовании, напротив, среди 6 исходно маленьких ЦА в 1 (17%) случае отмечено увеличение в течение одного года наблюдения.

Наряду с размером важным гемодинамическим фактором служит локализация ЦА. Есть данные, что аневризмы средней мозговой артерии имеют более высокий шанс тотального выключения [6]. R. Jabbarli и соавт. в 2016 г. провели крупное исследование, в котором из 112 частично клипированных аневризм 7 остатков шейки увеличились в размерах и в 2 случаях отмечено кровоизлияние из ранее клипированной аневризмы. Срок контроля составил от 1 дня до 67 мес. Статистически значимой оказалась локализация аневризмы в области ПСА. Данная локализация определена как один из предикторов увеличения остаточной части аневризмы (p<0,003) [9]. В нашем исследовании также все увеличившиеся аневризмы располагались на ПСА.

В литературе описаны исследования, подтверждающие, что одним из факторов неполного клипирования ЦА является ИОР [10]. Возникающее кровотечение резко ограничивает визуализацию операционного поля, что технически усложняет радикальное выключение ЦА и повышает риск формирования остаточной шейки. Тем не менее на данный момент нет научных работ, подтверждающих, что ИОР может являться прогностическим фактором дальнейшего роста или разрыва остаточной части аневризмы.

В настоящем исследовании у всех трех пациентов с увеличением остатка в течение одного года наблюдения было интраоперационное кровотечение при первичной операции. Данный факт может служить маркером изначальной выраженной хрупкости сосудистой стенки. Известно, что в стенке аневризмы уже протекает хроническая воспалительная реакция, которая ассоциируется с дегенерацией тканей и повышает предрасположенность к кровотечению [11]. Экстренные хирургические манипуляции при возникновении ИОР приводят к дополнительной травматизации, что усугубляет локальное повреждение эндотелия [12] и запускает локальное воспаление стенки. В условиях измененного вектора кровотока (shear stress), бьющего в ослабленную шейку, запускается патологическое ремоделирование и дальнейшее увеличение резидуальной части [13].

Опираясь на полученные результаты и данные мировой литературы, мы предлагаем следующий алгоритм динамического контроля при ангиографически подтвержденной резидуальной части аневризмы: разделение пациентов с нерадикально выключенными ЦА по уровню риска и проведение ангиографического контроля в группе высокого риска. В группу высокого риска целесообразно относить больных, у которых первичное клипирование сопровождалось ИОР аневризмы, а также пациентов с локализацией остатка в области ПСА и степенью радикальности выключения R3. Данной категории показан ранний отсроченный ангиографический контроль, через 3—6 мес после выписки, в связи с угрозой быстрого гемодинамического ремоделирования травмированной стенки. Для остальных пациентов обязательной контрольной точкой является срок 12 мес.

Интраоперационный разрыв достоверно повышает риск последующего увеличения или разрыва остаточной части аневризмы. В связи с этим пациентам с интраоперационным разрывом аневризмы требуется ранний послеоперационный ангиографический контроль, который мы предлагаем проводить через 3—6 мес после операции. При признаках увеличения остаточной части аневризмы показана реоперация. Локализация на передней соединительной артерии и степень радикальности клипирования R3 и более служат потенциальными факторами риска увеличения и разрыва резидуальной части церебральной аневризмы, требующими изучения на больших группах пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пилипенко Ю.В., Холматов М.Б.

Сбор и обработка материала — Холматов М.Б., Пилипенко Ю.В., Старостенко Д.А.

Написание текста — Старостенко Д.А., Пилипенко Ю.В.

Редактирование — Элиава Ш.Ш., Окишев Д.Н., Коновалов Ан.Н., Гребенев Ф.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Данная работа имеет высокую практическую значимость для нейрохирургов, практикующих в разделе микрохирургического лечения церебральных аневризм. Авторы на большой выборке пациентов показали процент нерадикального клипирования аневризм, а также выявили локализацию, которая наиболее часто приводит к повторным разрывам вследствие первичной нерадикальности клипирования. Также выяснен основной критерий, приводящий к нерадикальности клипирования, — интраоперационный разрыв аневризмы. Исследование выполнено с правильным дизайном, анализ проведен адекватно, результаты достоверны; получены выводы, которые соответствуют поставленной цели. Авторы предложили свой алгоритм выполнения контрольных послеоперационных обследований пациентов с нерадикально клипированными аневризмами.

А.В. Дубовой (Новосибирск)