Введение

В последнее десятилетие отмечается постепенное увеличение частоты использования современных комбинированных гормональных контрацептивов в когорте женщин репродуктивного возраста, что, возможно, обусловлено активной разъяснительной работой медицинских работников в сети Интернет, в рамках просветительских проектов, а также активным назначением препаратов для контрацепции врачами амбулаторной службы. Приверженность пациенток комбинированным оральным контрацептивам (КОК), прежде всего, обусловлена высокой контрацептивной надежностью препаратов, а также наличием у большинства препаратов важных для пациентки других неконтрацептивных свойств.

Кандидозный вульвовагинит (КВВ), или вульвовагинальный кандидоз (ВВК), — наиболее часто встречающийся тип воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта, составляющий 20—25% в их структуре, при этом 70—75% женщин имеют КВВ хотя бы 1 раз в жизни, 45—50% — 2 раза и более, у 14—28% отмечается рецидивирующее течение заболевания [1—6].

Вульвовагинальный кандидоз — широко распространенное заболевание, удельный вес которого в структуре инфекционной патологии нижних отделов мочеполовой системы занимает до 45% [5—7].

Особенностью современного течения ВВК являются частые повторные эпизоды заболевания, несмотря на, казалось бы, адекватное лечение и широкий выбор противогрибковых препаратов. Одной из причин такого положения являются неправильная диагностика и неоправданное назначение противокандидозных средств, что в результате приводит к видовому перераспределению в структуре возбудителей и селекции устойчивых штаммов. Так, по данным зарубежных исследований [8], именно диагноз «кандидоз» наиболее часто не подтверждается результатами лабораторных исследований (т.е. не обнаруживается возбудитель). Вероятно, в связи с неоправданным и бесконтрольным применением противогрибковых препаратов и наблюдается повсеместно изменение видового состава возбудителей ВВК. По данным зарубежных исследователей, C. albicans как причина ВВК выявляется всего в 43% наблюдений, тогда как обнаружение C. glabrata достигает уже 36% [8].

Культуральный метод следует проводить только при рецидивирующем течении ВВК для видовой идентификации возбудителя (C. albicans или non-albicans) с целью определения тактики лечения [9—11].

В большинстве наблюдений вагинального кандидоза, в том числе при его хроническом рецидивирующем течении, не удается выявить какое-либо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции. При ведении пациенток с рецидивирующим ВВК следует исключить и минимизировать воздействие факторов риска (максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и генитальной патологии, оптимизация медикаментозного лечения) [12]. В связи с этим считается, что в патогенезе принимают участие многие факторы, находящиеся в сложном взаимодействии. К ним традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища [13—16].

По данным источников литературы, неоднозначные результаты получены о взаимодействии лактобацилл и Candida albicans. В то же время результаты отдельных клинических исследований свидетельствуют о том, что некоторые штаммы лактобактерий, в том числе L. casei rhamnosus Doderleini, способны подавлять адгезию Candida albicans к вагинальному эпителию и/или пролиферацию Candida albicans. Обнадеживающие результаты клинических исследований эффективности препаратов L. casei rhamnosus Doderleini обусловлены особенностями механизма действия этого штамма. Помимо обладания высокими адгезивными свойствами, L. casei rhamnosus Doderleini способны выделять бактерицидные факторы, подавляя при этом рост патогенной микрофлоры. Результаты, полученные в доклинических и в ходе интервенционных клинических исследований, свидетельствуют о том, что бактерии L. casei rhamnosus способны предотвращать возникновение рецидивов и могут применяться в качестве средства профилактики возникновения рецидивов вульвовагинального кандидоза [15—17].

В то же время долгосрочное лечение флуконазолом может быть причиной формирования резистентных штаммов Candida. Обнаружение во влагалище штаммов Candida albicans при минимальной ингибирующей концентрации флуконазола, превышающей таковую до лечения, встречается достаточно часто. Таким образом, возникает проблема назначения альтернативных методов предотвращения рецидивов ВВК [18—22].

Цель исследования — изучение влияния вагинального применения препарата Мульти-Гин Флора-Фем на динамику клинических симптомов и лабораторных показателей у пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, использующих КОК, содержащий дроспиренон (ДРСП) 3 мг + этинилэстрадиол (ЭЭ) 30 мкг, для профилактики обострения заболевания.

Материал и методы

С апреля по сентябрь 2021 г. обследованы 75 пациенток репродуктивного возраста, обратившихся на амбулаторный прием в ООО «Мира» (Екатеринбург) с жалобами на рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз на фоне приема КОК, содержащего ДРСП 3 мг + ЭЭ 30 мкг.

Критерии включения пациенток в исследование: возраст от 18 до 40 лет (средний — 31,2±1,5 года), применение комбинированных оральных контрацептивов с составом ДРСП 3 мг + ЭЭ 30 мкг >1 года (средний срок применения 2,2±0,5 года), наличие подтвержденного лабораторными данными рецидивирующего урогенитального кандидоза (>4 рецидивов за год), отсутствие противопоказаний для дальнейшего использования КОК с целью контрацепции. Клинический диагноз был подтвержден микроскопическим исследованием содержимого влагалища и посевом на Candida spp. на среду Сабуро (диагностический титр обнаружения Candida 10·4 и более) с подбором антимикотических препаратов (у пациенток, у которых обнаруживался возбудитель кандидоза с чувствительностью к азолам) и подбором противорецидивного лечения.

Критерии исключения из исследования: наличие клинически значимых для исследования заболеваний (острых и хронических), в том числе гинекологических, соматических, эндокринных нарушений, наличие у пациенток инфекций, передаваемых половым путем, использование комбинированных оральных контрацептивов с другим составом препаратов.

Лечение пациенток с хроническим рецидивирующим ВВК, по данным различных нормативных документов и исследований, рекомендуется проводить в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания, второй этап — поддерживающая терапия. На первом этапе пациенткам всех групп было рекомендовано использование флуконазола в дозе 150 мг перорально трижды с интервалами в 72 ч. Контроль эффективности первого этапа лечения проводился через 14 дней после его окончания и составил 98,4%.

Учитывая высокую частоту рецидивов ВВК у женщин, использующих КОК с составом ДРСП 3 мг + ЭЭ 30 мкг, о чем указано в инструкции к препарату, в зависимости от вида предложенной противорецидивной терапии все пациентки, участвовавшие в исследовании, были разделены на три группы.

На втором этапе пациентки 1-й группы (n=25), продолжали использовать КОК, содержащие ДРСП 3 мг + ЭЭ 30 мкг, а в качестве противорецидивной терапии в течение 6 мес им был назначен флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю и препарат Мульти-Гин ФлораФем ежедневно во влагалище по 1 тюбику в течение 5 дней. Гель применялся во влагалище и на вульву.

Пациентки 2-й группы (n=25) на втором этапе продолжали использовать КОК, содержащие ДРСП 3 мг + ЭЭ 30 мкг, и в качестве противорецидивной терапии в течение 6 мес им был назначен флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю и гель Мульти-Гин ФлораФем по 1 тюбику 1 раз в 3 дня во влагалище и на вульву, курсом в 30 дней, согласно инструкции к препарату.

Пациентки 3-й группы (n=25) продолжали использовать КОК, содержащие ДРСП 3 мг + ЭЭ 30 мкг, и в качестве противорецидивной терапии в течение 6 мес им был назначен флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю.

Клинические группы были однородны по возрасту, менструальной функции, акушерскому анамнезу и гинекологической патологии.

Эффективность предложенной пациенткам противорецидивной терапии оценивалась на 4-м и 7-м месяцах обследования по следующим критериям: исчезновение симптомов вульвовагинального дискомфорта, нормализация pH влагалищного содержимого, исчезновение диспареунии, отсутствие признаков обострения ВВК по данным лабораторных методов исследования. Таким образом, каждой пациентке проводилось 3-кратное контрольное обследование через 14, 90 и 180 дней.

Результаты и обсуждение

Все пациентки полностью прошли обследование.

Перед началом обследования пациентки, включенные в исследование, заполнили анкеты и внесли в них жалобы и симптомы с оценкой их интенсивности в баллах, где 0 — нет симптомов, 1 — слабовыраженные симптомы, 2 — умеренно выраженные, 3 — резко выраженные. При первичном обследовании у 100% пациенток отмечены жалобы на местные проявления ВВК со стороны половых органов различной интенсивности. Так, вагинальные выделения были оценены 23 (30,7%) пациентками как незначительные, 48 (64%) — на 2 балла, 4 (5,3%) — на 3 балла, зуд и жжение наружных половых органов были зарегистрированы как незначительные проявления у 12 (16%) пациенток, умеренные — у 21 (28%), выраженные — у 42 (56%). При гинекологическом осмотре умеренная гиперемия слизистых оболочек половых органов выявлена у 48 (64%) пациенток, на 1 балл — у 14 (18,7%), отек наружных половых органов на 3 балла — у 13 (17,3%). Через 14 дней после окончания первого общего этапа лечения был проведен первый лабораторный контроль для оценки эффективности лечения, которая составила 98,4%. Учитывая, что у всех пациенток, вошедших в исследование, в анамнезе, были рецидивы ВВК после отмены проводимой ранее терапии не менее 4 раз в течение года, было решено продолжить противорецидивное лечение. Для предупреждения обострения ВВК у женщин, использующих КОК, применяли натуральный препарат Мульти-Гин ФлораФем, созданный на основе запатентованного биоактивного комплекса 2QR (вещество природного происхождения, выделяемое из растений, содержащее биоактивные полисахариды) в комбинации с пребиотическими компонентами. Пребиотики составляют питательный компонент, который поддерживает пролиферацию благоприятных и полезных лактобацилл. Он обладает уникальной способностью физически блокировать адгезию вредоносных бактерий, благодаря чему эффективно нейтрализует этих бактерий естественным образом. Естественная блокировка и пребиотический эффект безопасны и безвредны, поскольку они не основываются на токсичных веществах или агрессивных химикатах. Гель Мульти-Гин ФлораФем уравновешивает вагинальную микрофлору за счет подавления пролиферации вредоносных микробов и поддержания развития полезных лактобактерий (анаэробные палочки, разлагающие углеводы с образованием молочной кислоты).

Показатели по динамике жалоб во временном аспекте и лабораторных исследований были несколько лучше у пациенток 2-й группы, но статистически незначимо. Оценка эффективности противорецидивного лечения проводилась через 3 и 6 мес по анкетированию наиболее ярких клинических проявлений у пациенток и результату лабораторного контроля, результаты представлены на рисунке.

Динамика клинических проявлений и лабораторных показателей у пациенток обследованных групп.

Проведенные исследования показали, что использование геля Мульти-Гин ФлораФем для нормализации вагинальной микрофлоры как по длинной, так и по короткой схеме на фоне применения пациентками КОК, содержащих ДРСП 3 мг + ЭЭ 30 мкг, позволило сохранить микрофлору влагалища в течение всего срока наблюдения и предупредить обострение кандидоза гениталий у 84,5±4,2% женщин. Лишь в 10±2,7% наблюдений появились лабораторные подтверждения ВВК, возможно, связанные с другими причинами, в том числе с перенесенными в период наблюдения ОРВИ и появлением C. nonalbicans (в контрольном исследовании выявлены C. krusei, C. albicans, C. tropicalis, нечувствительные к азолам). Побочных эффектов (аллергических реакций) ни в одном случае не выявлено.

Экономические результаты применения препарата Мульти-Гин ФлораФем

Регистрационный номер медицинского изделия РЗН 2019/9031.

Дата государственной регистрации медицинского изделия 09.10.2019.

Срок действия регистрационного удостоверения: бессрочно.

Наименование медицинского изделия — Гель для нормализации вагинальной микрофлоры — Мульти-Гин ФлораФем, 5 мл по 5 шт. в упаковке.

По состоянию на 30.01.22 по данным ООО ЦФИ УРФО гель представлен в 123 аптеках Екатеринбурга, при этом в каждом из восьми административных районов Екатеринбурга гель Мульти-Гин ФлораФем представлен не менее чем в 4 аптечных организациях, что говорит о логистической доступности препарата.

Минимальная цена в розничной аптечной сети составила 870,40 руб, максимальная — 1289,00 руб., средняя цена препарата в аптеках по Екатеринбургу — 1027,03±92,09 руб.

Препарат Мульти-Гин ФлораФем доступен к заказу через интернет-сервисы доставки лекарств.

Согласно инструкции по применению медицинского изделия, Мульти-Гин ФлораФем для лечения кандидоза влагалища применяется ежедневно по 1 тюбику в течение 5 дней, таким образом, средняя стоимость курса лечения равна средней стоимости упаковки Мульти-Гин ФлораФем — 1027,03±92,09 руб.

Для профилактики заболеваний согласно Инструкции рекомендуется использование 1 тюбика Мульти-Гин ФлораФем 1 раз в 3 дня, но не более 30 дней. Соответственно средняя стоимость курса профилактики при применении Мульти-Гин ФлораФем (необходимо 2 упаковки) составит около 2054 руб.

Мульти-Гин ФлораФем имеет длительный срок годности — 3 года, что позволяет использовать дозы геля (при отсутствии необходимости курсового применения или если иное не указано лечащим врачом) именно тогда, когда в этом возникает необходимость, в пределах заявленного производителем срока годности. Мульти-Гин ФлораФем дозирован в тубы с аппликатором по 5 мл, что делает его применение удобным и гигиеничным, у пациентки нет необходимости специальным образом обрабатывать многоразовый аппликатор, снимать его с тубы для хранения, также отсутствует необходимость регулировать объем используемого геля (как в случае с многодозовыми упаковками).

Также необходимо отметить, что данный гель отпускается без рецепта (по рекомендации) врача, что делает возможным для пациенток оформление заказов через фирменные приложения аптечных сетей (или на их официальных сайтах) с возможностью доставки.

Условия отпуска Мульти-Гин ФлораФем и температурный режим хранения (от 10 до 25 °C) позволяет выкладывать данную ассортиментную позицию на витрины аптек, что делает этот препарат узнаваемым и более доступным. В таблице указана стоимость одной упаковки геля в крупнейших городах России.

Стоимость одной упаковки геля Мульти-Гин ФлораФем в крупнейших городах России по данным интернет-источников

Примечание. * — по данным [https://aptekamos.ru/ дата обращения 30.01.22]; ** — по данным [https://www.acmespb.ru/ дата обращения 30.01.22]; *** — по данным [https://lekvapteke.ru/ дата обращения 30.01.22].

Из полученных данных следует, что наименьшая стоимость курса лечения из 2 упаковок Мульти-Гин ФлораФем зафиксирована в Москве и составляет около 1881 руб. Стоимость аналогичного курса профилактики при применении 1 тюбика 1 раз в 3 дня (не более 30 дней) при приобретении препарата в аптеках Санкт-Петербурга и Новосибирска практически не различается и составляет 2073 и 2060 руб. соответственно.

Таким образом, стоимость курса лечения гелем Мульти-Гин ФлораФем несколько ниже при приобретении препарата в аптеках Москвы и практически не различается, если препарат приобретается в трех других крупнейших городах России (Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск).

Заключение

Несмотря на то что использование различных лекарственных форм, содержащих лактобактерии, пробиотики, антисептики для снижения выраженности клинической симптоматики и нормализации состояния вагинального микробиоценоза не является абсолютно доказанным, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют, очень много научных работ подтверждают эффективность включения этих препаратов в схемы лечения.

Наше исследование показало, что добавление негормонального препарата Мульти-Гин ФлораФем при рецидивирующем ВВК у женщин в репродуктивном возрасте на фоне приема КОК, содержащих ДРСП 3 мг + ЭЭ 30 мкг, к стандартной противорецидивной схеме применения флуконазола 150 мкг на 6 мес улучшает качество жизни пациенток как при короткой схеме использования (5 дней), так и еще более выраженно при длительном применении, и повышает приверженность к использованию гормональной контрацепции у пациенток с хроническим ВВК. Полученные нами положительные данные о противорецидивном действии препарата еще больше расширяют возможности использования вагинального геля Мульти-Гин Флора Фем. Препарат доступен по цене, есть в большинстве аптек России, отпускается без рецепта врача, удобен при хранении и использовании.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Журавлева, Н.А. Гептинг

Сбор и обработка материала — А.Н. Паршина, Л.В. Бунеева, Ю.А. Журавлева, А.В. Болотова

Написание текста — Ю.А. Журавлева, А.В. Болотова

Редактирование — Ю.А. Журавлева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — Yu.A. Zhuravleva, N.A. Gepting

Collecting and processing of data — A.N. Parshina, L.V. Buneeva, Yu.A. Zhuravleva, A.V. Bolotova

Text writing — Yu.A. Zhuravleva, A.V. Bolotova

Editing — Yu.A. Zhuravleva

Authors declare lack of the conflicts of interests.