Миастения — наиболее распространенная форма расстройств нервно-мышечной передачи [1]. Основной целью лечения миастении является индукция ремиссии. На сегодняшний день назрела необходимость изучения прогнозирования развития ремиссии.

Актуальность проблемы определяется тенденцией к увеличению распространенности миастении с середины XX века, которая достигла 32 случая на 100 000 населения [2, 3]. Это связано с улучшением качества диагностики миастении, постарением населения и увеличением продолжительности жизни больных. Диагноз «миастения» до сих пор ассоциируется с повышенной смертностью, особенно в группе с поздним началом заболевания [4]. Сообщается, что смертность больных миастенией выше у мужчин, чем у женщин [5]. Однако существуют исследования, опровергающие этот факт: среди женщин миастения чаще дебютирует в пожилом возрасте с более высокой частотой сопутствующих заболеваний, в этом случае отмечается более высокий показатель смертности [4]. Имеющиеся данные литературы, касающиеся вопросов клинического течения миастении, также противоречивы [6]. До настоящего времени нет единого мнения относительно факторов, влияющих на характер течения заболевания, так как у части пациентов один вариант может переходить в другой. Для подбора адекватного лечения больным миастенией необходимо учитывать особенности протекания заболевания [7]. Выделение варианта клинического течения миастении позволяет сформулировать полный клинический диагноз при его постановке, определить тактику лечения и разработать индивидуальные реабилитационные мероприятия [8].

Миастения не создает трудностей при клинической интерпретации и диагностике, однако для построения более полной картины заболевания необходима всесторонняя оценка качества жизни [9]. Оценка качества жизни позволяет объективно определять тяжесть состояния больных в дополнение к клинической картине миастении, в связи с этим основанием для настоящего исследования послужила проблема соотношения клинического паттерна с показателями качества жизни больных миастенией.

Цель исследования — изучение качества жизни больных миастенией и его сопряженности с особенностями клинических проявлений при различных вариантах течения заболлевания.

Наблюдали 103 пациентов с миастенией. Их средний возраст составил 36,2±12,4 года. Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный диагноз миастении, выставленный на основании основных диагностических критериев [10], подписанное информированное согласие больного. Критериями исключения были: миастенический синдром, тяжелые сопутствующие соматические и неврологические заболевания, отсутствие подписанного информированного согласия больного.

Для изучения клинического течения миастении использовалась отечественная классификация миастении, предложенная Б.М. Гехтом [11]. В соответствии с этой классификацией все обследованные больные были разделены на четыре группы: с ремиттирующим (n=26), стационарным (n=17), прогрессирующим (n=48) и злокачественным (n=12) течением. Определение показателей качества жизни проводилось с помощью опросника Short form 36 (SF-36) [12]. Тяжесть двигательных расстройств у больных миастенией оценивалась при помощи количественной шкалы QMGS — Quantitative Myasthenia Gravis Score [13]. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 22.0 и Microsoft Excel. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (p — достигнутый уровень значимости).

В связи с тем, что миастения является хронической патологией и требует длительного лечения симптоматическими и патогенетическими средствами, особое внимание было уделено клиническим характеристикам заболевания. Общий балл шкалы QMGS варьировал от 0 до 21. Выявлено, что при ремиттирующем течении балл по шкале составлял 0, при стационарном 10±4,04, при прогрессирующем — 13,58±2,39, а при злокачественном — 16,0±3,4 (рис. 1). В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между средними значениями шкалы QMGS в группах вариантов течения миастении в 87,364 раза выше, чем внутригрупповая дисперсия (F=87,364; p<0,0001).

Применение данной шкалы позволяет оценить выраженность клинических проявлений миастении на фоне различных методов лечения больных с разными формами и типами течения заболевания. Часто встречающимся симптомом при легких формах миастении являлась слабость мышц конечностей (25%). При тяжелых формах достоверно чаще встречались дыхательные (59%) и бульбарные (55%) нарушения (p<0,003). Это имеет прогностическое значение, т. е. отсутствие у пациента дыхательных и бульбарных нарушений свидетельствует о более мягком течении заболевания.

Проводя анализ клинического течения миастении у исследованной когорты пациентов, мы учитывали особенности дебюта заболевания. Чаще всего миастения дебютировала с общей слабости (19,8%) и птоза (37,8%), реже в качестве симптомов дебюта выступали нарушение жевания (13%) и дизартрия (6,8%). Количество симптомов дебюта у больных было различным. Более чем в половине случаев — у 61 (59,2%) пациента отмечалось моносимптомное начало заболевания, у 34 (33%) пациентов заболевание проявлялось двумя симптомами, у 5 (4,8%) пациентов симптомов дебюта было три, у 3 (2,9%) пациентов заболевание началось с появления четырех и более симптомов одновременно.

В наших клинических наблюдениях миастения чаще встречалась у молодых женщин (44,6%), наиболее частым симптомом дебюта был птоз (27,8%), среди сопутствующей патологии часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (59,1%). Неблагоприятными прогностическими симптомами являлись дыхательные и бульбарные нарушения.

Основные клинические показатели при различных вариантах течения миастении приведены в таблице.

При ремиттирующем типе течения кратковременные миастенические симптомы (глазодвигательные, бульбарные или генерализованные) сменялись спонтанной или медикаментозно вызванной ремиссией. Под полной ремиссией подразумевается отсутствие мышечной слабости без какой-либо терапии. При медикаментозной ремиссии симптомы миастении отсутствуют на фоне патогенетической терапии глюкокортикоидами (ГКС). В данной группе было 26 (25,2%) пациентов. Периоды ухудшения состояния пациенты этой группы отмечали чаще весной и осенью, а также под влиянием внешних факторов — стрессов и инфекций. В эти периоды возникала необходимость приема ГКС для компенсации миастенических проявлений. Длительность ремиссий варьировала и составляла у разных пациентов от нескольких недель до 15 лет. К данной группе относились пациенты в основном молодого (до 40 лет) и среднего (40—60 лет) возраста (92,3%) с преимущественно ранним дебютом миастении (84,6%) и низким процентом сопутствующих заболеваний: 2 (7,6%) пациента имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, у 4 пациентов (15,4%) отмечалась эндокринная патология. При этом ранним дебютом считалось начало заболевания в возрасте до 40 лет. К числу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний относили гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, врожденные или приобретенные пороки сердца, а к сопутствующей эндокринной патологии относились гипотиреоз, тиреотоксикоз и сахарный диабет. Большинство больных из данной подгруппы — 23 (88,4%) человека были прооперированы по поводу миастении. Такие пациенты (34,6%) меньше всего нуждались в гормональной терапии и получали ее в периоды обострений. Это наиболее благоприятный тип течения заболевания. Использование тимэктомии приводит к стабилизации и регрессу неврологической симптоматики, причем, чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем благоприятнее прогноз: в 31,3% случаев наблюдалась стойкая послеоперационная ремиссия у пациентов, которым была выполнена тимэктомия в течение первых 2-х лет от начала заболевания. На рис. 2 показано распределение пациентов в период ремиссии после тимэктомии в зависимости от длительности болезни к моменту операции. Отмечалось, что ремиссия быстрее и чаще наступала при выполнении тимэктомии больным с самой короткой длительностью болезни — до 2-х лет.

Стационарное течение характеризовалось достаточной стабильностью и монотонностью протекания заболевания на протяжении определенного периода времени, заболевание не менялось ни по тяжести проявления, ни по клинической картине. В нашем исследовании такой тип течения отмечается у 17 (16,5%) больных. Эта форма может возникнуть остро, а в дальнейшем под влиянием лечения приобретает непрогрессирующий характер. В данной группе отсутствовали пациенты с резистентностью к АХЭП, тимома была у 1 (5,8%) больного, а миастенические кризы отмечались у 3 (17,6%) пациентов. Большинство больных этой группы, как и в случае с ремиттирующим течением, относились к молодому и среднему возрасту с ранним дебютом заболевания. Однако число пациентов с сопутствующими заболеваниями в этой группе было больше, чем в группе с ремиттирующим течением; 14 (82,3%) больных перенесли тимэктомию.

Прогрессирующее течение наблюдалось у большинства обследованных больных — 48 (46,6%). Начало заболевания возникало либо молниеносно, остро, либо медленно. С течением времени имелась тенденция к ухудшению состояния, в патологический процесс вовлекались новые группы мышц, увеличивалась выраженность симптоматики. У 1/3 пациентов данной группы миастения сочеталась с тимомой (33,3%), по поводу которой часть из них были прооперированы, и более чем у 58,3% отмечались кризы в анамнезе. Эти пациенты в большей степени нуждались в терапии ГКС (77,1%), число лиц пожилого возраста в этой группе было больше, чем в других группах — 9 (18,7%) пациентов. Данная группа также отличалась большим количеством сопутствующей патологии: 21 (43,7%) больной имел сердечно-сосудистые заболевания, а 17 (35,4%) — сопутствующую эндокринную патологию.

Злокачественное течение наблюдалось у 12 (11,7%) больных и характеризовалось чаще всего острым началом и склонностью к дыхательным нарушениям. Тяжесть их состояния была наиболее высокой. В эту же группу были отнесены больные в стабильно тяжелом состоянии, несмотря на все лечебные процедуры. Причем число пациентов с тимомами было достоверно выше (p<0,005). Частота сопутствующих эндокринных заболеваний была достоверно выше (83,3%, p<0,01). Любая из описанных выше форм, чаще под влиянием инфекции, может принять злокачественный характер. Однако спонтанные ремиссии при миастении могут возникнуть при любом варианте течения заболевания, даже при злокачественном течении.

Резистентность к антихолинэстеразным препаратам (АХЭП) выявлена у всех больных со злокачественной формой заболевания, а также у части больных с прогрессирующим течением (14,6%). Больные с ремиттирующим и стационарным течением имели хороший ответ на введение АХЭП. Наличие кризов в анамнезе отягощает течение заболевания. Все больные с резистентностью к АХЭП имели кризы в анамнезе.

Изучение особенностей влияния различных факторов на клиническое течение миастении позволило нам разделить варианты миастении на 2 основных типа: благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному отнесли ремиттирующее и стационарное, к неблагоприятному — прогрессирующее и злокачественное течение. Таким образом, неблагоприятное течение развивается при наличии сопутствующих эндокринологических заболеваний и/или тимомы, перенесенных миастенических или холинергических кризов в анамнезе, а также при позднем дебюте болезни. Заболевание имеет благоприятное течение при хорошем отклике на АХЭП, при отсутствии тимомы и кризов, а также при начале миастении в молодом возрасте. Установление варианта клинического течения миастении и выявление факторов, влияющих на развитие неблагоприятного течения заболевания, позволяют повысить эффективность лечебных и профилактических мероприятий за счет подбора индивидуального подхода к лечению и реабилитации таких больных. Неблагоприятный тип течения миастении является показанием к оперативному лечению.

Клинические особенности миастении оказывают существенное влияние на физическое и психологическое состояние пациента. Уровень неврологического дефицита может приводить к социальным ограничениям, таким как выбор профессии, вождение автомобиля, возможность создания семьи. У таких пациентов нарушается социальная и трудовая адаптация. Даже поражение небольшой группы мышц приводит к птозу и диплопии. При генерализованной форме заболевания социальные проблемы еще больше усугубляются.

Изучена связь параметров качества жизни больных с вариантами течения миастении. Разница показателей по шкале физической роли связана с влиянием физического состояния на выполнение служебных обязанностей на работе, выполнение будничной деятельности. Показатели были ниже у пациентов со злокачественным течением заболевания (p<0,001). Показатель «общее здоровье» отражает оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения в дальнейшем. Пациенты в ремиссии имели бо́льшую удовлетворенность лечением, чем пациенты со стационарным течением (p<0,05). Шкала «жизнеспособности» отражает самочувствие и переносимость физических нагрузок. Пациенты со злокачественным тяжелым течением заболевания чаще себя чувствовали уставшими, обессиленными (p<0,001). У больных с прогрессирующим течением максимальные изменения касались шкал, характеризующих ограничения физических функций (p<0,001), возможности осуществления физической деятельности (p<0,001), изменения общего состояния здоровья (p<0,001), энергичности (p<0,005), в меньшей степени ухудшения психологического здоровья и наличия физической боли (p>0,05). Болевой синдром не характерен для миастении, а его присутствие может лишь указывать на наличие у больных сопутствующей патологии, сопровождающейся болевыми синдромами. Больные с прогрессирующим и злокачественным течением заболевания страдают от ограничений в физическом состоянии и социальном функционировании в большей степени, чем пациенты с ремиттирующим и стационарным течением. Показатели качества жизни у пациентов в ремиссии имели самые высокие значения по сравнению с другими подгруппами: это касалось как показателей, отвечающих за физическое здоровье, так и показателей психического здоровья.

По результатам корреляционного анализа по коэффициенту Спирмена установлена связь клинических факторов с качеством жизни. С суммарными оценками опросника SF-36 связаны степень тяжести заболевания (r=–0,41), характер течения (r=–0,21), длительность (r=–0,47), возраст дебюта заболевания (r=–0,29), уровень значимости составил р<0,05, что говорит о взаимосвязи данных параметров в выборке.

Проведена оценка влияния характера течения миастении на показатели шкалы SF-36. Анализ среднегрупповых величин показателей, характеризующих качество жизни, выявил достоверное снижение большинства из них в исследуемых подгруппах. На рис. 3 представлены значения показателей физического и психического компонентов здоровья по шкале SF-36 у пациентов с различными вариантами течения миастении.

При сравнительном анализе подгрупп больных с помощью метода Манна—Уитни выявлены достоверные различия по шкалам физического функционирования (p<0,001) и общего здоровья (p<0,001). Самые низкие показатели качества жизни отмечены у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет, т. е. чем длительнее существует миастения, тем ниже возможности функциональной и социальной активности больного. При позднем дебюте также отмечены наименьшие показатели качества жизни. Таким образом, миастения оказывает влияние как на физический, так и на психический компоненты здоровья, снижая качество жизни пациентов, особенно ограничивая их физическую активность, энергичность. Имеются различия этих показателей в двух исследуемых группах: пациенты со стабильным течением имели более высокие значения показателей физического функционирования, ролевого физического функционирования и общего здоровья.

На течение миастении влияют возраст дебюта, клинический паттерн заболевания и компенсация двигательных расстройств на фоне проводимых методов лечения. Благоприятными прогностическими критериями миастении являются: дебют заболевания в молодом возрасте, преобладание в клинической картине слабости мышц конечностей, высокая компенсация двигательных расстройств на фоне проводимых методов лечения. К критериям неблагоприятного прогноза миастении относятся: бульбарные и дыхательные нарушения, поздний дебют заболевания, резистентность к АХЭП, сопутствующая эндокринная патология (узловой зоб, сахарный диабет), наличие тимомы и перенесенные миастенические или холинергические кризы. При неблагоприятном типе течения миастении показано оперативное вмешательство на вилочковой железе (тимэктомия), в случае отсутствия противопоказаний к ее применению. Благоприятным прогностическим признаком успешно выполненной тимэктомии является более ранняя операция.

Качество жизни является важнейшим показателем состояния больных миастенией. Показатели качества жизни у больных миастенией наряду с клинической картиной заболевания являются критерием эффективности лечения. К факторам, ухудшающим качество жизни больных миастенией, относятся тяжелое и злокачественное течение миастении, средняя и тяжелая степень инвалидизации.

Конфликт интересов отсутствует.