Скелетно-мышечная боль является частой причиной обращения пациентов к врачам различных специальностей [1]. В сложившейся практике в схемы лечения боли нередко входят витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) [2]. Несмотря на то что эти лекарственные средства не упоминаются в официальных российских и зарубежных клинических рекомендациях по лечению скелетно-мышечной боли, проведены исследования, доказавшие их анальгетический эффект на фоне отсутствия у пациента витаминодефицита [1—4]. Так, витамины группы B в высоких дозах зарекомендовали себя как эффективные коанальгетики в лечении острого и хронического болевого синдрома при травмах конечностей, остеоартрите, в лечении болей в спине, в терапии невропатической боли [5—10]. Лечение предполагает назначение инъекционных форм витаминов группы B с последующим переходом на таблетированные формы.
На российском рынке представлено несколько препаратов витаминов группы B в инъекционной лекарственной форме. Одно из основных различий таких препаратов — наличие или отсутствие в их составе лидокаина (табл. 1). Степень снижения интенсивности боли от внутримышечных инъекций за счет добавления лидокаина к раствору витаминов группы B не изучена. Представляется актуальным оценить обезболивающий эффект лидокаина как местного анестетика в составе комплекса витаминов B и обсудить преимущества и недостатки включения лидокаина в состав раствора для инъекций.
Таблица 1. Состав различных комплексных препаратов витаминов группы В
Table 1. Composition of various B complex vitamin drugs
| Препарат, объем | Действующие вещества | Вспомогательные вещества |
| Мильгамма (2 мл) | тиамина гидрохлорид — 100 мг пиридоксина гидрохлорид — 100 мг цианокобаламин — 1 мг лидокаина гидрохлорид — 20 мг | бензиловый спирт — 40 мг натрия полифосфат — 20 мг калия гексацианоферрат — 0,2 мг натрия гидроксид — 12 мг вода для инъекций — до 2 мл |
| Комбилипен (2 мл) | тиамина гидрохлорид — 100 мг пиридоксина гидрохлорид — 100 мг цианокобаламин — 1 мг Лидокаина гидрохлорид — 20 мг | бензиловый спирт — 40 мг натрия триполифосфат — 20 мг калия гексацианоферрат — 0,2 мг натрия гидроксид до рН 4,5±0,2 вода для инъекций — до 2 мл |
| Нейромультивит (2 мл) | тиамина гидрохлорид — 100 мг пиридоксина гидрохлорид — 100 мг цианокобаламин — 1 мг | диэтаноламин — 5 мг вода для инъекций — до 2 мл |
| Нейробион (3 мл) | тиамина гидрохлорид — 100 мг пиридоксина гидрохлорид — 100 мг цианокобаламин — 1 мг | Калия цианид — 0,1 мг раствор натрия гидроксида — 1 М 73,0 мг вода для инъекций — до 3 мл |
Цель исследования — провести сравнение интенсивности боли после инъекций витаминов группы B, содержащих и не содержащих лидокаин, а также определить преимущества и недостатки включения лидокаина в состав раствора.
Материал и методы
Исследуемую выборку составили 120 пациентов, получающих инъекции витаминов группы B по поводу острой скелетно-мышечной боли (неспецифическая боль в спине, остеоартрит коленных и тазобедренных суставов, трохантерит). Вся выборка разделена на 4 сопоставимые по возрасту и половому признаку группы (по 30 больных в каждой группе) в зависимости от назначенных витаминов группы B: Мильгамма, Комбилипен, Нейромультивит и Нейробион. Внутри каждой группы пациенты получали препарат одной торговой марки.
Первые две группы получали витамины группы B в составе с лидокаином (торговые названия: Мильгамма, Комбилипен), вторые две группы — без анестетика (торговые названия: Нейромультивит и Нейробион). Методика инъекции в большую ягодичную мышцу стандартизирована и выполнялась одной медицинской сестрой. Через 5 мин после проведенной внутримышечной инъекции пациенту предлагалось оценить интенсивность боли в месте введения препарата по 11-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Статистическая значимость различий оценена по t-критерию Стьюдента при уровне значимости p<0,05. Клиническая значимость различий, выявленных по ЧРШ, оценена по двум показателям: минимальное выявляемое изменение (Minimal Detectable Change, MDC) и минимальные клинически значимые различия (Minimal Clinically Important Differences, MCIDs) [11—14].
Результаты
Оценка интенсивности боли показала, что у всех пациентов после инъекций имела место умеренная боль — более 3 и менее 6 баллов по 11-балльной ЧРШ (табл. 2).
Таблица 2. Интенсивность боли у пациентов исследуемых групп по 11-балльной числовой рейтинговой шкале
Table 2. Pain intensity in the study groups according to 11-point NRS rating scale
| Оценка болезненности инъекции | Мильгамма | Комбилипен | Нейромультивит | Нейробион |
| Интенсивность боли в баллах (M±SD) | 3,3±2,2 | 4,1±2,3 | 5,4±2,3 | 5,4±2,5 |
Наименьшая интенсивность боли выявлена у пациентов, получавших препарат Мильгамма (имеет в своем составе лидокаин), наибольшая — у больных, получавших препараты Нейромультивит и Нейробион (не содержат лидокаин). Различия, выявленные при сравнении результатов в этих группах, оказались статистически значимыми (табл. 3).
Таблица 3. Оценка статистической значимости различий в исследуемых группах
Table 3. Statistical significance of differences in the study groups
| Препарат | Статистическая значимость различий | |||
| Мильгамма | 1 | p=0,18 | p=0,0008 | p=0,001 |
| Комбилипен | p=0,18 | 1 | p=0,03 | p=0,03 |
| Нейромультивит | p=0,0008 | p=0,03 | 1 | p=0,92 |
| Нейробион | p=0,001 | p=0,04 | p=0,92 | 1 |
Как следует из табл. 3, наличие местного анестетика в составе комплексных препаратов витаминов группы B статистически значимо снижает интенсивность боли от инъекций. Сравнение результатов у пациентов, получавших препараты Мильгамма и Комбилипен, содержащих лидокаин, не выявило статистически значимых различий (p=0,18). То же относится и к сравнению результатов у пациентов, получавших Нейромультивит и Нейробион, не содержащих лидокаин (p=0,92) (рис. 1).
Рис. 1. Интенсивность боли у пациентов исследуемых групп по 11-балльной числовой рейтинговой шкале.
Fig 1. Pain intensity in the study groups according to 11-point NRS rating scale.
Все пациенты обращали внимание на повышенную болезненность при внутримышечном введении витаминов группы B (независимо от наличия анестетика в составе) по сравнению с другими препаратами (инъекционные формы нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксанты, хондропротекторы). При подробном расспросе под болезненностью пациенты чаще всего подразумевали ощущение расходящегося неприятного покалывания, нередко с иррадиацией по задней поверхности бедра до колена на стороне инъекции. Такое ощущение полностью стихало в течение 1—5 мин.
Обсуждение
Лекарственные формы витаминов группы B в виде раствора для внутримышечных инъекций широко используют в клинической практике, в том числе в комплексном лечении пациентов с острой и хронической скелетно-мышечной болью. Для уменьшения интенсивности боли от инъекций некоторые производители добавляют к раствору препарата местный анестетик — лидокаин. В нашем исследовании применение инъекционных форм, содержащих лидокаин, сопровождалось менее интенсивной болью. Различия между результатами оценки интенсивности боли пациентами, получавшими препарат Мильгамма, и пациентами, получавшими Нейромультивит или Нейробион, составили 2,1 балла по ЧРШ.
ЧРШ часто используют для оценки интенсивности боли. В клинических исследованиях хронической боли она рекомендована как один из ключевых инструментов, обладающих хорошо изученными психометрическими свойствами. Так, например, минимальные клинически значимые различия при лечении боли в шее, боли в нижней части спины и цервикогенной головной боли составили для ЧРШ соответственно 1,5, 2 и 2,5 балла. При оценке эффективности лечения невропатической боли, фибромиалгии и остеоартрита этот показатель составил для ЧРШ 1,7 балла. Минимальные выявляемые изменения, превышающие ошибку измерения по ЧРШ при 95% доверительном интервале, составляют для боли в шее 2,3 балла, для цервикогенной головной боли — 2,4 балла [11—14].
Для оценки боли от инъекций психометрические свойства ЧРШ специально не изучали. Однако с учетом результатов, полученных другими авторами при лечении пациентов с мышечно-скелетной и невропатической болью, мы можем предположить, что выявленные нами различия в 2,1 балла по ЧРШ соответствуют минимальным клинически выявляемым различиям.
Говоря о снижении интенсивности боли от внутримышечных инъекций за счет добавления к раствору местного анестетика, необходимо учитывать риск развития аллергических реакций на лидокаин. В 2014 г. группой британских и канадских ученых проведено исследование среди 1819 пациентов на предмет наличия аллергических реакций в ответ на применение местных анестетиков. У 2,4% пациентов выявлен аллергический дерматит, из них в 32% случаев — реакция на лидокаин. Авторами сделано предположение о том, что одной из причин высокого уровня аллергогенности лидокаина может являться его частое включение в состав различных лекарственных средств [15]. Несмотря на то что применение локальных анестетиков редко сопровождается реакцией гиперчувствительности I типа (менее чем в 1% случаев), описано немало случаев развития анафилактического шока в ответ на введение лидокаина, в том числе после отрицательной кожной пробы [16, 17]. Часть подобных случаев носит фатальный характер [17, 18]. Это значит, что не всегда в силах врача предотвратить развитие тяжелых нежелательных явлений даже при соблюдении всех мер предосторожности.
Особое внимание необходимо обратить на возможные локальные осложнения после внутримышечного введения витаминов группы B. Установлено, что растворы для инъекций, имеющие суммарную концентрацию ингредиентов выше 10%, проявляют гиперосмотическую активность и оказывают обезвоживающий эффект при местном действии на эритроциты крови и клетки подкожно-жировой клетчатки вплоть до необратимого повреждения их структуры. Чем больше величина концентрации ингредиентов раствора, тем более выражено локальное физико-химическое агрессивное действие на ткани, проявляющееся всеми симптомами воспаления (в том числе болью) [19]. В норме локальное воспаление начинает уменьшаться через 6—10 мин после инъекции, однако в некоторых случаях оно может усилиться и приобрести необратимый характер. Вероятность последнего варианта тем выше, чем «агрессивнее» раствор. Таким образом, локальное воспаление тканей в местах инъекций гиперосмотическими растворами может сохраняться несколько дней и трансформироваться в некроз [19]. В ходе работы подсчитана суммарная концентрация растворенных ингредиентов каждого препарата (табл. 4): Мильгамма — 17,17%, Комбилипен — 16,3%, Нейромультивит — 11,4%, Нейробион — 7,29%. Как видно, у трех препаратов показатель превышает 10% (рис. 2). Таким образом, исходя из значений суммарной концентрации растворенных ингредиентов, можно предположить, что исследуемые препараты, не содержащие в составе лидокаин, менее опасны в плане развития локальных постинъекционных осложнений. При этом постинъекционный инфильтрат сохраняется в тканях тем дольше, чем больше объем введенного раствора, что также повышает вероятность неблагоприятного исхода локального воспаления [20].
Таблица 4. Суммарная концентрация растворенных ингредиентов в исследуемых лекарственных препаратах
Table 4. Total concentration of dissolved ingredients in the commercial drugs
| Препарат | Расчет, мг/мг×% | Суммарная концентрация растворенных ингредиентов, % |
| Мильгамма | 293,2/1706,8×100 | 17,17 |
| Комбилипен | 281,2/1718,8×100 | 16,3 (не меньше данного значения; не указана доза гидроксида натрия) |
| Нейромультивит | 206/1794×100 | 11,4 |
| Нейробион | 204,02/2795,98×100 | 7,29 (1 М в 73 мг раствора гидроксида натрия — 2,92 мг сухого вещества гидроксида натрия) |
Рис. 2. Суммарная концентрация растворенных ингредиентов в исследуемых лекарственных препаратах.
Fig 2. Total concentration of dissolved ingredients in the commercial drugs
Заключение
Эффективность лидокаина в составе комплекса витаминов группы B имеет неоднозначный характер, поскольку сопровождается минимально значимым клиническим эффектом. Целесообразность включения анестетика в состав препарата вызывает сомнения, поскольку добавление в раствор лидокаина увеличивает концентрацию веществ в препарате, что может повышать риск постинъекционных осложнений, а также может быть сопряжено с риском аллергических реакций.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.