Боль в спине является актуальной и значимой медико-социальной проблемой. Возникая с частотой 60—90% в различные периоды жизни в популяции [1], она занимает лидирующие позиции по количеству обращений за медицинской помощью по причинам утраты трудоспособности и выхода на инвалидность [2, 3]. Каждое 17-е обращение в системе первичной медицинской помощи обусловлено болью в спине [4]. У большинства пациентов это неспецифическая скелетно-мышечная боль, которая протекает благоприятно и регрессирует на фоне лечения. Помимо медикаментозной терапии, большое значение имеют формирование адаптивных методик преодоления и профилактики боли, соблюдение должного уровня физической активности и правильного двигательного стереотипа. Компрессионная радикулопатия и поясничный стеноз в структуре боли в спине встречаются в 4—7% случаев, около 0,04% составляют пациенты с поражением корешков конского хвоста, и только 7% — суммарно иные причины, включая паранеопластические, ревматические, инфекционные и посттравматические [5].
Тем не менее, несмотря на благоприятный прогноз и широкую распространенность неспецифической скелетно-мышечной боли, у 23% взрослого населения боль в спине становится хронической, с ежегодной частотой рецидивов 24—80% [6, 7].
Прежде факторы механического характера (подъем тяжести, интенсивная физическая нагрузка, скручивающее или неловкое движение, длительное пребывание в неудобном положении, антифизиологической позе) считались основными факторами возникновения боли в спине. В последние десятилетия научное сообщество справедливо склоняется к теории Джорджа Энгеля, который утверждал, что в этиопатогенезе заболевания значимую роль играют биологические, психологические и социальные аспекты, которые нельзя игнорировать [8]. Биопсихосоциальная модель актуальна и в формировании боли в спине, она приобретает особую значимость в случае ее хронизации [9, 10] и объясняет постоянное взаимовлияние биологических (анатомические источники боли), психологических и социальных факторов, которые с двусторонней направленностью могут как усугублять болевое переживание, так и являться его следствием.
В связи с этим ятрогенные неадаптивные установки с чрезмерным усердием максимально раннего проведения нейровизуализационных методик при неспецифической боли в спине способны фиксировать пациентов на своем страдании и усугублять болевое переживание. Развитие инструментальных методов диагностики не только не упростило диагностический поиск, но в ряде случаев затруднило его. Так, с помощью современных методов визуализации с высокой разрешающей способностью (в совокупности с их доступностью для большинства врачей и пациентов) часто визуализируются асимптомные анатомо-структурные изменения, которые трактуются как причина боли, что определяет неверную тактику лечения.
J. Fritz и соавт. указывают на увеличение неадекватного использования современных методов визуализации, особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ), при неспецифической боли в спине [11]. Выполнение МРТ при наличии болевого синдрома является обычным исследованием для 16—21% пациентов с болью в спине [12]. Несмотря на то что клинические рекомендации призывают проводить патогенетически направленную терапию болевого синдрома при отсутствии настораживающих симптомов, указывающих на вторичность процесса («красных флагов»), и не назначать МРТ в первые 6 нед после начала заболевания [13, 14], 26—44% специалистов не придерживаются этих принципов [15, 16]. Чрезмерное использование МРТ становится все более признанной проблемой. Так, канадские эксперты, проанализировав 1000 исследований, проведенных у пациентов с болью в спине, колене и с головной болью, пришли к выводу о целесообразности этих исследований менее чем в 1/2 (n=443) случаев [16].
Пациенты, которым на ранних сроках заболевания (до 6 нед) проводится МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника при отсутствии настораживающих симптомов, имеют более высокие шансы оперативных вмешательств в течение ближайшего года, чаще используют лечебные блокады и имеют большее количество обращений за медицинской помощью [17]. J. Jacobs и соавт., проведя анализ лечения 405 965 пациентов, также указывают на то, что выполнение спинальных операций было в 13 раз чаще у респондентов, которым в течение первых 6 нед делали МРТ поясничного отдела (1,49% против 0,09% у тех, кому МРТ не делали), им чаще назначали опиоидные анальгетики (36,7% против 28,5%), они имели более высокие показатели интенсивности боли [18].
Увеличение количества хирургических вмешательств в 5—20 раз при раннем выполнении МРТ демонстрирует множество обсервационных исследований, проведенных в течение последнего десятилетия [11, 19, 20].
В то же время многие пациенты подходят к первоначальной консультации с ожиданиями агрессивных действий, которые могут включать визуализацию [21], а финансовая заинтересованность поставщиков медицинских услуг мотивирует их раннее использование [22]. Между тем в научной литературе появляется все больше работ, свидетельствующих о естественности процесса самопроизвольного регресса грыж межпозвонковых дисков на различных уровнях позвоночного столба [23—27]. В продолжение цикла подобных публикаций мы представляем описание клинического случая регресса грыжи диска поясничного отдела позвоночника на фоне консервативного лечения, проведенного в Клинике изучения и лечения боли РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.
Пациентка, 39 лет, обратилась в клинику в марте 2021 г. с жалобами на интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующую по заднебоковой поверхности левого бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы. Боль острая, простреливающая, сопровождалась ощущением онемения и покалывания в ноге. Отмечалось усиление острой боли при движении, ощущений онемения и покалывания — ночью, а также при пребывании в положении сидя и стоя.
В анамнезе заболевания. Боль в спине беспокоит не менее 5 лет, первый эпизод иррадиации боли в левую ногу — около 3,5 лет назад. Обострения болевого синдрома — с частотой 1—2 раза в год, регрессировали на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), центральных миорелаксантов и витаминов группы B. Последнее обострение длилось около 1,5 мес. В качестве провоцирующего фактора отмечает переохлаждение. В отличие от предыдущих болевых эпизодов, беспокоили более интенсивная боль в ноге и появление ощущений онемения и покалывания в ноге и стопе. Проходила лечение по месту жительства (НПВП, центральные миорелаксанты, комбинированные препараты витаминов группы B, хондропротекторы), отмечала уменьшение интенсивности острой боли на период приема НПВП, затем боль возобновлялась с прежней интенсивностью. Пациентке выполнили МРТ поясничного отдела позвоночника: была визуализирована парамедиальная секвестрированная грыжа диска между L5 и S1 позвонками размером до 12 мм с латерализацией влево; в субхондральных отделах, смежных к грыжевому выпячиванию позвонках имело место повышение МР-сигнала в T1 и T2 режимах, соответствующее стадии жировой дегенерации Modic II (рис. 1).
Рис. 1. МРТ пояснично-крестцового отдела (сагиттальная и аксиальная проекции) на момент обращения пациентки в клинику.
Грыжа диска L5—S1 с левосторонней латерализацией — красные стрелки; явления жировой дегенерации в смежных позвонках (Modic II) — белые стрелки.
В связи с сохраняющимся болевым синдромом, недостаточной эффективностью проводимого лечения на протяжении 6 нед больная консультирована нейрохирургом, который рекомендовал оперативное вмешательство. Пациентка, планируя госпитализацию, с целью облегчения своего состояния в предоперационном периоде обратилась в Клинику изучения и лечения боли.
Из анамнеза жизни. Ведет малоподвижный образ жизни, профессиональная деятельность связана с длительным пребыванием за компьютером.
При первичном обращении в клинику. Резко ограничен объем активных и пассивных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и левой ноге из-за боли. Интенсивность боли в спине — до 8 баллов, в левой ноге — до 6 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Оценка нейропатического компонента боли по шкале DN4 — 4 балла, что характеризует ее как нейропатическую боль. Снижение качества жизни обусловлено преимущественно физическим компонентом здоровья (при анализе результатов, полученных с помощью опросника качества жизни по шкале SF-12: физический компонент здоровья — 35,4, психологический компонент здоровья — 62,1).
В неврологическом статусе выявлены гипестезия болевой чувствительности и парестезии (в виде покалывания) по заднебоковой поверхности бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы, отсутствие левого ахиллова рефлекса, положительный симптом Ласега слева с уровня 50°, а также болезненность при глубокой пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков нижних поясничных позвонков. Других неврологических нарушений нет, сила мышц достаточная, тазовые функции не нарушены.
Учитывая наличие жалоб на интенсивные боли в пояснице с иррадиацией по заднебоковой поверхности левого бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы, наличие признаков радикулопатии (положительный симптом Ласега, выпадение ахиллова рефлекса слева, нейропатический характер боли и гипестезия болевой чувствительности в дерматоме S1 слева), был установлен клинический диагноз: дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических и миофасциальных расстройств. Вертеброгенная радикулопатия S1 корешка слева.
Общеклинические исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) — без патологии.
В связи с наличием интенсивной боли, значимого ограничения функциональной активности и с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения качества жизни в предоперационном периоде пациентке была назначена консервативная терапия. Были выполнены 3 лечебные эпидуральные блокады с глюкокортикоидами и местными анестетиками, интервал между процедурами составлял 3 дня. Назначена медикаментозная терапия: фиксированная комбинация диклофенака и орфенадрина (Неодолпассе) внутривенно капельно по 1 флакону 2 раза в сутки в течение 2 дней, курс повторили через 2 нед (также по 1 флакону Неодолпассе 2 раза в сутки в течение 2 дней). Перорально назначен габапентин в дозе 1200 мг/сут и витамины группы B. Помимо этого, проведена беседа на предмет изменения двигательного стереотипа с ограничением физических нагрузок и формирования паттерна безопасных повседневных движений, скорректирована эргономика рабочего места пациентки (правильное расположение монитора персонального компьютера, высота стола и стула). Рекомендованы соблюдение должного уровня физической активности и упражнения для лечебной гимнастики.
На фоне проводимой консервативной терапии через 2,5 нед боль в ноге регрессировала до 1 балла, а боль в спине составила 3 балла по ВАШ. Пациентка вернулась к обычной повседневной активности, вышла на работу и продолжила свою профессиональную деятельность в полном объеме. На протяжении ближайших 11 мес эпизодов возобновления боли не было. Показатели качества жизни в норме (физический компонент здоровья — 48,9, психологический компонент здоровья — 61,2). Сохраняется снижение ахиллова рефлекса слева при неврологическом осмотре.
Повторная МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выполненная спустя 11 мес, выявила регресс грыжи диска L5—S1, сохраняются протрузия до 3—4 мм и изменения по типу Modic II (рис. 2).
Рис. 2. МРТ пояснично-крестцового отдела (сагиттальная и аксиальная проекции) спустя 11 мес.
Протрузия диска L5—S1 без признаков невральной компрессии — красные стрелки; явления жировой дегенерации в смежных позвонках (Modic II) — белые стрелки.
Описанный случай демонстрирует возможности обезболивания у пациентки с радикулопатией, обусловленной латерализованной грыжей межпозвонкового диска. Хотя при первичном обращении обсуждалось хирургическое лечение, однако адекватное обезболивание поликомпонентного болевого синдрома (с выраженными ноцицептивным и нейропатическим компонентами) позволило добиться «безболевого ожидания» естественного регресса грыжи. Используемая фиксированная комбинация диклофенака и орфенадрина (Неодолпассе), в которой обезболивающий и противовоспалительные эффекты НПВП потенцируются антиноцицептивным и миорелаксирующим действием орфенадрина, позволила в максимально короткие сроки достигнуть анальгетического эффекта в комплексной терапии у пациентки с радикулопатией первого крестцового корешка.
Таким образом, комплексная патогенетическая терапия с применением препаратов Неодолпассе, габапентина и эпидурального введения стероидов была не только эффективной с точки зрения купирования боли, но и позволила избежать хирургического вмешательства у пациентки с дискогенной радикулопатией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.