Введение
Хроническая послеоперационная боль (ХПБ) является частым следствием хирургических вмешательств. В настоящее время приняты следующие критерии ХПБ: 1) возникает или усиливается после хирургического вмешательства; 2) сохраняется не менее 3—6 мес после операции и значительно влияет на качество жизни; 3) является продолжением острой боли, появившейся в раннем послеоперационном периоде, либо возникает после асимптомного периода; 4) локализована в области хирургического вмешательства или в зоне иннервации нерва, расположенного в зоне операции; 5) другие причины должны быть исключены [1]. Распространенность ХПБ при кардиохирургических вмешательствах составляет от 30 до 55% [2]. Пациенты с ХПБ после кардиохирургических операций отмечают ухудшение качества жизни, нарушение сна и настроения [3, 4]. Показано, что хроническая боль после стернотомии часто является причиной удлинения периода нетрудоспособности, что приводит к социальным и экономическим потерям [5].
К факторам риска развития ХПБ относятся: молодой возраст, женский пол, ожирение, наличие хронической боли до оперативного вмешательства, интенсивная боль в раннем послеоперационном периоде, а также психологические особенности пациентов [6]. Среди психологических факторов, влияющих на формирование ХПБ, выделяют феномен катастрофизации боли, уровень тревоги и депрессии, стратегии преодоления боли (копинг-стратегии), а также уровень оптимизма, психологическую устойчивость и др. [7]. В ряде исследований показано, что наличие и частота ХПБ среди кардиохирургичеких пациентов не зависит от техники операции [8, 9].
В патогенезе формирования хронической боли ведущую роль отводят таким патофизиологическим феноменам, как периферическая и центральная сенситизация, нарушение функции нисходящих антиноцицептивных систем, нейропластические изменения головного мозга [10]. Центральная сенситизация представляет собой повышенную чувствительность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы к нормальной или подпороговой афферентации, что обусловлено в том числе дисфункцией эндогенных систем контроля боли [11]. В настоящее время считается, что существует ряд заболеваний, в патогенезе которых преобладает влияние центральной сенситизации. Эти заболевания рассматриваются в рамках синдрома центральной сенситивности, то есть избыточной реактивности организма к различным раздражающим факторам [12]. К таким заболеваниям относятся мигрень, синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия и многие другие, в том числе, вероятно, хроническая послеоперационная боль [13].
К настоящему времени проведено не так много проспективных исследований по выявлению факторов риска и физиологических коррелятов хронической послеоперационной боли после кардиохирургических вмешательств, а результаты некоторых из них весьма противоречивы. В предыдущих опубликованных нами данных была показана значимость центральной сенситизации, однако влияние психологических факторов достоверно выявлено не было [14]. Мы продолжили наше исследование с расширением числа пациентов.
Цель данного исследования — оценка роли центральной сенситизации и психологических факторов в развитии ХПБ у пациентов, перенесших операцию на сердце или аорте. Мы предположили, что особенности психологического статуса и чрезмерная центральная реактивность могут способствовать развитию хронической послеоперационной боли. Мы также предположили наличие корреляции между уровнем центральной сенситизации и психологическими параметрами.
Материал и методы
Данное наблюдательное ретроспективное исследование выполнено на базе Клиники изучения и лечения боли ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Исследование было одобрено локальным этическим комитетом и соответствует принципам Хельсинкской декларации ВМА. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В работу включены 100 пациентов (61 мужчина и 39 женщин) в возрасте от 20 до 77 лет, которым проводились оперативные вмешательства на сердце или аорте в период с января 2021 г. по август 2022 г. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 80 лет, запланированная операция на сердце и/или аорте, информированное добровольное согласие на участие в исследовании, отсутствие тяжелых когнитивных нарушений. Критерии исключения из исследования: возраст до 18 и старше 80 лет, наличие тяжелых когнитивных нарушений. Хирургический доступ осуществлялся преимущественно путем стернотомии (полной продольной или министернотомии), а также торакотомии и срединной лапаротомии. Первичной конечной точкой была выбрана хроническая послеоперационная боль.
Всем пациентам перед операцией было проведено тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), шкале катастрофизации боли, опроснику стратегий преодоления хронической боли и опроснику для оценки центральной сенситизации. Шкала катастрофизации боли — это опросник, который используется для вычисления уровня катастрофизации и признан наиболее надежным и достоверным [15]. Для выявления преобладающих копинг-стратегий обычно используют опросник стратегий преодоления хронической боли [16], который доказал свою надежность [17, 18]. Для выявления пациентов с синдромом центральной сенситизации используется опросник для оценки центральной сенситизации (Central Sensitization Inventory — CSI) [19], который адаптирован для использования на русском языке [20].
Через 3—6 мес после операции пациенты были опрошены на предмет наличия ХПБ. Ответ считался положительным, если через указанный срок у пациента сохранялась боль, соответствующая критериям ХПБ. По результатам этого опроса пациенты были разделены на две группы: в основную группу (30 человек) включены пациенты, у которых развился хронический болевой синдром, в контрольную группу (70 человек) — пациенты, у которых ХПБ не отмечалась.
Статистическая обработка данных. Статистический анализ данных производился с помощью программного обеспечения R (версия 4.1.3) в среде программирования RStudio, с использованием библиотек readxl, psych, ggplot2, tidyr, extrafont, pwr. Размер выборки рассчитывался для сравнительного анализа с использованием пакета pwr, уровень значимости α был принят равным 0,05, вероятность ошибки второго рода β — равной 0,2 (мощность исследования 0,8), размер эффекта (Cohen’s d) — равным 0,8. В результате вычислений была получена рекомендованная численность группы, равная 25,52. Таким образом, для достижения необходимой мощности следовало сформировать группы численностью минимум 26 человек в каждой. Оценка нормальности распределения выборочных оценок производилась с помощью критерия Шапиро—Уилка. В зависимости от того, отклонялась или принималась нулевая гипотеза о том, что выборочное распределение взято из нормально распределенной генеральной совокупности, принимались решения об использовании тех или иных способов описания и сравнительного анализа данных. Описательные статистики для количественных переменных были представлены в виде простого среднего арифметического и стандартного отклонения в случае нормального распределения признака, в виде медиан и межквартильных размахов — при распределении, отличающемся от нормального. Описательные статистики для номинативных переменных представлены в виде частот встречаемости и долей в выборке. Анализ различий между группами по количественным переменным производился с помощью t-критерия в случае нормального распределения признака, с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни в остальных случаях. Анализ номинативных переменных осуществлялся с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой на непрерывность. При количестве ожидаемых наблюдений менее пяти использовался точный критерий Фишера. Оценка корреляции уровня центральной сенситизации с результатами психометрических шкал производилась с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена ввиду рангового характера показателей шкал. Различия считались статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты
Эпидемиологические и клинико-демографические данные
ХПБ различной интенсивности отмечена у 30% прооперированных пациентов. Полученные группы статистически значимо не различались по возрасту, половому составу и виду хирургического доступа (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографические данные
| Показатель | Основная группа | Контрольная группа | p, 95% ДИ |
| Число пациентов, n (%) | 30 (30) | 70 (70) | — |
| Пол, м:ж (% мужчин) | 16:14 (53,3) | 45:25 (64,3) | 0,42 |
| Возраст, лет, M±SD | 59±9,1 | 55,3±14,6 | 0,11 (–8,17)—(0,88) |
| Вид доступа, n (%) | Полная срединная стернотомия — 22 (73,3), торакотомия — 2 (6,7), министернотомия — 6 (20) | Полная срединная стернотомия — 37 (52,9), торакотомия — 4 (5,7), министернотомия — 27 (38,6), лапаротомия — 2 (2,8) | 0,21 |
Примечание. M — среднее значение; SD — стандартное отклонение; 95% ДИ — 95% доверительный интервал.
Сравнение групп по психофизиологическим параметрам
По результатам сравнительного анализа, в основной группе (с ХПБ) получены статистически значимо более высокие уровни тревожности, катастрофизации и центральной сенситизации. Значимых различий по уровню депрессии, а также по приверженности к использованию различных стратегий преодоления хронической боли не обнаружено. Описательные статистики и уровни значимости сравнительного анализа групп представлены в табл. 2, 3.
Таблица 2. Результаты сравнительного анализа групп по психофизиологическим параметрам
| Опросник | Основная группа | Контрольная группа | t | p, 95% ДИ |
| HADS (тревожность), M±SD | 7,3±2,6 | 5,6±2,9 | — | 0,004 (–3)—(–1) |
| HADS (депрессия), M±SD | 4,9±2,6 | 4±2,9 | — | 0,08 (–2)—(1,95) |
| Катастрофизации, M±SD | 17,2±9,8 | 13±9,1 | — | 0,025 (–9)—(–1) |
| Центральной сенситизации, M±SD | 31,4±10,1 | 23,9±11,5 | –3,26 | 0,002 (–12,1)—(–2,9) |
Примечание. M — среднее значение; SD — стандартное отклонение; t — значение t-статистики; 95% ДИ — 95% доверительный интервал для разницы средних. Данные представлены в баллах соответствующих опросников.
Таблица 3. Результаты сравнительного анализа групп по уровню различных копинг-стратегий преодоления хронической боли
| Копинг-стратегия | Основная группа, Me (IQR) | Контрольная группа, Me (IQR) | p |
| Защита | 11 (9—14,75) | 10 (7—14) | 0,23 |
| Отдых | 7 (5,25—8) | 6 (5—8) | 0,55 |
| Обращение за помощью | 4 (3,25—5) | 3 (2—5) | 0,08 |
| Дезадаптивные стратегии суммарно | 21 (19—26,75) | 21 (16—25) | 0,25 |
| Релаксация | 5 (4—6) | 5 (4—7) | 0,34 |
| Сохранение активности | 8 (6—9) | 8 (6—11) | 0,43 |
| Выполнение упражнений | 10,5 (5—13,75) | 8 (3—13) | 0,27 |
| Самоубеждение | 13 (9,25—17) | 14 (9—17) | 0,73 |
| Адаптивные стратегии суммарно | 39 (28—42,75) | 36 (27—45) | 0,73 |
| Обращение за поддержкой | 9,5 (8—12,5) | 11 (7—13) | 0,95 |
Примечание. Me — медиана; IQR — межквартильный размах.
Корреляционный анализ уровня центральной сенситизации и психологических параметров
Выявлена статистически значимая положительная корреляция между уровнем центральной сенситизации и приверженностью к дезадаптивным копинг-стратегиям, включающим стратегии защиты, отдыха и обращения за помощью (rs=0,35, p=0,0003) (рис. 1), однако не было выявлено связи между уровнем центральной сенситизации и следованием копинг-стратегии обращения за поддержкой, являющейся нейтральной (rs=0,15, p=0,12), и следованием адаптивным копинг-стратегиям (rs=0,13, p=0,2).
Рис. 1. Корреляция между уровнем центральной сенситизации и использованием дезадаптивных копинг-стратегий.
Уровень центральной сенситизации также положительно коррелировал с уровнями тревоги (rs=0,71, p<0,0001) (рис. 2), депрессии (rs=0,5, p<0,0001) (рис. 3) и катастрофизации боли (rs = 0,59, p<0,0001) (рис. 4).
Рис. 2. Корреляция между уровнем центральной сенситизации и уровнем тревоги.
Рис. 3. Корреляция между уровнем центральной сенситизации и уровнем депрессии.
Рис. 4. Корреляция между уровнем центральной сенситизации и уровнем катастрофизации боли.
Обсуждение
В данном исследовании использован сравнительный подход для выявления различных параметров, таких как демографические факторы, тип хирургического вмешательства, психофизиологические характеристики, которые потенциально могут влиять на развитие ХПБ у пациентов сердечно-сосудистого профиля.
Нами показана значимость центральной сенситизации в развитии ХПБ, что соответствует данным мировой литературы и результатам нашего предыдущего исследования [21, 22]. Вероятно, пациенты с более высоким уровнем центральной сенситизации действительно предрасположены к развитию хронического болевого синдрома. Также подтверждено, что чем больше уровень центральной сенситизации, тем выше частота использования дезадаптивных стратегий преодоления боли. Эти данные подтверждают высказанную нами ранее гипотезу о том, что пациенты с высоким уровнем центральной сенситизации, то есть подверженные дезадаптивной нейропластичности и дисфункциональной реактивности структур соматосенсорной нервной системы, склонны использовать копинг-стратегии, ориентированные на болезнь. Также нами обнаружена положительная корреляция между уровнем центральной сенситизации и психологическими параметрами, такими как депрессия, тревога и катастрофизация боли. Связь центральной сенситизации и психологических особенностей пациентов демонстрирует, что биохимические и физиологические процессы, сопутствующие феномену центральной сенситизации, взаимосвязаны с процессами, определяющими настроение и поведение человека. Говоря о природе хронической боли, некорректно было бы рассматривать одно отдельно от другого.
Предыдущие исследования влияния психологических факторов на ХПБ показали неоднозначные результаты. Так, в ряде исследований установлено, что катастрофизация боли является надежным предиктором развития хронической послеоперационной боли [23—25]. Однако в некоторых исследованиях уровень катастрофизации не показал статистической значимости [26, 27]. По результатам нашего исследования, уровень катастрофизации боли был значимо выше у пациентов с ХПБ. Тревога и депрессия являются существенными факторами риска развития ХПБ, что подтверждается данными многих исследований [28—30]. Также показано, что депрессия и тревога увеличивают риск хронической боли после стернотомии [31]. Однако, согласно другому проспективному исследованию, депрессия и тревога не были значимыми предикторами у пациентов, перенесших торакотомию [27]. Мы показали значимость тревоги, однако уровень депрессии не различался в основной и контрольной группах. Следует отметить, что средние уровни катастрофизации боли и тревоги в основной группе были невысокими, и у нас нет оснований утверждать, что данные пациенты демонстрировали клинически выраженную тревогу и завышенный уровень катастрофизации боли. Однако разница между значениями указанных показателей в основной и контрольной группах была значимой, что позволило нам сделать вывод о влиянии степени выраженности психологических параметров на развитие ХПБ. Во многих исследованиях показано влияние поведенческих и когнитивных стратегий преодоления боли (копинг-стратегий) на развитие и интенсивность хронической боли различной локализации [32—34]. В настоящем исследовании уровни различных копинг-стратегий не различались в группах. Такая неоднородность результатов может быть связана с тем, что причины хронической боли скрыты в комплексе психологических и физиологических нарушений, в то время как отдельные показатели могут варьировать от человека к человеку.
Таким образом, наша гипотеза подтвердилась в большинстве случаев. Подтверждена роль кандидатов в основные факторы риска, а также влияние центральной сенситизации как одного из основных патофизиологических феноменов. Сильные стороны нашего исследования заключаются в его дизайне и количестве пациентов. В настоящее время существует не так много исследований со значительным числом пациентов, где удалось зафиксировать основные факторы риска на дооперационном этапе. Ограничения исследования включают, во-первых, короткий период наблюдения. Наличие хронической боли оценивали в одной точке, и не исключено, что дальнейшее наблюдение за такими больными приведет к перераспределению состава групп. Во-вторых, на данный момент мы не оценивали хирургические особенности, которые могли бы повлиять на исход. Планируется продолжение исследования с включением новых пациентов и дальнейшим мониторингом состояния участвующих пациентов, а также с более глубоким статистическим анализом.
Заключение
Результаты данного исследования имеют практическое значение. Психологические особенности являются модифицируемыми факторами риска, следовательно, их понимание может способствовать правильному ведению пациентов. Вероятно, своевременная диагностика и правильная психокогнитивная терапия таких состояний могут способствовать профилактике и успешному лечению хронической послеоперационной боли. Пациенты с выраженными показателями центральной сенситизации нуждаются в персонализированном подходе при составлении плана лечения. Нельзя отрицать комплексные нарушения у пациентов с синдромом центральной сенситизации. Совместное воздействие как на биохимическую составляющую посредством препаратов, влияющих на нервную систему, так и на психологическую составляющую данной патологии может привести к успешному лечению таких пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.