Различные варианты расстройств сна — нередкая ситуация в подростковом возрасте, для возникновения которой существуют определенные физиологические предпосылки, а также характерные для этого возраста нарушения гигиены сна [1, 2]. Инсомнии являются одним из наиболее распространенных вариантов расстройств сна у подростков и представляют значимую клиническую проблему [3, 4].

Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра, инсомния определяется как синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих, несмотря на наличие достаточных условий и количества времени для сна, и проявляющихся различными нарушениями дневной деятельности [5]. Подростковые инсомнии нередко сочетаются с выраженными психологическими нарушениями, к которым можно отнести, в частности, повышенную частоту симптомов депрессии, тревоги, девиантного поведения [6, 7]. При отсутствии своевременного лечения указанные нарушения могут хронизироваться [8], и отдаленные последствия нелеченных инсомний в подростковом возрасте могут включать в себя суицидальное поведение, нарушения соматического и психического здоровья, в частности развитие больших депрессивных расстройств [7].

Сведения о распространенности инсомнии в подростковом возрасте варьируют, что во многом связано с трудностями распознавания данного патологического состояния, которое, прежде всего, основывается на индивидуальном восприятии подростком нарушений сна. Эпидемиологические данные, основанные на изучении оценок подростков, свидетельствуют о том, что симптомы инсомнии наблюдаются у 23,8% подростков в возрасте 16—19 лет [3]. Существуют различия в выраженности нарушений сна у мальчиков и девочек подросткового возраста [9, 10]. Подростковая инсомния чаще наблюдается среди девочек, причем риск возникновения инсомний у девочек после начала менструаций в 1,41—2,75 раза выше, чем среди мальчиков-подростков [6, 11].

Исследования, проведенные в популяциях взрослых пациентов, свидетельствуют о том, что инсомнии характеризуются широкой вариацией клинических, поведенческих и психологических характеристик, которые могут оказывать влияние на начало и последующее развитие данного состояния [12—14]. В частности, такая личностная характеристика, как нейротизм, часто сочетается у взрослых с расстройствами сна в целом [15] и с инсомниями в частности [16]. Инсомнии у взрослых нередко сопровождаются депрессивной симптоматикой [17, 18], а также повышенной психофизиологической возбудимостью (hyperarousability) [19], которая в свою очередь сопровождается неконтролируемыми мыслями при засыпании [20], что препятствует наступлению сна. Повышенная вероятность инсомний связана с неадекватной реакцией на стресс [21, 22] и психотравмирующими событиями [23].

Исследования свидетельствуют о том, что инсомнии у подростков, как правило, имеют те же физиологические и психосоциальные предпосылки, что и у взрослых. В частности, показано, что риск инсомний у подростков связан с рядом психологических (наличие негативных атрибутивных стилей, тревожность) и социальных (нарушение социальных взаимодействий, семейный стресс) факторов, которые могут повышать их уязвимость в отношении нарушений сна [24]. Как и у взрослых, высокий уровень нейротизма у подростков связан с более поздним отходом ко сну, меньшей продолжительностью сна, а также с трудностями засыпания [25].

Принципиально важным является то обстоятельство, что инсомнии ассоциированы с многочисленными жалобами на нарушения функционирования в дневные часы. В числе таких жалоб дневная сонливость, повышенная утомляемость, признаки избыточной активации симпатической нервной системы, когнитивные нарушения и затруднения выполнения заданий, психопатологические отклонения, а также общие функциональные нарушения [26]. Подобные жалобы могут оказывать значимое негативное влияние на качество жизни.

Большого интереса заслуживает вопрос о том, в какой мере нарушения дневного функционирования, на которые указывают лица с симптомами инсомнии, непосредственно связаны с нарушениями качества сна. Имеются сведения, согласно которым выраженность негативной дневной симптоматики у взрослых пациентов в большей степени определялась выраженностью тревоги перед сном, чем непосредственно характеристиками ночного сна [27, 28]. Эти результаты позволяют предположить, что чрезмерное беспокойство о сне или общая повышенная тревожность могут определять степень нарушений дневных функций. Можно также предположить, что аналогичная ситуация определяется и у подростков, однако исследования в данной области весьма ограничены.

Цель исследования — изучение связи симптомов личностной тревожности, реактивной тревоги с симптомами инсомнии и степенью их влияния на нарушения функционирования в дневное время суток у девочек-подростков.

Материал и методы

В исследование вошли 50 практически здоровых девушек-подростков, учащихся старших классов школы, в возрасте 15—17 лет, отобранных по принципу простой случайной выборки.

Критерии включения: девушки-подростки в возрастном диапазоне от 15 до 17 лет.

Критерии невключения: хронические соматические, психоневрологические заболевания и острые заболевания на момент обследования; наличие диагностированных клинически значимых форм расстройств сна.

Обследованным было предложено дать ответы на вопросы, содержащиеся в опроснике для изучения расстройств сна Sleep-50 (S-50) [29]. Данный опросник предполагает ответы на вопросы, в какой мере за последние 4 нед респондента беспокоили те или иные проблемы, связанные со сном. Ответ на каждый вопрос предполагает 4 возможных варианта ответа, каждому из которых соответствуют баллы от 1 до 4. В числе прочих показателей опросник позволяет оценить выраженность симптомов инсомнии (8 вопросов) и влияние жалоб на расстройства сна на дневное функционирование (7 вопросов). Более высоким показателям опросника соответствуют более выраженные расстройства сна и дневного функционирования. Показатели выраженности инсомнии могут варьировать в диапазоне от 8 до 32 баллов, показатели влияния жалоб на расстройства сна на дневное функционирование — от 7 до 28 баллов.

Для оценки личностной тревожности и ситуативной тревоги испытуемых использовался опросник Спилбергера (STAI) [30] в модификации Ханина [31]. Показатели личностной тревожности и ситуативной тревоги оцениваются по шкалам, состоящим из 20 вопросов каждая, в которых каждый вопрос предполагает 4 возможных варианта ответа, каждому из которых соответствуют баллы от 1 до 4. Суммарные показатели по шкале личностной тревожности и ситуативной тревоги могут варьировать в диапазоне от 20 до 80 баллов. Более высоким значениям соответствуют более выраженные проявления тревоги. Для обеих шкал показатели ниже 30 баллов соответствуют низкому уровню тревоги, от 35 до 45 — умеренному, 46 и выше — высокому.

Статистическая обработка данных. Проведено исследование вероятной взаимосвязи показателей личностной тревожности, ситуативной тревоги, выраженности симптомов инсомнии и их влияния на дневное функционирование. Статистический анализ основывался на использовании методики путевого анализа (path analysis) для описания направленных взаимодействий между набором переменных, что является частным случаем структурного моделирования. Указанный анализ проводился на основе алгоритма Lavaan с использованием прикладной статистической программы JAMOVI 2.3.28 [32]. Для оценки качества предлагаемых моделей использовались индексы абсолютной приемлемости, позволяющие оценить, какая часть вариации показателей в матрице данных может быть объяснена моделью. Эти индексы включали в себя значение χ² и соответствующее ему значение p и число степеней свободы (df), а также индекс качества пригодности (goodness-of-fit index, GFI). Значение p, превышающее 0,05, и отношение χ²/df менее 3:1 свидетельствовало о хорошем соответствии модели ковариационной матрице. Значение GFI выше 0,90 также свидетельствует о хорошем соответствии модели. Сравнительные индексы соответствия сопоставляли гипотетическую модель с базовой моделью. Они включали в себя индекс Такера—Люиса (Tucker—Lewis index, TLI) и сравнительный индекс пригодности (comparative fit index, CFI). Значения TLI и CFI выше 0,90 свидетельствовали о хорошем качестве модели. Исследовались индексы соответствия, основанные на остатке (residual-based fit indices), которые отражали разность между наблюдаемыми и предсказанными ковариациями. Они включали в себя стандартизованный среднеквадратичный остаток (standardized root mean square residual, SRMR) и среднеквадратичную ошибку приближения (root mean square error of approximation, RMSEA). Значения обоих показателей <0,05 свидетельствовали о хорошем качестве модели. Кроме того, оценивались так называемые индексы модификации для изучения дополнительных вероятных связей между исследуемыми показателями и возможности дальнейшего улучшения модели [33]. Выраженность эффекта отдельных ассоциаций между изучаемыми параметрами оценивалась на основе величины стандартизованного показателя регрессии β, причем величине от 0,10 до 0,29 соответствует малая выраженность эффекта, от 0,30 до 0,49 — средняя, а 0,50 и более — высокая. Выраженность эффекта множественной регрессионной модели в целом оценивалась на основе показателя R², причем значениям 0,02, 0,13 и 0,26 соответствовала малая, средняя и высокая выраженность эффекта [34].

Результаты

Показатели личностной тревожности обследованных находились в диапазоне от 28 до 71 балла. Среднее значение ± среднеквадратическое отклонение данного показателя составляло 48,7±11,1 балла, что свидетельствовало о достаточной выраженности признаков личностной тревожности у многих обследованных. Показатели ситуативной тревоги варьировали от 24 до 75 баллов. Среднее значение составляло 43,3±11,2, что отражало наличие признаков умеренной тревоги у многих девушек. Выраженность симптомов инсомнии значимо варьировала, составляя от 9 до 24 баллов (16,6±4,1). То же можно было сказать и о показателе влияния жалоб на расстройства сна на дневное функционирование. Значения этого показателя находились в диапазоне от 7 до 24 баллов (среднее 16,5±4,4).

Предложенная модель связи изученных параметров выявила хорошее качество аппроксимации. Так, значение χ² (df=1) составило 0,16 (p=0,693), соотношение χ²/df было меньше 3:1. Значения GFI, TLI и CFI составили 0,99. Значение SRMR составило 0,02, а RMSEA — 0,01.

Связь личностной тревожности, ситуативной тревоги, симптомов инсомнии и влияния расстройств сна на дневное функционирование отражена на рисунке и в таблице. Результаты свидетельствуют о том, что выраженность симптомов инсомнии является статистически значимым предиктором влияния расстройств сна на дневное функционирование (p<0,001), причем отмечаются прямая связь указанных показателей и средняя выраженность эффекта (β=0,45). Кроме того, личностная тревожность является дополнительным значимым предиктором влияний расстройств сна на дневное функционирование (p=0,004). При этом повышение показателей личностной тревожности увеличивало показатели, отражающие влияние расстройств сна на дневное функционирование (β=0,34), выраженность эффекта этой ассоциации была умеренной. Личностная тревожность являлась значимым предиктором ситуативной тревоги (p<0,001), при этом между указанными параметрами отмечалась прямая связь с высокой выраженностью эффекта (β=0,62).

Связи показателей личностной тревожности (TRA), ситуативной тревоги (STA), симптомов инсомнии (Insomnia) и влияния расстройств сна на дневное функционирование (Function).

Приведены значения стандартизованных показателей (β).

Параметры путевого анализа

Примечание. SE — стандартная ошибка, β — стандартизованный показатель регрессии, z — z-оценка переменной, p — уровень статистической значимости.

Определялась и значимая ковариация выраженности симптомов инсомнии и ситуативной тревоги (p<0,001), причем указанные показатели взаимно усиливали друг друга, выраженность эффекта этого взаимного влияния была высокой (β=0,53).

В отличие от личностной тревожности ситуативная тревога и выраженность влияния расстройств сна на дневное функционирование не были значимо связаны между собой (p=0,313).

В целом предложенная модель объясняла 32% вариации показателя выраженности нарушений дневного функционирования (R²=0,32), что соответствовало высокой выраженности эффекта, и 39% вариации ситуативной тревожности (R²=0,39), что также соответствовало высокой выраженности эффекта.

Обсуждение

Настоящее исследование имело целью выявить связь симптомов личностной тревожности, реактивной тревоги с симптомами инсомнии и степенью влияния расстройств сна на нарушения функционирования в дневное время суток у девочек-подростков. Полученные результаты, прежде всего, свидетельствуют о том, что симптомы инсомнии статистически значимо влияют на выраженность нарушений дневного функционирования у обследованных девочек-подростков. Данное обстоятельство было ожидаемым, и проведенные ранее исследования подтверждают, что лица, отмечающие у себя наличие симптомов инсомнии, указывают на различные негативные последствия этого нарушения сна в дневные часы [35].

Важной и заслуживающей внимания находкой явилось выявление значимого модифицирующего влияния личностной тревожности на выраженность негативных последствий инсомнии и в свою очередь на показатели нарушения дневного функционирования. Ряд сведений, полученных в ходе проведенных ранее исследований, косвенно подтверждает, что выраженность нарушения дневного функционирования, оцениваемая респондентами, не может зависеть исключительно от степени выраженности у них симптомов инсомнии. Следует учитывать, что восприятие индивидуумами, прежде всего подростками, выраженности симптомов инсомнии и связанных с ними нарушений дневного функционирования может существенно варьировать [36]. Кроме того, показано, что лечение инсомнии не всегда сопровождается улучшением оценок пациентами качества своего дневного функционирования [37].

Были высказаны предположения, согласно которым как инсомния, так и дневная дисфункция во многом зависят от физиологического [38] и психологического перевозбуждения (hyperarousal) [39]. Такое хроническое перевозбуждение может зависеть от личностных характеристик, в числе которых высокая тревожность, и влиять на нарушенную способность спать ночью, а также вызывать проявления дневной тревоги и усталости, воспринимаемых как нарушения дневного функционирования. В подобной ситуации лечение, улучшающее структуру ночного сна, не обязательно уменьшит выраженность дневных функциональных нарушений. Восприятие качества сна может влиять на оценку дневного функционирования. Так, специфика оценок, которые давали лица с инсомнией, в частности нарушенное восприятие качества сна [40, 41], повышенная возбудимость [26], избыточное внимание к дневному функционированию и склонность связывать нарушения этого функционирования с расстройствами сна [42], могут влиять на оценку нарушений дневного функционирования.

Имеется вероятность того, что нарушенное дневное функционирование, связанное с высокой тревогой, может побуждать индивидуума к повышенной склонности выявлять и фиксировать у себя симптомы инсомнии. Повышенная общая тревога, негативное настроение, дисфункциональные установки и тревоги, связанные со сном, способствуют повышенной вероятности констатации симптомов инсомнии [43]. Выявленная ковариация выраженности симптомов инсомнии и ситуативной тревоги согласуется с этим предположением.

В целом полученные результаты согласуются с выводами проведенных ранее исследований, в соответствии с которыми имеются устойчивые паттерны симптомов эмоционально-поведенческих нарушений в дневное время суток и симптомов расстройств сна у детей различных возрастных групп [44, 45].

Интерпретация результатов настоящего исследования должна проводиться с учетом ряда обстоятельств. Прежде всего следует иметь в виду, что выявленные закономерности и связи основывались на применении методов математического моделирования. Несмотря на высокое качество аппроксимации полученной математической модели, нельзя исключить возможность того, что иная модель позволила бы выявить дополнительные факторы, влияющие на изучаемые показатели. Также нужно иметь в виду, что исследование было проведено у девочек-подростков старших классов школы. Хотя данная категория подростков в максимальной степени подвержена риску возникновения инсомнии и, следовательно, выявленные в работе ассоциации представляются наиболее характерными, их нужно с осторожностью экстраполировать на популяцию подростков в целом. Более масштабные исследования, охватывающие подростков обоих полов и различных возрастных категорий, позволят прийти к более обоснованным выводам.

Заключение

Приведенные данные свидетельствуют о том, что для улучшения качества сна и дневного функционирования у подростков с симптомами инсомнии необходимо учитывать личностные характеристики подростков. Высокий уровень личностной тревожности усиливает негативные последствия инсомнии в отношении показателей дневного функционирования.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.