Введение

Одной из важных задач в работе врача-анестезиолога является адекватная предоперационная, интраоперационная и послеоперационная анальгезия. Выбор оптимального анестезиологического пособия зависит не только от вида и характера травмы, но и от физического статуса пациента [1].

Б.Р. Гельфанд и соавт. считают, что встречающийся болевой синдром в предоперационном и послеоперационном периодах связан с активацией стресс-реализующих систем, а именно с активацией симпатического и парасимпатического звеньев автономной нервной системы и, как следствие, с нарастанием отека пораженной области и с нарушением микрогемоциркуляции в этой зоне [2].

В современной клинической практике хирургическая помощь оказывается согласно принципам fast-track. Основоположником fast-track-стратегии является H. Kehlet. В России она обозначается как «Программа ускоренного выздоровления». Данная концепция направлена на нивелирование стресс-ответа организма больного на хирургическую агрессию [3, 4]. Выбору эффективного и безопасного метода анестезии при оперативных вмешательствах, адекватному послеоперационному и предоперационному обезболиванию посвящено большое количество исследовательских работ. В.В. Кузьмин, H. Clarke и соавт. считают, что применение исключительно нестероидных противовоспалительных средств, а также наркотических анальгетиков в недостаточной мере приводит к блоку болевой чувствительности в афферентных нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, сопровождается парезом кишечника, сонливостью и адинамичностью пациентов. Как следствие, «повышается активность стресс-реализующих систем, что приводит к избыточному выбросу катехоламинов и кортизола в кровь с последующим повышением риска развития сердечно-сосудистых, тромботических осложнений и хронизацией болевого синдрома» [5, 6].

В травматологии и ортопедии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях в качестве анестезиологического обеспечения все чаще применяют регионарные методики анальгезии и анестезии, такие как спинальная и эпидуральная анестезия, а также периферические блокады нервов нижней конечности, так как такие виды обезболивания снижают побочные отрицательные воздействия стресс-реализующих систем на органы-мишени, позволяют осуществлять раннюю активизацию пациентов, тем самым сокращая до минимума развитие послеоперационных осложнений [7—9]. C. Raith и соавт. отметили, что у пожилых коморбидных пациентов с высоким анестезиологическим риском блокада бедренного нерва или в комбинации с катетерной техникой сочетает в себе такие преимущества, как отсутствие искусственной вентиляции легких и уменьшение сердечно-сосудистой депрессии, возникающей при использовании общей анестезии или нейроаксиальных методов обезболивания [10]. В своем исследовании A.İ. Uysal и соавт. отметили, что у пациентов, которым проводилась блокада бедренного нерва перед позиционированием и продленная блокада в послеоперационном периоде, уровни интерлейкина (IL)-6 и IL-8 в спинномозговой жидкости и оценка боли по визуально-аналоговой шкале во время позиционирования были значительно ниже, чем у пациентов, которым проводилось внутривенное обезболивание парацетамолом в дозе 15 мг/кг перед операцией и каждые 8 ч после операции. Основываясь на полученных данных, авторы сделали заключение, что продленная периферическая блокада бедренного нерва оказалась более эффективной при переломе бедренной кости как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде [11].

В.В. Кузьмин и соавт. в ретроспективном исследовании оценили суммарный расход трамадола и качество анальгезии при проведении оперативного вмешательства на нижней конечности. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе использовали традиционное медикаментозное обезболивание, а во второй группе была проведена продленная блокада бедренного нерва. Всем пациентам после операции при появлении болевых ощущений вводили трамадол внутримышечно. Результаты исследования показали, что расход трамадола был значительно ниже у пациентов в группе продленной блокады бедренного нерва, чем в группе пациентов, которым проводилось традиционное медикаментозное обезболивание. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что «При несоблюдении протокола мультимодального послеоперационного обезболивания увеличиваются сроки реабилитации пациентов, повышается затратность лечения, формируется стойкий хронический болевой синдром, снижающий эффективность оперативного лечения» [12]. S.J. Fowler и соавт. провели рандомизированное исследование на тему сравнения эпидурального обезболивания и периферической блокады нервов нижних конечностей при оперативном вмешательстве на коленном суставе. В исследовании принимали участие 510 пациентов, которые были разделены на две группы. Первой группе пациентов проводилась эпидуральная анестезия, а второй группе пациентов была проведена продленная блокада бедренного нерва. Согласно результатам исследования, существенной разницы в показателях боли между группами продленной эпидуральной анестезии/анальгезии и продленной блокады бедренного нерва через 12—24 ч и 24—48 ч выявлено не было. Также не было различий в назначении опиоидных анальгетиков. Однако артериальная гипотензия и задержка мочи чаще возникали у пациентов, получавших эпидуральную анестезию/анальгезию. Удовлетворенность пациентов анестезией была выше при продленной блокаде бедренного нерва. Подведя итоги, авторы пришли к выводу, что блокада бедренного нерва с применением катетерной техники обеспечивает послеоперационное обезболивание, эквивалентное таковому при эпидуральной анестезии/анальгезии, но с меньшим количеством побочных эффектов и меньшей вероятностью возникновения серьезных осложнений нейроаксиальных блокад [13].

Н.Н. Шадурским и соавт. предлагается способ фиксации катетера для продленной блокады бедренного нерва под кожей передней поверхности бедра с неполным погружением катетера под кожей с формированием так называемого «мостика» в виде петли диаметром 10 мм между первым выходом катетера и входом в подкожный туннель. По мнению авторов, такая методика подкожного туннелирования катетера снижает риск миграции и способна обеспечить длительную и качественную послеоперационную анальгезию, не уступающую по своей эффективности нейроаксиальным методам послеоперационного обезболивания [14].

В данной статье мы проводим клиническую демонстрацию анестезиологического обеспечения оперативного лечения перелома проксимального отдела бедра у пациентки-долгожителя в виде комбинации илеофасциальной блокады, спинальной анестезии и продленной блокады бедренного нерва. Особенностью проведения продленной блокады бедренного нерва было то, что после выполнения илеофасциальной блокады был установлен катетер в подфасциальное пространство подвздошной фасции к бедренному нерву и выполнена фиксация катетера под кожей передней брюшной стенки в гипогастральной области с помощью проводниковой иглы Туохи и спинномозговой иглы с карандашной заточкой дистального конца. При этом размер внутренней части катетера составил 220 мм, а место выхода катетера было расположено на коже подвздошной области передней брюшной стенки за пределами зоны обрабатываемой поверхности кожи оперируемой конечности.

Клиническая демонстрация

Пациентка В., 91 год, госпитализирована в травматологическое отделение городской клинической больницы. Травму больная получила в день госпитализации. После комплексного обследования выставлен основной диагноз: «Закрытый чрезвертельный перелом правого бедра». Сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3-й стадии. Артериальная гипертония 2-й степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность 2А-стадии (функциональный класс 2). Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Энцефалопатия дисциркуляторная». Учитывая возраст пациентки, наличие сопутствующей патологии, физический статус определен как 3-й класс по ASA. Пациентке запланировано следующее оперативное вмешательство: открытая репозиция чрезвертельного перелома правого бедра, погружной остеосинтез системой динамического бедренного винта.

Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства. Комбинированная анестезия: илеофасциальная блокада справа; спинальная анестезия; продленная блокада бедренного нерва правой нижней конечности с фиксацией катетера под кожей передней брюшной стенки в гипогастральной области с формированием фиксирующих подкожной и накожной петель катетера.

Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено. Операцию выполнили на второй день после поступления в стационар, в течение 24 ч после получения травмы.

Материал и методы

Для проведения илеофасциальной блокады, катетеризации подфасциального пространства подвздошной фасции и спинальной анестезии были использованы: аппарат для ультразвуковой навигации Mindray Diagnostic Ultrasound System (Mindray, Китай) с линейным датчиком, набор для эпидуральной анестезии Perifix ONE (B. Braun, Германия) с иглой Туохи G18 с наружным диаметром 1,3 мм и длиной 80 мм и катетер для продленной блокады бедренного нерва с наружным диаметром 0,85 мм и внутренним диаметром 0,45 мм, спинномозговая игла Pencan (B. Braun, Германия) с карандашной заточкой дистального конца G25 с наружным диаметром 0,5 мм длиной 103 мм. Анестезию проводили в строго асептических условиях, с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Особенности анестезиологического обеспечения

После предоперационной подготовки в операционной в положении пациентки лежа на спине в асептических условиях после ультразвуковой визуализации анатомических структур в области паховой складки на стороне оперируемой конечности (рис. 1) выполнили местную анестезию кожи и подкожной жировой клетчатки раствором лидокаина 5 мг/мл в количестве 5,0 мл в месте доступа к подфасциальному пространству подвздошной фасции. Под ультразвуковым контролем в подфасциальное пространство подвздошной фасции введена игла Туохи G18. Выполнен соноскопический контроль нахождения дистального конца проводниковой иглы. В подфасциальное пространство введено 20,0 мл раствора ропивакаина 2 мг/мл. Соноскопически контролировали распространение раствора местного анестетика. Затем через просвет иглы Туохи провели катетер для продленной блокады бедренного нерва G20 в краниальном направлении на расстояние 90 мм от дистального конца проводниковой иглы (рис. 2). В месте входа иглы Туохи провели разрез кожи размером 3 мм остроконечным скальпелем. Иглу Туохи извлекли. Затем иглу Туохи из кожной раны провели под кожей передней стенки живота в краниальном направлении на расстояние 70 мм, предварительно осуществив анестезию кожи в месте предполагаемого выхода иглы Туохи на кожу гипогастральной области. Далее через просвет иглы Туохи (через дистальный конец иглы) провели спинномозговую иглу Pencan G25 длиной 103 мм в направлении к проксимальному концу иглы, после чего иглу Туохи извлекли. Затем зафиксировали проксимальный конец катетера на дистальном конце спинномозговой иглы, находящейся в подкожном канале передней брюшной стенки, после чего извлекли спинномозговую иглу с закрепленным на ней катетером [15]. Катетер располагался в подкожном туннеле гипогастральной области. Затем были сформированы фиксирующие подкожная и накожная петли катетера в месте выхода катетера на кожу гипогастральной области (рис. 3). Была проведена аспирационная проба — результат отрицательный. Зафиксировали катетер на коже гипогастральной области на противоположной от блокированной конечности стороне пластырной наклейкой (рис. 4). Время выполнения илеофасциальной блокады с проведением катетера в подфасциальное пространство подвзошной фасции и фиксацией катетера в подкожном туннеле гипогастральной области составило 15 мин (патент на изобретение: «Способ продленной блокады бедренного нерва», регистрационный №2807883 от 21 ноября 2023 г.).

Рис. 1. Ультразвуковая картина проведения илеофасциальной блокады.

1 — подвздошная фасция; 2 — проводниковая игла Туохи; 3 — бедренная артерия; 4 — раствор местного анестетика, введенный в подфасциальное пространство подвздошной фасции над бедренным нервом; 5 — бедренный нерв.

Рис. 2. Проведение катетера через просвет проводниковой иглы Туохи в подфасциальное пространство подвздошной фасции.

Рис. 3. Формирование туннеля под кожей передней брюшной стенки.

Рис. 4. Окончательный вид фиксации катетера для продленной блокады бедренного нерва под кожей передней брюшной стенки в гипогастральной области с формированием подкожной и накожной петель катетера.

После наступления анальгезии места перелома правого бедра больной придано сидячее положение на операционном столе. Затем после трехкратной обработки поясничной области 70% спиртовым раствором и местной анестезии кожи 10 мл раствора лидокаина 5 мг/мл в межпозвонковом промежутке L₃—L₄ провели пункцию субарахноидального пространства спинномозговой иглой G25. В субарахноидальное пространство было введено в течение 2 мин 2 мл (10 мг) раствора гипербарического бупивакаина 5 мг/мл. Пациентке придали горизонтальное положение. Достаточный для операции сенсорный и моторный блок наступил через 12 мин после введения местного анестетика. Уровень сенсорного блока Th_10. Моторный блок по шкале Bromage 3-й степени. Продолжительность оперативного вмешательства составила 70 мин. Гемодинамических и дыхательных расстройств не было отмечено. Объем преинфузии и инфузии во время операции составил 1000 мл, диурез — 150 мл. После окончания операции больная переведена в палату реанимационного отделения. Послеоперационное обезболивание начато сразу при поступлении пациентки в отделение реанимации и проводилось в виде продленной блокады бедренного нерва в течение первых суток раствором ропивакаина 2 мг/мл в дозе 6—8 мг/ч. Смена фиксирующего устройства проведена на вторые сутки. Через сутки после операции больная была переведена в отделение травматологии, где в течение 2 сут ей проводилась продленная блокада бедренного нерва болюсным введением раствора ропивакаина 2 мг/мл (30,0 мл 4 раза в сутки). Оценка боли осуществлялась по визуально-аналоговой шкале боли, она составила от 0 см до 2 см, что оценивается как слабая боль. Присаживать в постели больную стали на вторые сутки, ставить около кровати с поддержкой — на третьи сутки после операции. При проведении мобилизационных мероприятий больная отмечала уровень боли как умеренный (по визуально-аналоговой шкале боли от 2 см до 4 см). Качество послеоперационного обезболивания было хорошее. На четвертые сутки, перед удалением катетера, адгезивные свойства фиксирующего устройства не нарушены, дислокация катетера составила 2 мм, что не повлияло на качество обезболивания. В дальнейшем пациентке проводилась послеоперационная анальгезия раствором кеторола 30 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2 суток. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение у травматолога.

Результаты

Оперативное лечение перелома проксимального отдела бедра у пациентки в возрасте 91 года с множественной сопутствующей патологией, выполненное в течение 24 ч после получения ею травмы с анестезиологическим обеспечением в виде комбинации регионарных методов обезболивания (илеофасциальной блокады, спинальной анестезии и продленной блокады бедренного нерва) в течение 3 суток, было проведено успешно. Качественное обезболивание, раннее проведение мобилизационных мероприятий создало комфортные условия для пациентки, способствовало более быстрому выздоровлению и сокращению срока стационарного лечения до 9 дней.

Заключение

Данная клиническая демонстрация показала у пациентки-долгожителя с полиморбидностью при оперативном лечении перелома проксимального отдела бедра возможность оптимизации анестезиологического обеспечения в виде илеофасциальной блокады, спинальной анестезии и продленной послеоперационной блокады бедренного нерва. Для предоперационного обезболивания больной была выполнена илеофасциальная блокада на стороне травмированной конечности, что позволило безболезненно позиционировать пациентку на операционном столе для выполнения спинальной анестезии (придать положение сидя). Спинальная анестезия, выполненная на уровне L₃—L₄ низкой дозой гипербарического раствора бупивакаина (10 мг) позволила провести оперативное вмешательство в течение 70 мин без гемодинамических и дыхательных расстройств. Установка катетера к бедренному нерву после выполнения илеофасциальной блокады позволила провести продленное послеоперационное обезболивание. Продленная блокада бедренного нерва с применением катетерной техники способствовала снижению отрицательного воздействия стресс-реализующих систем на органы-мишени за счет нивелирования хирургического стресс-ответа. Туннелирование катетера для продленной блокады бедренного нерва под кожей передней брюшной стенки, выведение катетера на кожу гипогастральной области в удаленном от зоны оперативного вмешательства месте создало комфортные условия для оперативного вмешательства, способствовало проведению качественной и длительной послеоперационной анальгезии оперированной нижней конечности без использования наркотических анальгетиков, что позволило избежать их негативного воздействия, провести раннюю активизацию пациентки. В послеоперационном периоде у пациентки не было осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не было тромбоэмболических осложнений и послеоперационной когнитивной дисфункции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.