Введение

Всемирное исследование бремени заболеваний в 2019 г. показало, что состояния, связанные с болью, особенно в пояснице, являются ведущей причиной инвалидности во всем мире в возрастной группе 25—49 лет и занимают четвертое место после дорожно-траспортных травм, ВИЧ/СПИД и депрессивных расстройств [1]. В США и странах Западной Европы распространенность боли в нижней части спины достигает 40—80%. По данным российских исследований, на боль в спине приходится до 76% всех случаев обращения за медицинской помощью. Чаще встречается неспецифическая мышечно-скелетная боль в спине, значительно реже (3—5% случаев) — радикулопатия вследствие грыжи межпозвоночного диска [2].

В большинстве случаев острые эпизоды боли в спине разрешаются в течение 6 нед, однако у 20% пациентов болезнь приобретает хронический характер. У части пациентов высокая интенсивность хронической боли заставляет обращаться за помощью к нейрохирургам. В связи с разработкой усовершенствованных микроинвазивных операций значительно улучшились ранние исходы и уменьшились сроки госпитализации, снизился процент интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений [3—5]. Однако частота отсроченных осложнений все еще высока, в основном она связана с рецидивами межпозвоночных грыж, нестабильностью на уровне удаленного диска, синдромом смежного уровня позвоночника, фасеточным синдромом. Даже после безупречно проведенной операции рецидивы боли в спине встречаются почти у 50% прооперированных пациентов [6—8]. К тому же имеются данные о том, что повторные операции приводят к усилению болевого синдрома [9].

Частота неудачных результатов операций на позвоночнике с последующим рецидивированием болевого синдрома обусловила появление терминов «синдром оперированного позвоночника» (СОП) и «синдром неудачной операции на позвоночнике» (СНОП) (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS) (код по МКБ-10: F45.4).

СОП — это боль в спине и/или ноге, возникающая или сохраняющаяся после технически безупречных операций. При этом декомпрессия адекватна, осложнений нет, процесс операции не сопровождался существенной травмой мягких тканей и корешков, однако болевой синдром сохранился [10].

На данный момент хорошо изучены причины персистирования болевого синдрома, связанные с различными предоперационными, интраоперационными причинами и послеоперационными осложнениями, при которых источниками боли являются поврежденные корешки и фасеточные суставы, мышечно-тоническое напряжение паравертебральных мышц и миофасциальные триггерные точки [11—13]. Однако нехирургические причины персистирования болевого синдрома при СОП до сих пор изучены недостаточно, значимость отдельных патофизиологических механизмов боли у пациентов с СОП нуждается в уточнении.

Известно, что поддержание хронической боли в спине не всегда обусловлено повреждением опорно-двигательного аппарата [14]. На выраженность и поддержание боли влияют и психосоциальные факторы, которые обозначаются как «желтые флажки хронизации боли». К ним относят неправильное представление пациента о боли, неправильное поведение при боли в виде избегания активного образа жизни вследствие искаженного представления о боли, неадаптивное болевое поведение, а также врожденная дисфункция корково-подкорковых структур [15—17]. Большой вклад в поддержание хронического болевого синдрома вносят депрессия и тревога [18—22].

Кроме того, в последнее время все большее внимание уделяется такому феномену, как центральная сенситизация боли. Под центральной сенситизацией понимают гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов. Она вносит значительный вклад в персистирование болевого синдрома. При длительном болевом синдроме происходят нейропластическая перестройка нейронов и перепрограммирование экспрессии генов в них, что приводит к реорганизации взаимодействия различных отделов мозга друг с другом [23].

В рутинной практике при осмотре пациентов с СОП ограничиваются оценкой неврологического статуса и результатов нейровизуализационных исследований. При этом не уделяется достаточного внимания изменениям биомеханики позвоночника, не анализируется вклад вегетативной дисфункции и коморбидных болевых синдромов в поддержание болевого синдрома у пациентов с СОП. Между тем эти факторы могут поддерживать хронический болевой синдром как до, так и после безупречно выполненной операции [24, 25].

Цель данной работы — выявление нехирургических факторов хронизации боли у пациентов с СОП.

Материал и методы

В основную группу исследования вошли пациенты (n=21; 7 мужчин и 13 женщин) с СОП, перенесшие микродискэктомию на поясничном уровне, после которой сохранился болевой синдром. Возраст пациентов основной группы колебался от 40 до 65 лет (средний — 58,6±16,5 года). В группу сравнения вошли пациенты (n=21; 9 мужчин и 11 женщин) с дискогенной радикулопатией без операции в анамнезе. Возраст пациентов группы сравнения составил от 36 до 65 лет (средний — 54,2±18,0 года). В контрольную группу вошли пациенты (n=16; 6 мужчин и 10 женщин), которым была проведена микродискэктомия на поясничном отделе позвоночника и у которых после операции не обнаружено болевого синдрома. Возраст пациентов контрольной группы составил от 28 до 64 лет (средний — 44,8±16,0 года).

Группы были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам. Выбор данных групп был обусловлен выявлением особенностей пациентов с болевым синдромом после проведения хирургического лечения.

Проведен сравнительный анализ клинических характеристик болевого синдрома, наличия коморбидных болевых синдромов, данных мануального мышечного тестирования и постурального баланса, а также аффективных и вегетативных нарушений у пациентов с СОП, пациентов с дискогенной радикулопатией без операции в анамнезе и пациентов с микродискэктомией в анамнезе, у которых нет болевого синдрома после операции.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в мм.

Важным аспектом выявления механизмов боли было определение уровня центральной сенситизации пациентов как с СОП, так и с дискогенной радикулопатией. Уровень выраженности центральной сенситизации и ее влияние на интенсивность болевого синдрома оценивались на основе валидизированного опросника центральной сенситизации (CSI-R) в баллах [26].

Всем пациентам проводились: клинико-неврологическое обследование, мануальное мышечное тестирование (ММТ) под контролем поверхностной электронейромиографии, оценка постурального баланса. При проведении ММТ оценивался миотатический рефлекс под нагрузкой прямой мышцы живота и прямой мышцы бедра, подвздошно-поясничной мышцы, передней большеберцовой мышцы, а также икроножной мышцы. Выбор мышц для ММТ определялся тем, что данные мышцы играют ключевую роль в поддержании равновесия в статике и динамике, в амплитуде шага. В концепции мышечных цепей эти мышцы рассматриваются как части передней и задней фронтальных линий, оппонирующих друг другу, а также как звено глубинной цепи (в частности, подвздошно-поясничная мышца), за счет которых поддерживается фронтальное равновесие [27]. Тонусо-силовой дисбаланс данных мышц ведет к нарушению биомеханики всего позвоночника. Для подтверждения биомеханических нарушений пациентам с СОП и дискогенной радикулопатией проводилась оценка постурального баланса при помощи стабилометрического исследования на стабилометрическом устройстве ST-150. Данное исследование позволяет оценить наличие фронтальной и сагиттальной асимметрии, нарушение функции равновесия и баланс зрительного/проприоцептивного контроля [28].

Наличие и выраженность аффективных расстройств оценивались по шкалам личностной и ситуативной тревожности Спилбергера—Ханина, шкале депрессии Бека, шкале Гамильтона для оценки депрессии.

Вегетативная дисфункция оценивалась с помощью опросника для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн, 1998), исследования вегетативной реактивности (это холодовая проба, глазосердечный рефлекс Даньини—Ашнера, синокаротидный рефлекс Чермака—Геринга) и оценки вызванного кожного вегетативного рефлекса.

Результаты и обсуждение

Число пациентов с выраженным болевым синдромом преобладало в группе СОП, у пациентов с дискогенной радикулопатией больше отмечался умеренный болевой синдром. Так, по шкале ВАШ, у 21 пациента с СОП в 48% случаев отмечался выраженный болевой синдром (75—100 мм), в 33% — умеренный (45—74 мм), в 19% — легкий (5—44 мм). У 21 пациента группы сравнения в 25% случаев отмечался выраженный болевой синдром, а в 75% — умеренный (рис. 1).

Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале у пациентов с синдромом оперированного позвоночника (СОП) и дискогенной радикулопатией.

При этом в основной группе выявлены более высокие показатели центральной сенситизации по сравнению с группой сравнения. Так, у 21 человека критическая центральная сенситизация была выявлена в 14% случаев, выраженная — в 18%, умеренная — в 32%, легкая — в 18%, субклиническая — в 18%.

При оценке центральной сенситизации у 21 человека группы дискогенной радикулопатии критическая центральная сенситизация была выявлена в 13% случаев, умеренная — в 19%, легкая — в 31%, субклиническая — в 38% (рис. 2). В контрольной группе у всех 16 человек наблюдалась субклиническая сенситизация. Наличие более выраженной центральной сенситизации в основной группе имело тесную корреляционную связь с выраженностью болевого синдрома у пациентов (r=0,976; p=0,0148). У пациентов с дискогенной радикулопатией данная корреляция не наблюдалась (r= –0,006; p=0,0263) В контрольной группе выраженность центральной сенситизации коррелировала с отсутствием болевого синдрома (r=0,832; p=0,040).

Рис. 2. Выраженность центральной сенситизации у пациентов с синдромом оперированного позвоночника (СОП), дискогенной радикулопатией и оперированных пациентов без СОП.

В основной группе и группе сравнения у пациентов встречались коморбидные болевые синдромы (рис. 3). У 21 пациента с СОП в 57% случаев выявлены головная боль напряжения, мигрень, боль, связанная с травмой шеи, фибромиалгия и синдром беспокойных ног. У 21 пациента группы дискогенной радикулопатии в 42% случаев диагностированы головная боль напряжения и мигрень. В контрольной группе у 16 человек в 19% случаев отмечалась головная боль напряжения. В группе СОП наличие коморбидных болевых синдромов коррелировало с интенсивностью болевого синдрома (r=0,539; p=0,0278). В группе сравнения корреляции между наличием коморбидных болевых синдромов и болевого синдрома в спине не обнаружено (r=0,011; p=0,031). В группе контроля была выявлена связь между частотой встречаемости коморбидных болевых синдромов и отсутствием болевого синдрома (r=0,715; p=0,039).

Рис. 3. Распространенность коморбидных болевых синдромов у пациентов с синдромом оперированного позвоночника (СОП), дискогенной радикулопатией и оперированных пациентов без СОП.

При клинико-неврологическом обследовании обнаружено, что в основной группе достоверно чаще имелись двигательные и чувствительные нарушения в нескольких сегментах. Так, в основной группе почти в ¹/₂ наблюдений имелось вовлечение 2—3 сегментов, в то время как в группах сравнения и контрольной в подавляющем большинстве случаев имелось поражение 1 сегмента. Нарушение функций тазовых органов в группе СОП отмечалось у 5 человек, в группе сравнения — у 1, в группе контроля не выявлено.

На рис. 4 представлены данные мануального мышечного тестирования. Оценивался миотатический рефлекс мышц передней (прямая мышца живота, прямая мышца бедра и передняя большеберцовая мышца) и задней (полуперепончатая и полусухожильная мышцы бедра, икроножная мышца) поверхностных линий, а также подвздошно-поясничной мышцы, входящей в глубинную цепь. В основной группе пациентов отмечалось снижение: у 91% — миотатического рефлекса прямой мышцы живота, у 73% — мышечного ответа прямой мышцы бедра, у 18% — миотатического рефлекса передней большеберцовой мышцы, у 45% — миотатического рефлекса икроножной мышцы, у 73% — мышечного ответа подвздошно-поясничной мышцы.

Рис. 4. Результаты мануального мышечного тестирования мышц передней (прямая мышца живота, прямая мышца бедра и передняя большеберцовая мышца) и задней (мышцы-сгибатели голени, икроножная мышца) поверхностных линий, а также звена глубинной линии (подвздошно-поясничная мышца) у пациентов с синдромом оперированного позвоночника (СОП), дискогенной радикулопатией и оперированных пациентов без СОП.

У 21 человека группы дискогенной радикулопатии в 100% случаев отмечалось снижение миотатического рефлекса под нагрузкой прямой мышцы живота, в 12% — прямой мышцы бедра, в 12% — передней большеберцовой мышцы, в 25% — икроножной мышцы, в 44% — подвздошно-поясничной мышцы. У 16 человек группы контроля снижение миотатического рефлекса под нагрузкой прямой мышцы живота отмечено в 31% случаев, прямой мышцы бедра — в 12%, передней большеберцовой мышцы — в 0%, икроножной мышцы — в 6%. Эти данные подтверждались снижением амплитуды M-ответа при проведении поверхностной электронейромиографии.

Снижение миотатического рефлекса в выявленных мышцах коррелировало с выраженностью болевого синдрома в основной группе (r=0,712; p=0,0132). В группе сравнения эти данные не коррелировали с интенсивностью боли (r= –0,063; p=0,036). В контрольной группе была выявлена корреляция между выраженностью слабости миотатического рефлекса в выбранных мышцах и отсутствием болевого синдрома (r=0,862; p=0,037). Таким образом, нарушения биомеханики позвоночника были более выражены в основной группе и коррелировали с выраженностью болевого синдрома.

Для оценки постурального баланса проводилась стабилометрия. У 21 пациента основной группы выраженная фронтальная асимметрия наблюдалась в 33% случаев, умеренная фронтальная — в 11%, при оценке сагиттальной асимметрии отмечалась только выраженная асимметрия в 89% случаев, выраженное нарушение функции равновесия выявлено в 22% случаев, умеренное нарушение функции равновесия имелось также в 22% случаев (рис. 5), зрительный контроль преобладал в 50% случаев.

Рис. 5. Нарушение постурального баланса у пациентов с синдромом оперированного позвоночника (СОП), дискогенной радикулопатией и оперированных пациентов без СОП.

У 21 пациента группы сравнения в 50% случаев была выявлена выраженная фронтальная асимметрия, в 14% — умеренная фронтальная, в 79% — выраженная сагиттальная, в 14% — умеренная сагиттальная, выраженное нарушение функции равновесия отмечалось в 21% случаев, умеренное нарушение — в 43% (см. рис. 5), зрительный контроль преобладал в 22% случаев.

У 16 пациентов контрольной группы в 38% случаев отмечалась умеренная фронтальная асимметрия, в 62% — фронтальная асимметрия не выявлена, в 31% — отмечена умеренная сагиттальная асимметрия, в 69% — сагиттальная асимметрия не обнаружена, функция равновесия была нарушена в 43% случаев (см. рис. 5), во всех случаях преобладал зрительный контроль.

Было отмечено, что двустороннее снижение миотатического рефлекса мышц передней поверхностной линии приводило к отклонению центра тяжести вперед, а одностороннее — к отклонению центра тяжести в противоположную сторону. У пациентов с СОП отмечалась более выраженная сагиттальная асимметрия. Эти показатели имели прямую корреляцию с данными ММТ (r=0,751, p=0,036), а также с интенсивностью болевого синдрома в группе пациентов с СОП (r=0,734, p=0,046). В группе сравнения указанная корреляция не наблюдалась (r=0,021; p=0,025). В контрольной группе низкая выраженность нарушения постурального баланса коррелировала с отсутствием болевого синдрома (r=0,815; p=0,039).

Имелись достоверные различия в частоте встречаемости аффективных расстройств в основной группе и группе сравнения (p<0,05).

У 21 пациента основной группы встречаемость высокой (выраженной) личностной и ситуативной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина составила соответственно 59 и 42%, при этом умеренная личностная и ситуативная тревожность наблюдалась в 34 и 50% случаев (табл. 1).

Таблица 1. Степень выраженности личностной и ситуативной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина у пациентов с СОП, ДР и оперированных пациентов без СОП, %

Примечание. СОП — синдром оперированного позвоночника; ДР — дискогенная радикулопатия.

У 21 пациента группы дискогенной радикулопатии высокая личностная тревожность встречалась в 30% случаев, высокая ситуативная — в 20%, умеренная личностная и ситуативная — в 60%, низкая личностная — в 10%, низкая ситуативная — в 20% (см. табл. 1).

В контрольной группе (n=16) отмечалась лишь низкая личностная и ситуативная тревожность — в 100% случаев (см. табл. 1).

Выраженность личностной и ситуативной тревожности имела сильную корреляцию с выраженностью болевого синдрома в группе СОП (r=0,946; p=0,016) в отличие от группы дискогенной радикулопатии (r=0,214; p=0,022). В контрольной группе наблюдалась корреляция между выраженностью личностной и ситуативной тревожности и отсутствием болевого синдрома (r=0,791; p=0,036).

Частота встречаемости выраженной депрессии по шкале Бека у пациентов основной группы также была выше (p<0,05) (табл. 2). Так, при анализе выраженности депрессии по шкале Бека у пациентов с СОП (n=21) тяжелая депрессия была выявлена в 6% случаев, выраженная (средней тяжести) — в 18%, умеренная — в 32%, легкая — в 32%, в 27% наблюдений депрессия не обнаружена. В группе дискогенной радикулопатии (n=21) выраженная депрессия наблюдалась лишь в 13% случаев, умеренная — в 19%, легкая — в 38%, в 31% случаев не было выявлено признаков депрессии. В контрольной группе (n=16) в 13% случаев наблюдалась легкая депрессия, у оставшихся пациентов депрессии по шкале Бека не было.

Таблица 2. Степень выраженности депрессии по шкале Бека и депрессивного расстройства по шкале Гамильтона у пациентов с СОП, ДР и оперированных пациентов без СОП, %

Примечание. СОП — синдром оперированного позвоночника; ДР — дискогенная радикулопатия.

Эти данные также коррелировали с интенсивностью боли у пациентов с СОП (r=1; p=0,018). Корреляция между выраженностью депрессии и болевого синдрома в группе дискогенной радикулопатии была слабой (r=0,171; p=0,029). У пациентов в контрольной группе наблюдалась корреляция между низкой выраженностью депрессии и отсутствием болевого синдрома (r=0,901; p=0,045).

У 21 пациента основной группы при оценке наличия и выраженности депрессивного расстройства по шкале Гамильтона в 9% случаев было выявлено депрессивное расстройство тяжелой степени, в 41% — средней степени, в 45% — легкое, и только в 5% случаев было отмечено отсутствие депрессивного расстройства (см. табл. 2).

У 21 пациента группы сравнения было отмечено депрессивное расстройство: средней степени тяжести — в 44% случаев, легкое — в 38%, отсутствовало — в 19%.

У 16 пациентов контрольной группы отмечалось лишь легкое депрессивное расстройство — в 7% случаев.

Выраженность депрессивного расстройства коррелировала с выраженность болевого синдрома у пациентов с СОП (r=1; p=0,027) больше, чем в группе дискогенной радикулопатии (r=0,390; p=0,047). Выраженность депрессивного расстройства в контрольной группе коррелировала с отсутствием болевого синдрома (r=0,735; p=0,039).

Таким образом, у пациентов основной группы выше личностная и ситуативная тревожность, а также чаще наблюдается выраженная депрессия.

Вегетативные изменения, по данным опросника для выявления признаков вегетативных изменений, с высокой частотой встречались в двух группах: основной (у 82% пациентов) и сравнения (у 75%). В контрольной группе они отмечались в 43% случаев (рис. 6).

Рис. 6. Наличие вегетативных изменений на основе опросника для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн, 1998) и изменение вегетативной реактивности у пациентов с синдромом оперированного позвоночника (СОП), дискогенной радикулопатией и оперированных пациентов без СОП.

При оценке вегетативной реактивности на основе результатов холодовой пробы, глазосердечного рефлекса Даньини—Ашнера, синокаротидного рефлекса Чермака—Геринга и вызванного кожного вегетативного рефлекса у пациентов основной группы (n=21) симпатикотония отмечалась в 73% случаев, парасимпатикотония — в 4%. Преобладание парасимпатического компонента у пациентов основной группы коррелировало с длительностью болевого синдрома до операции и интенсивностью болевого синдрома, что может говорить об истощении симпатической системы и напряжении парасимпатической регуляции. В группе дискогенной радикулопатии (n=21) симпатикотония, по данным вышеназванных рефлексов, отмечалась у 75% пациентов. В контрольной группе (n=16) симпатикотония отмечалась у 31% пациентов, парасимпатикотония — у 12% (см. рис. 6).

Влияние вегетативной дисфункции и симпатикотонии преобладало у пациентов с СОП, что подтверждается их средней корреляцией с болевым синдромом в этой группе (r=0,642; p=0,036) в отличие от группы сравнения (r=0,473; p=0,031). В контрольной группе указанной корреляции выявлено не было (r=0,003; p=0,016).

Заключение

Пациенты с синдромом оперированного позвоночника по сей день являются сложной в диагностическом и лечебном плане группой больных. Часто остаются неучтенными некоторые значимые патофизиологические и диагностические факторы. При анализе сравниваемых групп между пациентами с синдромом оперированного позвоночника, дискогенной радикулопатией и оперированными пациентами без синдрома оперированного позвоночника были установлены различия. Для пациентов с синдромом оперированного позвоночника характерен более выраженный болевой синдром, а также у них преобладают выраженная центральная сенситизация, коморбидные болевые синдромы, высокая личностная и ситуативная тревожность и выраженная депрессия. Вегетативные изменения, проявляющиеся преимущественно в виде симпатикотонии и парасимпатикотонии, также встречаются чаще в основной группе. Результаты проведенных исследований позволяют предполагать значимость этих нехирургических факторов в поддержании хронической боли у пациентов с синдромом оперированного позвоночника даже после безупречно выполненной операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.