Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Скрябин Е.Г.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Винокурова Е.А.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Шевлюкова Т.П.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Зотов П.Б.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Коломиец Е.В.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Люмбалгия у беременных, обусловленная переходными пояснично-крестцовыми позвонками

Авторы:

Скрябин Е.Г., Винокурова Е.А., Шевлюкова Т.П., Зотов П.Б., Коломиец Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский журнал боли. 2024;22(4): 35‑40

Просмотров: 195

Загрузок: 10


Как цитировать:

Скрябин Е.Г., Винокурова Е.А., Шевлюкова Т.П., Зотов П.Б., Коломиец Е.В. Люмбалгия у беременных, обусловленная переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Российский журнал боли. 2024;22(4):35‑40.
Skryabin EG, Vinokurova EA, Shevlyukova TP, Zotov PB, Kolomiets EV. Lumbodynia in pregnant women caused by lumbosacral transitional vertebrae. Russian Journal of Pain. 2024;22(4):35‑40. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/pain20242204135

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ос­нов­ные кли­ни­чес­кие ха­рак­те­рис­ти­ки бо­ли у па­ци­ен­тов с пе­ре­ход­ны­ми по­яс­нич­но-крес­тцо­вы­ми поз­вон­ка­ми. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):7-13

Актуальность

Боль в пояснице и крестце является частой жалобой беременных [1, 2]. Среди причин болевого синдрома одно из первых мест по частоте занимают различные заболевания позвоночника [3], в том числе врожденные аномалии его развития [4]. В структуре аномалий позвоночника переходным пояснично-крестцовым позвонкам отводят одно из первых ранговых мест [5], и этот факт является парадоксальным, научные публикации, посвященные указанным патологическим состояниям у беременных, отсутствуют в современной медицинской литературе [6].

Особую остроту проблеме придает тот факт, что частота лучевой диагностики различных типов переходных пояснично-крестцовых позвонков, по результатам многоцентровых когортных исследований, составляет в среднем 25% случаев [7], при этом на долю лиц женского пола приходится около 60% пациентов [8].

Цель исследования — изучить основные клинические характеристики боли у беременных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.

Материал и методы

Дизайн — открытое когортное исследование. В период с января 2020 г. по декабрь 2023 г. провели ортопедический осмотр и анализ медицинской документации у 46 (100,0%) беременных и родильниц, испытывающих в течение гестационного периода боли пояснично-крестцовой локализации, ассоциированные с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Средний возраст исследуемых составил 32,5±1,7 года. Первобеременных женщин было 34,8% (16/46 пациенток), повторнобеременных — 65,2% (30/46 пациенток).

Исследование беременных проводили по стандартной методике: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, анализ имеющихся на руках медицинских документов, прежде всего результатов лучевой диагностики позвоночника. В 39,1% (18/46) клинических наблюдений компьютерно-томографическое исследование поясничного отдела и крестца проведено в послеродовом периоде.

Типы и подтипы переходных пояснично-крестцовых позвонков устанавливали в соответствии с классификацией A. Castellvi и соавт. [9].

Настоящее исследование проведено с соблюдением Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с изменениями от 2000 г. (Эдинбург, Шотландия). По заключению экспертной комиссии ФГБОУ ВО «ТюмГМУ» (заключение №169/06.1, протокол заседания от 26.03.2024), настоящая статья не содержит секретной информации и может быть опубликована в открытой печати.

Для статистической обработки полученных данных использован пакет программ Microsoft Excel («Microsoft Inc.», США) и Statistica 6.0 («Dell», США). Удельный вес каждого из вариантов исследуемых показателей представлен в виде p±m, где p — относительная величина вариантов показателя (%), m — ошибка репрезентативности относительной величины.

Результаты и обсуждение

В ходе проведенных клинического и лучевого исследований у всех 46 (100,0%) беременных и родильниц были диагностированы различные типы переходных пояснично-крестцовых позвонков. Их частота представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота диагностики различных типов и подтипов переходных пояснично-крестцовых позвонков у исследуемых женщин

Тип и подтип переходных пояснично-крестцовых позвонков

Частота диагностики

абс.

p±m (%)

I

a

1

2,2±2,0

b

3

6,5±3,5

II

a

16

34,8±7,0

b

8

17,4±5,5

III

a

9

19,6±5,8

b

7

15,2±5,3

IV

2

4,3±3,0

Итого

46

100,0

Как следует из представленных в табл. 1 данных, чаще других в исследуемой когорте пациенток были диагностированы IIa и IIIa типы патологии, соответственно в 34,8% (16/46) и 19,6% (9/46) клинических наблюдений.

Лучевая картина этих двух типов заболевания продемонстрирована на рис. 1, 2. На компьютерных томограммах отчетливо видно, что у обеих пациенток, представленных на рис. 1, 2, увеличен в размерах левый поперечный отросток позвонка LV. Вследствие своего большого размера, что является врожденной патологией, этот поперечный отросток контактирует с крылом (боковой массой) крестца посредством синхондроза у 24-летней пациентки (см. рис. 1) и посредством костного сращения у 34-летней родильницы (см. рис. 2). Такой контакт у обеих женщин создает условия для импиджмента корешка LV с левой стороны в образованном «костном тоннеле», чего не наблюдается с противоположной, правой, стороны при обычных размерах правого поперечного отростка позвонка LV.

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника и крестца родильницы — женщины 24 лет с патологией IIa типа.

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника и крестца родильницы — женщины 34 лет с патологией IIIa типа.

В клинической картине у этих женщин присутствовал болевой синдром, усиливающийся по мере увеличения срока гестации. В соответствии с рекомендациями В.О. Маркса у исследуемых пациенток оценивали следующие основные характеристики боли: локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию, длительность, вероятные причины обострения, а также эффективность используемых методов лечения [10]. Результаты проведенной оценки представлены в табл. 2.

Таблица 2. Анализ основных клинических характеристик боли у исследуемых беременных

Анализируемая характеристика боли

Результаты анализа

Частота диагностики

абс.

p±m (%)

Локализация

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника

46

100,0

Характер

Хроническая

38

82,6±5,6

Острая

8

17,4±5,5

Интенсивность

7,4 балла по визуально-аналоговой шкале

46

100,0

Иррадиация

В одну из ягодиц и дистальнее, до уровня коленного сустава

25

54,3±7,3

Длительность

До анализируемой беременности в среднем в течение 4 лет

19

41,3±8,7

С наступлением беременности

27

58,7±7,3

Вероятные причины обострения

Формирование поясничного гиперлордоза за счет тяжести беременной матки, гормональные изменения, повышение психоэмоциональной лабильности

46

100,0

Меры, направленные на уменьшение боли, и их эффективность

Ортопедические укладки, постизометрическая релаксация мышц, мобилизация сочленений таза, дородовой бандаж, вертельный пояс, профилактика остеопенического синдрома, нормализация психоэмоционального фона

34

73,9+6,5

Локализация. Все 46 (100,0%) беременных наличие боли определяли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, преимущественно в двух его зонах: в проекции между увеличенным в размерах поперечным отростком надкрестцового позвонка и крылом крестца, а также паравертебрально, на один сегмент выше, в проекции дугоотростчатого сустава LIV—LV, с контралатеральной стороны. Указанная локализация боли свидетельствует о положительном пальцевом тесте J. Fortin (Fortin finger test) [11].

Воспроизведение пальцевого теста происходит следующим образом: пациентке предлагают своим пальцем локализовать зону наибольшей болезненности в области поясницы. В том случае, если женщина эту зону определяет на 1 см ниже и на 1 см медиальнее задней верхней подвздошной ости, пальцевой тест считают положительным [12], т.е. беременная своим пальцем локализует боль в зоне синхондроза между гипертрофированным поперечным отростком позвонка LV и крылом крестца.

Ценность этого теста несомненна именно в ходе клинического исследования беременных, которым категорически противопоказано лучевое исследование позвоночника.

Характер. Большинство исследуемых беременных — 82,6% (38/46) — определили имеющийся у них характер боли как хронический. На остро возникшие эпизоды пояснично-крестцовой боли указали 17,4% (8/46) женщин, во всех случаях они возникали после какого-либо провоцирующего момента. Интересно отметить, что оценка характера боли явилась для большинства пациенток наиболее трудновыполнимой задачей. На эту особенность описания боли больными с переходными пояснично-крестцовыми позвонками обратили внимание и другие исследователи [13, 14].

Интенсивность. Для определения интенсивности боли у исследуемых беременных использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Средний показатель боли по критериям оценки с помощью ВАШ составил 7,4 балла. Следует отметить, что указанный показатель превосходит данные других авторов, которые приводят болевой диапазон у больных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками в среднем в интервале от 3 [15] до 7 [16] баллов. В источниках литературы опубликованы сведения о том, что максимальный уровень интенсивности боли у пациентов с этой патологией может достигать 8,4 балла. Именно такую среднюю интенсивность боли указали южнокорейские нейрохирурги, использовавшие в ходе хирургического лечения 16 больных с импиджментом корешка LV технологию эндоскопической декомпрессии аномальной зоны пояснично-крестцового перехода [17].

Иррадиация. По мнению E. Stein и соавт., в тех случаях, когда у больных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками боль из пояснично-крестцового отдела позвоночника иррадиирует в одну из нижних конечностей, это является следствием дегенеративных изменений в дугоотростчатых суставах, расположенных выше аномального сегмента [18]. В исследуемой когорте беременных на факт иррадиации боли из поясницы в нижнюю конечность до уровня коленного сустава указали 54,3% (25/46) пациенток. При этом интенсивность боли в ноге была менее выраженной в сравнении с поясничной болью и находилась в диапазоне от 2 до 5 баллов по ВАШ, что согласуется с опубликованными в литературе сведениями [19].

Длительность. У 41,3% (19/46) беременных боль в пояснично-крестцовом отделе присутствовала и до анализируемой беременности. У 58,7% (27/46) пациенток болевой синдром появился с наступлением настоящей беременности, преимущественно во второй ее половине. Известно, что боли, вызванные различными типами переходных пояснично-крестцовых позвонков, возникают, как правило, в третьем десятилетии жизни человека, характеризуются хроническим и рецидивирующим течением [20]. Боль в среднем длится в течение 3—4 нед [21], затем ее интенсивность постепенно снижается и заболевание приобретает вялотекущий характер с периодически возникающими обострениями [22].

Вероятные причины обострения. Известно, что вызывают обострение боли у больных с переходными позвонками травмы позвоночника, такие, например, как падение на ягодицы, подъем тяжелых предметов, а также вращения, резкие наклоны и повороты туловища, индекс массы тела более 27 кг/м2, снижение минеральной плотности костной ткани [23, 24]. У беременных основными причинами обострения алгического синдрома являются гормональные изменения в организме, а также формирование поясничного гиперлордоза за счет тяжести беременной матки [1]. При формировании гестационного поясничного гиперлордоза основные биомеханические изменения приходятся в большей степени на пояснично-крестцовый переход, на сегмент LV—SI, суставные отростки которого ориентированы в сагиттальной плоскости [8].

При наличии у беременных переходных пояснично-крестцовых позвонков, прежде всего тех типов, которые сопровождаются фиброзным или костным сращением гипертрофированного поперечного отростка или обоих отростков, надкрестцового позвонка и гребня крестца, формирование гиперлордоза будет ограниченным, притом что увеличение объема и веса беременной матки у женщин будет прогрессировать по мере увеличения срока гестации. Клинически эта естественная для периода беременности ситуация будет проявляться прежде всего появлением или усилением боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Меры, направленные на уменьшение боли, и их эффективность. Традиционно принятое лечение вертеброгенной боли у беременных не проводится — вследствие того, что используемые для этого препараты обладают тератогенным и эмбриотоксическим воздействием на развивающийся плод [25].

Учитывая этот общеизвестный факт, с целью купирования боли использовали немедикаментозные средства. В проводимой терапии у беременных применяли ортопедические укладки, направленные на уменьшение степени выраженности поясничного гиперлордоза, постизометрическую релаксацию укороченных и болезненных мышц ягодичной области и поясничного отдела позвоночника, мобилизацию крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений с целью устранения их функциональных блоков. Компенсация укорочения одной из нижних конечностей, что наблюдалось у 28,3% (13/46) беременных, во всех случаях уменьшила степень интенсивности боли в проекции крестцово-подвздошного сочленения и в проекции большого седалищного отверстия со стороны укороченной ноги. У беременных астеничного телосложения во второй половине гестационного срока хорошую эффективность показали дородовые бандажи, использование которых уменьшает нагрузку на поясницу. Если боли в пояснично-крестцовом переходе сопровождались болью в проекции лона и паховых областях, рекомендовали ношение вертельного пояса с целью поддержания лонного сочленения. Прием кальцийсодержащих медикаментозных средств, широко назначаемых акушерами-гинекологами, по нашему мнению, уступает по эффективности употреблению богатых минералами продуктов питания, прежде всего зерен кунжута или кунжутного масла.

Как показал клинический опыт, эффективным средством, способствующим нормализации психоэмоционального фона у беременных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками, является объяснение им в доступной форме вероятных причин появления и усугубления выраженности боли с демонстрацией пациенткам рентгенограмм и томограмм их позвоночника [26]. Результаты лучевой визуализации, как правило, настолько иллюстративны, что женщины выражают согласие в послеродовом периоде пройти весь необходимый объем терапии, включая прием медикаментозных средств, а иногда и проведение минимально инвазивных хирургических вмешательств [27].

В результате применения вышеописанного комплекса немедикаментозной терапии пояснично-крестцовой боли у беременных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками удалось добиться уменьшения ее интенсивности у 73,9% (34/46) женщин.

Принимая во внимание тот факт, что изменения в позвоночнике у беременных носят врожденный характер, считаем, что полученные результаты терапии следует расценивать как хорошие, а используемый комплекс немедикаментозных средств оценить как эффективный.

Заключение

В ходе исследования получены сведения об основных клинических характеристиках боли у беременных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Учитывая врожденный характер аномальных позвонков, следует придавать большое значение объяснению беременным причин боли, что, как показывает опыт, способствует нормализации психоэмоционального фона женщин и наряду с использованием немедикаментозных средств уменьшает интенсивность боли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.