Возможности нативного теста ротационной тромбоэластометрии при резекции печени по поводу метастазов колоректального рака

Авторы:
  • Д. В. Юдин
    ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия
  • Е. М. Шулутко
    ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, Москва, Россия
  • А. В. Савушкин
    ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия
  • Э. А. Хачатурова
    ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия
  • Р. С. Дубровина
    ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия
  • А. А. Пономаренко
    ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(3): 62-70
Просмотрено: 865 Скачано: 94

Свертывающая система крови активно изучается с начала XX века. Теперь уже трудно представить себе историю болезни пациента без коагулограммы, так как именно этот метод рутинно применяется в повседневной клинической практике. Коагулологический метод отражает состояние отдельных звеньев системы гемостаза и противосвертывающих механизмов, однако малоинформативен в оценке баланса между ними. Это может приводить к ложным заключениям о статусе свертывающей системы и к ее неадекватной коррекции [1].

С целью оценки баланса в системе гемостаза применяются глобальные тесты, одним из которых является ротационная тромбоэластометрия (ТЭМ). Производители предлагают для выполнения метода набор основных тестов (EXTEM, INTEM) и дифференциальных тестов (FIBTEM, APTEM, HEPTEM), позволяющих оценить совместную работу свертывающей системы, противосвертывающих механизмов, фибринолитической системы, а также клеточных элементов, таких как тромбоциты и эритроциты [2]. Данный метод широко применяется в травматологии [3], акушерстве [4], а также при трансплантации печени [5, 6]. Несмотря на то что в последние годы растет число пациентов, оперированных по поводу метастазов колоректального рака в печень [7], применение ТЭМ в этой области носит наблюдательный характер. Многими авторами признан сдвиг системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции при резекции печени [8—10], но в ряде исследований показатели ТЭМ не выходили за рамки референсных значений [11—13].

В нашем исследовании с целью диагностики нарушений системы гемостаза мы применили нативный тест тромбоэластометрии (NATEM). В отличие от тестов EXTEM и INTEM, здесь не используются дорогостоящие реактивы для активации свертывания, что делает NATEM самым экономически выгодным тестом. NATEM можно сравнить с классической тромбоэластографией (ТЭГ), в процессе которой инициация свертывания происходит подобным же образом, однако в отличие от ТЭМ нативная ТЭГ применяется более широко. Существует крайне ограниченная информация о NATEM. В русскоязычной литературе найдена лишь одна работа, посвященная референсным значениям данного теста [14]. Мы предполагаем, что тест NATEM может составить альтернативу другим тестам ТЭМ и иметь более широкое применение в клинической практике.

Цель исследования — определить диагностическую значимость нативного теста тромбоэластометрии при резекции печени по поводу метастазов колоректального рака.

Материал и методы

В группу исследования включены 25 пациентов (табл. 1),

Таблица 1. Характеристика пациентов и выполненных вмешательств Примечание. Данные представлены в виде * — медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль), а также в виде абсолютных величин. СЗП — свежезамороженная плазма.
которым выполнена резекция печени в связи с метастазами колоректального рака.

Всем пациентам выполнена коагулограмма (автоматический анализатор коагуляции крови Sysmex CS-2000i («Sysmex», Япония), реактивы (SIEMENS, Германия) с определением международного нормализованного отношения (МНО), тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), плазменной концентрации фибриногена, уровня D-димера. Выполнен также подсчет числа тромбоцитов, для чего использовали автоматический гематологический анализатор CELL-DYN Ruby («Abbott Diagnostics», США). Параллельно систему гемостаза исследовали на тромбоэластометре (ROTEM delta, «TEM Innovations», Германия). Выполняли тесты EXTEM, INTEM, NATEM, в которых оценивали следующие показатели: время свертывания (сlotting тime — СТ), время образования сгустка (clot formation time — CFT), угол альфа (угол α), максимальная плотность сгустка (maximum clot firmness — MCF).

Забор крови проводился до операции, по окончании оперативного вмешательства и на следующий послеоперационный день из центрального венозного катетера после тщательного промывания. У 12 пациентов система гемостаза исследовалась на 2-й послеоперационный день. Всего исследовано 87 проб крови.

Статистическая обработка проведена в программе Statistica 12. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. При неправильном распределении лабораторных показателей средние значения представлены медианой с верхним и нижним квартилями. Статистическую значимость различий связанных совокупностей определяли с применением критерия Уилкоксона, корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена. Следует отметить, что данные обрабатывались как в общей совокупности показателей (n=87), так и в зависимости от периода наблюдений. Такое разделение продиктовано воздействием различных факторов, влияющих на систему гемостаза в послеоперационном периоде.

Результаты

В период наблюдений интервалы СТ EXTEM и CT INTEM не выходили за рамки нормальных значений. СТ NATEM укорочен у 14 пациентов в предоперационном периоде, у 15 — в конце операции, у 12 и 4 пациентов —в 1-й и 2-й послеоперационные дни соответственно, всего 51,7% в общей совокупности показателей, в остальных случаях оставался в рамках референсных значений. Аналогичная разница наблюдалась между NATEM и другими тестами ТЭМ при анализе средних показателей интервала СТ (рис. 1, а,

Рис. 1. Динамика средних значений интервала CT в тестах тромбоэластометрии (а—в). Пунктирной линией обозначены референсные значения. * — p<0,01 по сравнению с исходным уровнем; ** — p<0,05 по сравнению с исходным уровнем.
б, в).

С целью определения различий интервалов СТ к тромбинемии мы сравнили их средние значения при нормальном и повышенном уровнях D- димера (табл. 2).

Таблица 2. Средние значения интервалов показателя «время свертывания» в зависимости от уровня D-димера Примечание. Данные представлены в виде абсолютных величин и медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль). CT NATEM, CT EXTEM — тесты тромбоэластометрии; CT — время свертывания.

Показатели коагулограммы МНО и АЧТВ характеризовали состояние гипокоагуляции. Всего увеличение МНО более 1,5 выявлено в 38% наблюдений, из них после операции, в 1-й и 2-й послеоперационные дни у 9, 15 и 9 пациентов соответственно. Перед операцией статистически значимого увеличения не отмечено. Удлинение АЧТВ более чем в 1,5 раза наблюдалось лишь у 1 пациента в послеоперационном периоде. Динамика медиан МНО и АЧТВ представлена на рис. 2, а, б.

При корреляционном анализе прямая связь средней силы выявлена только между СТ EXTEM и показателями МНО, причем корреляция перед операцией, после операции и в 1-й послеоперационный день составляла 0,39**, 0,504** и 0,432 соответственно. В предоперационном периоде выявлена статистически значимая корреляция между АЧТВ и интервалами СТ INTEM, CT NATEM, которая в послеоперационном периоде не наблюдалась (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициенты корреляции Спирмена между интервалами показателя «время свертывания» тромбоэластометрии и показателями коагулограммы Примечание. * — p<0,01; ** — p<0,05. СТ — время свертывания; МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.

Интервалы CFT EXTEM и CFT INTEM не выходили за рамки референсных значений, кроме случаев тромбоцитопении менее 100·109/л (n=5), при которой они удлинялись. В тесте NATEM, напротив, укорочение CFT выявлено в 72% наблюдений, что также отражено в показателях средних значений (рис. 3, а,

Рис. 3. Динамика средних значений интервала CFT в тестах тромбоэластометрии (а—в). Пунктирной линией обозначены референсные значения. Верхняя граница нормы CFT NATEM равна 386 с и не обозначена на рисунке. * — p<0,01 по сравнению с исходным уровнем; ** — p<0,05 по сравнению с исходным уровнем. CFT — время образования сгустка.
б, в). Удлинения CFT NATEM не наблюдалось.

Тромбоцитопения менее 100×109/л отмечена в 5 наблюдениях (42, 67, 69, 65 и 68·109/л) в послеоперационном периоде. Уменьшение плазменной концентрации фибриногена менее 1,5 г/л отмечено также в 5 наблюдениях. Данные нарушения во всех случаях связаны с интраоперационной кровопотерей более 20% объема циркулирующей крови. В 8 наблюдениях отмечено увеличение концентрации фибриногена более 4,0 г/л. Медианы показателей фибриногена и тромбоцитов представлены на рис. 4, а, б.

Рис. 4. Динамика уровней фибриногена (а) и числа тромбоцитов (б). Пунктирной линией обозначены референсные значения. Верхняя граница нормы уровня тромбоцитов равна 400·109/л, на рисунке не указана. ** — p<0,05 по сравнению с исходным уровнем.

При анализе корреляции связь интервала CFT и угла α теста NATEM с концентрацией фибриногена и числом тромбоцитов значительно слабее, чем у аналогичных показателей EXTEM и INTEM (табл. 4).

Таблица 4. Корреляция интервалов CFT, угла альфа, уровня фибриногена и числа тромбоцитов Примечание. * — p<0,01; ** — p<0,05. CFT — время образования сгустка; α — угол альфа.

Показатель MCF NATEM увеличился в 21 наблюдении, MCF EXTEM — в 6, MCF INTEM — лишь в 1 наблюдении. Снижение MCF наблюдалось только в тесте INTEM при сочетании гипофибриногенемии и тромбоцитопении. Средние значения показателей MCF ТЭМ отражены на рис. 5, а, б, в.

Рис. 5. Динамика средних значений MCF в тестах тромбоэластометрии (а—в). Пунктирной линией обозначены референсные значения. MCF — максимальная плотность сгустка.

Сильная прямая корреляционная связь выявлена между показателями MCF ТЭМ в тестах NATEM, EXTEM и INTEM, а их корреляция с плазменной концентрацией фибриногена и числом тромбоцитов практически одинаковая (табл. 5).

Таблица 5. Коэффициенты корреляции Спирмена между уровнем фибриногена, числом тромбоцитов и показателями MCF тромбоэластометрии Примечание. * — p<0,01. MCF — максимальная плотность сгустка.

Обсуждение

Время свертывания (сlotting тime, СТ)

Согласно клеточной теории системы гемостаза крови, интервал СТ при ТЭМ отражает фазу инициации. В тесте EXTEM, как и при определении МНО, активатором тромбообразования является тканевой фактор, который условно имитирует внешний путь свертывания крови. Аналогично в тесте INTEM и при определении АЧТВ в качестве активатора используется эллаговая кислота, которая инициирует свертывание по внутреннему пути. Несмотря на единые активирующие агенты, корреляция между СТ EXTEM и МНО, а также между СТ INTEM и АЧТВ невысокая, что соответствует данным литературы [15, 16]. Нами также установлено, что сила связи зависит от периода наблюдения (см. табл. 1). Это может быть обусловлено различной чувствительностью показателей к факторам, влияющим на гемостаз. Интервалы С.Т. ТЭМ не выходили за рамки референсных значений даже в случаях удлинения МНО до 2,69 и АЧТВ до 48,5 секунды, что также хорошо видно при сравнении динамики средних значений CT EXTEM (см. рис. 1) и МНО (см. рис. 2)

Рис. 2. Динамика медиан международного нормализованного отношения (а) и активированного частичного тромбопластинового времени (б). Пунктирной линией обозначены референсные значения. * — p<0,01 по сравнению с исходным уровнем.
[11—13]. Такое противоречие можно объяснить избыточностью факторов свертывания крови, примером чего является сохранение функциональной активности VII фактора (норма 50—120%) при снижении его уровня до 10% [17, 18]. Оба метода исследования отражают единые процессы в фазу инициации свертывания, но несут различную информацию об этих процессах. Показатели коагулограммы отражают реальный дефицит факторов свертывания, что убедительно показано в исследовании W. Dzik [19] на кривой зависимости МНО и дефицита факторов. Напротив, интервалы СТ ТЭМ отражают функциональный дефицит факторов свертывания. Это имеет большое практическое значение в отношении коррекции системы гемостаза, так как существующие рекомендации применения свежезамороженной плазмы и антикоагулянтов основаны на показателях коагулограммы [20, 21].

В тесте NATEM, как и в нативной тромбоэластографии, активация свертывания происходит за счет контакта исследуемого образца с поверхностью кюветы, а также содержанием в крови тромбопластинов пациента. Таким образом, инициация происходит по внешнему и внутреннему путям. Мы предполагаем, что стимуляторы свертывания, применяемые в других тестах ТЭМ, заглушают естественные активаторы пациента, в результате чего теряется полезная информация. Отсутствие активаторов дает возможность оценить «реальный» баланс системы гемостаза.

В отличие от тестов EXTEM и INTEM, интервал CT NATEM выявил гиперкоагуляцию в 51,7% случаев, несмотря на удлинение МНО и АЧТВ, это дополнительно отражено в динамике средних значений (см. рис. 1). Такая частота гиперкоагуляции, возможно, связана с высокой чувствительностью к прокоагулянтному состоянию, характерному для пациентов с онкологическими заболеваниями, на что указывает укорочение интервала СТ NATEM при повышении уровня D-димера (см. табл. 2), который является маркером активации системы гемостаза. Однако результаты статистически незначимы и требуют дополнительных исследований.

Время образования сгустка (clot formation time, CFT)

Интервал CFT в тестах ТЭМ отражает процессы, происходящие в фазу усиления и распространения. Он используется для определения функции и количества тромбоцитов, а также изменения плазменной концентрации фибриногена и дисфибриногенемии. Имеется высокая корреляция между CFT в тестах EXTEM и INTEM, а также примерно одинаковая сила их связи с числом тромбоцитов и концентрацией фибриногена (см. табл. 4).

Интервал CFT NATEM в отличие от других тестов имеет более низкую корреляцию с числом тромбоцитов и концентрацией фибриногена. Важно отметить, что в 5 случаях тромбоцитопении, указанных в результатах, CFT NATEM не выходил за рамки референсных значений. С одной стороны, это указывает на низкую чувствительность данного показателя к снижению тромбоцитов, а с другой — на сохранение их функциональной активности и компенсированность фазы усиления.

В нашем исследовании самым чувствительным показателем, отражающим тромбоцитопению, является интервал CFT INTEM, который выявил тромбоцитопению во всех наблюдениях.

Максимальная плотность сгустка (maximum clot firmness, MCF)

Интервал MCF характеризует конечную фазу свертывания крови, а именно, плотность фибринового сгустка, и зависит от числа и функции тромбоцитов, концентрации и функции фибриногена, а также содержания XIII фактора свертывания. Показатель MCF имеет высокую корреляцию между всеми тестами ТЭМ (см. табл. 5), а также примерно одинаковую силу связи с числом тромбоцитов и концентрацией фибриногена. Это означает, что плотность сгустка можно оценить в любом тесте в равной степени, в том числе и в нативном. Другим важным предположением является то, что дифференциальный тест FIBTEM можно применять, сравнивая с любым из вышеуказанных тестов, но требуются дополнительные исследования.

Заключение

Укорочение интервалов времени свертывания и времени образования сгустка в нативном тесте тромбоэластометрии согласуется с протромботическими сдвигами в системе гемостаза, типичными для пациентов с онкологическими заболеваниями, в частности с метастазами колоректального рака в печень. Чувствительность интервала времени образования сгустка в нативном тесте тромбоэластометрии к плазменной концентрации фибриногена и числу тромбоцитов значительно ниже, чем чувствительность интервалов времени образования сгустка в тестах EXTEM и INTEM. Показатель максимальной плотности сгустка в нативном тесте тромбоэластометрии не уступает другим тестам в оценке плотности кровяного сгустка и коррелирует с концентрацией фибриногена и числом тромбоцитов. Учитывая сказанное, нативный тест можно применять для оценки статуса свертывающей системы крови наравне с другими тестами тромбоэластометрии, а его более широкое применение позволит снизить расходы на диагностику нарушений системы гемостаза без потери полезной информации. С целью уточнения диагностической значимости в более широком диапазоне отклонений от нормальных показателей и выявления связи с клиническими проявлениями кровоточивости и тромбозов целесообразно проведение дальнейших исследований нативного теста тромбоэластометрии.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Юдин Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-5192-9360; e-mail: dmitrii_yudin@inbox.ru

Шулутко E.M. — https://orcid.org/0000-0001-7312-6796

Савушкин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6282-2569

Хачатурова Е.A. — https://orcid.org/0000-0003-3303-2546

Дубровина Р.С. — https://orcid.org/0000-0002-9389-7771

Пономаренко А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7203-1859

Автор, ответственный за переписку: Юдин Д.В. — e-mail: dmitrii_yudin@inbox.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Юдин Д.В., Шулутко Е.М., Савушкин А.В., Хачатурова Э.А., Дубровина Р.С., Пономаренко А.А. Возможности нативного теста ротационной тромбоэластометрии при резекции печени по поводу метастазов колоректального рака. Анестезиология и реаниматология. 2019;3:62-70. doi: 10.17116/anaesthesiology201903162

Список литературы:

  1. Weeder PD, Porte RJ, Lisman T. Hemostasis in liver disease: implications of new concepts for perioperative management. Transfusion Medicine Reviews. 2014;28(3):107-113. doi: 10.1016/j.tmrv.2014.03.002
  2. Гриневич Т.Н., Наумов А.В., Лелевич С.В. Ротационная тромбоэластометрия (ROTEM). Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2010;1(29):7-9.
  3. Tanaka KA, Bolliger D, Vadlamudi R, Nimmo A. Rotational thromboelastometry (ROTEM) — based coagulation management in cardiac surgery and major trauma. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2012;26(6):1083-1093. doi: 10.1053/j.jvca.2012.06.015
  4. Armstrong S, Fernando R, Ashpole K, Simons R, Columb M. Assessment of coagulation in the obstetric population using ROTEM thromboelastometry. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2011;20(4):293-298. doi: 10.1016/j.ijoa.2011.05.004
  5. Fayed N, Hegazy O, Tanaka K. Bloodless liver transplantation: ROTEM guided rational prophylactic use of recombinant activated factor VII. Journal of Anesthesia and Clinical Research. 2012;3:240-249.
  6. Минов А.Ф., Дзядзько А.М., Руммо О.О. Тромбоэластометрические критерии коррекции нарушений гемостаза при трансплантации печени. Анестезиология и реаниматология. 2012;2:35-41.
  7. Пономаренко А.А., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г., Ачкасов С.И. Метаанализ результатов симультанных и этапных операций у больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени. Колопроктология. 2017;3(61):6-22.
  8. Potze W, Alkozai EM, Adelmeijer J, Porte RJ, Lisman T. Hypercoagulability following major partial liver resection — detected by thrombomodulin-modified thrombin generation testing. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2015;41:189-198. doi: 10.1111/apt.13022
  9. De Pietri L, Montalti R, Begliomini B, Scaglioni G, Marconi G, Reggiani A, Di Benedetto F, Aiello S, Pasetto A, Rompianesi G, Gerunda GE. Thromboelastographic changes in liver and pancreatic cancer surgery: hypercoagulability, hypocoagulability or normocoagulability? European Journal of Anaesthesiology. 2010;27(7):608-616. doi: 10.1097/EJA.0b013e328334df31
  10. Le AT, Harris JW, Maynard E, Dineen SP, Tzeng CD. Thromboelastography demonstrates perioperative hypercoagulability in hepato-pancreato-biliary patients and supports routine administration of preoperative and early postoperative venous thromboembolism chemoprophylaxis. HPB (Oxford): the Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2017;19:154-161. doi: 10.1016/j.hpb.2016.10.012
  11. Weinberg L, Scurrah N, Parker FC, Dauer R, Marshall J, McCall P, Story D, Smith C, McNicol L. Markers of coagulation activation after hepatic resection for cancer: evidence of sustained upregulation of coagulation. Anaesthesia and Intensive Care. 2011;39(5):847-853.
  12. Barton JS, Riha GM, Differding JA, Underwood SJ, Curren JL, Sheppard BC, Pommier RF, Orloff SL, Schreiber MA, Billingsley KG. Coagulopathy after a liver resection: is it over diagnosed and over treated? HPB (Oxford): the Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2013;15(11):865-871. doi: 10.1111/hpb.12051
  13. Mallett SV, Sugavanam A, Krzanicki DA, Patel S, Broomhead RH, Davidson BR, Riddell A, Gatt A, Chowdary P. Alterations in coagulation following major liver resection. Anaesthesia. 2016;71:657-668. doi: 10.1111/anae.13459
  14. Авдушкина Л.А., Вавилова Т.В., Зыбина Н.Н. Метод тромбоэластографии/тромбоэластометрии в оценке системы гемостаза: прошлое и настоящее. Референтные интервалы. Клинико-лабораторный консилиум. 2009;5:26-33.
  15. Haas T, Spielmann N, Mauch J, Madjdpour C, Speer O, Schmugge M, Weiss M. Comparison of thromboelastometry (ROTEM) with standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery. British Journal of Anaesthesia. 2012;108(1):36-41. doi: 10.1093/bja/aer342
  16. Gorlinger K, Saner FH. Prophylactic plasma and platelet transfusion in the critically Ill patient: just useless and expensive or even harmful? BMC Anesthesiology. 2015;15:86. doi: 10.1186/s12871-015-0074-0
  17. Peyvandi F, Palla R, Menegatti M, Siboni SM, Halimeh S, Faeser B, Pergantou H, Platokouki H, Giangrande P, Peerlinck K, Celkan T, Ozdemir N, Bidlingmaier C, Ingerslev J, Giansily-Blaizot M, Schved JF, Gilmore R, Gadisseur A, Benedik-Dolničar M, Kitanovski L, Mikovic D, Musallam KM, Rosendaal FR; European Network of Rare Bleeding Disorders Group. Coagulation factor activity and clinical bleeding severity in rare bleeding disorders: results from the European Network of Rare Bleeding Disorders. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2012;10:615-621. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04653.x
  18. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Изд. 3-е. М.: ООО «Медико-технологическое предприятие «Ньюдиамед». 2008.
  19. Dzik WH. The James Blundell Award Lecture 2006: transfusion and thetreatment of haemorrhage: past, present and future. Transfusion Medicine. 2007;17:367-374. doi: 10.1111/j.1365-3148.2007.00795.x
  20. Aloia TA, Geerts WH, Clary BM, Day RW, Hemming AW, D’Albuquerque LC, Vollmer CM Jr, Vauthey JN, Toogood GJ. Venous thromboembolism prophylaxis in liver surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2016;20(1):221-229. doi: 10.1007/s11605-015-2902-4
  21. Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации. Под ред. Заболотских И.Б., Шифмана Е.М. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.