Введение
В I части статьи нами были показаны и обобщены варианты возможных реконструктивных вмешательств сосудов афферентного и/или эфферентного кровоснабжения печени, нижней полой вены (НПВ), практически полностью заимствованные из трансплантации печени, предложено определение «трансплантационных технологий» в хирургической гепатологии. Предложена стратификация данных вмешательств на 4 градации в зависимости от технической сложности — от более простых операций к более сложным [1].
В настоящем исследовании мы приводим результаты хирургического лечения первичных, вторичных, а также паразитарных новообразований печени, потребовавшего применения трансплантационных технологий при резекции и реконструкции магистральных сосудов печени.
Материал и методы
Четыреста тринадцать пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований печени, а также альвеококкоза печени, вовлекающих магистральные сосуды печени (воротная вена, печеночная артерия, печеночные вены, гепатикокавальный конфлюэнс, ретропеченочный отдел нижней полой вены, вплоть до правого предсердия), были распределены на 4 градации в соответствии с предложенными нами ранее критериями [1], которые зависели от использования различных тактико-технических приемов и технической сложности, вида и количества реконструируемых сосудов, применения методики тотальной сосудистой изоляции и холодовой консервации, использованной техники при резекции и реконструкции магистральных сосудов, технической сложности выполнения оперативных вмешательств [1].
Вмешательства Grade I были выполнены 271 пациенту с очаговыми новообразованиями печени, Grade II — 58, Grade III — 52, Grade IV — 30 пациентам (табл. 1).
Таблица 1. Распределение оперативных вмешательств с применением трансплантационных технологий Grade I—IV
| Степень сложности | Общее | |||||||
| Grade I | 273 | |||||||
| Количество операций | Ia (IVC-plasty) | Ib (IVC-patch) | Ic (PV) | Id (IVC-graft) | Ie (HA) | If (HV) | Ig (IVC-graft+TVE) | |
| 24 | 20 | 131 | 42 | 31 | 15 | 10 | ||
| Grade II | 58 | |||||||
| Количество операций | II (PV+HA) | II (PV+IVC) | II (HV+PV) | II (HV+IVC) | II (HA+IVC) | II (PV+HA+IVC) | ||
| 23 | 27 | 3 | 2 | 1 | 2 | |||
| Grade III | 52 | |||||||
| Количество операций | III (IVC+HV) | III (HV) | III (HV+PV) | III (HV+HA+PV) | III (HV+PV+IVC) | III (PV+HA+HV+IVC) | ||
| 14 | 13 | 2 | 3 | 18 | 2 | |||
| Grade IV | 30 | |||||||
| Количество операций | IV (HV — in vivo) | IV (HV+IVC — in vivo) | IV (HV+PV+HA — ex vivo) | IV (HV+IVC+PV+HA — ex vivo) | ||||
| 2 | 6 | 7 | 15 | |||||
Примечание. IVC-plasty — аутопластика нижней полой вены; IVC-patch — пластика нижней полой вены с помощью синтетической или аутовенозной заплаты; IVC-graft — пластика нижней полой вены путем протезирования синтетическим кондуитом или венозным аллографтом; TVE — total vascular exclusion (тотальная сосудистая изоляция); IVC — нижняя поля вена; PV — воротная вена; HA — печеночная артерия; HV —печеночная вена ремнанта печени.
По результатам гистологического исследования послеоперационного материала R0-резекции печени выполнены у 95,6% пациентов со злокачественными новообразованиями печени и у всех 100% пациентов с погранично-резектабельным альвеококкозом печени.
В раннем послеоперационном периоде были изучены общая частота послеоперационных осложнений, частота послеоперационных осложнений согласно классификации Clavien—Dindo 2004 г. [2], частота и тяжесть пострезекционных билиарных осложнений в соответствии с рекомендациями ISGLS 2011 г. [4], частота пострезекционной печеночной недостаточности (ППН) согласно критериям ISGLS 2011 г. [3], а также частота госпитальной летальности, длительность пребывания больных в стационаре, отдаленная выживаемость.
С целью статистического анализа были использованы U-критерий Манна—Уитни и критерии χ2 (для независимых групп), уровень статистической значимости был принят как p<0,05 [5].
Результаты
Сравнение интраоперационных показателей оперативных вмешательств в группах больных представлены в табл. 2. В результате исследования было выявлено, что при увеличении сложности реконструкции магистральных сосудов при резекциях печени увеличивались длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, доля больных, потребовавших применения интраоперационной гемотрансфузии и использование аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов (см. табл. 2). Характерным была крайне низкая потребность применения Pringle-маневра при вмешательствах I и II градации и полный отказ от такового при операциях с использованием трансплантационных технологий III и IV градации.
Таблица 2. Сравнение интраоперационных показателей оперативных вмешательств в группах больных
| Показатель | Группы больных | ||||
| Grade I (n=273) | Grade II (n=58) | Grade III (n=52) | Grade IV (n=30) | ||
| In vivo (n=8) | Ex vivo (n=22) | ||||
| Длительность операции, мин | 230 (200—310) | 320 (270—420) | 390 (340—450) | 480 (420—520) 1, 2 | 500 (460—580) 1, 2 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 350 (200—500) | 600 (500—1000) | 1400 (1000—2000)1, 2 | 3000 (2500—5000)1—4 | 1300 (1000—2500)1, 2 |
| Время тотальной сосудистой изоляции печени, мин | — | — | 34 (27—38) | — | — |
| Доля больных с применением гемотрансфузии, % | 5,9 | 29,31 | 69,21, 2 | 100,01, 2 | 68,21, 2 |
| Доля больных с применением аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов, % | 0,4 | 6,91 | 76,91, 2 | 100,01, 2 | 86,41, 2 |
| Доля больных с выполнением Pringle-маневра, % | 1,1 | 3,4 | — | — | — |
Примечание. 1 — p<0,05 по сравнению с больными I градации; 2 — p<0,05 по сравнению с больными II градации; 3 — p<0,05 по сравнению с больными III градации; 4 — p<0,05 по сравнению с больными IV градации (ex vivo).
Общая частота послеоперационных осложнений у больных после резекций печени с резекцией и реконструкцией сосудов с применением трансплантационных технологий Grade I составила 24,3%, Grade II — 25,8%, Grade III — 54,2% (p<0,05 по сравнению с больными Grade I и Grade II), Grade IV — 60,4% (p<0,05 по сравнению с больными Grade I и Grade II) (табл. 3), однако стоит отметить, что после выполнения экстракорпоральных резекций печени ex vivo общая частота осложнений была сопоставимой с Grade I и II и значимо ниже при Grade III и IV в варианте in vivo.
Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений и госпитальная летальность после резекций печени с резекцией и реконструкцией сосудов с применением трансплантационных технологий различной градации
| Показатель | Группы больных | ||||
| Grade I (n=273) | Grade II (n=58) | Grade III (n=52) | Grade IV (n=30) | ||
| In vivo (n=8) | Ex vivo (n=22) | ||||
| Общая частота осложнений, % | 24,2 | 25,7 | 54,21, 4 | 60,41 | |
| 100,01—4 | 18,2 | ||||
| Госпитальная летальность, % | 2,9 | 3,4 | 7,7 | 16,71 | |
| 50,01, 2, 4 | 4,5 | ||||
Примечание. 1 — p<0,05 по сравнению с больными I градации; 2 — p<0,05 по сравнению с больными II градации; 3 — p<0,05 по сравнению с больными III градации; 4 — p<0,05 по сравнению с больными IV градации (ex vivo).
Госпитальная летальность у больных после резекций печени с резекцией и реконструкцией сосудов с применением трансплантационных технологий I градации составила 2,9%, II градации — 3,8%, III градации — 7,7% (p<0,05 по сравнению с больными Grade I и Grade II), IV градации — 16,7% (p<0,05 по сравнению с больными Grade I и Grade II) (табл. 3). При этом госпитальная летальность после выполнении in vivo аутотрансплантаций печени составила 50%, а после ex vivo аутотрансплантаций печени — 4,5% (p<0,05) (табл. 3).
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являлись ППН (Grade A, B (ISGLS, 2011), билиарные осложнения (Grade B, C (ISGLS, 2011), внутрибрюшные кровотечения, инфекционные и раневые осложнения (табл. 4, 5).
Таблица 4. Частота послеоперационных осложнений в группах больных
| Осложнения | Группы больных | ||||
| Grade I (n=273) | Grade II (n=58) | Grade III (n=52) | Grade IV (n=30) | ||
| In vivo (n=8) | Ex vivo (n=22) | ||||
| Послеоперационная печеночная недостаточность, % | |||||
| A | 7,0 | 10,3 | 19,2 | — | 31,81, 2 |
| B | 1,1 | 3,4 | 5,8 | 25,01, 2 | 4,5 |
| C | — | — | 1,9 | 25,03 | — |
| Билиарные осложнения (Grade B, C), % | 9,2 | 10,3 | 17,3 | 25,0 | 18,2 |
| Внутрибрюшное кровотечение, % | 1,5 | 3,4 | 7,7 | 25,01, 2 | 9,1 |
| Сосудистые тромбозы, % | 0,7 | 1,7 | 3,8 | — | — |
| Инфекционные (септические) осложнения, кроме раневых, % | 3,3 | 3,4 | 7,7 | 12,5 | 13,61 |
| Массивное послеоперационное кровотечение с сердечно-сосудистой недостаточностью, % | — | — | — | 25,01—4 | — |
| Раневые осложнения, % | 4,0 | 5,2 | 9,6 | 25,01, 2 | 4,5 |
Примечание. 1 — p<0,05 по сравнению с больными I градации; 2 — p<0,05 по сравнению с больными II градации; 3 — p<0,05 по сравнению с больными III градации; 4 — p<0,05 по сравнению с больными IV градации (ex vivo).
Таблица 5. Распределение тяжести послеоперационных осложнений у больных (согласно классификации Clavien—Dindo (2004) [2])
| Степень тяжести | Частота осложнений, % | |||||
| Grade I (n=273) | Grade II (n=58) | Grade III (n=52) | Grade IV (n=30) | |||
| In vivo (n=8) | Ex vivo (n=22) | |||||
| I | 10,6 | 8,6 | 13,5 | 6,7 | ||
| — | 9,1 | |||||
| II | 3,3 | 1,7 | 11,5 | 13,31, 2 | ||
| 12,51, 2 | 13,61, 2 | |||||
| III | IIIa | 8,8 | 6,9 | 15,4 | 16,7 | |
| 25,0 | 13,6 | |||||
| IIIb | 1,8 | 5,2 | 11,5 | 16,71 | ||
| 37,51, 2 | 9,11 | |||||
| IV | IVa | — | — | — | — | |
| — | — | |||||
| IVb | — | — | 1,9 | 6,71, 2 | ||
| 25,01—4 | — | |||||
| V | 2,9 | 3,4 | 7,7 | 16,71, 2 | ||
| 50,01—4 | 4,5 | |||||
Примечание. 1 — p<0,05 по сравнению с больными I градации; 2 — p<0,05 по сравнению с больными II градации; 3 — p<0,05 по сравнению с больными III градации; 4 — p<0,05 по сравнению с больными IV градации (ex vivo).
Послеоперационный койко-день при резекциях печени Grade I составил 10 (8—16) койко-дней, при резекциях печени Grade II — 12 (10—18) койко-дней, при резекциях печени Grade III — 17 (12—38) койко-дней, при резекциях печени Grade IV — 22 (14—44) койко-дня.
Отдаленная выживаемость прослежена для наиболее крупных показательных групп пациентов (метастазы колоректального рака (КРР) в печень, воротная холангиокарцинома, внутрипеченочная холангиокарцинома, погранично-резектабельный альвеококкоз). Пятилетняя выживаемость пациентов с метастазами КРР с вовлечением магистральных сосудов после хирургического лечения с применением трансплантационных технологий составила — 50% (медиана — 45 мес), больных воротной холангиокарциномой с вовлечением магистральных сосудов после хирургического лечения с применением трансплантационных технологий — 42,5% (медиана — 29 мес), больных внутрипеченочной холангиокарциномой с вовлечением магистральных сосудов после хирургического лечения с применением трансплантационных технологий — 28,9% (медиана — 27 мес), больных погранично-резектабельным альвеококкозом печени после хирургического лечения с применением трансплантационных технологий — 99,2% (медиана — 63 мес) (см. рисунок). Данные показатели выживаемости являются хорошими даже при сравнении со стандартными операциями на печени.
Отдаленная выживаемость больных с метастазами колоректального рака (а), с воротной холангиокарциномой (б), с внутрипеченочной холангиокарциномой (в), с погранично-резектабельным альвеококкозом печени (г) с инвазией магистральных сосудов после операций на печени с применением трансплантационных технологий.
Обсуждение
Резекции печени являются единственным радикальным методом лечения опухолей печени первичных (гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома) и вторичных (метастазы в печени различных типов рака) новообразований печени [6], а также погранично-резектабельного альвеококкоза, который имеет свойства злокачественной опухоли и обладает инфильтративным ростом [7—10].
Новообразования печени, вовлекающие магистральные сосуды, в настоящее время не являются противопоказанием для выполнения хирургических вмешательств в специализированных центрах — благодаря развитию мультимодальных концепций и совершенствованию хирургических технологий успешно выполняются обширные резекции печени в сочетании с резекцией и реконструкцией воротной вены, печеночной артерии, печеночных вен, гепатокавального конфлюэнса и/или НПВ [11—14].
В нашем исследовании было показано, что выполнение резекций печени с резекцией и реконструкцией магистральных сосудов с применением трансплантационных технологий сопровождалось вполне удовлетворительными непосредственными результатами в послеоперационном периоде — общая частота послеоперационных осложнений у больных при I и II градации составила около 25%, госпитальная летальность составила менее 4%. У больных после нормо- и гипотермических резекций печени отмечено значимое увеличение общей частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности, что обусловлено технической сложностью, длительностью операции, обширностью резекции печени, интраоперационной кровопотерей. Однако выполнение экстракорпорального варианта гипотермической резекции и аутотрансплантации печени не сопровождалось увеличением общей частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности у данной группы пациентов.
Реконструкция печеночной вены ремнанта (остатка ткани) печени является единственным способом восстановления венозного оттока при вовлечении гепатокавального конфлюэнса и сохранения жизнеспособной паренхимы. В литературе имеются данные об ограниченном числе пациентов, которым была проведена реконструкция единственной печеночной вены ремнанта печени, так как данные вмешательства являются технически сложными в связи с ограниченным лимитом времени для реконструкции, а неудача реконструкции может быть фатальной [15—17]. В нашем центре выполнено 97 изолированных и комбинированных (с НПВ, ВВ, ПА) резекций и реконструкций печеночных вен с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Также нами были показаны удовлетворительные результаты отдаленной выживаемости пациентов после резекций печени с применением трансплантационных технологий. Так, в частности, 5-летняя выживаемость больных с метастическим колоректальным раком после данных вмешательств составила 50,0%, опухолями Клатскина — 42,5%, внутрипеченочной холангиокарциномой — 28,9%. Для пациентов с погранично-резектабельным альвеококкозом выполнение обширных резекций печени с резекцией и реконструкцией магистральных сосудов является оптимальным способом радикального лечения, позволяющим избежать трансплантации печени, существенно превосходя последнюю по отдаленным результатам (5-летняя выживаемость составила 99,2%).
Выводы
1. Резекции печени с применением трансплантационных технологий при наличии соответствующего опыта сопровождаются удовлетворительными непосредственными результатами, однако следует проводить отбор пациентов с учетом особенностей патологического процесса, прогноза, функционального состояния печени, сопутствующей патологии.
2. Применение трансплантационных технологий в лечении очаговых образований печени показывает в целом хорошие результаты отдаленной выживаемости, целесообразно дальнейшее изучение критериев прогноза (в особенности для гепатоцеллюлярного рака, холангиоцеллюлярного рака, метастазов колоректального рака) для оптимизации показаний к их применению во взаимосвязи с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Восканян С.Э., Найденов Е.В.
Сбор и обработка материала — Восканян С.Э., Артемьев А.И., Найденов Е.В., Колышев И.Ю., Шабалин М.В., Башков А.Н., Чурсин Д.В., Субхонов Х.А., Распопов Д.С.
Статистическая обработка данных — Найденов Е.В.
Написание текста — Восканян С.Э., Найденов Е.В.
Редактирование — Восканян С.Э., Найденов Е.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.