Медицинская помощь как профессиональное содействие человеку объективно сопряжена с вероятностью возникновения неудач в виде наступления неблагоприятных исходов, в том числе и смерти. Поэтому в юридическом смысле медицинскую помощь в современных условиях невозможно проводить без риска причинения вреда здоровью человека. А надлежащая юридическая формализация риска, особенно его правомерность (неправомерность), возникающая в связи с оказанием медицинской помощи, как в целях обеспечения права пациента на качественную помощь, так и в целях создания необходимых правовых гарантий для медицинского работника, оценивающего методы ее оказания конкретному человеку, имеет конституционно-правовое значение¹ [1].

Кроме того, в конституционно-правовом смысле является крайне актуальным именно вопрос надлежащего (ненадлежащего) оказания медицинской помощи, поскольку он составляет сущность всего правового механизма, гарантирующего реализацию конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ). При этом в последние годы в правоприменительной практике отмечается рост количества так называемых «медицинских» дел, одним из оснований для возбуждения которых служат факты ненадлежащего оказания медицинской помощи. Юристами такие факты нередко интерпретируются как факты нарушения медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

В настоящее время в медицинской практике используется только понятие «риск медицинского вмешательства» для оценки общего состояния пациента, а также объема и характера медицинского вмешательства с интегральной выраженностью в баллах степени этого риска. Принято выделять следующие степени риска медицинского вмешательства: незначительная, умеренная, значительная, высокая и крайне высокая² [2].

Медицинские неудачи объединяют собой случаи из медицинской практики при оказании медицинской помощи, состоящей из профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, когда медицинскому работнику не удалось выполнить запланированные действия (вмешательства и невмешательства), направленные на достижение конкретной позитивной цели ее оказания. Следовательно, важнейшим постулатом медицинской деятельности, включая медицинскую помощь, является исходное позитивное целеполагание медицинского работника, которое должно быть отражено в медицинских документах (истории болезни, амбулаторной карте и др.) в виде обоснования мотива выполнения медицинского вмешательства. Наиболее актуальными при определении позитивности целеполагания являются клинические задачи выведения пациента из жизненно опасного состояния и улучшения качества его жизни.

Указанные неудачи могут быть определены различными причинами. Так, они могут быть обусловлены исходно неправильным выбором и (или) невыполнением соответствующей медицинской технологии. При этом оказывается, что крайне важна и другая составляющая причин неудач, которая связана с индивидуальными особенностями здоровья пациента, а также с личностными характеристиками самого медицинского работника (незнание, усталость, невнимательность и др.).

Одной из ключевых организационных задач медицины, особенно такой ее отрасли, как анестезиология и реаниматология, является поиск резервов снижения количества медицинских неудач, прежде всего тех, которые обусловили причинение вреда здоровью или наступление летального исхода у пациента. При этом данная задача должна решаться исследованием содержания не только собственно медицинской неудачи, но и причин, ее породивших.

В судебной практике юридическое значение и правовую квалификацию медицинские неудачи, как правило, приобретают в случаях оказания (неоказания) медицинской помощи, сопровождающихся причинением вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Вследствие конституционных императивов высшей ценности — прав человека, неприкосновенности и достоинства личности — для медицинского вмешательства должны иметься объективные основания, т.е. его обоснованность, которая в медицине определяется понятием «показанность», а объем самого вмешательства должен быть соразмерен угрозам в отношении жизни и здоровья человека. При этом следует признать, что объективно и субъективно риск нарушения перечисленных конституционно значимых требований в период оказания медицинской помощи всегда существует. Необходимо также признавать возможность возникновения для медицинского работника негативных правовых последствий, в частности юридической ответственности за профессиональные нарушения.

Риск медицинского вмешательства может признаваться правомерным или неправомерным, обоснованным или необоснованным³ [3].

Особенность пациента состоит в том, что прогрессирование его болезни может само по себе нести риск развития вредоносного воздействия на организм пациента, вплоть до наступления летального исхода. Оказание медицинской помощи в ряде случаев может сопровождаться рисками медицинского вмешательства или бездействия в смысле причинения вреда здоровью пациента. Но происхождение данных рисков может быть связано как с собственно медицинским вмешательством или воздержанием от него, так и с прогрессированием основного заболевания (травмы, отравления), атипичной индивидуальной реакцией (непереносимостью) на вмешательство или невыполнением самим пациентом предписаний медицинского работника.

Следовательно, проблема рисков медицинского вмешательства и бездействия медицинского работника, а также их связи с вероятностью развития вредоносного воздействия на организм пациента при прогрессировании основного заболевания — сложная проблема и в медико-организационном, и в правовом смысле. Для пациента (как здорового, так и больного) с медицинской точки зрения она обусловлена индивидуальным характером угроз, возникающих в отношении его жизни и здоровья, которые (и это правовой аспект проблемы!) являются конституционными ценностями. Для медицинского работника решение данной проблемы первично связано с объективизацией оценки тяжести состояния пациента и факторов медицинского вмешательства (объема, характера операции и анестезии), то есть с правильностью его выбора (проводить или не проводить?), а также с правильностью его выполнения.

Принципиально важным между тем является понимание того, что бездействие (невмешательство) как тактический прием в ряде случаев является необходимым, что должно быть отражено в правовых актах, регламентирующих медицинскую деятельность (стандартах и порядках оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях и т.д.). В настоящее время отсутствие регламентации бездействия медицинского работника является одной из ключевых проблем здравоохранения, которая как раз и порождает неопределенность, формирующую целый спектр рисков для граждан, медицинских работников и медицинских учреждений, правоохранительных и надзирающих органов.

Таким образом, проблема «ненадлежащего оказания медицинской помощи» и неразрывно с ней связанные вопросы юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения представляют собой одну из самых сложных тем, которые медицинская практика поставила перед правом. Для медицинского работника, оказывающего медицинскую помощь, данная профессиональная деятельность может быть первично сопряжена с определенными рисками возникновения неблагоприятных исходов у пациента и возможностью («негативным» риском для медицинского работника) последующей юридической (дисциплинарной, гражданско-правовой, административной и даже уголовной) ответственности.

Однако, на наш взгляд, увеличение количества «медицинских» дел определено не столько ростом числа собственно правонарушений с причинением пациенту вреда здоровью или смерти при ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками и ростом правовой грамотности населения, сколько фокусировкой общественного сознания на поиске виновных вместо поиска причин.

Таким образом, в практике оказания медицинской помощи и при юридической трактовке совершенных (несовершенных) действий медицинского работника используются характеристики надлежащего или ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, включая оказание медицинской помощи. Как показывает практика применения Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), медицинский работник чаще всего привлекается к уголовной ответственности за:

— причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ);

— причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2. ст. 118 УК РФ).

В указанных статьях есть одинаковая составляющая: «вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».

Если обратиться к лексическому анализу понятий «надлежащий» и «ненадлежащий», то выяснится, что надлежащий — это такой, какой следует, нужный, соответствующий (толковые словари Ожегова, Ушакова, Кузнецова⁴). Соответственно, понятие «ненадлежащий», хотя толковые словари его не содержат, можно трактовать как «не такой, какой следует, ненужный, несоответствующий».

Обычно определения различных юридических терминов отражаются в правовых документах (законы, подзаконные акты и др.). Однако в правовых документах, регулирующих медицинскую деятельность в Российской Федерации, пока отсутствуют дефиниции «надлежащая или ненадлежащая медицинская помощь». Кроме законов, включая различные кодексы (уголовный, гражданский, трудовой и др.), важными для правого понимания и применения в конкретной медицинской ситуации различных правовых положений являются обзоры судебной практики различных коллегий Верховного суда Российской Федерации.

Так, например, как следует из обзора практики Верховного суда Российской Федерации⁵ по смыслу части 2 статьи 109 УК РФ, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. При этом отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Кроме того, несовершение предписываемого нормой действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение (или отсутствие) которого с неизбежностью предупреждает последствие.

Таким образом, в этом обзоре практики Верховного суда Российской Федерации дана определенная интерпретация положений о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей, которые относятся в том числе к деятельности медицинских работников и обязательны для правоприменительной практики.

Напомним также, что в правовой науке и практике поведение виновного лица складывается из совокупности как его действий, так и бездействия. Анализ указанного обзора судебной практики Верховного суда Российской Федерации позволяет ограничить применение части 2 статьи 109 УК РФ в отношении медицинского работника только случаями каких-либо его действий, включая случаи сознательного выбора им выжидательной тактики. Это означает, что ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей (оказание медицинской помощи) по смыслу части 2 статьи 109 УК РФ предполагает полностью или частично действия медицинского работника, не соответствующие требованиям или предписаниям (порядкам оказания, стандартам медицинской помощи и т.д.). В случаях же непоказанного бездействия могут быть применены положения статей 124 УК РФ («Неоказание помощи больному») и 125 УК РФ («Оставление в опасности»).

Несомненно, для медицинского работника оказывается важным понимание того, как следственные органы и суд оценивают те или иные его действия или бездействие. При этом на практике подлежат оценке личные характеристики, наличие и форма вины (умысел, неосторожность, невиновное причинение вреда) медицинского работника в конкретном случае. Очевидно, что основной формой вины, которую инкриминируют медицинскому работнику, является неосторожность. Анализ положений УК РФ позволил нам сформировать сводную таблицу (своеобразный алгоритм), с помощью которой можно представить, каким образом следственные органы проводят оценку формы вины. Фактически можно прогнозировать, как через положительные («+») или отрицательные («—») ответы медицинского работника («желал?», «осознавал?», «предвидел?», «мог предвидеть?» и «должен был предвидеть?») судом формулируется форма его вины. Кроме этого, суд оценивает наличие или отсутствие активных действий, направленных на предотвращение неблагоприятных последствий.

Как видно из представленной таблицы, установление формы вины медицинского работника (крайне важной составляющей судебного приговора) является алгоритмически достаточно прогнозируемым процессом и прямо связано с его ответами на вопросы, поставленные сотрудниками правоохранительных органов, а также с наличием или отсутствием активных действий, направленных на предотвращение неблагоприятных последствий. При этом невиновное причинение вреда — несчастный случай (казус) в медицинской практике — неблагоприятный исход профилактических, диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанный со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может ни предвидеть, ни предотвратить возникновение осложнения. Несчастные случаи не зависят от чьих-либо упущений и возникают вследствие особых трудностей случая, атипичного течения заболевания, индивидуальных особенностей реагирования организма больного и несовершенства медицины как отрасли человеческой деятельности.

Таблица. Алгоритм установления формы вины следственными органами в соответствии с положениями УК РФ

Для гражданско-правовой ответственности характерно возмещение убытков или вреда здоровью, и поэтому ее основное содержание составляют последствия материального характера по правилам, предусмотренным Гражданским кодексом Российской Федерации (ГК РФ). При этом ненадлежащее оказание медицинской помощи (услуги), обусловившее причинение вреда здоровью той или иной степени, может быть причиной как материального, так и морального вреда. ГК РФ устанавливает порядок и условия возмещения причиненного ущерба жизни или здоровью пациента и компенсации морального вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи (ст. ст. 1064—1101). Кроме этого в соответствии с положениями главы 59 ГК РФ ответственность за вред, причиненный здоровью, наступает в полном объеме, а, согласно пункту 1 статьи 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению лицом, причинившим вред. Кроме того, наряду с возмещением вреда, причиненного здоровью, пациенту может быть компенсирован моральный вред. Под ним понимаются физические и нравственные страдания человека, которые он претерпел в связи с причинением ему расстройства здоровья. Субъектами ответственности являются медицинские организации всех форм собственности, а также лицо, занимающееся частной медицинской практикой. После исполнения судебного решения медицинская организация имеет право предъявить в судебном порядке регрессное требование к медицинскому работнику, причинившему вред.

Таким образом, ключевым для правового понимания сущности медицинских неудач при оказании (неоказании) медицинской помощи как в уголовном, так и в гражданском законодательстве является критерий «надлежащее или ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей».

Однако в настоящее время нельзя считать проблему установления объективных критериев оценки оказания медицинской помощи надлежащим или ненадлежащим образом полностью решенной как на законодательном, так и на правоприменительном уровне.

По нашему мнению, для осмысления сущности понятия «надлежащее оказание медицинской помощи» как правового предписания к исполнению медицинским работником профессиональных обязанностей необходимо обратиться к анализу этого понятия с позиций междисциплинарного подхода, включая социологические приемы, например праксиологические⁶ аспекты.

Обращение к праксиологии обусловлено не только трудностями восприятия юристами различных профессиональных понятий, применяемых при оказании медицинской помощи и оценке ее эффективности, но и проблемами объективизации судебных решений в случаях с негативными исходами после оказания (неоказания) медицинской помощи, а также определением надлежащего (ненадлежащего) уровня исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Одним из способов определения эффективности медицинской помощи с праксиологических позиций является рассмотрение сущности и частоты тех или иных негативных явлений, которые возникают вследствие медицинских неудач, осложняющих течение заболеваний (травм, отравлений).

Таким образом, несомненное практическое значение для выявления и эффективной профилактики правонарушений в этой области приобретает объективное рассмотрение негативных явлений, сопряженных с медицинской деятельностью. Если выявляются случаи, когда вследствие несоответствия обязательным требованиям возникли негативные явления, то на практике они обычно рассматриваются как медицинские ошибки, дефекты медицинской помощи, ятрогении.

Следовательно, в сложившейся медицинской и юридической практике оценку того, было ли оказание медицинской помощи надлежащим или ненадлежащим, с позиций праксиологии принято рассматривать через призму наличия или отсутствия негативных явлений у пациента, а также выявления медицинских ошибок, дефектов медицинской помощи, или ятрогений.

Однако данный подход имеет ключевую проблему: такие дефиниции, как «медицинская ошибка», «дефект медицинской помощи» и «ятрогения», несмотря на широкое распространение в медицинской и юридической практике, пока отсутствуют в законодательстве. Эта правовая неопределенность тем не менее не мешает Следственному комитету Российской Федерации активно применять словосочетание⁷ «ятрогенное преступление» — при фактическом отсутствии определения законодателем самого понятия «ятрогения»! С другой стороны, пунктом 29 «Порядка проведения патолого-анатомического вскрытия»⁸ определяется необходимость проведения сопоставлений заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза для выявления их расхождений, а также дефектов медицинской помощи. При этом непроведение этой работы рассматривается уже как дефект деятельности патологоанатома — при отсутствии определения понятия «дефект оказания помощи» в нормативных актах!

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹ Тимофеев И.В. Медицинская помощь: конституционно-правовые, организационные и деонтологические аспекты. СПб: ДНК; 2020.

² Тимофеев И.В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологические аспекты. СПб: ДНК; 2014.

³ Егоров К.В. Правомерное и неправомерное причинение вреда в сфере медицинской деятельности: гражданско-правовой аспект: дисс. ... канд. юридич. наук. Казань; 2006.

⁴Толковый словарь Ожегова С.И. Ссылка активна на 15.01.21. https://slovarozhegova.ru/word.php?wordid=15415

⁵Обзор судебной практики Верховного суда РФ, №3, 2015. Судебная коллегия по уголовным делам. СПС «КонсультантПлюс».

⁶ Праксиология — область социологических исследований, которая изучает методику рассмотрения различных действий или совокупности действий с точки зрения установления их эффективности.

⁷ Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учебно-методическое пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция». Под. ред. Багмета А.М. М.: ЮНИТИ; 2016.

⁸Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.13 №354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Ссылка активна на 15.01.21. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70443162