Список сокращений
ЭА — эпидуральная анальгезия
PCEA — пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия
PCEA + CEI (patient-controlled epidural analgesia + continuous epidural analgesia) — пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия в комбинации с постоянной эпидуральной инфузией
PIEB — программированный интермиттирующий эпидуральный болюс
PIEB + PCEA (programmed intermittent epidural bolus + patient-controlled epidural analgesia) — программированный интермиттирующий эпидуральный болюс в комбинации с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
МА — местный анестетик
ОМЗ — открытие маточного зева
ИМТ — индекс массы тела
ССС — сердечно-сосудистая система
ОЦК — объем циркулирующей крови
СО — стандартное отклонение
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
СВ — сердечный выброс
Со времен прародительницы Евы все роды, согласно программе, которая сопровождала изгнание ее из рая, шли в муках и сопровождались болью, считающейся одной из самых сильных, которую женщине приходится испытывать в течение всей жизни. Рождение и экстенсивное развитие эпидуральной анальгезии позволило значительно облегчить этот процесс, но в то же время вызвало вполне объяснимое желание врачей объективизировать результаты теперь уже многочисленных вариантов этой «волшебной» манипуляции. Безусловно, полное сарказма определение «боль — это когда больно» уже не годилось для оценки качества обезболивания, однако и различные шкалы для оценки боли хотя и необходимы в повседневной клинической практике, но уже не отвечают задачам исследователей, которые хотят все глубже и шире проникать в тонкие механизмы различных методов эпидуральной анальгезии. Конечно же, многочисленные исследования гормонов стресса вносят свой большой вклад в оценку эффективности обезболивания [1—3]. Мы предположили, что исследование динамики N-терминального фрагмента предшественника предсердного натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) позволит оценить эффективность различных режимов эпидуральной анальгезии родов и их роль в регуляции степени напряжения компенсаторных механизмов ССС роженицы, которая в полной мере реагирует на интенсивность боли и эффективность обезболивания.
Цель исследования — оценить динамику NT-proBNP в зависимости от выбора различных режимов эпидуральной анальгезии при самопроизвольных родах.
Материал и методы
Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование влияния различных режимов эпидуральной анальгезии самопроизвольных родов на динамику NT-proBNP. Исследование получило одобрение этического комитета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) (№85 от 19.04.16). Для обеспечения рандомизации пациенток, отвечающих критериям включения, использовался метод конвертов. Все роженицы набраны в группы с письменного информированного добровольного согласия об участии в исследовании. С июня 2018 г. по октябрь 2019 г. на базе обсервационного акушерского отделения МОНИИАГ 657 роженицам проведена длительная эпидуральная анальгезия родов, из них 175 включены в когортное исследование.
Критерии включения:
— спонтанная родовая деятельность;
— программированные роды;
— регулярная родовая деятельность;
— возраст: 18—42 года;
— ИМТ: 16—39,99 кг/м2;
— гестационный срок: 37—41 нед беременности;
— паритет: 1-е, 2-е, 3-и роды;
— физический статус: ASA II—III;
— наличие утеротоников;
— продолжительность I периода родов: 4—12 ч;
— продолжительность II периода родов: 30 мин — 2 ч.
Критерии исключения:
— тяжелая преэклампсия;
— абсолютные противопоказания для родов через естественные родовые пути;
— самопроизвольные роды при антенатальной гибели, пороках развития плода, многоплодной беременности;
— самопроизвольные роды с рубцом на матке;
— отклонения от протокола (переход на другой вариант обезболивания);
— несоответствие критериям включения;
— неправильно оформленная документация.
Критерии невключения:
— медикаментозное обезболивание самопроизвольных родов (парентеральное введение наркотических анальгетиков);
— ингаляционная седоанальгезия севофлураном для обезболивания самопроизвольных родов.
Общая характеристика пациенток исследуемых групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациенток исследуемых групп
| Показатели | Всего, n=175 (100%) |
| Возраст, годы, М±σ | 30,5±5,3 |
| Первородящие | 116 (66,3%) |
| Повторнородящие | 59 (33,7%) |
| 2-е роды | 48 |
| 3-и роды | 11 |
| Гестационный срок, нед, М±σ | 38,7±1,0 |
| Физический статус: | |
| ASA II | 71 (40,6%) |
| ASA III | 104 (59,4%) |
Основным критерием начала ЭА родов являлась установившаяся родовая деятельность (схватки регулярные, достаточной силы, каждые 2—3 мин) вне зависимости от степени ОМЗ. Применяли как раннюю (начало ЭА при ОМЗ до 4 см), так и позднюю ЭА (начало ЭА при ОМЗ более 4 см). После установки эпидурального катетера роженице (L2—L3, L3—L4) производили введение необходимых концентраций местного анестетика в эпидуральное пространство посредством одного из трех режимов (PCEA; PCEA + CEI; PCEA + PIEB) с помощью инфузионного насоса Mini Rythmic Evolution производства Micrel S.A. (Греция). Роженицы были проинструктированы о работе с инфузионным насосом, введение болюса PCEA проводили всякий раз, когда пациентка оценивала уровень боли по ВАШ выше 40 единиц. Скорость введения болюса составила 100 мл/ч. В случае PIEB-режима минимальное время между автоматическим болюсом (PIEB) и болюсом PCEA ограничено локаут-интервалом. В качестве местного анестетика амидного типа применяли левобупивакаин в следующих концентрациях: 2,5 мг/мл, 1,25 мг/мл, 0,625 мг/мл.
В зависимости от режима введения и концентрации левобупивакаина все роженицы разделены на пять групп:
— 1-я группа — ручные болюсы по требованию (каждые 80—90 мин) (левобупивакаин 0,25% 10,0 мл);
— 2-я группа — режим PCEA, левобупивакаин 0,125% 10,0 мл; локаут интервал — 30 мин;
— 3-я группа — режим PCEA + CEI; PCEA (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл — 30 мин) + CEI (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл/ч);
— 4-я группа — нагрузочная доза: ручной болюс левобупивакаина 0,125% 10,0 мл, затем PCEA (0,625% 10,0 мл — 20 мин) + CEI (0,625% 15 мл/ч) [4];
— 5-я группа — нагрузочная доза: ручной болюс левобупивакаина 0,125% 10,0 мл, затем PIEB (0,0625% 9,0 мл — 45’) + PCEA (0,0625% 10,0 мл — 10 мин) [4].
Пациентки указанных групп сопоставимы по возрасту, гестационному сроку, методам родовозбуждения, а также срокам проведения ЭА (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика пациенток исследуемых групп
| Показатели | Группа | ||||
| 1-я | 2-я | 3-я | 4-я | 5-я | |
| болюсная ЭА Лево 2,5 мг/мл n=35 (100%) | PCEA Лево 1,25 мг/мл n=35 (100%) | PCEA + CEI Лево 1,25 мг/мл n=35 (100%) | PCEA + CEI Лево 0,625 мг/мл n=35 (100%) | PIEB + PCEA Лево 0,625 мг/мл n=35 (100%) | |
| Возраст, годы, М±σ | 31,7±5,5 | 29,6±4,4 | 30,5±5,8 | 30,3±4,9 | 30,6±5,3 |
| Первородящие | 20 (57%) | 26 (74%) | 27 (77%) | 23 (66%) | 20 (57%) |
| Повторнородящие | 15 (43%) | 9 (26%) | 8 (23%) | 12 (34%) | 15 (43%) |
| 2-е роды | 12 | 8 | 5 | 10 | 13 |
| 3-и роды | 3 | 1 | 3 | 2 | 2 |
| Гестационный срок, нед, М±σ | 38,4±1,4 | 39,0±0,9 | 39,0±0,9 | 38,5±0,9 | 38,9±0,8 |
| Физический статус: | |||||
| ASA II | 19 (54%) | 11 (31%) | 21 (60%) | 11 (31%) | 9 (26%) |
| ASA III | 16 (46%) | 24 (69%) | 14 (40%) | 24 (69%) | 26 (74%) |
| Родовозбуждение: | |||||
| амниотомия | 24 (68,6%) | 14 (40%) | 15 (42,9%) | 15 (42,9%) | 14 (40%) |
| дородовое излитие околоплодных вод | 11 (41,4%) | 21 (60%) | 20 (57,1%) | 20 (57,1%) | 21 (60%) |
| Начало ЭА: | |||||
| ранняя ЭА | 30 (86%) | 20 (57%) | 30 (86%) | 24 (69%) | 33 (94%) |
| поздняя ЭА | 5 (14%) | 15 (43%) | 5 (14%) | 11 (31%) | 2 (6%) |
Этапы исследования
Временные точки регистрации значений NT-proBNP составили: перед обезболиванием, через 1 ч после начала обезболивания и при полном открытии маточного зева. С учетом сложности забора плазмы крови у рожениц динамика NT-proBNP исследовалась только у 50% пациенток в каждой группе (n=18).
Методы статистической обработки данных
Для исследования средних тенденций и вариабельности внутри групп с последующим межгрупповым сравнением рассчитывались среднее значение и медиана каждой характеристики, а также стандартное отклонение, первый и третий квартиль, минимальное и максимальное значения. Подавляющее большинство распределений исследуемых характеристик статистически значимо отклонялось от нормального, поэтому для сравнения выборок пяти групп на каждом этапе исследования применялся критерий Краскела—Уоллиса. Post-hoc-анализ проводили с помощью теста Неменьи только для тех переменных, распределения которых достигли статистически значимого межгруппового различия по критерию Краскела—Уоллиса. Для сравнения выборок показателя внутри каждой группы между этапами применяли критерий Фридмана для зависимых выборок. Уровень статистической значимости был принят равным 0,05. Статистическую обработку данных проводили средствами пакета Statistica 12.0 и среды R.
Результаты
Регистрация NT-proBNP в ходе родов позволила изучить динамику исследуемого показателя как внутри, так и между группами.
Анализ динамики NT-proBNp внутри исследуемых групп
Как представлено в табл. 3 и на рис. 1—2, средние тенденции и вариабельность NT-proBNP внутри исследуемых групп находились в пределах нормальных референсных интервалов на протяжении всего исследования [5]. Выборочное распределение уровня NT-proBNP статистически значимо отклонялось от нормального закона, поэтому для оценки динамики среднего уровня и вариабельности данного показателя использовали медианы и интерквартильный размах. Однако средние значения и стандартные отклонения также были рассчитаны и принимались во внимание для сравнительного анализа выборочных распределений и исследования выбросов на всех этапах исследования во всех группах. Полученные результаты по всем пяти группам представлены в табл. 3 и на рис. 1.
Таблица 3. Средние тенденции и вариабельность NT-proBNP внутри каждой группы на всех этапах исследования
| Группа | Этап | Среднее (СО) | Медиана | [Q1; Q3] | Размах |
| 1-я группа (n=18) | До обез | 44,7 (26,2) | 35,8 | [24,6; 54,9] | 20,0—107,0 |
| Через 1 ч | 58,3 (28,9) | 51,2 | [33,0; 72,0] | 27,3—121,1 | |
| Полное ОМЗ | 92,4 (69,3) | 73,4 | [46,3; 103,0] | 27,7—281,1 | |
| 2-я группа (n=18) | До обез | 40,2 (19,4) | 34,2 | [23,5; 49,6] | 20,0—85,4 |
| Через 1 ч | 42,9 (19,1) | 44,7 | [26,4; 56,2] | 20,3—80,0 | |
| Полное ОМЗ | 86,5 (68,5) | 63,6 | [51,9; 89,0] | 27,4—290,0 | |
| 3-я группа (n=18) | До обез | 37,0 (16,7) | 33,4 | [23,1; 43,0] | 20,0—72,7 |
| Через 1 ч | 36,3 (21,7) | 24,1 | [20,0; 58,2] | 20,0—84,2 | |
| Полное ОМЗ | 95,1 (77,8) | 62,8 | [39,1; 122,0] | 27,6—280,0 | |
| 4-я группа (n=18) | До обез | 41,1 (34,2) | 23,8 | [20,0; 51,4] | 20,0—157,0 |
| Через 1 ч | 39,2 (21,7) | 28,3 | [20,0; 60,1] | 20,0—82,0 | |
| Полное ОМЗ | 68,3 (42,9) | 58,9 | [31,9; 86,6] | 20,0—172,0 | |
| 5-я группа (n=18) | До обез | 42,8 (24,8) | 37,8 | [20,0; 52,6] | 20,0—109,0 |
| Через 1 ч | 30,1 (13,9) | 24,8 | [20,0; 33,4] | 20,0—61,7 | |
| Полное ОМЗ | 60,9 (24,8) | 55,9 | [41,8; 79,2] | 20,0—114,0 |
Примечание. Этапы исследования: До обез — до обезболивания, Через 1 ч — через 1 ч от начала обезболивания, Полное ОМЗ — полное открытие маточного зева. Q1 — 1-й квартиль (25%), Q3 — 3-й квартиль (75%), размах — границы интервала между минимальным и максимальным значениями.
Рис. 1. Динамика средних значений и медиан уровня NT-proBNP в исследуемых группах на протяжении всего периода наблюдения.
Здесь и далее: До обез — уровень NT-proBNP до обезболивания, Через 1 ч — через 1 ч после начала обезболивания, Полное ОМЗ — уровень NT-proBNP при полном открытии маточного зева.
Рис. 2. Динамика значений NT-proBNP на протяжении всего периода наблюдения у пациенток в исследуемых группах.
Динамика средних значений и медиан уровня NT-proBNP в исследуемых группах на протяжении всего периода наблюдения представлена на рис. 1.
В 1-й группе (ручной болюс, левобупивакаин 2,5 мг/мл) средний уровень (медиана) NT-proBNP существенно возрастал на протяжении всего периода наблюдения (табл. 3, рис. 2а). Различие между распределениями значений на разных этапах статистически значимо (p<0,0001).
Сходная картина динамики показателя NT-proBNP наблюдалась во 2-й группе (PCEA, левобупивакаин 1,25 мг/мл), однако дельта увеличения была несколько меньше (табл. 3, рис. 2б). Различие между распределениями на разных этапах также статистически значимо (p<0,0001).
В 4-й группе (CEI+PCEA, левобупивакаин 0,625 мг/мл) средний уровень NT-proBNP также увеличивался на протяжении всего наблюдения, однако через 1 ч после обезболивания рост медианы в данной группе был не столь значителен, как в двух предыдущих, а скачок в точке полного ОМЗ очень существенный, p<0,0001 (табл. 3, рис. 2в).
В 3-й группе (CEI+PCEA, левобупивакаин 1,25 мг/мл) и 5-й группе (PIEB+PCEA, левобупивакаин 0,625 мг/мл) отмечалась схожая динамика средних уровней NT-proBNP. Через 1 ч после начала обезболивания наблюдалось снижение среднего уровня этого показателя, а при полном ОМЗ — его существенный рост (табл. 3, рис. 2г, 2д). Все эти изменения статистически значимы (p<0,0001 в 3-й группе и p=0,0008 в 5-й группе соответственно).
Анализ динамики уровня NT-proBNP между исследуемыми группами
При анализе динамики уровня NT-proBNP между исследуемыми группами средние тенденции и вариабельность NT-proBNP также находились в пределах нормальных референсных интервалов на протяжении всего исследования у пациенток всех групп (табл. 4, рис. 3).
Таблица 4. Средние тенденции и вариабельность NT-proBNP между группами на всех этапах исследования
| Этап | Группа | Среднее (СО) | Медиана | [Q1; Q3] | Размах |
| До обезболивания | 1-я | 44,7 (26,2) | 35,8 | [24,6; 54,9] | 20,0—107,0 |
| 2-я | 40,2 (19,4) | 34,2 | [23,56; 49,6] | 20,0—85,4 | |
| 3-я | 37,0 (16,7) | 33,4 | [23,16; 43,0] | 20,0—72,7 | |
| 4-я | 41,1 (34,2) | 23,8 | [20,06; 51,4] | 20,0—157,0 | |
| 5-я | 42,8 (24,8) | 37,8 | [20,06; 52,6] | 20,0—109,0 | |
| Через 1 ч от начала обезболивания | 1-я | 58,3 (28,9) | 51,2 | [33,06; 72,0] | 27,3—121,1 |
| 2-я | 42,9 (19,1) | 44,7 | [26,46; 56,2] | 20,3—80,0 | |
| 3-я | 36,3 (21,7) | 24,1 | [20,06; 58,2] | 20,0—84,2 | |
| 4-я | 39,2 (21,7) | 28,3 | [20,06; 60,1] | 20,0—82,0 | |
| 5-я | 30,1 (13,9) | 24,8 | [20,06; 33,4] | 20,0—61,7 | |
| Полное ОМЗ | 1-я | 92,4 (69,3) | 73,4 | [46,36; 103,0] | 27,7—281,1 |
| 2-я | 86,5 (68,5) | 63,6 | [51,96; 89,0] | 27,4—290,0 | |
| 3-я | 95,1 (77,8) | 62,8 | [39,16; 122,0] | 27,6—280,0 | |
| 4-я | 68,3 (42,9) | 58,9 | [31,96; 86,6] | 20,0—172,0 | |
| 5-я | 60,9 (24,8) | 55,9 | [41,86; 79,2] | 20,0—114,0 |
Примечание. Полное ОМЗ — полное открытие маточного зева; Q1 — 1-й квартиль (25%), Q3 — 3-й квартиль (75%), размах — границы интервала между минимальным и максимальным значениями.
Рис. 3. Сравнение распределений NТ-proBNP между исследуемыми группами на каждом этапе исследования.
До обезболивания (а), через 1 ч после начала обезболивания (б) и при полном открытии маточного зева (в).
Как представлено в табл. 4 и на рис. 3а, наибольший исходный средний уровень значений NT-proBNP наблюдался в 1-й и 5-й группах, а наименьший исходный средний уровень значений NT-proBNP — во 2-й группе. Однако в целом распределения имели сходные интерквартильные интервалы и размахи (p=0,728).
Через час от начала обезболивания наблюдалась разнонаправленная динамика этого показателя: средний уровень NT-proBNP в 1-й, 2-й и 4-й группах увеличивался, а в 3-й и 5-й группах опускался ниже исходного уровня (табл. 4, рис. 3б). В 1-й и 4-й группах средний уровень NT-proBNP был наибольшим среди пяти групп, а во 2-й, 3-й и 5-й группах — наименьшим и почти равным между этими группами. Значения NT-proBNp в 5-й группе располагались наиболее компактно около медианы и были в целом существенно ниже, чем во всех остальных группах. Различие распределений между группами на этом этапе статистически значимо (p=0,002), медианы также достигли статистически значимого различия (p=0,018).
К этапу полного ОМЗ динамика средних уровней NT-proBNP демонстрирует значимый рост во всех группах, при этом наиболее существенный скачок был характерен для 1-й, 2-й и 3-й групп, тогда как для 4-й и 5-й групп отмечено менее выраженное увеличение (табл. 4, рис. 3в). Выборочные распределения уровней NT-proBNP на этом этапе не имеют статистически значимого различия между группами (p=0,704).
Обсуждение
Хорошо известно, что родоразрешение представляет собой состояние острого стресса, при котором ведущими звеньями в цепи патогенетических нарушений являются страх, напряженность психоэмоционального состояния и боль, в совокупности приводящие к катехоламинемии, гормональным изменениям и напряжению системы кровообращения. С этих позиций, изучение динамики N-терминального фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) позволило оценить эффективность различных режимов эпидуральной анальгезии родов и их участие в регуляции степени напряжения компенсаторных механизмов ССС роженицы [6, 7].
Предсердный натрийуретический пептид (ANP), натрийуретический пептид В-типа (BNP) и его N-терминальный компонент (NT-proBNP) — биомаркеры, играющие важную роль в диагностике, прогнозе и стратификации риска сердечной недостаточности вне беременности [8, 9].
Анализ доступной литературы показал ограниченное количество работ по применению NT-proBNp в качестве маркера сердечной недостаточности на фоне прогрессирования беременности и в послеродовом периоде [10—12]. Нами обнаружена лишь одна работа, посвященная исследованию данного биомаркера на фоне родоразрешения, однако она включает только одну точку исследования активной фазы родов и не учитывает возможность влияния обезболивания на динамику NT-proBNp [13].
Основная цель текущего исследования заключалась в оценке возможности применения NT-proBNP в качестве маркера степени напряжения ССС на фоне родоразрешения и эпидуральной анальгезии родов. Необходимо отметить, что средние тенденции и вариабельность полученных значений NT-proBNP находились в пределах нормальных референсных интервалов на протяжении всего исследования у пациенток всех групп. Наибольший исходный средний уровень значений NT-proBNp наблюдался в 1-й группе, что, видимо, связано с превалированием сердечно-сосудистой патологии у пациенток данной группы (22,9%) по сравнению с другими. Наименьшие средние значения показателя регистрировались в 3-й и 5-й группах, при этом в 5-й группе сердечно-сосудистая патология в большей степени была представлена нарушением ритма и проводимости. Тем не менее основная линия тренда показывает рост значений NT-proBNp во всех группах по мере прогрессирования процесса родов вне зависимости от исходного уровня и режима эпидуральной анальгезии. Необходимо отметить, что к этапу полного ОМЗ возрастает не только средний уровень NT-proBNP, но и вариабельность его значений во всех пяти группах. Именно на этом этапе у отдельных пациенток регистрируются крайне высокие значения, которые формально могут рассматриваться как выбросы, однако то, что они присутствуют во всех группах на одном и том же этапе наблюдения, наводит на предположение, что это не артефакты измерения, а отражения каких-то особенностей у малого числа пациенток.
По всей видимости, данный феномен реализуется за счет повышения напряжения и сократительной способности миокарда на фоне возрастающих по силе и интенсивности маточных сокращений. С каждым сокращением матки во время родов венозный возврат к сердцу увеличивается на 20%, соответственно, вызванное гиперволемией растяжение предсердий и желудочков приводит к выбросу ANP, BNP и NT-proBNp в кровоток [14]. Так, O.F. Ozer и соавт (2017) подтвердили нарастание уровня NT-proBNP в плазме в пределах референсных значений у родильниц уже через 15 мин после родов по сравнению с активной фазой родов [13], что может быть объяснено гемодинамическими изменениями, такими как увеличение ОЦК вследствие сокращения объема матки и устранения обструкции нижней полой вены. J.M. Burlingame и соавт. (2017) показали увеличение уровней BNP/NT-proBNP, не превышающих верхние границы нормы, в течение 48 ч после родов у большинства исследуемых здоровых женщин. Объемы левого предсердия и левого желудочка также увеличивались в течение 48 ч после родов без признаков измененной диастолической функции (p=0,002) [12]. Таким образом, данные литературы подтверждают «линейность» зависимости плазменного уровня NT-proBNP от объема левых отделов сердца, что может быть экстраполировано на физиологический диапазон значений этого показателя. Дополнительным потенциальным механизмом, участвующим в высвобождении натрийуретических пептидов, может быть повышение уровня окситоцина. Ozer O.F. и соавт (2017) обнаружили достоверную корреляцию (p<0,01) между уровнями окситоцина и NT-proANP в активной фазе и через 15 мин после родов. Было высказано предположение, что эффект окситоцина на ССС реализуется посредством его влияния на высвобождение натрийуретических пептидов, а также частично за счет его натрийуретического эффекта [13]. Следовательно, повышение уровня окситоцина как физиологически, так и фармакологически во время родов может отвечать за повышенные уровни натрийуретических пептидов и играть роль в модуляции ССС у рожениц во время родов помимо стимулирования сокращений матки [15].
Не менее значимым компонентом, принимающим участие в реализации полученных результатов, является эффективность применяемого режима эпидуральной анальгезии. Избыток катехоламинов, возникающий вследствие недостаточного или неэффективного обезболивания, может индуцировать активацию перекисного окисления липидов в миокарде, что приводит к повреждению мембран миоцитов, нарушению транспорта Са2+ и сократительной функции сердца с развитием очаговых контрактурных повреждений миокардиальных клеток [16], что лабораторно может проявляться в увеличении величины NT-proBNP. Соответственно, группы рожениц с болюсным режимом введения местного анестетика (1-я и 2-я), демонстрирующие скачкообразную динамику интенсивности боли по ВАШ по мере прогрессирования родов, обнаруживали более выраженный рост значений NT-proBNP от этапа к этапу.
Наиболее существенный подъем средних уровней NT-proBNP у рожениц всех исследуемых групп наблюдался во втором периоде родов. Особенно значимый скачок был характерен для 1-й, 2-й и 3-й групп, тогда как для рожениц 4-й и 5-й групп отмечено менее выраженное его увеличение. Очевидно, что прекращение эпидуральной анальгезии во втором периоде родов (на этапе полного ОМЗ) в 1-й, 2-й и 3-й группах вследствие высокой частоты моторного блока приводило к реверсии гемодинамических эффектов поясничной симпатэктомии, клинически это проявлялось дополнительным увеличением ОПСС и СВ на фоне каждого маточного сокращения. Тогда как у рожениц 4-й и 5-й групп эпидуральная анальгезия родов была продолжена. В свою очередь, необходимо также учитывать эффекты экзогенного окситоцина на ССС роженицы, вводимая доза которого, как правило, увеличивается ко второму периоду родов для поддержания достаточной силы маточных сокращений. Вследствие этого подъем средних уровней NT-proBNP во втором периоде родов отмечен у пациенток всех исследуемых групп.
В то время как в предыдущих небольших исследованиях сообщалось о связи NT-proBNP с высоким ИМТ [17], в нашей работе корреляции NT-proBNP с увеличением индекса массы тела получено не было, нарушение жирового обмена одинаково часто встречалось во всех группах. Мы также не оценивали влияние приема Вальсальвы (потуги с задержкой дыхания при глубоком вдохе) на величину NT-proBNP, поскольку период наблюдения ограничивался только достижением полного ОМЗ. Гемодинамические сдвиги, возникающие в ходе дозированного натуживания, изучены недостаточно. Вместе с тем можно предположить, что многообразие гемодинамических сдвигов в условиях дозированного повышения внутригрудного давления будет приводить к дальнейшему росту величины NT-proBNp.
Заключение
Таким образом, применение комбинированных режимов эпидуральной анальгезии родов в сочетании с низкой концентрацией местного анестетика (PCEA+CEI; PCEA+PIEB) наряду с эффективным последовательным обезболиванием первого и второго периодов родов сопровождается стабилизацией симпатоадреналовой системы на протяжении всего периода родоразрешения, позволяя снизить выраженность клинических проявлений стресс-реакции роженицы и препятствуя декомпенсации центральной и периферической гемодинамики по мере приближения процесса родов к счастливому финалу.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.