Введение
Ишемический инсульт (ИИ) продолжает оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями инвалидности [1, 2]. Точная оценка течения и прогноза ИИ и его надлежащее своевременное лечение необходимы для обеспечения благоприятного исхода и минимизации риска повторных осложнений. Поэтому поиск маркеров неблагоприятного исхода в дебюте заболевания является весьма актуальным.
Как известно, течение ИИ и его исход во многом определяются реперфузией и гемодинамическими параметрами, причем наиболее значимые нарушения водно-электролитного состояния происходят в острейшем периоде инсульта, что связано с ишемическим поражением головного мозга [3, 4]. В связи с этим оценка и коррекция волемического статуса являются важнейшими компонентами курации этих пациентов [5—7]. Известно, что волемический статус может выступать одним из предикторов исхода ИИ [8]. В настоящее время доступны различные методы оценки волемического статуса, однако до сих пор не существует «золотого стандарта» определения этих нарушений. Одной из самых современных и перспективных техник является система мониторинга гемодинамики PiCCO, однако при удобстве и точности инвазивность метода сопряжена с определенными рисками [9]. Во многие протоколы оценки волемического статуса входит применение инструментальных параметров эхокардиографии (ЭхоКГ), информативность которых оценивали при различной патологии [10, 11]. Однако данных о применении этого метода при ИИ в литературе недостаточно.
В последнее время активно изучается взаимосвязь лабораторных показателей, в частности уровня proBNP, и гемодинамических изменений, главным образом при хронической сердечной недостаточности (ХСН), у пациентов, находящихся на гемодиализе [12—14]. Показано, что исходное содержание proBNP выше 328 пг/мл является предиктором отека легких у пациентов с клапанными пороками сердца [15]. При ИИ определение значений натрийуретических пептидов может применяться для исключения гиперволемии, несмотря на их неспецифичность [16, 17]. Снижение уровня proBNP ниже 100 пг/мл может иметь высокую диагностическую точность для исключения гиперволемии, но значения выше этого уровня, вероятно, уменьшают диагностическую значимость ввиду неспецифичности [18—19], что свидетельствует о необходимости дальнейшего исследования этого вопроса.
Цель исследования — оценить волемический статус у пациентов с ИИ в остром периоде с применением лабораторных и инструментальных параметров в качестве предикторов течения ИИ.
Материал и методы
На базе отделения нейрореанимации ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации проведено проспективное и ретроспективное одноцентровое исследование нарушений волемического статуса у пациентов с ИИ в остром периоде. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол заседания от 25.10.2022 №5/2022). От пациентов получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
В исследование включили 206 испытуемых: 186 пациентов с впервые диагностированным ИИ (основная группа), а также 20 практически здоровых лиц (группа контроля, женщин — 11, мужчин — 9). Участники исследования сопоставимы по главным антропометрическим параметрам.
Критерии включения: впервые диагностированный ИИ кардиоэмболического, атеротромботического и лакунарного генеза в каротидном или вертебробазилярном бассейне (по критериям TOAST), подтвержденный методами мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, срок менее 24 ч от начала развития заболевания.
Критерии невключения: поступление в отделение реанимации в срок позднее 24 ч от начала заболевания, геморрагический инсульт, спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; хроническая болезнь почек выше II стадии; инфаркт миокарда в анамнезе давностью менее 1 года; эпилепсия; системные заболевания соединительной ткани; в анамнезе онкологические, инфекционные, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации, туберкулез, алкогольная или наркотическая зависимость; острые инфекционные заболевания за 4 нед и менее до исследования; отказ от участия в исследовании.
Критерии исключения: инфекционные осложнения, геморрагическое пропитывание ишемического очага.
На первом этапе провели проспективное обследование пациентов с ИИ (n=51), которые составили 1-ю группу (табл. 1), средний возраст 70 [63; 77] лет; у 14 (27,5%) из них имелся атеротромботический подтип ИИ, у 17 (33,3%) — кардиоэмболический, у 12 (23,5%) — лакунарный, у 8 (15,7%) — неустановленной этиологии. На втором этапе проведен ретроспективный анализ 135 историй болезни пациентов с основным диагнозом ИИ с 2017 по 2021 г., которые соответствовали всем критериям включения (2-я группа). Во 2-ю группу вошли пациенты (n=135), обследованные ретроспективно, средний возраст 72 [65; 80] года (табл. 2): атеротромботический подтип ИИ был в 32 (23,7%) случаях, кардиоэмболический — в 39 (28,9%) случаях, лакунарный — в 40 (29,6%) случаях, неустановленной этиологии — в 24 (17,8%) случаях.
Таблица 1. Характеристика в зависимости от типа ишемического инсульта (1-я группа)
| Параметр | Общее число пациентов (n=51) | Подтип ИИ | Группа контроля (n=20) | |||
| атеротромботический (n=14) | кардиоэмболический (n=17) | лакунарный (n=12) | неустановленной этиологии (n=8) | |||
| Возраст, годы | 70** [63; 77] | 68 [63,2; 70] | 81* ** [72,5; 84,5] | 71 [44; 85] | 62,5** [57; 69,5] | 69,5 [61; 74,8] |
| Мужской пол, n (%) | 26 (50,9) | 10 (71,4) | 8 (47,1) | 4 (33,3) | 4 (50) | 9 (45) |
| Женский пол, n (%) | 25 (49,1) | 4 (28,6) | 9 (52,9) | 8 (66,7) | 4 (50) | 11 (55) |
| ИМТ, кг/м2 | 30,1* [26; 33,7] | 30,9* ** [30,4; 34,2] | 29 [26,4; 31,1] | 28,7** [25,6; 29] | 32,2** [28,5; 37,2] | 28,2 [26,7; 30,1] |
| САД, мм рт. ст. | 140* [130; 167] | 160* [135; 180] | 140* [130; 158,5] | 135* [130; 155] | 135 [130; 165] | 125 [120; 130] |
| ДАД, мм рт. ст. | 80 [80; 90] | 90* [80; 100] | 80 [72,5; 90] | 80 [72,5; 87,5] | 82,5** [80; 90] | 80 [71,3; 80] |
| Оценка по шкале NIHSS (1-е сутки), баллы | 4 [2; 9] | 8** [3,5; 9,2] | 5 [2; 10] | 1** [0; 2] | 4** [2; 9,7] | — |
| Оценка по шкале NIHSS (10-е сутки), баллы | 2 [0; 5] | 4** [2; 7] | 3** [1,2; 5] | 0** [0; 0] | 1** [0,2; 3,5] | — |
| Индекс Ривермид (1-е сутки), баллы | 7 [4; 12] | 7** [4; 11] | 7** [2; 8,5] | 14** [12; 14] | 5,5** [1,2; 10,7] | — |
| Индекс Ривермид (10-е сутки), баллы | 13 [7; 14] | 10** [4; 14] | 9** [3,2; 12] | 15** [13; 15] | 14** [7,7; 15] | — |
| Оценка по шкале Рэнкина (1-е сутки), баллы | 3 [2; 4] | 3** [2; 4] | 3** [3; 4] | 2** [1,2; 2] | 4** [3; 4] | — |
| Оценка по шкале Рэнкина (10-е сутки), баллы | 2 [0,2; 3] | 2,5** [2; 4] | 2** [2; 3,7] | 0** [0; 0] | 1,5** [1; 3] | — |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление. Здесь и в табл. 2—6 данные представлены в виде Me (Q1; Q3). * — p<0,05 при сравнении больных с ИИ с участниками группы контроля; ** — p<0,05 при внутригрупповом анализе среди больных с ИИ.
Таблица 2. Характеристика в зависимости от типа ишемического инсульта (2-я группа)
| Параметр | Общее число пациентов (n=135) | Подтип ИИ | Группа контроля (n=20) | |||
| атеротромботический (n=32) | кардиоэмболический (n=39) | лакунарный (n=40) | неустановленной этиологии (n=24) | |||
| Возраст, годы | 72** [65; 80] | 71** [61; 79] | 78** [70; 81] | 72** [67,2; 77] | 67,5** [53,7; 76,7] | 69,5 [61; 74,8] |
| Мужской пол, n (%) | 72 (53,3) | 19 (59,4) | 17 (43,6) | 24 (60) | 12 (50) | 9 (45) |
| Женский пол, n (%) | 63 (46,7) | 13 (40,6) | 22 (56,4) | 16 (40) | 12 (50) | 11 (55) |
| ИМТ, кг/м2 | 28 [25,7; 32,7] | 28,1 [25,2; 34,6] | 27,6 [25,9; 32,5] | 28,7 [27; 32,8] | 26,8 [23,5; 30,3] | 28,2 [26,7; 30,1] |
| САД, мм рт.ст. | 140* [130; 156,3] | 140 [130; 155] | 140* [130; 150] | 142,5* ** [131,2; 160] | 140 [122,2; 160] | 125 [120; 130] |
| ДАД, мм рт.ст. | 80 [79,8; 90] | 80 [70; 90] | 80* [78; 90] | 80* [80; 90] | 80 [70; 97,5] | 80 [71,3; 80] |
| Оценка по шкале NIHSS (1-е сутки), баллы | 3 [2; 7] | 4 [2; 8] | 4** [2; 10] | 3** [1; 4] | 3,5 [1; 8,7] | — |
| Оценка по шкале NIHSS (10-е сутки), баллы | 2 [0; 5] | 2 [0,2; 7,5] | 3** [0; 8] | 1** [0; 3] | 2,5 [0; 5] | — |
| Индекс Ривермид (1-е сутки), баллы | 6 [3; 10] | 4,5** [3; 7] | 6 [3; 10] | 7,5** [5,2; 10] | 7 [1,5; 7] | — |
| Индекс Ривермид (10-е сутки), баллы | 10 [6; 14] | 9 [5,2; 14] | 8** [4; 14] | 13,5** [8,2; 14] | 10 [5,5; 14] | — |
| Оценка по шкале Рэнкина (1-е сутки), баллы | 4 [4; 4] | 4** [4; 4] | 4 [4; 4] | 4** [3; 4] | 4 [3,2; 4] | — |
| Оценка по шкале Рэнкина (10-е сутки), баллы | 2 [1; 4] | 2,5 [2; 3,7] | 3 [1; 4] | 2 [1; 3] | 2 [1; 3,7] | — |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.
Клиническое течение ИИ оценивали в 1-е и на 10-е сутки по общепринятым шкалам: по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS); индексу мобильности Ривермид; модифицированной шкале Рэнкина. По уровню коморбидности в отношении кардиоваскулярной патологии пациенты обеих групп были сопоставимы; признаки ХСН отмечены соответственно у пациентов 1-й и 2-й групп в 29 (56,9%) и 36 (26,7%) случаях: при атеротромботическом подтипе — у 9 (64,3%) и 10 (31,3%), при кардиоэмболическом — у 9 (52,9%) и 15 (38,5%), при лакунарном — у 8 (66,7%) и 5 (12,5%), при ИИ неустановленной этиологии — у 3 (37,5%) и 6 (25%), без статистической значимости различий. Все пациенты получали антитромбоцитарную, нейропротекторную, антисекреторную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, по показаниям — антикоагулянтную, гипотензивную, антиаритмическую терапию.
У всех обследованных определяли уровень NT-proBNP в сыворотке крови на иммунохимическом электрохемилюминесцентном анализаторе Cobas e 411 (Roche Diagnostics GmbH, Германия) с использованием реактивов Elecsys proBNP II (Roche Diagnostics GmbH, Германия) методом электрохемилюминесценции и содержание натрия на биохимическом анализаторе AU680 (Beckman Coulter, Inc., США) с использованием реактивов ISE (Beckman Coulter, Inc., США) методом ионометрического определения в 1-е сутки (у пациентов обеих групп) и на 10-е сутки (у пациентов 1-й группы).
Для инструментальной оценки отклонений волемического статуса при поступлении исследовали параметры: конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), диаметр и степень коллабирования нижней полой вены (НПВ) на вдохе методом трансторакальной ЭхоКГ с применением ультразвукового диагностического аппарата CX50 (Philips Ultrasound, Inc., США) и секторного датчика S5 CX50 (Philips Ultrasound, Inc., США) в соответствии со стандартным протоколом ЭхоКГ [19]. Оценивали прогноз для жизни в период госпитализации у пациентов 1-й группы и в течение 1—2 лет у пациентов 2-й группы на основании телефонного опроса и медицинской документации.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics v. 27 (IBM Corporation, США). Характер распределения оценивали по критериям Шапиро—Уилка (при числе наблюдений менее 50), Колмогорова—Смирнова. Оценку различий для независимых групп осуществляли с помощью критерия Манна—Уитни. При сравнении внутри группы (лабораторные данные в 1-е и на 10-е сутки) использовали критерий Уилкоксона. Для сравнения групп по подтипу ИИ применяли метод Краскела—Уоллиса. Для анализа взаимосвязи применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (при распределении признака, отличного от нормального (Гауссова)) с оценкой силы по шкале Чеддока. Данные представлены в виде медианы и квантилей (25-го; 75-го): Me (Q1; Q3). Объем выборки рассчитывали по следующей формуле:
n=2·(Zα/2+Zβ)2/(d/SD)2,
где n — численность выборки; α, β — ошибки первого и второго рода; Zα/2, Zβ — значения нормального распределения при соответствующих значениях вероятности; d/SD — значения клинически значимой разности к среднеквадратическому отклонению.
Мощность исследования 80%, ошибка первого рода 5%,
Zα/2+Zβ=1,98+0,84=2,8.
Минимально допустимое значение d/SD=1, минимальный объем каждой группы должен быть не менее 16 пациентов.
С учетом деления основной группы на подтипы ИИ объем выборки рассчитан так, что доля исследуемых с каждым подтипом ИИ в 1-й и 2-й группах составляла не менее 15%. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.
Результаты
Результаты анализа лабораторных параметров в обеих группах представлены в табл. 3, 4. В 1-е и на 10-е сутки наблюдения средний уровень NT-proBNP оказался статистически значимо выше у пациентов с острым ИИ по сравнению с лицами группы контроля с тенденцией к снижению на 10-е сутки. Наибольшие значения показателя отмечены у пациентов с кардиоэмболическим и атеротромботическим подтипами ИИ. При суммарной оценке уровня NT-proBNP нарушения волемического статуса по этому показателю не отмечались у пациентов подгрупп с лакунарным ИИ и ИИ неустановленной этиологии в периоде наблюдения. Но умеренное повышение показателя отмечено в единичных случаях — у 4 (33%) и 11 (27,5%), у пациентов подгруппы с ИИ неустановленной этиологии — у 13 (54,2%) и 3 (37,5%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Индивидуальный анализ обнаружил снижение уровня NT-proBNP менее 100 пкг/мл у 18 (35%) пациентов 1-й группы.
Таблица 3. Результаты оценки волемического статуса (1-я группа)
| Пациенты | Параметр волемического статуса | |||
| NT-proBNP, пкг/мл | Натрий, ммоль/л | |||
| 1-е сутки | 10-е сутки | 1-е сутки | 10-е сутки | |
| Общее число пациентов (n=51) | 876,5* [178; 1693] | 480,9* [97,9; 1085,3] | 138* [136; 139,5] | 140 [137,9; 142] |
| Атеротромботический подтип ИИ (n=14) | 301,7** [204,2; 662,7] | 142,6** [82,3; 891,3] | 139** [138; 139,9] | 139,6 [137,5; 142,7] |
| Кардиоэмболический подтип ИИ (n=17) | 1517* [1133,5; 3128] | 1053* [615,8; 2219,5] | 139** [137,5; 139,5] | 140,9 [140; 142] |
| Лакунарный подтип ИИ (n=12) | 127,3** [84,5; 876,5] | 102,9** [54,5; 491] | 135* [134; 137] | 138 [136,8; 139,4] |
| Неустановленной этиологии ИИ (n=8) | 215,3** [115,7; 1017,5] | 154,2** [111,7; 508,9] | 136,5 [135,2; 142] | 140,5 [139,1; 144,1] |
| Группа контроля (n=20) | 254 [153,5; 335] | 254 [153,5; 335] | 140 [137; 141,7] | 140 [137; 141,7] |
Таблица 4. Результаты оценки волемического статуса (2-я группа)
| Пациенты | Параметры волемического статуса | |
| NT-proBNP, пкг/мл | Натрий, ммоль/л | |
| Общее число пациентов (n=135) | 301,7* [107,1; 792,2] | 141 [138; 143] |
| Атеротромботический подтип ИИ (n=32) | 305,6* [193,5; 1090,8] | 141 [137,2; 142,8] |
| Кардиоэмболический подтип ИИ (n=39) | 731** * [324,1; 1530] | 141 [139; 145] |
| Лакунарный подтип ИИ (n=40) | 107,4** [81,9; 294,8] | 140,4 [138; 143] |
| Неустановленной этиологии ИИ (n=24) | 284,5** [86,5; 693,3] | 140 [138; 143] |
| Группа контроля (n=20) | 254 [153,5; 335] | 140 [137; 141,7] |
При поступлении отмечали гипонатриемию у пациентов 1-й группы, а также у пациентов подгрупп лакунарного, атеротромботического и кардиоэмболического подтипов с купированием на 10-е сутки. У пациентов 2-й группы как при поступлении, так и на 10-е сутки при суммарном анализе отличий от значений у лиц группы контроля не было.
Результаты корреляционного анализа показали умеренную и заметную взаимосвязь уровня NT-proBNP и возраста (r=0,32, p<0,05) с оценками по клиническим шкалам тяжести ИИ: Рэнкина (r=0,36, p<0,05), NIHSS (r=0,34, p<0,05), с индексом Ривермид (r=–0,61, p<0,05), уровнем систолического артериального давления (САД) при кардиоэмболическом (r=0,47, p<0,05) и лакунарном подтипах (r=0,67, p<0,05), уровнем диастолического артериального давления (ДАД) при кардиоэмболическом (r=0,43, p<0,05) и лакунарном подтипах (r=0,32, p<0,05). Выявлена прямая корреляция между уровнем натрия и тяжестью ИИ по шкале Рэнкина (r=0,3, p<0,05). Взаимосвязи содержания натрия имелись и по отдельным подтипам ИИ: при лакунарном — с возрастом (r=0,6, p<0,05), кардиоэмболическом и лакунарном — с САД (r=0,3, p<0,05), кардиоэмболическом — с оценкой по шкале NIHSS (r=–0,4, p<0,05), лакунарном — с оценкой по шкале Рэнкина (r=–0,3, p<0,05).
Динамика инструментальных параметров волемического статуса представлена в табл. 5, 6. При суммарной оценке нарушения волемического статуса зафиксированы по статистически значимо сниженному параметру ФВ ЛЖ у пациентов 1-й группы, отмечалось увеличение КДО ЛЖ, статистически значимое — у пациентов 2-й группы. Наиболее выраженными были изменения этих параметров у пациентов с кардиоэмболическим, атеротромботическим и лакунарным (2-й группы) подтипами ИИ. У 18 (35%) пациентов этих же подгрупп (1-й группы) имелось увеличение степени коллабирования НПВ более 50%: при этом у 9 — со снижением КДО менее 80,5 мл и уровня NT-proBNP менее 100 пкг/мл, еще у 9 — со снижением уровня NT-proBNP менее 100 пкг/мл.
Таблица 5. Результаты инструментальной оценки волемического статуса (1-я группа)
| Пациенты | Параметр ЭхоКГ | |||
| конечный диастолический объем левого желудочка, мл, | фракция выброса левого желудочка, % | диаметр нижней полой вены, см | степень коллабирования нижней полой вены (на входе), % | |
| Общее количество пациентов (n=51) | 88 [68; 134,5] | 60* [51; 60] | 1,8 [1,7; 2] | 1 [1; 1] |
| Атеротромботический подтип ИИ (n=14) | 107,5* [77; 141] | 60** [58,7; 61,2] | 1,7 [1,6; 1,9] | 1** [1; 1] |
| Кардиоэмболический подтип ИИ (n=17) | 88 [73; 140] | 55* [50; 60] | 1,9 [1,7; 2] | 1* [0,2; 1] |
| Лакунарный подтип ИИ (n=12) | 68 [64; 100] | 53 [47,7; 66] | 1,7* [1,7; 1,8] | 0,5* [0; 1] |
| Неустановленной этиологии ИИ (n=8) | 81 [68; 155,2] | 60 [39; 60] | 2 [1,5; 2,3] | 1 [1; 1] |
| Группа контроля (n=20) | 80,5 [62,2; 102,7] | 60 [55; 60] | 1,8 [1,8; 2,1] | Более 50 1 [1; 1] |
Таблица 6. Результаты инструментальной оценки волемического статуса (2-я группа)
| Пациенты | Параметр ЭхоКГ | |||
| конечный диастолический объем левого желудочка, мл | фракция выброса левого желудочка, % | диаметр нижней полой вены, см | степень коллабирования нижней полой вены (на входе), % | |
| Общее число пациентов (n=135) | 103* [88,5; 121] | 60** [51,5; 60] | 1,8** [1,6; 2,2] | 1** [1; 1] |
| Атеротромботический подтип ИИ (n=32) | 109* [89,7; 134,2] | 55 [50; 60] | 1,7 [1,5; 2,2] | 1 [1; 1] |
| Кардиоэмболический подтип ИИ (n=39) | 100* [87; 123] | 55* [46; 57] | 2,1** [1,8; 2,3] | 1** [0; 1] |
| Лакунарный подтип ИИ (n=40) | 110* [94,5; 126] | 60** [55; 60] | 1,8* [1,6; 2] | 1** [1; 1] |
| Неустановленной этиологии ИИ (n=24) | 91** [76; 117] | 60** [58,7; 60] | 1,9 [1,7; 2,1] | 1 [1; 1] |
| Группа контроля (n=20) | 80,5 [62,2; 102,7] | 60 [55; 60] | 1,8 [1,8; 2,1] | Более 50 1 [1; 1] |
При проведении корреляционного анализа как в группах, так и раздельно по подтипам ИИ выявлены многочисленные статистически значимые заметной и высокой силы взаимосвязи всех изучаемых инструментальных показателей волемического статуса (КДО ЛЖ, ФВ ЛЖ, диаметра НПВ, степени коллабирования НПВ) с возрастом пациента, оценками по шкале NIHSS, индексом Ривермид и уровнем САД. Значение ФВ статистически значимо коррелировало с уровнем ДАД, диаметр НПВ — с оценками по шкале Рэнкина. Имелись ожидаемые корреляционные взаимосвязи между лабораторными и инструментальными показателями волемического статуса: уровнем NT-proBNP и КДО ЛЖ (r=0,28, p<0,05), диаметром НПВ (r=0,26, p<0,05), ФВ ЛЖ (r=–0,41, p<0,05); уровнем натрия и ФВ ЛЖ (r=0,3, p<0,05), степенью коллабирования НПВ (r=0,35, p<0,05).
Оценка жизненного прогноза обследованных лиц показала, что умерли 3 (5,8%) пациента 1-й группы в течение периода госпитализации: 2 — с кардиоэмболическим подтипом ИИ, гиперволемией и 1 — с ИИ неустановленной этиологии и наличием гиповолемии. Спустя 1—2 года с момента госпитализации умерли 56 (41,5%) пациентов 2-й группы с ИИ: 20 (62,5%) пациентов с атеротромботическим подтипом (из них 15 (75%) с изначальными признаками нарушения волемии); 18 (46,2%) пациентов с кардиоэмболическим подтипом (из них 14 (77,8%) с нарушением волемии); 12 (30%) пациентов с лакунарным подтипом (из них 9 (75%) с нарушением волемии); 6 (25%) пациентов с ИИ неустановленной этиологии (из них 5 (83%) с гиперволемией).
Обсуждение
Целью данного исследования явилась оценка волемического статуса при ИИ в остром периоде с помощью некоторых лабораторных и инструментальных параметров, а также определение их предиктивной значимости, в чем и состоит новизна и актуальность исследования.
Большое внимание привлекает диагностический потенциал натрийуретических пептидов, в частности мозгового, NT-proBNP, уровень которого, как показано ранее, закономерно повышается в остром периоде ИИ [20], имеет высокую диагностическую ценность для исключения гиперволемии, но без оценки ее степени [15]. Согласно полученным нами результатам, статистически значимо повышенные уровни NT-proBNP выявлены у пациентов с ИИ, наиболее существенные при тяжелых подтипах ИИ — кардиоэмболическом и атеротромботическом; при лакунарном и ИИ неустановленной этиологии менее значительное повышение NT-proBNP встречалось у каждого третьего пациента, во всех случаях коррелирующее с гемодинамическими показателями артериального давления. Патогенез гиперсекреции NT-proBNP, очевидно, связан с наличием ХСН, отмечавшейся у 30—50% наших пациентов. Снижение сократительной способности миокарда и рост постнагрузки, как известно, приводят к усилению синтеза NT-proBNP, что и отражает закономерное в условиях ХСН предшествующее нарушение волемии [13]. Максимальное повышение показателя отмечали в 1-е сутки, и, как правило, оно сохранялось на 10-е сутки лечения с динамикой снижения, что совпадает с данными литературы и, очевидно, отражает роль NT-proBNP как интегративного показателя состояния пациента [12]. Уровень натрия оказался статистически значимо сниженным при суммарной оценке и у пациентов подгрупп лакунарного, атеротромботического и кардиоэмболического подтипов ИИ при поступлении, хотя в ряде случаев (около трети) отмечали повышенные и нормальные его значения.
Таким образом, чаще мы констатировали состояние «гиперволемии-гипонатриемии» на основании динамики лабораторных критериев, преимущественно при атеротромботическом, кардиоэмболическом, в трети случаев при лакунарном ИИ. Однако около 30% пациентов имели значительное снижение уровня NT-proBNP, менее 100 пкг/мл, что отражает состояние гиповолемии, вероятно, вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса на фоне ИИ, предшествующей гипотензивной терапии [21]. Практически важно, что уровни как NT-proBNP, так и натрия статистически значимо коррелируют и отражают тяжесть неврологического статуса пациента и его динамику, это подтверждается анализом корреляций с оценкой по шкалам Рэнкина, NIHSS, Ривермид.
Анализ ЭхоКГ параметров для оценки волемического статуса показал, что у пациентов с ИИ в остром периоде наблюдаются рост КДО ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ, преимущественно у пациентов с кардиоэмболическим, атеротромботическим и лакунарным подтипами ИИ. Это при снижении коллабирования НПВ также указывает на гиперволемию как результат наличия ХСН и согласуется с ростом уровня NT-proBNP [21]. Примерно в трети случаев у пациентов этих же подгрупп (1-й группы) увеличение степени коллабирования НПВ более 50% в сочетании со снижением КДО менее 80,5 мл и уровня NT-proBNP менее 100 пкг/мл либо только с аналогичным снижением значения NT-proBNP свидетельствует о гиповолемии. Интересно, что еще в трети случаев на фоне увеличения степени коллабирования НПВ более 50% как критерия гиповолемии содержание NT-proBNP было значительно повышенным, что подтверждает его неспецифичность [22].
Следует отметить ассоциативность изучаемых лабораторных и инструментальных показателей, что подтверждается их корреляционными взаимосвязями: уровня NT-proBNP с КДО ЛЖ, диаметром НПВ, ФВ ЛЖ; уровня натрия с ФВ ЛЖ и степенью коллабирования НПВ.
Возможность определения исхода ИИ, оцениваемая с различных позиций, является в настоящее время одной из ключевых проблем [23]. Получены убедительные данные о важнейших прогностических показателях, касающихся в первую очередь состояния церебральной перфузии, на которую влияет волемический статус пациента [24]. В нашей работе при оценке жизненного исхода ИИ получены данные о количестве летальных исходов среди обследованных проспективно пациентов в ближайшем, 10-дневном периоде болезни, а в ретроспективной группе — в долгосрочной перспективе (в течение 1—2 лет). Как правило, во всех случаях летальных исходов (3 (5,8%) из 51) в 10-дневный срок от начала ИИ диагностированы тяжелые нарушения волемического статуса — с гиперволемией (2) и гиповолемией (1). Закономерно большее число летальных исходов отмечено у пациентов 2-й группы с наиболее тяжелыми атеротромботическим подтипом ИИ (n=20/62,5%) и кардиоэмболическим подтипом ИИ (n=18/46,2%), при этом у абсолютного большинства (более 75%) изначально в остром периоде ИИ имелись выраженные нарушения волемии. Этот факт, очевидно, подтверждает клиническую информативность оцененных лабораторных и инструментальных параметров для определения волемических нарушений, а также возможную важность их исследования для дальнейшего прогноза у пациентов, перенесших ИИ.
Заключение
Таким образом, отклонения волемического состояния в остром периоде ишемического инсульта встречаются у большинства пациентов, преимущественно с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами, что является неблагоприятным фактором прогноза для жизни и означает необходимость регулярного контроля. Весьма информативными для определения волемического статуса пациента являются лабораторные показатели (уровни натрия и мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке крови) и инструментальные параметры эхокардиографического исследования (конечный диастолический объем левого желудочка, фракция выброса левого желудочка, диаметр и степень коллабирования нижней полой вены на вдохе), четко взаимосвязанные с клиническим течением и тяжестью ишемического инсульта.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Михайлов Е.В., Пасечник И.Н.
Сбор и обработка материала — Корочкина Г.В., Михайлов Е.В.
Статистический анализ данных — Михайлов Е.В.
Написание текста — Михайлов Е.В.
Редактирование — Пасечник И.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.