Введение
Болевой синдром после резекции легких не только снижает качество жизни пациентов, но и может являться одним из ключевых факторов в развитии осложнений, таких как гиповентиляция, ателектаз, пневмония оперированного легкого [1]. От качества обезболивания также зависит риск развития хронического болевого синдрома, который, согласно данным литературы, составляет 11—23% [2, 3]. В связи с этим пациенты после хирургического лечения заболеваний легких нуждаются в комплексной терапии, важной составляющей которой является мультимодальное обезболивание [4, 5].
До недавнего времени в хирургической практике торакотомия являлась основным доступом для операций на органах грудной клетки. «Золотым стандартом» обезболивания после таких операций считалась эпидуральная анестезия (ЭА) [6]. Для анальгезии также использовали паравертебральный блок (ПВБ), преимуществом которого является менее выраженное влияние на артериальное давление по сравнению с эпидуральной блокадой. Однако он уступает ЭА по качеству обезболивания [7, 8].
В настоящее время до 80% радикальных операций при раке легкого выполняют из видеоторакоскопического (ВТС) доступа, после которого болевой синдром статистически значимо ниже, чем после торакотомии [9, 10]. Это послужило поводом к пересмотру протоколов обезболивания пациентов. Исследования, посвященные сравнению ЭА и ПВБ после ВТС операций, показали идентичное качество обезболивания [11, 12]. На основании этих данных можно сделать вывод об избыточности применения эпидуральной блокады в условиях мини-инвазивной хирургии и о предпочтительности методик обезболивания, которые не имеют выраженных побочных эффектов [13].
Вместе с тем в литературе широко обсуждают вопрос, требуется ли этим пациентам регионарная анальгезия (РА). Некоторые авторы предлагают отказаться от инвазивных методов обезболивания. Ряд публикаций демонстрируют успешное применение парацетамола, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) без регионарных блокад для достижения эффективного обезболивания после операций на органах грудной клетки [14, 15]. Выполнены исследования, направленные на поиск оптимального метода обезболивания с применением регионарного блока [16]. Данная тема обсуждается и в протоколах ERAS (enhanced recovery after surgery), в которых рассматривают оптимальное периоперационное ведение пациентов, допускающее применение регионарных блокад [17, 18]. В качестве обезболивания после ВТС операций используют продленный ПВБ, межреберный блок (МРБ), интраплевральное введение раствора местного анестетика, блокаду передней зубчатой мышцы, инфильтрацию послеоперационной раны [19, 20].
Таким образом, необходимость применения регионарных методов обезболивания после ВТС операций остается предметом дискуссий. Оптимальная схема анальгезии до конца не определена [3, 21].
Цель исследования — определить оптимальную схему обезболивания пациентов после ВТС лобэктомий.
Материал и методы
В проспективное одноцентровое рандомизированное исследование включены 54 пациента, которые обследованы и пролечены в отделении торакальной хирургии СПБ ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» за период с 2019 по 2021 г. Проведение данной работы одобрено этическим комитетом СПБ ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», протокол №9 от 14 октября 2019 г.
Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 лет, диагноз рака легкого I—II стадии, физический статус пациентов — I—III функциональный класс (ФК) по ASA, выполненная ВТС анатомическая резекция легкого с лимфодиссекцией, длина мини-доступа менее 6 см, однолегочная вентиляция.
Критерии исключения: конверсия доступа, резекция грудной стенки, наличие бронхо/ангиопластических этапов в операции, постановка двух и более дренажей, аллергия на местные анестетики, отказ больного от участия в исследовании, наличие хронического болевого синдрома, повторные операции с конверсией доступа.
Рандомизация выполнена в конце оперативного вмешательства, перед постановкой дренажа. Случайным образом пациенты распределены в одну из групп согласно спискам рандомизации: 18 пациентов (1-я группа) — с продленным ПВБ; 18 пациентов (2-я группа) — с МРБ; 18 пациентов (3-я группа, контрольная) — пациенты с обезболиванием без применения РА.
Оперативные вмешательства проведены в условиях комбинированной общей анестезии: премедикация на основе бензодиазепинов; индукция — пропофол 1,5—2,5 мг на 1 кг массы тела, фентанил 1,5—2,0 мкг на 1 кг массы тела, миорелаксация рокуронием 0,6 мг на 1 кг массы тела, интубация трахеи двухпросветной трубкой типа Робертшоу, обеспечение однолегочной вентиляции; поддержание анестезии — фентанил 200—400 мкг/ч и севофлуран 0,9—1,2 МАК, миоплегия рокуронием 10—15 мг/ч.
Пациентам 1-й группы установку паравертебрального катетера субплеврально выполнял анестезиолог после основного этапа операции. В стерильных условиях под контролем ВТС производили гидропрепаровку костальной плевры и заводили катетер из набора Perifix (B. Braun Melsungen AG, Германия) 20G через иглу Туохи на уровне Th5. Визуализация исключала перфорацию плевры и обеспечивала контроль при расположении катетера субплеврально в паравертебральном пространстве, помогала следить за распределением раствора. На данном этапе вводили раствор ропивакаина 0,375% 20 мл (75 мг). В послеоперационном периоде налаживали микроструйное введение раствора ропивакаина 0,2% со скоростью 6 мл/ч с помощью устройства Accufuser Varicon (Woo Young Medical Co., Ltd, Республика Корея) в течение 2 сут.
Пациентам 2-й группы МРБ выполнял хирург под контролем ВТС при помощи иглы-бабочки Venofix (B. Braun Melsungen AG, Германия) 23G. Пунктировали с третьего по восьмое межреберные промежутки, после аспирационной пробы вводили раствор ропивакаина 0,375% субплеврально по 5—7 мл, суммарно 150 мг.
У пациентов 3-й группы (контрольной) не предусматривалось применение регионарных блокад, использовали системное введение НПВС, парацетамола и наркотических анальгетиков.
После окончания операции во всех случаях вводился парацетамол 1 г. Пациенты переводились в отделение кардиореспираторной реанимации в ясном сознании, при самостоятельном дыхании для динамического наблюдения в раннем послеоперационном периоде.
Пациенты всех трех групп получали терапию, отвечающую критериям эффективности и безопасности. Мультимодальный подход позволил использовать комбинацию наркотических анальгетиков при необходимости на фоне базовой терапии НПВС и парацетамолом. Следует отметить, что дополнительное обезболивание применяли пациентам всех трех групп для достижения адекватного уровня анальгезии.
Первичной конечной точкой исследования являлись показатели интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) . Методика подразумевает оценку болевого синдрома пациентом по шкале от 1 до 10 в покое и при кашле [3]. Начало измерения по ВАШ — через 2 ч после операции, финальное измерение — в день после удаления дренажа.
В качестве вторичных конечных точек учтена доза вводимых наркотических и ненаркотических анальгетиков. Динамика функциональных резервов пациента оценена при помощи индивидуального спирометра Spirodoc. Зафиксирован исходный показатель объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) до операции, а также значения в последующие 2 дня после операции. Контрольное измерение выполнено в день после удаления дренажа. В исследовании отмечены рентгенологическая картина, послеоперационные осложнения по классификации Clavien—Dindo и осложнения анальгезии.
Оценена динамика показателей газового состава артериальной крови пациентов: pH, напряжение углекислого газа (раСО2), напряжение кислорода (раО2), индекс оксигенации (ИО), который представлен отношением рО2 артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси.
Выполнен контроль уровня гормонов стресса — пролактина и кортизола в день перед операцией и на следующий день после операции. Взятие крови производили в 11:00.
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2020 и IBM SPSS v. 23.0 (SPSS Inc., США). Форму распределения определяли с помощью метода Колмогорова—Смирнова. При нормальном распределении данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, для поэтапного и межгруппового сравнения данных использован t-тест (критерий Стьюдента) для независимых выборок. При распределении, отличавшемся от нормального, данные представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей, для поэтапного сравнения данных использован критерий Уилкоксона, для межгруппового сравнения — критерий Манна—Уитни. Для межгруппового анализа трех и более выборок применен критерий Краскела—Уоллиса. Установлен критический уровень значимости 0,05.
Результаты
Антропометрические данные, локализация операции и время общей анестезии представлены в табл. 1. При использовании регионарных методов осложнений и технических трудностей не возникло. На катетеризацию паравертебрального пространства в среднем потребовалось 5,1±2,3 мин, на выполнение МРБ — 3,1±2,3 мин.
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов
| Показатель | 1-я группа (с ПВБ) (n=18) | 2-я группа (с МРБ) (n=18) | 3-я группа (без РА) (n=18) |
| Возраст, годы | 64,5±22,2 | 62,8±23,7 | 67,3±22,1 |
| Пол | |||
| мужчины | 11 | 10 | 10 |
| женщины | 7 | 8 | 8 |
| Функциональный класс по ASA | |||
| I | 3 | 1 | 1 |
| II | 10 | 10 | 9 |
| III | 5 | 7 | 8 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 27,0±4,6 | 27,1±4,6 | 27,6±4,5 |
| Локализация новообразования | |||
| правое легкое | 11 | 12 | 8 |
| левое легкое | 6 | 5 | 9 |
| Продолжительность общей анестезии, мин | 291±50 | 287±52 | 287±50 |
Примечание. Показатели возраста, индекса массы тела, продолжительности общей анестезии представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD).
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ представлена на рис. 1 в виде графика, отражающего динамику показателей в покое в исследуемых группах. Наименьшие значения зафиксированы у пациентов группы с ПВБ в 22:00 (p=0,015), на второй день после операции в 9:00 (p=0,030) и в 21:00 (p=0,041).
Рис. 1. Динамика показателей по визуально-аналоговой шкале в покое у пациентов трех групп (в баллах).
* — p=0,015 при сравнении группы без РА и с ПВБ; ** — p=0,030 при сравнении тех же групп; *** — p=0,09 при сравнении групп с МРБ и с ПВБ.
При анализе количества введенных анальгетиков в период исследования отмечены меньшие дозы наркотических препаратов у пациентов группы с продленным ПВБ по сравнению с пациентами контрольной группы (p=0,014) и группы с интраоперационным МРБ (p=0,09) (табл. 2).
Таблица 2. Количество введенных обезболивающих препаратов на одного пациента за период исследования
| Препарат | ПВБ | МРБ | Без РА |
| Промедол, мг | 21±16 | 29±22* | 36±23** |
| Кетопрофен, мг | 371±60 | 488±51 | 471±58 |
| Парацетамол, мг | 3353±1833 | 3059±1670 | 3118±1264 |
Примечание. РА — регионарная анальгезия. * — p=0,09 при сравнении групп с ПВБ и с МРБ; ** — p=0,014 при сравнении групп с ПВБ и без РА.
На рис. 2 отражены различия в показателях уровня пролактина и кортизола до и после операции. Медианы кортизола составили 10,7 мкг/дл, 10,4 мкг/дл и 11,4 мкг/дл у пациентов групп с ПВБ, с МРБ и без РА соответственно. Распределение показателей пролактина: 10,5 нг/мл, 12,1 нг/мл и 12,2 нг/мл соответственно.
Рис. 2. Различия между исходным и послеоперационным уровнями гормонов стресса.
1 — группа с ПВБ; 2 — группа с МРБ; 3 — группа без РА.
В раннем послеоперационном периоде ОФВ1 составил 1000 мл, 1060 мл и 1060 мл у пациентов групп с ПВБ, с МРБ и без РА. Контрольные измерения выполняли на следующий день после удаления дренажа, результаты составили 1600 мл, 1600 мл и 1400 мл соответственно.
Показатели ИО и рО2 в артериальной крови у пациентов группы с ПВБ выше, чем у пациентов группы с МРБ. Статистически значимые различия отмечены через 15 ч (p=0,015) и через 48 ч (p=0,02) после операции. Динамика показателей отражена на рис. 3.
Рис. 3. Показатели индекса оксигенации.
1 — группа с ПВБ; 2 — группа с МРБ; 3 — группа без РА. 2 ч, 15 ч, 36 ч, 48 ч — время анализа крови после операции. * — p<0,05 при сравнении групп с ПВБ и с МРБ.
Значения показателя pH артериальной крови на всех этапах у пациентов всех трех групп оставались в пределах референсных значений — в диапазоне 7,36—7,42 –log10[H+], а раСО2 составило 36,0—42,8 мм рт.ст. Значения показателя среднего артериального давления у больных оставались в пределах 75—95 мм рт.ст.
У 11 из 18 пациентов группы с ПВБ отмечено неосложненное течение послеоперационного периода. У 2 пациентов отмечали наличие продленного сброса воздуха по дренажам более 5 сут, у 2 пациентов возник плеврит, у 3 пациентов данной группы зафиксированы нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, которые купированы медикаментозно — амиодароном и раствором калия в течение одних суток. Неосложненный послеоперационный период в группах с МРБ и без РА отмечен у 9 и 7 из 18 пациентов соответственно. Наиболее частыми осложнениями в данных группах были плеврит, гиперэкссудация, гиповентиляция оперированного легкого, продленный сброс воздуха. По одному пациенту в указанных группах имели нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий. Подробнее соотношение осложнений в каждой группе пациентов отражено на рис. 4.
Рис. 4. Частота осложнений в послеоперационном периоде.
Учитывали продолжительность дренирования плевральной полости после операции: минимальный период составил 4,9±2,8 дня у пациентов группы ПВБ, максимальный — 6,3±2,7 дня у пациентов группы без применения РА. Фиксировали количество послеоперационных койко-дней, показатель в среднем составил 9,8 койко-дня, 8,1 койко-дня и 9,2 койко-дня у пациентов групп с ПВБ, МРБ и без РА соответственно. Данные отражены в табл. 3.
Таблица 3. Продолжительность дренирования плевральной полости и количество послеоперационных койко-дней
| Показатель | ПВБ | МРБ | Без МА |
| Продолжительность дренирования, дни | 4,9±2,8 | 6,0±3,0 | 6,3±2,7 |
| Количество послеоперационных койко-дней | 9,8±4,0 | 8,1±4,0 | 9,2±3,7 |
Обсуждение
В настоящем исследовании проведена сравнительная оценка трех различных методов обезболивания пациентов после ВТС лобэктомий: продленного ПВБ, интраоперационного МРБ и без РА. При сравнении интенсивности болевого синдрома определили преимущество у пациентов группы с ПВБ. Вместе с тем использование МРБ уменьшало интенсивность болевого синдрома в первые часы после операции как по сравнению с группой без РА, так и при сопоставлении с группой с ПВБ. Однако уже к концу первых суток показатели ВАШ у пациентов групп с МРБ и без РА выравнивались, а болевой синдром у пациентов с продленной ПВБ на 2-е сутки после операции стал статистически значимо меньше, чем у больных с интраоперационным МРБ. Важно, что надежный анальгетический эффект в группе с ПВБ достигнут на фоне меньшей дозы наркотических анальгетиков, что показало статистически значимое различие по сравнению с двумя другими группами. Полученные результаты согласуются с опиоидсберегающей концепцией ERAS [1, 17]. Следует отметить, что средний уровень значений ВАШ во всех трех группах исследования не превышал 5 баллов. Уровень болевого синдрома находился в границах незначительной (1—3 балла) и умеренной (4—6 баллов) интенсивности [20].
Динамика гормонов стресса у всех обследованных пациентов не показала статистически значимого различия. Наименьшая медиана значений показателя кортизола у пациентов — в группе с ПВБ, наибольшая — в группе без РА, различие составило 0,75 мкг/дл. При анализе уровня пролактина наименьшая медиана значений оказалась также у пациентов с ПВБ, а у пациентов без РА — наибольшая. Различие медиан составило 1,7 нг/мл.
Измерение ОФВ1 в послеоперационном периоде показало, что метод обезболивания незначительно влияет на функцию внешнего дыхания пациентов. В ранее представленных работах отражены противоположные данные, свидетельствующие о статистически значимом различии показателей газообмена и функции внешнего дыхания, что демонстрирует преимущество группы пациентов с ПВБ по сравнению с группой контроля (с системным введением наркотических и ненаркотических анальгетиков). Вероятно, данный факт имеет место в условиях торакотомного доступа при резекциях легких [22]. Вместе с тем показатели ИО и раО2 свидетельствуют о статистически значимом преимуществе группы с ПВБ по сравнению с группой с МРБ. Обезболивание наркотическими анальгетиками без применения регионарных блокад также показало удовлетворительные значения газообмена в послеоперационном периоде.
В ходе исследования мы нашли подтверждение данным литературы о том, что продленный ПВБ не оказывает влияния на уровень артериального давления [8, 23].
При анализе данных об осложнениях в послеоперационном периоде следует отметить, что в группах с регионарными блокадами частота осложнений меньше, чем в группе без РА. Сопоставив данные с интенсивностью болевого синдрома по группам, можно проследить зависимость качества обезболивания и развития осложнений в послеоперационном периоде. На продолжительность дренирования и пребывания в стационаре после операции метод обезболивания не оказывал существенного влияния.
Выводы
На основании полученных данных можно сделать следующие выводы: 1) использование продленного паравертебрального блока уменьшает интенсивность болевого синдрома у пациентов в раннем послеоперационном периоде после видеоторакоскопической лобэктомии по сравнению с пациентами, которым не применяли регионарную анальгезию; 2) применение методов регионарной анальгезии после видеоторакоскопической лобэктомии приводит к снижению дозы вводимых наркотических анальгетиков; 3) у пациентов группы с продленной паравертебральной анальгезией индекс оксигенации и напряжение кислорода артериальной крови выше, чем у пациентов группы с интраоперационной межреберной блокадой; 4) статистически значимых различий по продолжительности дренирования плевральной полости, количеству послеоперационных койко-дней, уровню гормонов стресса и объему форсированного выдоха за 1 с в исследуемых группах не было; 5) методы регионарной анальгезии являются безопасными, также отмечена тенденция к меньшему числу послеоперационных осложнений у пациентов группы с продленной паравертебральной анальгезией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Волчков В.А., Новикова О.В.
Сбор и обработка материала — Новикова О.В., Атюков М.А., Бояркин А.А.
Статистический обработка данных — Новикова О.В.
Написание текста — Новикова О.В.
Редактирование — Волчков В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.