Введение
Знание основных законов Российской Федерации и нормативных документов ведомственной принадлежности относится к квалификационным характеристикам врача-анестезиолога-реаниматолога и регламентировано Приказом Минздрава России от 23.07.10 №541 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (в ред. Приказа Министерства труда Российской Федерации от 09.04.18 №214н)» и Приказом Минтруда России от 27.08.18 №554н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог» [1, 2]. Однако неуклонный рост количества уголовных и гражданских дел против специалистов — врачей-анестезиологов-реаниматологов показывает их недостаточную компетентность в этой сфере [3]. В свою очередь, нарастающее юридическое давление на врачей ургентного звена провоцирует отток кадров, что существенно влияет на доступность медицинской помощи в стране [4, 5]. Таким образом, улучшение осведомленности медицинских специалистов в правовых вопросах является способом сохранения кадров практикующих врачей дефицитных направлений.
Цель исследования — оценить уровень знаний врачей по нормативно-правовым вопросам, касающимся деятельности по специальности «анестезиология-реаниматология».
Материал и методы
Опрос инициирован правовым комитетом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Предложенный электронный опросник был размещен в сети Интернет (https://forms.gle/GvWj5q8beW7UurDM8) и состоял из двух блоков: первый блок посвящен знаниям нормативных документов по организации анестезиолого-реанимационной помощи (далее — нормативные вопросы) и включал 19 вопросов; второй блок посвящен юридическим вопросам, касающимся медицинской деятельности (далее — правовые вопросы), и состоял из 11 вопросов, общее количество вопросов — 30 (в связи с большим объемом материала опубликовать в данной статье обозначенные вопросы и ответы на них не представляется возможным) [6]. На каждый вопрос предлагали 4 ответа, из которых 1 или 2 были правильными. Опрос проводили в пяти регионах Российской Федерации: Иркутской, Оренбургской и Самарской областях, Забайкальском крае и Приморском крае. Общее число респондентов составило 262 человека (мужчин — 152, женщин — 110 ): в Иркутской области — 62 врача (27 мужчин, 35 женщин); в Забайкальском крае — 102 врача (60 мужчин, 42 женщины); в Приморском крае — 10 врачей (7 мужчин, 3 женщины), в Оренбургской области — 68 врачей (47 мужчин, 21 женщина); в Самарской области — 20 врачей (11 мужчин, 9 женщин).
Опрошенные врачи разделены на 4 группы согласно стажу работы по специальности: ординаторы, врачи со стажем до 5 лет (1-я группа), врачи со стажем от 5 до 10 лет (2-я группа), врачи со стажем более 10 лет (3-я группа). Все респонденты обезличены.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Анализ статистической значимости различий качественных признаков выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона. За уровень статистической значимости принято значение p<0,05.
Результаты
Результаты опроса по регионам представлены в таблице.
Данные обезличенного опроса врачей по регионам
| Вопрос | Ординаторы | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | Всего |
| Все регионы, % (n/N) | |||||
| Все вопросы | 45,2 (1125/2490) | 47,8 (689/1440) | 44,4 (400/900) | 55,1 (1671/3030)*, *1, *2 | 49,4 (3885/7860) |
| Нормативные вопросы | 48,2 (760/1577) | 53 (484/912)* | 49,5 (282/570)*1 | 58,7 (1126/1919)*, *2 | 53,3 (2652/4978) |
| Правовые вопросы | 40 (365/913) | 38,8 (205/528) | 35,8 (118/330) | 49 (545/1111)*, *1, *2 | 42,8 (1233/2882) |
| Иркутская область, % (n/N) | |||||
| Все вопросы | 43,3 (117/270) | 37,9 (148/390) | 34,2 (72/210)* | 47,9 (474/990)*1, *2 | 43,6 (811/1860) |
| Нормативные вопросы | 45,6 (78/171) | 41,7 (103/247) | 42,9 (57/133) | 52,5 (327/627)*1 | 47,9 (565/1178) |
| Правовые вопросы | 39,4 (39/99) | 31,5 (45/143) | 19,5 (15/77)* | 40,5 (147/363)*2 | 36,1 (246/682) |
| Оренбургская область, % (n/N) | |||||
| Все вопросы | 45,6 (657/1440) | 52,8 (95/180) | 28,9 (26/90)*, *1 | 61,8 (204/330)*, *1, *2 | 48,1 (982/2040) |
| Нормативные вопросы | 49,2 (449/912) | 56,1 (64/114) | 33,3 (19/57)*, *1 | 66 (138/209)*, *2 | 51,9 (670/1292) |
| Правовые вопросы | 39,4 (208/528) | 47 (31/66) | 21,2 (7/33)*, *1 | 54,5 (66/121)*, *2 | 41,7 (312/748) |
| Забайкальский край, % (n/N) | |||||
| Все вопросы | 44 (238/540) | 51 (352/690)* | 51 (260/510)* | 56,7 (748/1320)*, *1, *2 | 52,2 (1598/3060) |
| Нормативные вопросы | 46,5 (59/342) | 57,4 (251/437)* | 55,7 (180/323)* | 60,2 (503/836)* | 43,6 (1093/1938) |
| Правовые вопросы | 39,9 (79/198) | 39,9 (101/253) | 42,8 (80/187) | 50,6 (245/484)*, *1 | 45 (505/1122) |
| Приморский край, % (n/N) | |||||
| Все вопросы | — | 64,2 (77/120) | 33,3 (10/30)*1 | 64 (96/150)*2 | 61 (183/300) |
| Нормативные вопросы | — | 73,7 (56/76) | 31,6 (6/19)*1 | 66,3 (63/95)*2 | 65,8 (125/190) |
| Правовые вопросы | — | 47,7 (21/44) | 36,7 (4/11) | 60 (33/55) | 52,7 (58/110) |
| Самарская область, % (n/N) | |||||
| Все вопросы | 47,1 (113/240) | 28 (17/60)* | 53,3 (32/600)*1 | 62 (149/240)*, *1 | 51,8 (311/600) |
| Нормативные вопросы | 48,7 (74/152) | 26,3 (10/38)* | 52,6 (20/38)*1 | 62,5 (95/152)*, *1 | 52,4 (199/380 |
| Правовые вопросы | 44 (39/88) | 31,8 (7/22) | 54,5 (12/22) | 61,4 (54/88)*, *1 | 50,9 (112/220) |
Примечание. * — p<0,05 при сравнении 1-й и 3-й групп врачей с ординаторами; *1 — p<0,05 при сравнении 2-й и 3-й групп врачей с 1-й группой; *2 — p<0,05 при сравнении 3-й группы врачей со 2-й группой. n/N — количество правильных ответов / общее количество ответов.
Наибольшие сложности среди респондентов вызвали некоторые нормативные вопросы.
Первый вопрос был такой:
Согласно профессиональному стандарту врач-анестезиолог-реаниматолог должен выполнять трудовые функции — со следующими вариантами ответов:
— проведение экспертизы временной нетрудоспособности;
— оформление листков временной нетрудоспособности;
— подготовка медицинской документации для направления на медико-социальную экспертизу;
— установление диагноза с учетом действующей международной классификации болезней (МКБ).
На данный вопрос получено 11,1% верных ответов.
Вторым наиболее сложным вопросом оказался следующий:
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю в отношении операции переливания компонентов крови, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает:
— консилиум;
— лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения;
— дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
На данный вопрос получено 22,9% верных ответов.
К наиболее сложным вопросам правового блока можно отнести несколько вопросов.
Первый вопрос:
Какие нормы действующего законодательства при возникновении ятрогенных осложнений могут уменьшить, а в отдельных случаях и исключить ответственность медицинских работников даже при наступлении тяжких последствий вмешательства? — со следующими вариантами ответов:
— факторы непреодолимой силы, форс-мажорные обстоятельства;
— обоснованный риск;
— условия крайней необходимости;
— нарушение потребителем установленных правил пользования;
— результаты работы или услуги, умысел потерпевшего;
— вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего.
На данный вопрос получено 7,3% правильных ответов.
И второй вопрос, вызвавший наибольшие затруднения:
Допуск врача, освобожденного от наказания по нереабилитирующим основаниям, к работе с детьми осуществляется:
— решением суда;
— решением комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав;
— решением Гаагского трибунала;
— решением уполномоченных по правам ребенка.
На данный вопрос получено 20,2% правильных ответов.
Нельзя не отметить и вопросы, на которые получены наиболее полные ответы. В нормативном блоке к ним относятся следующие:
Федеральный закон (ФЗ) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» имеет номер:
— ФЗ №326;
— ФЗ №323;
— ФЗ №61;
— ФЗ №52.
На данный вопрос получено 90% правильных ответов.
Приказ Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» от 15.11.12 с изменениями и дополнениями от 13.06.19 имеет следующий номер:
— №919н;
— №908н;
— №928н;
— №909н.
На данный вопрос получено 79,4% правильных ответов.
Из правового блока наибольшее количество правильных ответов получено на следующие вопросы:
Заключение судебно-медицинской экспертизы в уголовных делах:
— является основным документом для решения суда;
— изучается совместно с другими документами;
— не рассматривается судом в качестве доказательства;
— судебно-медицинская экспертиза может не проводиться для доказательства.
На данный вопрос получено 72,5% правильных ответов.
Причинение смерти по неосторожности врачом-анестезиологом-реаниматологом регламентируется статьями Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ):
— №228 УК РФ;
— №105 УК РФ;
— №109 УК РФ;
— №107 УК РФ.
На данный вопрос получено 72,5% правильных ответов.
Кроме этого, нами выполнен гендерный анализ знаний. На нормативные вопросы женщины отвечали несколько лучше: 54% правильных ответов по сравнению с 52,7% у мужчин. На правовые вопросы женщины также отвечали немного лучше: 45,6% правильных ответов по сравнению с 40,7% у мужчин.
Существенных различий в ответах по регионам нашей страны не было.
Обсуждение
Следует отметить, что правовые вопросы, вызвавшие наибольшие затруднения, регламентированы Приказом Минтруда России от 27.08.18 №554н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог», т.е. относительно недавно, в связи с чем система профессионального медицинского образования, вероятно, не успела должным образом перестроить рабочие программы подготовки в ординатуре и циклов дополнительного профессионального образования, а изучение данного документа в лечебных учреждениях, вероятнее всего, проводилось формально.
Относительно лучшая осведомленность в нормативных вопросах закономерно прослеживается в отношении Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ, преподавание которого осуществляется по программам специалитета в течение длительного времени. Кроме того, относительно высокий уровень познаний у врачей отмечается в отношении статей Уголовного кодекса, по которым проводится юридическое преследование медицинских специалистов, что можно объяснить «популярностью» этой темы как в средствах массовой информации, так и на врачебных конгрессах, а также особой актуальностью для практикующих анестезиологов-реаниматологов.
При анализе полученных данных прослеживается следующая закономерность: у врачей со стажем 5—10 лет познания несколько хуже, чем у врачей других групп, т.е. идет «просадка» юридической осведомленности, — молодых специалистов недавно обучали в ординатуре, а более опытные врачи успешнее соотносят жизненный опыт с источниками информации. Значит, при реализации циклов повышения квалификации у врачей со стажем работы 5—10 лет следует делать акцент на юридических вопросах. При опросах выпускников специалитета одним из существенных факторов, оказывающих влияние на выбор профессии в ординатуре, является страх юридического преследования. Как правило, вызов на допрос к следователю либо на опрос при доследственной проверке является сильнейшим стрессогенным фактором для врача. Представляется целесообразным организация правового сопровождения молодых специалистов силами юридических отделов медицинских организаций, проведение дополнительных семинаров и иных образовательных мероприятий по данной тематике. Реализация такого комплекса мер способна повысить «привлекательность» для обучающихся ургентных специальностей, а также снизить отток врачей-анестезиологов-реаниматологов из профессии.
Заключение
Отмечается неравномерность сформированности профессиональных компетенций врачей-анестезиологов-реаниматологов по нормативно-правовым вопросам медицинской деятельности. Существенные затруднения вызывают вопросы, связанные с проведением экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы, оформлением листков временной нетрудоспособности, установлением диагноза с учетом действующей Международной классификации болезней.
Наиболее низкий уровень осведомленности в юридических аспектах медицинской деятельности выявлен у врачей-анестезиологов-реаниматологов со стажем работы от 5 до 10 лет, что может являться фактором их ухода из профессии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Горбачев В.И., Уткин Н.Н., Нетесин Е.С.
Сбор и обработка материала — Уткин Н.Н., Нетесин Е.С., Шаповалов К.Г., Горбачева С.М., Дунц П.В., Ершов В.И., Надирадзе З.З., Труханова И.Г.
Статистический анализ данных — Шаповалов К.Г., Горбачева С.М., Дунц П.В., Ершов В.И., Надирадзе З.З., Труханова И.Г.
Написание текста — Горбачев В.И., Уткин Н.Н., Нетесин Е.С.
Редактирование — Горбачев В.И., Уткин Н.Н., Нетесин Е.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.