Введение
Острая боль после операции является распространенным осложнением, но часто остается без адекватного лечения. Согласно данным отчета Института медицины США, 80% пациентов испытывают острую боль после хирургического вмешательства [1, 2]. Неадекватное лечение болевого синдрома негативно влияет на качество жизни, функциональное восстановление и риск развития послеоперационных осложнений [3—5].
Современные методы лечения послеоперационной боли основаны на мультимодальной анальгезии, которая предполагает применение комбинации медикаментов с различным механизмом действия на периферическую и центральную нервную систему [6].
Лекарственные средства, используемые для лечения, вызывают ряд побочных эффектов и обусловливают риск развития толерантности. Немедикаментозная терапия боли с использованием виртуальной реальности (ВР-терапия) — это развивающаяся технология, которая позволяет погружать пациента в синтетическое трехмерное пространство, создаваемое с помощью специальной гарнитуры. Методика обеспечивает иммерсивную мультисенсорную окружающую обстановку, имитирующую ощущение присутствия [7].
За последнее время проведено несколько исследований по оценке ВР-терапии в лечении боли у госпитализированных пациентов [8, 9]. Механизм действия данного метода до конца не изучен. Эффективность связывают со снижением психоэмоционального и сенсорного восприятия боли вследствие активного отвлечения внимания. Данная гипотеза не имеет противоречий, так как соответствует современному представлению специалистов Международной ассоциации по изучению боли [10].
На момент проведения исследования опубликованы две научные работы, оценивающие эффективность ВР-терапии у пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств. S. Yesilot и соавт., анализируя применение устройства по созданию иммерсивной среды у больных, перенесших резекцию желудка, выявили достоверное снижение показателей боли без изменения уровня тревожности [11]. По данным B. Haisley и соавт., использование данной методики после фундопликации, пластики параэзофагеальной грыжи и миотомии пищевода не привело к снижению уровня болевого синдрома и не оказало влияния на потребность в опиоидных анальгетиках [12]. Ограниченное количество исследований и противоречивые результаты явились основанием для написания данной работы.
Цель исследования — оценить возможность снижения уровня послеоперационной боли путем применения сеансов ВР-терапии после абдоминальных хирургических вмешательств.
Материал и методы
В рандомизированное одноцентровое клиническое исследование включены 70 пациентов. Научная работа проведена в ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» с марта 2021 г. по ноябрь 2022 г. Получено одобрение локального этического комитета ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (выписка из протокола №262 от 22 февраля 2021 г.).
Критерии включения: плановая лапароскопическая операция на органах брюшной полости в условиях общей комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании; возраст от 18 до 60 лет. Критерии невключения: когнитивные нарушения по данным анамнеза; тяжелые нарушения зрения, приводящие к невозможности использовать устройство для создания виртуальной реальности; укачивание в транспорте по данным анамнеза. Критерии исключения: зрительно-индуцированное укачивание (ЗИУ) при использовании устройства по созданию иммерсивной среды (более 10 баллов по шкале самооценки укачивания FMS — Fast Motion Sickness Scale); желание пациента прекратить исследование; онкологические заболевания или тяжелые системные заболевания.
После выполнения независимой последовательной рандомизации методом закрытых конвертов сформированы две группы пациентов: основная (n=36) и контрольная (n=34).
Пациенты обеих групп сопоставимы по антропометрическим и демографическим показателям, объему оперативного вмешательства (межгрупповые различия статистически незначимы; точный критерий Фишера p>0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| Параметр | Группа | Критерий Фишера, p | |
| основная (n=36) | контрольная (n=34) | ||
| Возраст, годы | 43 (36; 44) | 38 (31; 44) | 0,2 |
| Пол, n (%) | |||
| мужчины | 17 (47,2) | 20 (58,8) | 0,9 |
| женщины | 19 (52,8) | 14 (41,2) | |
| Физический статус пациента, баллы | 2 (1; 3) | 2 (2; 3) | 0,6 |
| Объем оперативного вмешательства (класс) | 2 (1; 2) | 2 (1; 2) | 0,3 |
Всем пациентам во время операции выполняли общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ. Для индукции анестезии применяли пропофол 2,0—2,5 мг на 1 кг массы тела, фентанил 2 мкг на 1 кг массы тела, рокуроний 0,6 мг на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии: инсуффляция севофлурана 0,8—1,0 МАК, внутривенно фентанил по 0,1 мг дробно каждые 25—30 мин. Экстубацию трахеи выполняли на операционном столе. Виды операций: холецистэктомия, герниопластика паховой и пупочной грыж. Все операции проведены в условиях лапароскопической техники.
После операции всех пациентов переводили в общехирургическое отделение, где им независимо от группы назначали послеоперационное обезболивание (табл. 2).
Таблица 2. Медикаментозная терапия болевого синдрома
| Анальгетик | Доза и способ введения | Интервал между введением, ч |
| Кетопрофен | 100 мг, внутримышечно | 12 |
| Парацетамол | 1000 мг, внутривенно | 6 |
| Трамадол | 100 мг, внутримышечно | 6 |
Примечание. Трамадол вводили при наличии сильной боли (ЧРШ >6 баллов).
Методика проведения ВР-терапии. Пациентам основной группы накануне операции предлагали ознакомиться с инструкцией по использованию устройства для ВР-терапии (рис. 1) — это очки виртуальной реальности Oculus Quest 2 (Facebook Technologist, LLC, США) и выбрать одну из трех программ для наполнения виртуальной среды: 1) Fruit Ninja; 2) Cubism; 3) Nature Treks VR. Программа Fruit Ninja (аркада) погружает пациента в виртуальную реальность, в которой ему предлагается нарезать различные овощи японским мечом. В программе Cubism (головоломка) пациент собирает сложные фигуры из разноцветных блоков. Программа Nature Treks VR (исследование тропических пляжей, океанов и космоса) знакомит пациента с различными животными, которых в программе более 60, кроме этого, предоставляет возможность управлять погодой, временем суток, создавать и изменять свой собственный мир.
Рис. 1. Очки виртуальной реальности Oculus Quest 2.
Сеансы ВР-терапии повторяли через 3 ч, 7 ч и 12 ч после операции независимо от проводимого медикаментозного лечения болевого синдрома. Оценку уровня восприятия боли осуществляли у пациентов основной группы по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) до и после каждого сеанса ВР-терапии, у пациентов контрольной группы — через 3 ч, 7 ч, 12 ч в течение первых суток после операции. Выраженность болевого синдрома на следующий день оценивали через 12 ч у пациентов обеих групп. Потребность в опиоидных анальгетиках оценивали путем сравнения морфин-миллиграммового эквивалента (ММЭ). Коэффициент, используемый при расчете для трамадола, равен 0,1 [13]. Эндокринно-метаболический ответ анализировали по изменению концентрации кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ), уровень которых определяли в утренние часы за сутки до операции и на следующее утро после нее. Осложнения оценивали по 20-балльной шкале самооценки укачивания (FMS) после каждого сеанса ВР-терапии и определения потребности в противорвотных препаратах (метоклопрамид) после оперативного вмешательства.
Статистический анализ. Обработку результатов осуществляли с помощью программы StatPlus:mac и интернет-сайта Psychometrica (https://www.psychometrica.de/effect_size.html). Количественные данные анализировали на предмет характера распределения с использованием теста Шапиро—Уилка. С учетом ненормального распределения использовали U-критерий Манна—Уитни, точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Размер эффекта определяли при помощи коэффициента Cohen’s d (Cohen’s d 0,2 — небольшой размер эффекта; Cohen’s d 0,5 — средний размер эффекта; Cohen’s d 0,7 — большой размер эффекта). Описание полученных данных представлено в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей — Me (Q1; Q3).
Результаты
На начальном этапе работы, утром до оперативного вмешательства, провели исследование плазменной концентрации кортизола и АКТГ (табл. 3). Результатом этой работы стало выявление отсутствия статистически значимых различий исследуемых показателей между группами.
Таблица 3. Клинические и лабораторные показатели до операции
| Параметр | Группа | Критерий Фишера, p | |
| основная (n=36) | контрольная (n=34) | ||
| Плазменная концентрация кортизола, нмоль/л | 358 (300; 441) | 370 (345; 410) | 0,32 |
| Плазменная концентрация АКТГ, пг/мл | 34 (22; 40) | 29 (20; 38) | 0,08 |
После выполнения ВР-терапии медиана снижения показателей боли составила 1,8 балла (p=0,03; основная группа — 1,6 [1; 2]). Графически изменение значений представлено на рис. 2.
Рис. 2. Динамика уровня послеоперационной боли по ЧРШ у пациентов основной группы после сеансов терапии с использованием виртуальной реальности.
На следующий день после операции показатель интенсивности боли по ЧРШ в основной группе был на 1 балл меньше, чем в контрольной группе (p=0,02; dCohen — 0,5; основная группа — 3 [2; 3,75]; контрольная группа — 4 [3; 4] (рис. 3).
Рис. 3. Значения уровня боли по ЧРШ у пациентов контрольной и основной групп на следующий день после операции.
Потребность в опиоидных анальгетиках не различалась между группами (p=0,3; dCohen — 0,3; среднее значение показателя MME: основная группа — 3,05 [0; 10]; контрольная группа — 4,06 [0; 10]).
При изучении в послеоперационном периоде изменения концентрации кортизола в контрольной и основной группах установлено статистически значимое различие (p=0,003; dCohen — 0,5). У пациентов контрольной группы результаты были на 70,1 нмоль/л больше, чем у пациентов основной группы (∆Мекортизол — 282,5 [208; 307] нмоль/л и 211,4 [125; 300] нмоль/л соответственно). Графические данные представлены на рис. 4.
Рис. 4. Значения концентрации кортизола.
Исследование плазменной концентрации АКТГ в послеоперационном периоде показало, что уровень гормона у пациентов основной группы был статистически значимо ниже (12 [10; 19] пг/мл, чем у пациентов контрольной группы (19 [13; 29] пг/мл, p=0,004, dCohen — 0,4, ∆МеАКТГ).
Осложнения в виде ЗИУ развились в среднем в 8% случаев (1-й сеанс — 11% (n=4); 2-й сеанс — 8% (n=3); 3-й сеанс — 6% (n=2); MeFMS — 0 баллов; максимальное значение — 10 баллов). У 3 (8,3%) пациентов ЗИУ сохранялось дольше, чем после первого сеанса. Различий в частоте развития ЗИУ между сеансами ВР-терапии не было (p=0,3). Потребность в назначении противорвотных препаратов не различалась между группами (p=0,6).
Обсуждение
Лечение боли является сложным и трудоемким процессом. Этиология развития болевого синдрома после лапароскопических оперативных вмешательств с наложением карбоксиперитонеума многокомпонентная, а уровень послеоперационной боли не всегда меньше, чем при открытых операциях [14]. Дополнительное привлечение немедикаментозных методов лечения является перспективным направлением. Одним из таких подходов может быть ВР-терапия. Виртуальная реальность, создаваемая многоразовым портативным устройством, активно изучается в последнее время как компонент мультимодальной анальгезии. Ее эффективность подтверждена в ряде клинических исследований, но однозначного толкования результативности данного метода нет [15—17].
Противоболевой эффект ВР-терапии достигается за счет воздействия на перцепцию боли. ВР-терапия, погружая в искусственную реальность, отвлекает внимание пациента от негативных эмоций, что в конечном итоге способствует снижению эмоционального компонента боли.
Применение ВР-терапии приводило к статистически значимому снижению уровня послеоперационной боли. Среднее уменьшение показателей по ЧРШ составило 45% от исходных значений.
Более низкий уровень болевого синдрома у пациентов основной группы сохранялся на следующий день после операции. Выявлено, что в основной группе показатель боли был на 25% меньше, чем в контрольной группе, и составлял 3 балла.
На сегодняшний день нами не найдены публикации об исследованиях, оценивающих влияние ВР-терапии в послеоперационном периоде на потребность в опиоидных анальгетиках у пациентов, перенесших абдоминальные операции. По данным исследования, проведенного V.C. Pandrangi и соавт., после хирургических вмешательств на голове и шее использование иммерсивной среды позволило снизить потребность в наркотических препаратах [16]. По нашим данным, у пациентов основной группы потребность в опиоидных анальгетиках была на 24% меньше, чем у пациентов контрольной группы, но различие не было статистически значимым.
Основным нежелательным эффектом при применении технологии ВР является ЗИУ. В большинстве случаев развившиеся симптомы не требуют медикаментозной коррекции [11]. В нашем исследовании это осложнение встречалось в среднем в 8% случаев. Полученные данные соответствуют результатам других исследований об использовании устройства по созданию виртуальной реальности у пациентов хирургического профиля [18, 19]. Применение ВР-терапии не приводило к увеличению потребности в назначении противорвотных препаратов. Симптомы ЗИУ проходили самостоятельно.
Повышенные плазменные уровни кортизола и АКТГ косвенно свидетельствуют о выраженном эмоциональном переживании и болевом синдроме [20]. В нашем исследовании установлено статистически значимое межгрупповое различие в плазменной концентрации кортизола и АКТГ, которое подтверждает положительный противоболевой эффект ВР-терапии: в основной группе показатель ∆Мекортизол был на 25% меньше, чем в контрольной группе, а ∆МеАКТГ — на 36%.
Заключение
Выявлено различие в эффективности медикаментозного послеоперационного обезболивания путем применения терапии боли с использованием виртуальной реальности и без нее. Значения по шкале самооценки боли у пациентов основной группы были на 25% ниже, чем у пациентов контрольной группы. Изменение плазменной концентрации кортизола (∆Мекортизол) и адренокортикотропного гормона (∆МеАКТГ) у пациентов основной группы также свидетельствует об эффективности исследуемого метода. Применение сеансов терапии с использованием виртуальной реальности приводит к снижению уровня послеоперационной боли и уменьшению выраженности эндокринно-метаболического ответа.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Щеголев А.В., Лысенко Г.Э.
Сбор и обработка материала — Щеголев А.В., Лысенко Г.Э.
Статистическая обработка данных — Лысенко Г.Э.
Написание текста — Лысенко Г.Э., Богомолов Б.Н.
Редактирование — Щеголев А.В., Лысенко Г.Э., Богомолов Б.Н., Мешаков Д.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.