Введение
Тенденция последних лет — использование анестезии вне операционной как для болезненных вмешательств (рентген-хирургия, эндоскопия, биопсия, стоматологическое лечение), так и для различных диагностических процедур, при проведении которых требуется длительная неподвижность пациента. Отличаются ли методики анестезии, рутинно применяемые в операционной, от методик анестезии за ее пределами? Конечно, да. И, соответственно, будет различие в терминах, которыми мы описываем анестезию в операционной и вне ее. Наши зарубежные коллеги характеризуют такую анестезию либо как «анестезия вне операционной» (NORA), либо как «процедурная седация» (procedural sedation). В свою очередь, NORA отличается от процедурной седации наличием хирургического вмешательства. В России термин «процедурная седация» используется не так широко и подразумевает исключительно применение внутривенных препаратов или закиси азота [1, 2]. Поэтому, чтобы избежать путаницы, в представленной статье мы будем говорить об ингаляционной анестезии при проведении рентгенодиагностики как об анестезии вне операционной.
Севофлуран до сих пор остается безальтернативно «популярным» анестетиком в педиатрии, в том числе при проведении анестезии вне операционной. Быстрая индукция позволяет приступить к исследованию через несколько минут, а скорое пробуждение — не задерживать ребенка в отделении диагностики после окончания анестезии. Возможность провести венепункцию безболезненно после индукции — также безусловное преимущество при проведении анестезии у маленьких детей. Кроме того, севофлуран обладает дозозависимым эффектом и обеспечивает стабильную гемодинамику на протяжении анестезии. Получены свидетельства о блокировании севофлураном излишней воспалительной реакции [3].
Но, к сожалению, есть ложка дегтя среди всех этих преимуществ. Применение севофлурана ассоциируется с развитием синдрома посленаркозной ажитации, причем частота его возникновения, по данным разных авторов, варьирует от 10% до 90% [4—6]. То есть в состоянии ажитации просыпается каждый второй или даже каждый первый ребенок. Безусловно, ажитация это не жизнеугрожающее осложнение, но пациент в ажитации может причинить себе вред — получить травму, удалить внутривенный катетер и т.д., а родители крайне негативно реагируют на то, что их ребенок находится в состоянии неконтролируемого возбуждения и чаще всего в этом случае дают отрицательную характеристику проведенной анестезии.
До сих пор нет точных сведений о механизме развития синдрома посленаркозной ажитации, существует лишь несколько теорий его патогенеза.
L. Yang и соавт. обнаружили, что севофлуран вызывал усиление активации нейронов в первичной соматосенсорной коре молодых мышей и поведенческую гиперактивность у них через одну минуту после утраты установочного рефлекса, а пропофол ослаблял этот эффект [7].
Y. Yasui и соавт. предполагают, что в основе парадоксального возбуждающего эффекта севофлурана лежит активация нейронов голубого пятна [8]. Севофлуран в концентрации 5% индуцировал возбуждение в большинстве нейронов этой области, что приводило к высвобождению норадреналина в преоптической области у крыс.
В 2021 г. опубликованы данные экспериментального и вычислительного исследования о том, что севофлуран оказывал влияние на нейротрансмиссию, значительно увеличивая ГАМКергическое ингибирование при одновременном снижении активности глутаматергического NMDA [9]. Эти изменения вызвали заметное снижение разряда спайков в гранулярных клетках мозжечка после повторяющейся активации возбуждающими мшистыми волокнами. Севофлуран способствовал генерации потенциала действия, тем самым вызывая изменения во внутренней возбудимости гранулярных клеток мозжечка. Компьютерное моделирование показало, что этот эффект вызван ускорением кинетики постоянного тока натрия и увеличением проводимости тока калия. Общий эффект заключался в снижении вариабельности ответов гранулярных клетках мозжечка, это подтверждает теорию, что севофлуран формирует нейронную коммуникацию без подавления нейронных цепей [9, 10].
В отличие от разногласий касательно механизма развития ажитации авторы сходятся во мнении относительно факторов риска развития ажитации. К ним относятся возраст пациентов младше 7 лет, возбуждение пациента во время индукции, волнение ребенка из-за разлучения с родителями до начала индукции, а также особенности характера и эмоционального склада ребенка [4—6]. Существуют способы психологической подготовки пациентов и их родителей к анестезии, которые можно отнести к профилактике ажитации. Но в данной статье мы бы хотели уделить внимание вопросам медикаментозной профилактики синдрома посленаркозной ажитации, которые более близки российским анестезиологам.
Ранее доказано, что комбинация севофлурана с внутривенным введением пропофола, кетамина, дексмедетомидина, опиоидов или сульфата магния в конце анестезии или мидазолама на этапе премедикации позволяет снизить частоту развития ажитации [11—19]. Дексмедетомидин на сегодняшний день, к сожалению, для детей младше 12 лет остается препаратом off label, применение опиоидов нецелесообразно при проведении безболезненных процедур, а введение мидазолама на этапе премедикации предполагает наличие у ребенка периферического венозного катетера до индукции анестезии. Поэтому для нашего исследования в качестве средств медикаментозной профилактики синдрома посленаркозной ажитации мы выбрали пропофол, кетамин и сульфат магния.
Цель исследования — определить эффективность медикаментозных методов для профилактики ажитации, снижения ее частоты и выраженности при проведении ингаляционной анестезии севофлураном у детей вне операционной.
Материал и методы
На базе ГБУЗ «НПЦ ДП ДЗМ» с марта 2021 г. по январь 2022 г. нами проведено открытое сравнительное неинтервенционное рандомизированное исследование, в которое включены 180 пациентов в возрасте от 4 мес до 18 лет с физическим статусом по ASA I—III, с неврологической патологией, включающей детский церебральный паралич, последствия перинатального поражения центральной нервной системы, задержку психоречевого развития, миелодисплазию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Нами выбрана простая рандомизация пациентов с помощью генерации случайных чисел. Этот метод рандомизации не гарантирует равное количество пациентов в группах.
Всем пациентам проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) одной анатомической области (головного мозга, шейного или пояснично-крестцового отдела позвоночника) в плановом порядке без контрастного усиления на томографическом сканере Philips Panorama открытого типа с напряженностью магнитного поля HFO 1.0T (Philips Medical Systems Nederland B.V., Нидерланды).
Для проведения ингаляционной анестезии мы использовали севофлуран (АО «Медисорб», Россия), который вводили с помощью испарителя наркозно-дыхательного аппарата GE Aestiva (Instrumentarium Corp., США). Для проведения инфузии пропофола, кетамина и магния сульфата мы использовали перфузор Compact S (B. Braun Melsungen AG, Германия), установленный в автоматизированную инфузионную станцию Space Station MRI (B. Braun Melsungen AG, Германия). На всех этапах анестезии осуществляли мониторинг следующих показателей: частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), среднего артериального давления (АДср), пульсоксиметрии (SpO2), концентрации двуокиси углерода на выдохе EtCO2, концентрации кислорода и севофлурана на вдохе и выдохе (EtO2/FiO2, EtSev/FiSev). Данные регистрировали с помощиью мультипараметрического монитора Ohmeda Cardiocap 5 MRI (GE Healthcare Finland Oy, Финляндия). У детей всех групп отмечали стабильное течение анестезии: показатели среднего АД, ЧСС, ЧДД соответствовали возрастной норме. Мы отметили статистически значимое повышение ЧСС относительно исходных значений у детей всех групп анестезии и всех возрастных подгрупп, однако оно не превышало 11%, т.е. отклонения не были клинически значимы. Показатели SpO2, EtCO2, EtO2 были в пределах нормальных значений. Ни у одного пациента не отмечены респираторные и гемодинамические нарушения, поэтому в формате данной статьи мы не указываем статистические и графические данные приведенных выше показателей.
По виду анестезиологического пособия пациенты разделены на 4 группы:
1-я группа (n=50): ингаляционная анестезия севофлураном, эта же группа являлась группой сравнения (группа С);
2-я группа (n=50): комбинация ингаляционной анестезии севофлураном с внутривенным введением пропофола (группа С+П);
3-я группа (n=30): комбинация ингаляционной анестезии севофлураном с внутривенным введением кетамина (группа С+К);
4-я группа (n=50): комбинация ингаляционной анестезии севофлураном с внутривенным введением сульфата магния (группа С+М).
По возрасту пациенты разделены на три подгруппы: до 3 лет, от 3 до 5 лет, старше 5 лет. В исследуемых группах анестезии возрастная картина была следующей: в 1-й группе — 30 пациентов до 3 лет, 12 пациентов от 3 до 5 лет и 8 пациентов старше 5 лет; во 2-й группе — 24, 15 и 11 пациентов соответственно; в 3-й группе — 16, 9 и 5 пациентов соответственно; в 4-й группе — 27, 15 и 8 пациентов соответственно.
Премедикацию не проводили. Пациентам всех групп индукцию анестезии севофлураном осуществляли по болюсной методике. Уровень анестезии мы определяли как достаточный при совокупности следующих критериев: отсутствие двигательного возбуждения, исчезновение ресничного, роговичного и глотательного рефлексов, снижение мышечного тонуса, центральное расположение глазных яблок, а также узкие зрачки. После достижения достаточного уровня анестезии производили пункцию и катетеризацию периферической вены и с целью снижения саливации применяли атропин 0,1% в дозе 0,01 мг на 1 кг массы тела. Для обеспечения проходимости дыхательных путей мы применяли воздуховод Гведела. После получения удовлетворительных данных гемодинамики и респираторных показателей маску фиксировали стандартным эластичным держателем.
В зависимости от возраста ребенка МАК севофлурана для поддержания анестезии была различной: у детей младшего возраста — 2,8 об.%, старшего возраста — 2,5 об.%. Продолжительность анестезии в среднем составляла 49,1±11,2 мин.
По завершении сканирования воздуховод Гведела извлекали, прекращали подачу анестетика в дыхательный контур и осуществляли ингаляцию 100% кислорода до момента пробуждения пациента. После пробуждения наблюдение за ребенком осуществляли в посленаркозной палате в присутствии его законного представителя и медицинской сестры отделения до полного восстановления сознания, после чего пациента в сопровождении медицинской сестры переводили под наблюдение медицинского персонала отделения, в котором он получал лечение.
У пациентов 2-й группы ингаляционную анестезию севофлураном комбинировали с внутривенным введением пропофола в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час за 10±2,5 мин до окончания исследования.
Пациентам 3-й группы сразу после индукции болюсно вводили кетамин в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела в час с последующим переходом на инфузию в дозе 0,09 мг на 1 кг массы тела в час до окончания исследования.
Пациентам 4-й группы MgSO4 вводили после индукции анестезии болюсно в дозе 30 мг на 1 кг массы тела в час, после чего осуществляли инфузию в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в час. Оценку реакции пациентов на индукцию через лицевую маску мы проводили с помощью шкалы MAS (табл. 1).
Таблица 1. Шкала реакции на маску MAS
| Клиническая картина | Баллы |
| Ребенок спокоен, сотрудничает с персоналом или спит | 1 |
| Отмечается умеренный страх перед маской, успокаивается в ответ на подбадривание и утешение | 2 |
| Плачет, дерется, требуется фиксация | 3 |
В периоде пробуждения мы анализировали наличие и степень выраженности постнаркозной ажитации на 1-й и 10-й минуте, с этой целью мы применяли шкалу Watcha (табл. 2). Данная шкала проста в применении, оценка по ней не вызывает разногласий между анестезиологами и подходит для пациентов всех возрастов, представленных в нашем исследовании.
Таблица 2. Шкала ажитации Watcha
| 0. Ребенок спит 1. Ребенок в сознании, спокоен 2. Ребенок плачет, но его можно успокоить 3. Ребенок плачет, и его невозможно успокоить 4. Ребенок в ажитации, агрессивен, дерется |
Время восстановления ясного сознания мы оценивали по тому, как быстро пациенты достигали оценки по шкале Aldrete 9 баллов [20].
Все манипуляции во время индукции анестезии мы проводили в присутствии родителей для создания ребенку максимально комфортных условий, а также для большего спокойствия самих родителей. После индукции родители по своему желанию ожидали окончания исследования за пределами кабинета МРТ либо все время находились с ребенком.
Статистическая обработка данных
Основная цель нашего исследования заключалась в оценке эффективности пропофола, кетамина и магния сульфата с точки зрения профилактики ажитации после анестезии севофлураном. С этой целью мы сравнивали частоту возникновения ажитации и степень ее выраженности между группами анестезии. Исходя из мысли, что в разных возрастных подгруппах представленные препараты могут продемонстрировать разную эффективность, мы также сравнили частоту и степень ажитации в трех возрастных подгруппах между собой.
Накопление и систематизация первичных данных, статистическая обработка данных и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016 и с помощью пакета статистических онлайн-калькуляторов Social Sciense Statistics. Для определения нормальности распределения количественных данных использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для сравнения несвязанных совокупностей данных с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения более двух совокупностей нормально распределенных данных — однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратического отклонения: М±σ.
Для сравнения данных с распределением, отличным от нормального, использован критерий Манна—Уитни, для оценки трех и более несвязанных совокупностей непараметрических данных — тест Краскела—Уоллиса. Непараметрические данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха: Me (Q3—Q1).
Для оценки категориальных данных, таких как частота возникновения возбуждения, мы использовали критерий χ2 Пирсона. Категориальные данные представлены в виде чисел и процентных долей.
С целью изучения связи между явлениями использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Значения коэффициента корреляции ρ интерпретировались в соответствии со шкалой Чеддока, при этом корреляционная связь признавалась статистически значимой при значениях коэффициента корреляции более 0,3. Различия показателей признавались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
То, что применение севофлурана ассоциируется с развитием посленаркозной ажитации и что чаще всего это осложнение встречается у детей, уже не вызывает сомнений и разногласий. Варьируют лишь сведения о частоте возникновения ажитации: по данным мировой литературы, это осложнение возникает у 10—90% пациентов. В нашем исследовании у 42% пациентов, которым проводили моноанестезию севофлураном, развивалась ажитация с оценкой 3 и 4 балла по шкале Watcha, которая характеризуется как выраженная и крайне выраженная ажитация соответственно. В свою очередь, оценка 2 балла по шкале Watcha характеризуется как умеренная ажитация, дети быстро успокаиваются, и при этой степени ажитации не требуется вмешательство.
Получены данные о том, что одним из предикторов развития посленаркозной ажитации является выраженное возбуждение во время индукции [4, 5, 21]. По этой причине мы отмечали реакцию пациентов на индукцию через лицевую маску по MAS, чтобы в дальнейшем иметь возможность оценить взаимосвязь этого показателя с возникновением ажитации во время пробуждения. Следует отметить, что возбуждение, если оно возникало перед индукцией, связано исключительно с реакцией ребенка на лицевую маску, так как мы создавали ребенку максимально возможные комфортные условия, чтобы исключить влияние других факторов, которые могут спровоцировать негативную эмоциональную реакцию пациента. Дети находились с родителями до момента полного засыпания, им давали возможность ознакомиться с обстановкой и оборудованием перед индукцией, а осмотр проводили накануне, чтобы дети могли заранее познакомиться с анестезиологом, таким образом мы снижали число незнакомых людей вокруг ребенка в день исследования. Выполнено исследование, в котором наглядно продемонстрирована эффективность такого подхода. Q. Zhong и соавт. сравнивали два метода профилактики ажитации: медикаментозный, который заключался в болюсном введении пропофола в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в конце анестезии, и немедикаментозный, который представлял собой знакомство ребенка и родителей со всеми этапами лечебного процесса (посещение операционной и предоперационной накануне операции, объяснение всех этапов лечения и ощущений во время индукции и пробуждения) [21]. Авторы выявили, что оба эти метода одинаково эффективно снижали частоту посленаркозной ажитации у детей дошкольного возраста (ажитация отмечалась у 21,7% пациентов обеих групп сравнения и у 73,9% пациентов в группе севофлурана), а также предварительная «экскурсия» позволяла снизить негативную реакцию ребенка на разлучение с родителями и на индукцию через лицевую маску. В нашем исследовании все дети были спокойны на этапе подготовки к анестезии, если и возникала негативная реакция, то только в начале индукции, при наложении лицевой маски.
Поскольку индукция анестезии в группах исследования проходила по одной схеме, мы сравнивали реакцию на маску по MAS у пациентов всех возрастных подгрупп. Негативная реакция на маску была более выраженной у детей до 3 лет, чем у детей старше 5 лет, со статистически значимой разницей между обеими возрастными группами (до 3 лет и старше 5 лет) (Н=8,5184 (2, N=144), p=0,01413) (табл. 3).
Таблица 3. Оценка негативной реакции на маску при индукции анестезии
| Параметр | Возрастная подгруппа | ||
| до 3 лет | 3—5 лет | старше 5 лет | |
| Оценка по шкале MAS, баллы | 3 (2—3)* | 2 (1,75—3) | 2 (1,5—3)* |
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1—Q3). * — различия между группами статистически значимы (p<0,05).
В нашем исследовании мы не отметили статистически значимой корреляционной связи между негативной реакцией на маску по шкале MAS (2 и 3 балла) во время индукции в анестезию и частотой возникновения ажитации на этапе пробуждения ни в одной группе и ни в одной возрастной подгруппе пациентов. Возможно, мы получили такие данные именно потому, что, по сути, лицевая маска была единственным стрессовым фактором для пациента.
Как отмечено ранее, на всех этапах анестезии и пробуждения мы не наблюдали клинически и статистически значимых изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. На сегодняшний день накоплен большой пул исследований, посвященных влиянию севофлурана и других препаратов, использованных в нашем исследовании, на гемодинамику и респираторную функцию у детей. Результаты наших наблюдений не отличались от общепризнанных, поэтому мы не стали указывать их в статье, уделив все внимание вопросам, касающимся ажитации.
При моноанестезии севофлураном частота ажитации в нашем исследовании составила 42%. Но в возрастных группах частота развития этого осложнения была различной. В подгруппе пациентов младше 3 лет выраженная ажитация возникала у каждого второго пациента (50%), в возрасте 3—5 лет — лишь у 25% детей, а в возрастной подгруппе старше 5 лет — снова у 55% пациентов. Вероятно, такая неоднородность вызвана следующими причинами. С пациентами младше 3 лет сложнее наладить контакт, а объяснить им, как проходит исследование и с чем им предстоит столкнуться, зачастую невозможно. Кроме того, те дети, которые в столь маленьком возрасте сталкиваются с необходимостью подобных исследований, особенно дети с неврологической патологией, явно уже не в первый раз находятся в медицинском учреждении и любые медицинские манипуляции вызывают у них сильный стресс. Дети боятся боли, разлучения с родителями и любое вмешательство с нашей стороны могут воспринимать со страхом, а разубедить их из-за отсутствия вербального контакта крайне сложно. И в этой же группе пациентов чаще всего оценка реакции на маску была 3 балла по MAS. Есть данные о том, что в возрасте до 2—3 лет дети еще не испытывают собственных страхов, но «зеркалят» страхи своих родителей, поэтому для пациентов данной группы особенно важно, чтобы родители были хорошо информированы обо всех этапах анестезии и демонстрировали ребенку свое спокойствие, а также сотрудничали с анестезиологической бригадой.
Пациенты в возрасте 3—5 лет уже могут адекватно воспринимать информацию касательно предстоящего исследования и манипуляций, у них познавательная функция превалирует над страхами, они зачастую охотно идут на контакт, особенно когда есть возможность преподнести информацию и провести саму индукцию в анестезию в игровой форме.
В возрасте старше 5 лет у детей вместе с расширением объема когнитивных функций отмечается и повышение роли темперамента и характера ребенка, что также определяет его отношение к лечебному процессу, проведению медицинских манипуляций и так далее [22]. Кроме того, у многих из них уже может быть накоплен негативный опыт, связанный в том числе и с предшествующими медицинскими вмешательствами. Есть также данные о том, что именно в этом возрасте дети начинают впервые видеть кошмары и боятся засыпать, в том числе когда речь идет о засыпании в результате седации или анестезии. Возможно, именно эти факторы объясняют такое распределение частоты ажитации после севофлурана в возрастных подгруппах.
У пациентов всех возрастов применение пропофола, кетамина и магния сульфата позволило статистически значимо снизить частоту ажитации: в группе С+П — χ2 (1; N=49) = 14,7, p<0,00001; в группе С+К — χ2 (1; N=42) = 7,46, p=0,007; в группе С+М — χ2 (1; N=55) = 9,73, p=0,0018 (рис. 1).
Рис. 1. Частота развития ажитации у пациентов исследуемых групп.
Представленная диаграмма наглядно демонстрирует, что пропофол наиболее эффективен для профилактики ажитации у пациентов младше 3 и старше 5 лет, а кетамин также позволяет значительно снизить частоту ажитации у детей в 3—5 лет и старше 5 лет. Однако важен не только сам факт наличия или отсутствия ажитации, но и степень ее выраженности, и далее мы рассмотрели этот показатель в каждой возрастной подгруппе пациентов. У пациентов всех групп анестезии на 1-й минуте после пробуждения ажитация отсутствовала — оценка по шкале Watcha у всех пациентов составляла 1 балл. К 10-й минуте различия по степени ажитации между группами исследования и группой сравнения были значительными.
Пациентам младше 3 лет принадлежит наибольший вклад в частоту развития ажитации — 28% из общих 42% пациентов в группе моноанестезии севофлураном, причем из 28% ажитация оценивалась на 3 балла по шкале Watcha у 24%, на 4 балла — у 4%. Использование пропофола позволило не только снизить частоту ажитации в этой возрастной группе, но и снизить степень ее выраженности (U=42, Uкр=178, p<0,01), ни у одного пациента не зафиксирована оценка 4 балла по шкале Watcha. Применение сульфата магния также позволило снизить частоту развития ажитации и степень ее выраженности (U=132, Uкр=239, p<0,01). Наименее эффективным в данной возрастной подгруппе оказался кетамин (U=110, Uкр=133, p<0,05). Полученные данные представлены на рис. 2.
Рис. 2. Частота развития ажитации у пациентов младше 3 лет.
У детей в возрасте от 3 до 5 лет при сравнении различных методик анестезии статистически значимой разницы уровней посленаркозного возбуждения не было. Объясняется это тем, что у детей данной подгруппы после анестезии севофлураном возбуждение было менее выраженным, чем у детей других возрастных подгрупп. У пациентов 3—5 лет частота ажитации в абсолютных значениях была ниже только в группе, в которой применяли кетамин, но статистически эта разница также была незначима. Следует также отметить, что во всех исследуемых группах были пациенты, у которых оценка степени ажитации достигала 4 баллов по шкале Watcha, в отличие от группы сравнения, у пациентов которой мы наблюдали только ажитацию, оцениваемую на 3 балла и менее (рис. 3).
Рис. 3. Частота развития ажитации у пациентов от 3 до 5 лет.
В подгруппе пациентов старше 5 лет мы вновь наблюдаем значительный разрыв между группой сравнения и исследуемыми группами по частоте возникновения ажитации. На первое место по эффективности профилактики ассоциированной с севофлураном ажитации выходит методика с использованием кетамина — его применение позволило полностью устранить выраженную ажитацию у детей этой возрастной подгруппы (U=7, Uкр=12, p<0,05): ни у одного пациента не зафиксирована оценка 3 или 4 балла по шкале Watcha. Применение сульфата магния позволило снизить степень выраженности ажитации (U=17, Uкр=21, p<0,05), и ее оценка составила не более 3 баллов по шкале Watcha. Пропофол также привел к статистически значимому снижению выраженности ажитации (U=19, Uкр=26, p<0,01), но наибольшую клиническую эффективность продемонстрировало введение кетамина (рис. 4).
Рис. 4. Частота развития ажитации у пациентов старше 5 лет.
Как отмечено выше, на 1-й минуте после пробуждения все пациенты были спокойны, что соответствовало оценке 1 балл по шкале Watcha, поэтому в табл. 4 мы представили сводные данные о степени выраженности ажитации на 10-й минуте пробуждения у детей всех групп анестезии и возрастных подгрупп.
Таблица 4. Оценка выраженности ажитации по шкале Watcha на 10-й минуте после пробуждения
| Возрастная подгруппа | Группа анестезии | |||
| группа С | группа С+П | группа С+К | группа С+М | |
| До 3 лет | 2,5 (2—3) | 1 (1—1)* | 2 (2—2)* | 1 (1—2) * |
| 3—5 лет | 2 (1,00—2,25) | 1 (1—1) | 1 (1—2) | 1 (1,00—1,75) |
| Старше 5 лет | 3 (2—3) | 1 (1—1)* | 1 (1—1)# | 1 (1—2)* |
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1—Q3). * — различия с группой севофлурана статистически значимы (p<0,01); # — различия с группой севофлурана статистически значимы (p<0,05).
В литературе имеются данные о применении кетамина [17, 18, 23] и сульфата магния [11, 12, 23] с целью снижения посленаркозной ажитации. N. Abdelhakim и соавт. в 2022 г. опубликовали результаты исследования, в котором сравнивали кетамин и сульфат магния с точки зрения профилактики посленаркозной ажитации у детей после проведения ингаляционной анестезии севофлураном [23]. Препараты вводились болюсно с последующей инфузией: сульфат магния — болюс 15 мг на 1 кг массы тела, инфузия 10 мг на 1 кг массы тела в час; кетамин — болюс 1 мг на 1 кг массы тела, инфузия 1 мг на 1 кг массы тела в час. В представленном исследовании магнезия продемонстрировала бóльшую эффективность, нежели кетамин. Кроме того, при применении кетамина отмечалось более позднее время восстановления ясного сознания, что, вероятно, связано с применяемыми авторами дозами, которые были уже ближе к анестетическим.
Большое количество исследований посвящено применению кетамина у взрослых, но об использовании его у детей с целью профилактики посленаркозной ажитации пока не сложилось единого мнения. Когда речь идет о профилактике ажитации при применении только кетамина, чаще всего авторы используют болюсы кетамина от 0,25 мг на 1 кг массы тела в час до 1—2 мг на 1 кг массы тела в час с последующей инфузией 1 мг на 1 кг массы тела в час или даже без нее. Кетамин также применяют в комбинации с пропофолом, как, например, в исследовании D.L. Anghelescu и соавт., в котором дозы кетамина составляли 0,1 мг на 1 кг массы тела в час болюсно с последующей инфузией 15—25 мкг на 1 кг массы тела в час, что позволило снизить частоту ажитации по сравнению с применением одного пропофола [24].
В нашем исследовании мы применяли значительно более низкие дозы кетамина — 0,1 мкг на 1 кг массы тела болюсно с последующей инфузией 0,9 мкг на 1 кг массы тела в час. Это позволяет нам, основываясь на данных мировой литературы, говорить о безопасности выбранных доз с точки зрения риска развития когнитивного дефицита, а кроме того, мы не наблюдали увеличения времени восстановления ясного сознания, как в исследовании N. Abdelhakim и соавт. [23].
Кроме частоты и степени выраженности ажитации мы также оценивали влияние используемых препаратов на длительность восстановления ясного сознания. Только в группе пропофола отмечали увеличение времени до достижения 9 баллов по шкале Aldrete, однако клинически эта разница была незначима (табл. 5). Пациентов переводили в отделение в полном сознании; если возникала ажитация, то перевод в отделение осуществляли только после ее прекращения.
Таблица 5. Время восстановления сознания до оценки 8 баллов по шкале Aldrete при различных методиках анестезии
| Параметр | Группа С | Группа С+П | Группа С+К | Группа С+М |
| Время восстановления сознания, мин | 7,81±1,69 | 9,16±1,97 | 7,13±1,27 | 7,48±1,49 |
Примечание. Данные представлены в виде M±σ.
Заключение
Применение севофлурана у детей ассоциируется с возникновением посленаркозной ажитации. В нашем исследовании у 42% пациентов при моноанестезии севофлураном развивалась ажитация. Комбинация ингаляционной анестезии с внутривенным введением либо пропофола, либо кетамина, либо сульфата магния позволила снизить частоту и степень выраженности посленаркозной ажитации, но эффективность исследуемых методик варьировала в зависимости от возраста детей. У пациентов младше 3 лет применение пропофола в конце анестезии позволило не только значительно снизить частоту ажитации, но и повлиять на степень ее выраженности. У пациентов 3—5 лет отмечали наименьшую частоту развития ажитации после моноанестезии севофлураном, и в этой же возрастной подгруппе при сравнении различных методик анестезии не отмечали статистически значимой разницы уровня посленаркозного возбуждения. Однако мы отметили отрицательную динамику в отношении степени выраженности ажитации: были пациенты, у которых она достигала 3—4 баллов по шкале Watcha, в то же время у детей этой возрастной подгруппы при моноанестезии севофлураном ажитацию оценивали на 3 балла и менее. У пациентов старше 5 лет применение кетамина привело к полному отсутствию выраженной ажитации на этапе пробуждения, пропофол позволил существенно снизить частоту ажитации, а сульфат магния — степень ее выраженности.
В нашем исследовании мы не нашли подтверждения взаимосвязи между негативной реакцией на индукцию через лицевую маску и возникновением ажитации в период пробуждения. Применение пропофола привело к статистически значимому увеличению времени достижения ясного сознания, но клинически эта разница была незначительна и не оказывала существенного влияния на время пребывания пациента в посленаркозной палате.
На основе полученных в нашем исследовании данных можно дать следующие рекомендации. У пациентов младше 3 лет эффективным является применение пропофола в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час за 10 мин до окончания исследования. Пациентам 3—5 лет профилактику ажитации можно не проводить, так как применение севофлурана в этой возрастной подгруппе значительно реже вызывает ажитацию. У всех пациентов ажитация оценивалась на 2—3 балла по шкале Watcha, а примененные методики не вызвали значительного снижения частоты и степени выраженности ажитации. У пациентов старше 5 лет для профилактики ажитации наиболее эффективным является применение кетамина в дозе 1 мкг на 1 кг массы тела болюсно с последующей инфузией 0,9 мкг на 1 кг массы тела в час.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Диордиев, Е.С. Яковлева
Сбор и обработка материала — М.С. Панова, Е.С. Яковлева, Е.А. Адкина, Р.В. Шагурин
Статистический анализ данных — М.С. Панова, Е.А. Адкина
Написание текста — М.С. Панова, Е.С. Яковлева, Е.А. Адкина
Редактирование — Е.С. Яковлева, А.В. Диордиев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.