Введение
Полиорганная недостаточность (ПОН) является одной из ведущих причин смерти пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, частота которой при данной патологии может достигать 44—76% [1]. В случае недостаточной функции от двух до четырех органов смертность составляет 10—40%, почти 50% — при поражении пяти органов и 100% — при поражении семи органов [2, 3].
ПОН представляет собой совокупность недостаточности двух и более органов и систем, которые поражаются или одновременно, или последовательно, является показанием к протезированию или полному замещению функции пораженных органов, характеризуется эффектами взаимного потенцирования и высокой вероятностью персистирования и летального исхода [4—6]. В клиническом отношении ПОН является результатом нарушения регуляции процессов воспаления — иммунного ответа. Первичная точка приложения такой ответной реакции — сосудистый эндотелий, а впоследствии — клетки всех остальных органов [7].
ПОН у новорожденных детей развивается чаще в силу морфофункциональных особенностей: это несбалансированность механизмов, регулирующих воспалительный ответ; уязвимость системы гемостаза и метаболических реакций; незрелость иммунной и эндокринной систем, предрасполагающая к присоединению инфекции, которая в дальнейшем вносит свой вклад в прогрессирование ПОН [8]; ограниченная возможность сердечно-сосудистой системы компенсировать нарушения перфузии — относительно низкие показатели сердечного выброса и пульсового давления по сравнению с показателями у детей других возрастных групп [9, 10].
Наиболее частыми причинами развития ПОН у новорожденных детей считаются сепсис, респираторный дистресс-синдром (РДС), гипотермия, хирургические вмешательства, асфиксия [11]. Недоношенные новорожденные дети в большей степени предрасположены к развитию ПОН, чем доношенные [12]. Эпидемиология ПОН в педиатрии и неонатологии изучена в значительно меньшей степени, чем у взрослых. По данным ретроспективного анализа медицинской документации 45 случаев неонатальной смерти в течение 4 лет, выполненного A. Avanoğlu и соавт. (1997), ПОН развилась у 16 (35,5%) пациентов [13].
С целью оценки тяжести ПОН и прогнозирования исходов на основании клинических параметров разработаны многочисленные шкалы балльной оценки. В неонатальной практике во всем мире разработано около 10 шкал, среди которых наибольший интерес представляет шкала NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfunction) [14], поскольку может применяться у новорожденных различного гестационного возраста (ГВ) в течение всего неонатального периода, независимо от объема терапевтического вмешательства, и позволяет прогнозировать летальный исход. Вероятность летального исхода составляет 100% при наличии 9 баллов и более [15]. В многоцентровом исследовании по оценке состояния новорожденных с использованием шкалы NEOMOD в первые сутки жизни J. Janota и соавт. в 2004 г. на данных 620 пациентов с ГВ при рождении 35 нед и более, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) с 1998 по 2002 г., доказали высокую прогностическую точность шкалы в отношении смертности (AUC=0,96) [14]. В 2008 г. J. Janota и соавт. опубликовали данные о применении шкалы NEOMOD для оценки ее прогностической и описательной ценности у 112 новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ). Исследование проводилось в течение первых 28 дней жизни с интервалом 24 ч [15]. В 2012 г. M. Cetinkaya и соавт., выполняя исследование 189 недоношенных новорожденных с ОНМТ, дополнили шкалу NEOMOD за счет критериев оценки состояния микроциркуляторного русла и включили в нее оценку не семи, как исходно предложено J. Janota и соавт. [15], а восьми систем [16] (табл. 1).
Таблица 1. Модифицированная шкала оценки неонатальной полиорганной недостаточности (NEOMOD)
| № п/п | Вовлеченная система | Оценка, баллы | ||
| 2 | 1 | 0 | ||
| 1. | Центральная нервная система | Кровоизлияние в паренхиму головного мозга, гидроцефалия, лейкомаляция, церебральная атрофия | Внутрижелудочковые кровоизлияния | Нет кровотечения или только кровоизлияние в зародышевый матрикс |
| 2. | Дыхательная система | Требуется проведение искусственной вентиляции легких | Требуется СРАР или FiO2 >0,21 для дыхания | Спонтанное дыхание комнатным воздухом |
| 3. | Сердечно-сосудистая система | Гипотензия, несмотря на медикаментозную терапию, ЧСС >180 уд/мин или <100 уд/мин | Продолжительная медикаментозная терапия для поддержания адекватного давления | Нормальное артериальное давление и ЧСС 100—180 уд/мин |
| 4. | Система гемостаза | Тромбоциты <30 тыс/мкл. Лейкоциты <3 тыс/мкл | Тромбоциты 30—100 тыс/мкл. Лейкоциты 3—5 тыс/мкл | Тромбоциты >100 тыс/мкл. Лейкоциты >5 тыс/мкл |
| 5. | Желудочно-кишечный тракт | Признаки некротизирующего энтероколита. Общий билирубин >100 мкмоль/л. Уровень АлАТ более чем в 2 раза выше нормы | Потребность в полном парентеральном питании. Общий билирубин 67—100 мкмоль/л. Уровень АлАТ выше нормы, но не более чем в 2 раза | Энтеральное питание. Общий билирубин <67 мкмоль/л. Уровень АлАТ в норме |
| 6. | Мочевыделительная система | Диурез <0,2 мл/кг/ч. Сывороточный креатинин>0,177 ммоль/л | Диурез 0,2—1,0 мл/кг/ч. Сывороточный креатинин 0,088—0,177 ммоль/л | Диурез >1,0 мл/кг/ч. Сывороточный креатинин <0,088 ммоль/л |
| 7. | Кислотно-основное состояние | Дефицит оснований (–ВЕ) >15,0 ммоль/л | Дефицит оснований (–ВЕ) 7,0—15,0 ммоль/л | Дефицит оснований (–ВЕ) <7,0 ммоль/л |
| 8. | Микроциркуляторное русло | Генерализованный отек. Сывороточный альбумин <25 г/л | Отек подкожно-жировой клетчатки. Сывороточный альбумин 25—30 г/л | Нет отеков. Сыворотчный альбумин >30 г/л |
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; СРАР — continuous positive airway pressure (терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях); АлАТ — аланинаминотрансфераза.
Публикации, посвященные изучению прогностической ценности модифицированной шкалы NEOMOD у недоношенных новорожденных детей, особенно у детей с массой тела при рождении от 500 г (и менее) до 1500 г, крайне малочисленны, в отечественной литературе практически отсутствуют. Поэтому, прежде чем запланировать большое многоцентровое проспективное исследование по изучению данного вопроса в нашей стране, мы предприняли попытку провести ретроспективный анализ применения шкалы NEOMOD как инструмента прогнозирования исхода у новорожденных детей с массой тела менее 1500 г.
Цель исследования — изучить взаимосвязь между высокой и низкой оценкой по шкале NEOMOD, анамнезом, основными клиническими характеристиками и исходами в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных детей с ГВ менее 32 нед и с массой тела при рождении <1500 г.
Материал и методы
Одноцентровое ретроспективное когортное исследование проведено на базе перинатального центра ГБУЗ «ГКБ №67 им Л.А. Ворохобова ДЗМ». Критерии включения в исследование: 1) рождение в одном перинатальном центре и госпитализация в ОРИТН сразу после рождения; 2) масса тела при рождении менее 1500 г; 3) гестационный возраст менее 32 нед; 4) наличие ПОН в возрасте первых 6 ч жизни с оценкой ее тяжести по модифицированной шкале NEOMOD от 2 баллов и выше [17]; 5) рождение в период с 26 мая 2022 г. по 26 июня 2023 г.; 6) наличие динамической оценки по шкале NEOMOD в истории болезни до момента купирования ПОН или до смерти. Дополнительным критерием было наблюдение пациентов от момента рождения и до выписки из стационара. Критерии исключения: тяжелые врожденные аномалии развития, хромосомные и/или генетические синдромы, необходимость в переводе пациента в другой стационар, отсутствие в истории болезни полноценной информации, необходимой для анализа. Сбор данных из историй болезни выполняли врачи перинатального центра путем заполнения деперсонифицированной базы данных с использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel (2016). Прямое общение с законными представителями пациентов и самими пациентами не предполагалось.
Этическое одобрение на проведение наблюдательного когортного исследования, не предполагающего клинического вмешательства и работы с деперсонифицированной базой данных сотрудниками клиники, получено на заседании локальной этической комиссии (протокол №17 от 20.03.23).
Для оценки тяжести РДС во внимание принимали такие показатели, как потребность во введении экзогенного сурфактанта (порактант альфа (куросурф)) в родовом зале в дозе 200 мг на 1 кг массы тела, способ его введения (инвазивно через эндотрахеальную трубку или малоинвазивно методом LISA (Less Invasive Surfactant Administration), необходимость в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ), продолжительность ИВЛ. Для оценки тяжести нарушений центральной гемодинамики рассчитывали модифицированный инотропный индекс (МИИ) [18]:
МИИ = доза дофамина (мкг/кг/мин) + + доза добутамина (мкг/кг/мин) + + 100 · доза эпинефрина (мкг/кг/мин) + + 100 · доза норэпинефрина (мкг/кг/мин)
Для анализа почечной функции оценивали темп диуреза. Нормой у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела в первые сутки жизни считали среднюю скорость продукции мочи, равную 1,6 мл на 1 кг массы тела в час, на третьи сутки жизни — 5,4 мл на 1 кг массы тела в час. У недоношенных новорожденных с ГВ при рождении 30—32 нед в норме средней скоростью продукции мочи считался темп диуреза 3,75 мл и 6,25 мл на 1 кг массы тела в час в первые и на третьи сутки жизни соответственно [19]. Полиурией считали диурез при его увеличении до 6—7 мл на 1 кг массы тела в час [20]. Оценивали уровни: C-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ) и D-димера в крови, нейтрофильный индекс (НИ) и уровень гемоглобина в крови в возрасте 24—48 ч жизни.
Всего для анализа было доступно 78 историй болезней недоношенных новорожденных детей, которых в зависимости от балльной оценки по шкале NEOMOD в первые 24 ч жизни разделили на две группы: 1-я группа — группа низких баллов (n=58) — оценка по шкале NEOMOD составила от 2 до 4 баллов; 2-я группа — группа высоких баллов (n=20) — оценка по шкале NEOMOD ≥5 баллов (рисунок).
Блок-схема включения в исследование недоношенных детей с массой тела менее 1500 г, с гестационным возрастом менее 32 нед, рожденных в перинатальном центре в период с 26 мая 2022 г. по 26 июня 2023 г.
Две заключительные группы исследования: группа низких баллов NEOMOD (<5 баллов) (n=58) и группа высоких баллов NEOMOD (≥5 баллов) (n=20) в возрасте первых суток жизни.
Сбор данных, их последующая коррекция, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлены в электронных таблицах Microsoft Office Excel (2016). Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы для статистической обработки данных SPSS 17.0. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро—Уилка. Проверка на нормальность распределения показала, что данные в исследовании не имеют нормального распределения, поэтому в дальнейшем расчеты производили методами непараметрической статистики. В качестве центра распределения определена медиана, а в качестве показателей вариации — квартили (Me [Q1; Q3]), а также диапазон значений с указанием минимального и максимального показателей. Для сравнения несвязанных выборок использовался U-критерий Манна—Уитни. Результаты качественных признаков выражены в абсолютных числах с указанием долей (%) и 95% доверительного интервала (ДИ), рассчитанного по методу Уилсона. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 10, для оценки уровня значимости различий использован точный критерий Фишера. Рассчитывали относительный риск (ОР) с расчетом 95% ДИ. Исходя из полученных данных, значимость взаимосвязи исхода и фактора считали доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1,0. С целью изучения взаимосвязи между явлениями, представленными количественными данными, использовали непараметрический метод — расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Оценку статистической значимости корреляционной связи осуществляли с помощью t-критерия (p). Значения коэффициента корреляции интерпретировались в соответствии со шкалой Чеддока. Статистически значимыми различия считали при p≤0,05.
Результаты
Основные клинические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов
| Показатель | Оценка по шкале NEOMOD | ОР (95% ДИ), p | |
| <5 баллов (n=58) | ≥5 баллов (n=20) | ||
| Мужской пол, n (%)^ | 31/27 (53,4) [40,8—65,7%] | 14/6 (70,0) [48,1—85,5%] | 2,03 (0,70—5,88) |
| Масса тела при рождении, г^^ | 980,0 [757,0—1294,0/492—1495] | 810,0 [512,5—1065,0/440—1470] | 0,019 |
| Количество детей с массой тела менее 1000 г, n (%)^ | 37/21 (63,8) [50,9—75,0%] | 15/5 (75,0) [53,1—88,8%] | 1,70 (0,56—5,22) |
| Гестационный возраст, нед^^ | 28,0 [26,0—30,0/22—34] | 25,0 [23,3—29,0/22—31] | 0,008 |
| Гестационный возраст менее 28 нед^ | 25/33 (43,1) [31,2—55,9%] | 13/7 (65,0) [43,3—81,9%] | 2,45 (0,87—6,89) |
| Рост, см^^ | 35,0 [31,7—37,3/24—41] | 31,0 [26,5—35,7/24—39] | 0,014 |
| Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы^^ | 5,0 [4,0—6,0/1—7] | 2,5 [1,3—5,0/1—6] | 0,005 |
| Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы^^ | 6,0 [5,0—7,0/3—8] | 5,0 [3,2—7,0/1—7] | 0,025 |
Примечание. Здесь и в табл. 3—5: ^ — [95% ДИ для %]; ^^ — Me [Q1; Q3/диапазон].
Сравнительный анализ показал, что балльная оценка по шкале NEOMOD в первые сутки жизни статистически значимо выше у менее зрелых недоношенных новорожденных, а также у детей с более низкими показателями массы тела и роста при рождении. Оценка по шкале NEOMOD статистически значимо выше у недоношенных новорожденных детей, перенесших более тяжелую асфиксию при рождении.
Особенности течения беременности и родов у матерей пациентов исследуемых групп представлены в табл. 3.
Таблица 3. Особенности течения беременности и родов у матерей пациентов исследуемых групп
| Показатель | Оценка по шкале NEOMOD | ОР (95% ДИ), p | |
| <5 баллов (n=58) | ≥5 баллов (n=20) | ||
| Полный курс стероидной профилактики РДС*, n (%)^ | 27/31 (46,6) [34,3—59,2%] | 0/20 (0,0) [0,0—16,1%] | 0,03 (0,00—0,45) <0,001 |
| Потребность в проведении антибактериальной терапии во время беременности, n (%)^ | 21/37 (36,2) [25,1—49,1%] | 8/12 (40,0) [21,9—61,3%] | 0,77 (0,28—2,10) |
| Преждевременное излитие околоплодных вод, n (%)^ | 10/48 (17,2) [9,6—28,9%] | 9/11 (45,0) [25,8—65,8%] | 3,93 (1,32—11,71), 0,018 |
| Отслойка плаценты, n (%)^ | 9/49 (15,5) [8,4—26,9%] | 1/19 (5,0) [0,9—23,6%] | 0,29 (0,04—2,30) |
| Преэклампсия, n (%)^ | 17/41 (29,3) [19,2—42,05%] | 3/17 (15,0) [5,2—36,0%] | 0,43 (0,11—1,59) |
| Потребность в проведении антибактериальной терапии во время родов, n (%)^ | 38/20 (65,5) [52,7—76,4%] | 13/7 (65,0) [43,3—81,9%] | 0,98 (0,34—2,78) |
| Кесарево сечение, n (%)^ | 44/14 (75,7) [63,5—85,0%] | 12/8 (60,0) [38,7—78,1%] | 0,48 (0,17—1,37) |
Примечание. * — полный курс стероидной профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода — введение общей дозы дексаметазона 24 мг внутримышечно минимум за 24 ч до преждевременных родов по схеме, предусмотренной Приказом Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
В табл. 3 представлены основные оцениваемые осложнения течения беременности и родов. Оказалось, что полную пренатальную стероидную профилактику РДС статистически значимо чаще регистрировали у детей 1-й группы с минимальной балльной оценкой по шкале NEOMOD, в то время как преждевременное излитие околоплодных вод (ПРПО) статистически значимо чаще встречали у детей 2-й группы (оценка по шкале NEOMOD более 4 баллов).
Результаты сравнительной оценки включенных в исследование недоношенных новорожденных детей по тяжести дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, показателю МИИ, нарушениям гемодинамики и исходам представлены в табл. 4.
Таблица 4. Тяжесть полиорганной недостаточности и исходы у исследуемых пациентов
| Показатель | Оценка по шкале NEOMOD | ОР (95% ДИ), p | |
| <5 баллов (n=58) | ≥5 баллов (n=20) | ||
| Сурфактант в родовом зале, n (%)^ | 51/7 (87,9) [77,1—94,0%] | 19/1 (95,0) [76,4—99,1%] | 2,61 (0,32—21,52) |
| Сурфактант введен методом LISA, n (%)^ | 25/33 (43,1) [31,2—55,95%] | 4/16 (20,0) [8,1—41,6%] | 0,33 (0,10—1,08) |
| Количество детей на ИВЛ, n (%)^ | 41/17 (70,7) [58,0—80,8%] | 1/19 (5,0) [0,9—23,6%] | 0,02 (0,00—0,17) <0,001 |
| Количество детей на ВЧ ИВЛ, n (%)^ | 27/31 (46,6) [34,3—59,2%] | 16/4 (80,0) [58,4—91,9%] | 4,59 (1,41—15,01)/ 0,010 |
| МИИ в 1-е сутки жизни^^ | 48,0 [15,0—74,5/5—1030] | 60,5 [20,5—175,0/5—1030] | 0,232 |
| МИИ на 3-и сутки жизни^^ | 19,5 [5,7—43,5/2—430] | 50,0 [17,5—86,0/3—191] | 0,053 |
| Количество детей с полиурией в первые 168 ч жизни, n (%)^ | 21/37 (36,2) [25,1—49,1%] | 15/5 (75,0) [53,1—88,8%] | 5,29 (1,72—16,20) 0,004 |
| Количество детей с олигурией в первые 168 ч жизни, n (%)^ | 3/55 (5,2) [1,8—14,1%] | 1/19 (5,0) [0,9—23,6%] | 0,96 (0,10—9,37) |
| Неонатальный шок, n (%)^ | 16/42 (27,6) [17,8—40,2%] | 9/11 (45,0) [25,8—65,8%] | 2,15 (0,77—6,02) |
| Койко-дни на ИВЛ, ч^^ | 238,0 [110,0—648,0/5—1272] | 246,5 [151,0—437,3/36—1440] | 0,658 |
| Койко-дни в ОРИТН, дни^^ | 21,50 [10,25—43,75/1—95] | 25,50 [8,00—54,75/3—74] | 0,710 |
| Летальный исход, n (%)^ | 9/49 (15,5) [8,4—26,9%] | 8/12 (40,0) [21,9—61,3%] | 3,63 (1,18—11,14) 0,031 |
Тяжесть дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных детей с оценкой по шкале NEOMOD более 4 баллов была выше, поскольку они статистически значимо чаще нуждались в проведении инвазивной ИВЛ, ВЧ ИВЛ и в 2 раза реже получали сурфактант малоинвазивным способом. МИИ как маркер тяжести гемодинамических нарушений оказался сопоставимым в обеих группах и не имел статистически значимых различий, хотя медиана МИИ во 2-й группе превышала таковую в 1-й группе. Более чувствительным индикатором почечной недостаточности оказалась полиурия, которую статистически значимо чаще в отличие от олигурии встречали у детей с оценкой по шкале NEOMOD более 4 баллов. Во 2-й группе статистически знаимо чаще регистрировали летальный исход.
Основные оцениваемые в исследовании гематологические показатели у детей исследуемых групп в зависимости от оценки по шкале NEOMOD представлены в табл. 5.
Таблица 5. Гематологические показатели у недоношенных новорожденных детей исследуемых групп
| Показатель | Оценка по шкале NEOMOD | ОР (95% ДИ), p | |
| <5 баллов (n=58) | ≥5 баллов (n=20) | ||
| Уровень гемоглобина в крови, г/л^^ | 146,5 [126,0—176,0/82—219] | 119,0 [99,0—129,0/71—194] | 0,001 |
| Количество детей с НИ >0,2, n (%)^ | 17/41 (29,3%) [19,2—42,05%] | 10/10 (50,0%) [29,9—70,1%] | 2,41 (0,87—6,70) |
| Максимальные значения НИ^^ | 0,135 [0,067—0,230/0,02—0,83] | 0,240 [0,152—0,280/0,05—0,34] | 0,017 |
| Уровень СРБ в крови, мг/л^^ | 0,56 [0,16—1,28/0—71] | 0,77 [0,14—4,52/0—36] | 0,278 |
| Максимальный уровень ПКТ в крови, нг/мл^^ | 0,355 [0,232—0,713/0,07—100,00] | 0,420 [0,322—2,503/0,15—100,00] | 0,167 |
| Уровень D-димера в крови, нг/мл^^ | 3,761 [1,464—6,622/0,557—128,321] | 6,165 [2,572—11,909/0,745—27,369] | 0,201 |
Примечание. НИ — нейтрофильный индекс; СРБ — C-реактивный белок; ПКТ — прокальцитонин.
Уровень гемоглобина и максимальное значение НИ статистически значимо различались между группами с наиболее худшими показателями у недоношенных новорожденных с оценкой по шкале NEOMOD более 4 баллов (гемоглобин ниже, НИ выше). В то же время уровни СРБ, ПКТ и D-димера в крови в первые 24—48 ч жизни не имели существенных различий между группами.
С целью оценки взаимосвязей между количественными признаками выполнили статистический анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (табл. 6).
Таблица 6. Корреляционные взаимосвязи между оценкой по шкале NEOMOD и другими количественными показателями
| Показатель 1 | Показатель 2 | R | p |
| Оценка по шкале NEOMOD, баллы | Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте | –0,376 | 0,004 |
| Оценка по шкале NEOMOD, баллы | Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте | –0,321 | 0,014 |
| Оценка по шкале NEOMOD, баллы | Уровень гемоглобина в крови в первые 24—48 ч жизни | –0,459 | 0,001 |
| Оценка по шкале NEOMOD, баллы | МИИ в первые 24 ч жизни | 0,338 | 0,047 |
Примечание. МИИ — модифицированный инотропный индекс.
Корреляционный анализ выявил статистически значимую отрицательную взаимосвязь между оценкой по шкале NEOMOD у недоношенных новорожденных детей и оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения. Более высокая оценка по шкале NEOMOD сопряжена с более низкими показателями уровня гемоглобина в крови и с более высокими значениями МИИ.
Обсуждение
Данное исследование носит в большей степени пилотный характер и направлено на то, чтобы оценить применимость шкалы NEOMOD с практической точки зрения в ОРИТН, в первую очередь у недоношенных новорожденных детей с ОНМТ и экстремально низкой массой тела. Полученные в нашей работе данные, по существу, подтвердили описанные ранее зарубежными и отечественными авторами результаты исследований, посвященных прогностической ценности шкалы NEOMOD [12, 15—17]. Мы увидели, что оценка по шкале NEOMOD в первые 24 ч жизни 4 балла и выше сопряжена с более неблагоприятными исходами, в первую очередь с более высоким риском летального исхода. Однако истоки данного результата закладываются пренатально, поскольку полный курс пренатальной стероидной профилактики РДС сопряжен с менее высокой оценкой по шкале NEOMOD в первые 24 ч, чего нельзя сказать о ПРПО, при наличии которого вероятность развития более тяжелого течения ПОН, согласно нашим данным, выше.
Увеличение риска неблагоприятных исходов при развитии ПРПО, на наш взгляд, можно объяснить наиболее высокой вероятностью развития у плода врожденного инфекционного процесса, на фоне которого у новорожденных детей, как правило, и развивается ПОН. В данном контексте полученные в нашей работе более высокие показатели НИ у детей 2-й группы (NEOMOD более 4 баллов) лишний раз подтверждают указанное предположение. Полученные нами результаты перекликаются с результатами исследования Ю.С. Александровича и соавт. (2023), в котором более высокая оценка по шкале NEOMOD также сочеталась с повышением НИ [21].
Отрицательная взаимосвязь между оценкой по шкале NEOMOD у недоношенных новорожденных детей и оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения, выявленная в нашем исследовании, лишний раз подчеркивает, что чем более выраженную асфиксию переносит ребенок при рождении, тем чаще и тяжелее протекает ПОН. Это согласуется с данными ретроспективного когортного исследования P. Shah и соавт. (2004), изучавших развитие ПОН у детей с постасфиктической гипоксически-ишемической энцефалопатией [22]. Авторы в своей публикации указывают на то, что ПОН присутствует у всех новорожденных с постасфиктической гипоксически-ишемической энцефалопатией. Данные нашего исследования совпали также с результатами работы Е.Н. Серебряковой и соавт. [23], в которой говорится о том, что при наличии ПОН у новорожденных детей нередко развивается анемия. В нашей работе более высокая оценка по шкале NEOMOD сопряжена с более низкими показателями уровня гемоглобина в крови.
Информативность шкалы NEOMOD в отношении тяжести ПОН также потверждена в нашем исследовании статистически значимой прямой зависимостью результатов балльной оценки с величиной МИИ. В шкале учитывается потребность в медикаментозной поддержке гемодинамики, однако в ней не оцениваются комбинации и дозы применяемых с данной целью лекарственных средств. Исследований, посвященных сопоставлению оценки шкалы NEOMOD и МИИ, в медицинской литературе мы не нашли.
Интересным и новым, на наш взгляд, является также факт обнаружения статистически значимо более частого развития полиурии у детей с оценкой по шкале NEOMOD выше 4 баллов. В основу оценки тяжести почечной недостаточности по шкале NEOMOD положено снижение диуреза вплоть до анурии, в то время как в нашем исследовании для детей с более тяжелым течением ПОН чаще была характерна полиурия, а вот различия между группами по развитию олигурии нами не выявлены. Исследований, посвященных полиурии у новорожденных и сопоставлению данных с результатами оценки тяжести ПОН по шкале NEOMOD, в опубликованных в мире работах мы не нашли. G. Dimitriou и соавт. (2005) пишут о том, что полиурия у недоношенных новорожденных указывает на нарушение концентрационной способности почек, а также может быть сопряжена у детей с очень низкой массой тела при рождении с введением матери глюкокортикоидов, воздействие которых на плод во время внутриутробного развития сочетается с усилением продукции мочи [20]. Однако в нашем исследовании полиурия статистически значимо чаще наблюдалась у детей с более выраженной ПОН, а полный курс пренатальной стероидной профилактики статистически значимо чаще был выполнен детям с менее выраженной ПОН. Следовательно, не стероиды пренатально явились причиной развития полиурии у недоношенных новорожденных детей с ПОН, а другие причины, связанные, скорее всего, с низкой концентрационной способностью почек и, вероятно, со снижением высвобождения вазопрессина. Последнее может способствовать развитию вазопрессор-резистентного вазодилататорного шока у критически больных недоношенных новорожденных [23], возможно, именно поэтому в нашем исследовании и получена статистически значимая связь между полиурией и более тяжелым течением ПОН. Данное обстоятельство нуждается в дальнейшем более глубоком изучении путем проведения целенаправленных проспективных исследований.
Наиболее серьезными ограничениями нашей работы являются ретроспективный характер и отсутствие дополнительных характеристик течения беременности. Не было стратификации пациентов по весовым группам на детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, не было контрольной группы недоношенных пациентов без ПОН, не проводился детальный анализ заболеваемости детей. Все эти и, возможно, другие особенности предстоит учесть при планировании новых проспективных исследований.
Заключение
Тяжесть полиорганной недостаточности, оцененная по шкале NEOMOD, у детей с массой тела менее 1500 г в раннем неонатальном периоде увеличивается при более низкой массе тела, меньшем росте и меньшем гестационном возрасте, а также при развитии у матери преждевременного разрыва плодных оболочек. Полный курс пренатальной стероидной профилактики оказывает протективное действие в отношении развития полиорганной недостаточности. У глубоко недоношенных детей более частым проявлением полиорганной недостаточности является полиурия, реже олигурия. Эти находки должны быть учтены при планировании проспективного обсервационного исследования.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Карпова А.Л., Мостовой А.В.
Сбор и обработка материала — Багаева З.Е., Соболева Е.Ю.
Статистический анализ данных — Карпов Н.Ю.
Написание текста — Карпова А.Л., Мостовой А.В., Карпов Л.Н.
Редактирование — Карпова А.Л., Мостовой А.В., Мартиросян С.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.