Залогом успехов перинатальной помощи являются объективные знания о количестве и причинах перинатальных потерь, уровень и структура которых нуждаются в систематическом анализе, поскольку отражают качество акушерской и неонатальной помощи. Кроме того, они рассматриваются в качестве интегрального показателя уровня социально-экономического развития страны, качества жизни, доступности и качества медицинской помощи, эффективности деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Сообщение посвящено анализу ранней неонатальной смертности, которая трактовалась как смерть ребенка, родившегося при сроке гестации 28 нед и более с массой тела 1000 г и более и умершего в первые 168 ч жизни, и основано на анализе данных Росстата за 2000—2010 гг. Согласно определению ВОЗ (МКБ-10), перинатальный период начинается с 22-й полной недели беременности (154 дня внутриутробной жизни плода, когда масса тела в норме достигает 500 г) и заканчивается через 6 полных дней (168 ч после рождения). Следовательно, новорожденные с массой тела менее 1000 г и умершие в течение 1-й недели жизни не регистрировались в органах государственной статистики ни как рожденные дети, ни как умершие.

Анализируя динамику перинатальной смертности в Российской Федерации по данным за 2000—2010 гг. (табл. 1),

В 2000—2010 гг. показатель ранней неонатальной смертности (рассчитываемый как количество детей, умерших в первые 6 дней после рождения, на 1000 родившихся живыми) уменьшился на 57,8%. Для сравнения укажем следующие данные: показатель перинатальной смертности за это время снизился на 44,1%, а показатель мертворождаемости — на 32,1%. Наиболее выраженные темпы снижения ранней неонатальной смертности отмечаются в 2007 и 2008 г.

При этом наблюдается и ежегодное снижение доли ранней неонатальной смертности среди всех случаев перинатальной смерти (см. табл. 1). Если в 2000 г. она составляла 49,5%, то в 2010 г. — почти ¹/₃ (37,3%). Подобные факты прогрессирующего снижения ранней неонатальной смерти объективно отражают медицинские успехи, как в акушерстве, так и в неонатологии.

Характеризуя показатели ранней неонатальной смертности, следует подчеркнуть еще одну закономерность — прогрессирующее снижение количества умерших новорожденных с увеличением продолжительности жизни. Так, наибольшее количество умерших новорожденных в раннем неонатальном периоде отмечается в первые сутки: в 2010 г. в РФ оно составило 29,9% от общего количества ранней неонатальной смертности (рис. 1).

Наибольшее количество репродуктивных потерь регистрируется в наиболее ранние сроки гестации, а с увеличением возраста плода уровень потерь снижается.

В 2010 г. количество погибших до 12 нед беременности составляло 72,5%, на сроке 12—21 и 22—27 нед 13,5 и 7,8% соответственно, количество умерших в раннем неонатальном периоде — 2,3% от общего числа пренатальных (до 28 нед) и перинатальных потерь [1].

В целом по РФ в 2010 г. родились живыми 1 788 948 детей, умерли в первые 168 ч 4948 детей. В соответствии с этим среднее значение показателя ранней неонатальной смертности в РФ в 2010 г. составило 2,75‰. При этом отмечаются значительные различия его уровня в федеральных округах (рис. 2).

Для сравнения укажем, что наиболее высокие показатели ранней неонатальной смертности в 2000 г. отмечены в Мавритании (52‰) и Либерии (48‰), минимальные — в Австрии, Германии, Финляндии (по 2 на 1000 родившихся живыми) [2]. Среднее значение показателя ранней неонатальной смертности, рассчитанное ВОЗ на основании данных по 192 странам мира, в 2000 г. составило 23‰.

Еще более значительные различия показателей ранней неонатальной смертности определяются в отдельных субъектах РФ. Минимальный уровень ранней неонатальной смертности, а точнее отсутствие летальных исходов новорожденных в первые 6 дней жизни (0‰), отмечен в Ненецком автономном округе, а максимальный (9,70‰) — в Чеченской Республике. В этой связи для анализа региональных особенностей показателя смертности имеющийся диапазон (0—9,7) его значений был разделен нами на 3 части, включающие по 33% диапазона различий [3] и характеризующие низкий (менее 3,23‰), средний (3,23—6,46‰) или высокий (более 6,46‰) уровень показателя смертности.

Распределение субъектов по уровню ранней неонатальной смертности представлено в табл. 2.

Для всех федеральных округов, кроме Северо-Кавказского и Дальневосточного, характерно преобладание субъектов с низким уровнем ранней неонатальной смертности. В Центральном федеральном округе имеются 15 субъектов (из 18) с низким уровнем и 3 (Брянская, Липецкая и Рязанская области) — со средним уровнем. Все 11 субъектов Северо-Западного и 6 субъектов Уральского федерального округа характеризуются низким уровнем ранней неонатальной смертности. В Южном округе (6 субъектов) одна часть регионов с низким, другая — со средним уровнем. Дальневосточный округ (9 субъектов) имеет 1 регион с высоким (Чукотский автономный округ — 8,01‰) и 5 со средним показателем ранней неонатальной смертности. Наиболее тяжелая ситуация наблюдается в Северо-Кавказском округе, в котором в 3 регионах (Республика Дагестан — 7,45‰, Республика Ингушетия — 6,4‰, Чеченская Республика — 9,7‰) зарегистрированы высокие уровни смертности, в 3 — средние и в одном — низкий (Кабардино-Балкарская Республика — 2,14‰).

В целом по РФ отмечено 59 (71,1%) субъектов с низким, 20 (24,1%) — со средним и 4 (4,8%) — с высоким уровнем ранней неонатальной смертности.

Объективным показателем оценки деятельности органов и учреждений здравоохранения является характеристика причин смерти. Согласно нормативным документам, действовавшим в 2010 г., во всех случаях смерти новорожденных, родившихся при сроке беременности не менее 28 нед и с массой не менее 1000 г, составлялись медицинские свидетельства о перинатальной смерти (форма №106-2/у-98), на основании которых и формировалась статистическая форма А-05 Росстата. Данная форма состоит из перекрестных таблиц, в которых по горизонтали представлены основные заболевания и состояния ребенка, явившиеся причиной смерти в перинатальном периоде, а по вертикали — заболевания или состояния матери, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, патология беременности и родов, обусловившие (способствовавшие) наступление смерти новорожденного (табл. 3).

Согласно данным Росстата, наиболее частой причиной ранней неонатальной смерти в 2010 г. являются дыхательные нарушения (Р22—P28 МКБ-10) — 103,2 на 100 000 родившихся живыми, что составляет 37,3%. Более половины (57,0%) наблюдений этой группы приходятся на болезнь гиалиновых мембран. Более того, болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром), по данным Росстата, являлась наиболее часто причиной ранней неонатальной смерти в РФ в 2010 г. и составила 21,3%. В группу дыхательных нарушений также входит врожденная пневмония, которая занимает второе место (8,8%) среди всех причин смерти.

Для группы «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» (Q00—Q99 МКБ-10) показатель ранней неонатальной смертности составляет 50,1 на 100 000 родившихся живыми — 18,1% от всех причин смерти. В этой связи, по-видимому, необходимо более тщательно обследовать беременных и во время перинатального консилиума оценивать прогноз жизни новорожденного, в частности, при анэнцефалии, которая составляет 0,06% всех причин смерти. Наиболее часто причиной смерти новорожденных являлись пороки сердца: 35,9% всех аномалий развития и 6,5% в общей структуре причин смерти. Врожденные аномалии системы кровообращения и органов пищеварения как первоначальная причина смерти составляют 8,9 и 5,0% всех пороков развития соответственно. Однако, согласно данным литературы [4], при своевременной диагностике и хирургической коррекции врожденных дефектов в первые часы и дни жизни в 90% случаев можно сохранить жизнь и здоровье ребенка.

Третье место среди причин смерти занимает группа «Эндокринные, метаболические и другие нарушения, специфичные для перинатального периода»: показатель смертности — 36,3 на 100 000 родившихся живыми, что составляет 13,1% среди причин смерти. Такое значительное количество умерших в данной группе, на наш взгляд, связано с большим числом включенных в нее различных нозологий, в частности, наблюдений «Крайняя незрелость плода» и «Другие нарушения, связанные с беременностью и ростом плода». По нашему мнению, для получения обоснованных выводов группу «Эндокринные, метаболические и другие нарушения, специфичные для перинатального периода», выделенную в статистической форме А-05 Росстата, следует разбить на самостоятельные группы.

В этой связи необходимо отметить, что проблема перинатальной смертности в целом и ранней неонатальной смертности в частности во многом является проблемой невынашивания беременности, основная причина которой — экстрагенитальная патология беременных [5]. По данным литературы [6], выживаемость среди родившихся живыми на сроке 22—27 нед не превышает 12%.

Вместе с тем в РФ отмечается парадоксальная динамика перинатальной и ранней неонатальной смертности: смертность доношенных новорожденных на 1-й неделе жизни снижается в меньшей степени, чем недоношенных. По мнению Л.П. Сухановой [7], подобная ситуация свидетельствует прежде всего о недостаточной организации перинатальной помощи при своевременных родах. Родоразрешение женщин с недоношенной беременностью чаще проводится в медицинских учреждениях, располагающих соответствующими специалистами и современными лечебно-диагностическими технологиями, в то время как подавляющее большинство доношенных плодов и детей рождаются в стационарах первого и второго уровня, в ряде случаев не имеющих необходимого ресурсного обеспечения для предупреждения и устранения развивающихся в родах осложнений.

«Инфекционные болезни» (Р35—Р39 МКБ-10) составляют 9,9% среди причин ранней смерти новорожденных.

В их число входит и врожденный сепсис (21,2%). Среди всех причин смерти врожденный сепсис составляет 2,1%.

Среди причин, способствовавших наступлению смерти новорожденного, в 22,7% случаев указаны болезни матери, не связанные с беременностью. Из них 24,7% составляют инфекционные и паразитарные болезни, 8,6% — заболевания почек и мочевыводящих путей. В то же время в 12,5% случаев зарегистрированы токсикозы второй половины беременности (34,5 на 100 000 родившихся живыми). При этом они отмечены в 39,6% случаев смерти от болезни гиалиновых мембран.

Патология последа указана в 17,2% наблюдений. Чаще всего речь шла о поражениях плаценты. В то же время хориоамнионит выявлен лишь в 6,9 и 14,4% случаев смерти от врожденной пневмонии и врожденного сепсиса соответственно.

Согласно данным Росстата, почти в ¹/₃ наблюдений ранней неонатальной смерти «причина со стороны матери не установлена». В данном случае речь, по-видимому, идет об отсутствии записи в пункте 23 Медицинского свидетельства о перинатальной смерти. Также следует отметить, что в 0,7% случаев в качестве состояния, обусловившего причину смерти ребенка, указано кесарево сечение. На наш взгляд, скорее всего речь идет не о ятрогении, а только о констатации факта операции в Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти. Однако в любом случае такие наблюдения необходимо подвергать тщательному клинико-анатомическому анализу.

Таким образом, проведенный анализ региональных особенностей ранней неонатальной смертности свидетельствует о том, что в большинстве субъектов РФ отмечается положительная динамика существенного снижения ее показателей. Вместе с тем организация перинатальной помощи в России не может быть унифицирована для всех регионов, так как высокий разброс показателей ранней неонатальной смертности и особенности структуры причин смерти в регионах диктуют необходимость дифференцированного подхода к оптимизации службы охраны здоровья матери и ребенка. Основной задачей в деле повышения уровня здоровья рождающегося поколения должно быть совершенствование базовой помощи каждой женщине и каждому рождающемуся ребенку. Наряду с этим необходим постоянный анализ причин ранней неонатальной смерти путем клинико-патологоанатомических сопоставлений.