Введение

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) — это группа сосудистых заболеваний головного мозга, подразделяемая на острые и хронические формы, которые вносят различный вклад в статистику заболеваемости и смертности.

В 2022 г. в Российской Федерации зарегистрировано более 6,6 млн пациентов с диагнозом ЦВЗ, что охватывает около 4,5% населения страны. В структуре заболеваемости в 2022 г. доля ЦВЗ от всех болезней составила 2,6%, а от болезней системы кровообращения (БСК) — 17,4%. Хронические формы ЦВЗ являются самой распространенной неврологической патологией у взрослого населения [1, 2], в структуре заболеваемости всех ЦВЗ в 2022 г. они составили 93,5%.

Цереброваскулярные заболевания также являются одной из основных причин смерти во всем мире. В структуре причин смерти в 2022 г. в России ЦВЗ составили 13% от всех причин смерти и 30% в структуре причин смерти от БСК (второе место в структуре БСК после ишемических болезней сердца [3, 4]). В Российской Федерации в 2022 г. зарегистрировано более 400 тыс. случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), умерло более 116 тыс. человек, что составляет 28,9% от всех заболевших ОНМК.

В структуре причин смерти от ЦВЗ в 2022 г. в Российской Федерации преобладали хронические формы (53,1%). Однако такая ситуация характерна не для всех регионов Российской Федерации.

Структура причин смерти от различных форм ЦВЗ зависит от правильного оформления медицинских свидетельств о смерти (МСС), построения верной логической последовательности и выбора первоначальной причины смерти (ППС) в соответствии с МКБ-10.

Изучение динамики структуры управляемых причин смерти от ЦВЗ имеет большое значение для разработки мероприятий по снижению смертности населения, что и предопределило цель настоящего исследования.

Цель исследования — изучить региональные различия формирования смертности от цереброваскулярных заболеваний в ряде регионов Российской Федерации до и в период пандемии COVID-19.

Материал и методы

Для анализа статистической информации использованы статистические справочники Минздрава России «Заболеваемость населения России», «Медико-демографические показатели» за 2019—2022 гг., таблицы С52 Росстата за 2019—2022 гг.

Использована автоматизированная система, обеспечивающая автоматический выбор ППС с помощью таблиц решений АСМЕ [3]. Для анализа структуры причин смерти от ЦВЗ взяты данные из следующих регионов четырех федеральных округов Российской Федерации: Центральный федеральный округ — Белгородская и Тульская области; Северо-Западный федеральный округ — Калининградская область; Приволжский федеральный округ — Самарская область и Сибирский федеральный округ — Томская область.

Для проверки правильности оформления МСС, построения логической последовательности и выбора ППС проведена экспертная оценка базы данных умерших пациентов за период с июля по декабрь 2020 г. в анализируемых регионах. Расчет показателей динамического ряда проведен обычными статистическими методами, правильность кодирования МСС определена экспертным путем. Данные обработаны в среде Microsoft Excel 2010.

Результаты

В Российской Федерации в период 2019—2022 гг. отмечалось снижение показателя смертности от ЦВЗ с 177,6 до 169,7 в 2022 г. на 100 тыс. населения (темп убыли составил 4,4%). Причем в первые 2 года пандемии COVID-19 наблюдался рост показателей смертности (2020 г. — 190,2; 2021 г. — 190,7).

В первый год пандемии (2020 г.) в России отмечен рост показателей смертности от ЦВЗ. Такая же картина наблюдалась в Самарской, Калининградской, Белгородской и Томской областях (темп прироста составил 20,7; 21,5; 17,0; 21,9 соответственно). В Тульской области в 2020 г. отмечено снижение показателя смертности от ЦВЗ (темп убыли — 8,0%).

В 2020 г. произошло снижение доли ОНМК в структуре смертности от ЦВЗ в России, Самарской, Калининградской, Белгородской и Томской областях; в Тульской области наблюдался рост доли ОНМК.

За период с 2019 по 2022 г. снижение показателя смертности от ЦВЗ наблюдалось в Самарской, Калининградской и Тульской областях, а в Белгородской и Томской областях отмечен его рост (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей смертности от цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации и некоторых регионах на 100 тыс. населения и доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре всех цереброваскулярных заболеваний

Примечание. ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

В МКБ-10 ЦВЗ (I60-I69) подразделяются на острые формы (ОНМК), коды I60-I64 (коды I65-I66 в статистике смертности не применяются) и хронические формы, коды I67-I69.

В Российской Федерации доля острых форм в структуре всех форм ЦВЗ в период до пандемии (2019 г.) достигла 49,7%, а затем приобрела тенденцию к снижению и в 2022 г. составила 46,7% (см. табл. 1).

В изучаемых регионах отмечена различная ситуация. Так, в Самарской и Белгородской областях сложилась тенденция, аналогичная таковой в России. В Калининградской и Томской областях в начале пандемии отмечено снижение доли ОНМК, а затем ее рост. В Тульской области в анализируемом периоде отмечался рост доли ОНМК с 50,6 до 56,1%.

В структуре хронических форм ЦВЗ во всех регионах преобладали:

— церебральный атеросклероз (ЦА) (I67.2);

— хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) (I67.8);

— последствия ЦВЗ (ПЦВЗ) (I69).

В Российской Федерации наибольшую долю составила ХИГМ (2019 г. — 44,6%) с тенденцией к росту (2022 г. — 54,5%), в то время как доли ЦА и ПЦВЗ в 2019 г. были на уровне 20,9 и 27,3% соответственно с тенденцией к снижению.

Аналогичная показателям в России картина наблюдалась в Калининградской, Тульской и Томской областях. В Самарской и Белгородской областях в качестве ППС в структуре ЦВЗ преобладал ЦА с тенденцией к снижению (табл. 2).

Таблица 2. Динамика доли показателей отдельных форм цереброваскулярных заболеваний (на 100 тыс. населения) в структуре хронических форм данной патологии

В Российской Федерации в 2019 г. общий показатель смертности от ЦВЗ составил 177,6 на 100 тыс. населения, из них смертность от хронических форм — 89,3 на 100 тыс. населения, или 50,3%.

Профессор О.В. Зайратьянц обращает внимание на высокий показатель смертности от хронических форм ЦВЗ и считает, «что статистические данные о причинах смерти населения в России носят искаженный характер» [5].

По данным И.В. Самородской и соавт., доля умерших от хронических форм ЦВЗ мужчин и женщин старше 50 лет в России за 15 лет (2000—2014 гг.) составила 42,5 и 45,8% соответственно [6].

В целом по стране за изучаемый период эта доля не изменилась: у мужчин — 42,5%, у женщин — 45,8%. Такая ситуация связана с преимущественным выбором ЦА в качестве ППС: у мужчин — 25,57%, у женщин — 28,58% и территориальными различиями. В структуре хронических форм ЦВЗ преобладает ЦА (60,2% у мужчин и 62,5% у женщин), на втором месте — ХИГМ (12,3% у мужчин и 12,2% у женщин).

Нами проведен выборочный анализ баз данных, при этом отмечается наличие неправильных логических последовательностей:

— ЦА (I67.2) указывается как причина возникновения ХИГМ (I67.8) или наоборот, что неверно, так как в логической последовательности в статистике смертности одно хроническое заболевание не может быть следствием другого. По правилам МКБ-10, при таком сочетании в качестве ППС всегда следует выбирать ЦА;

— ЦА указывается как причина возникновения сенильной дегенерации (G31.1), что неверно, так как данная рубрика является остаточной и не может быть выбрана промежуточной или непосредственной причиной смерти;

— ЦА указывается как причина возникновения отека головного мозга (G93.6), однако такая последовательность является неполной, так как не указано промежуточное состояние, вызвавшее отек мозга. Если предположить, что это любая из форм ОНМК (кроме рубрик I63.1 и I63.4), то в таких случаях в МСС имеется неправильный выбор ППС, когда необоснованно в качестве ПСС указывается хроническое заболевание вместо острого.

О.В. Заратьянц и соавт. считают, что ЦА не может быть самостоятельной нозологической единицей и не может быть выбранным в качестве ППС [7]. Однако такое утверждение не соответствует МКБ-10, в правилах которой отсутствует запрет на использование ЦА в статистике заболеваемости и смертности.

М.Б. Мойсеева и соавт. полагают, что при смерти от ЦВЗ ППС является ЦА, а непосредственной или промежуточной причиной — мозговой инсульт, что является ошибочным и не соответствует правилам выбора ППС (при сочетании ОНМК с ЦА всегда в качестве ППС выбирается ОНМК) [8].

Следует обратить внимание, что используемый в МСС термин «дисциркуляторная энцефалопатия» неверно шифруется кодом G93.4 (класс VI «Болезни нервной системы), так как является синонимом ХИГМ и должен быть отнесен к классу IX «Болезни системы кровообращения» с кодом I67.8 [9]. Клинически ХИГМ в большей степени соответствует прогредиентному течению заболевания без острых церебральных сосудистых катастроф [10], что снижает его роль как ППС. ХИГМ характеризуется в основном сосудистыми когнитивными нарушениями, включая деменцию [1, 2], которые не являются причиной смерти. Имеющиеся у пациентов церебральные микрокровоизлияния ассоциируются с повышенным риском развития ОНМК. Если ХИГМ осложняется ОНМК, то в соответствии с правилами МКБ-10, ХИГМ (с клиническими проявлениями) может быть указана как ППС при наличии в качестве осложнения ОНМК только с кодами I60-I64, кроме I63.1 и I63.4. Кроме этого, ХИГМ может осложняться тромбоэмболией легочной артерии (I26.0 и I26.9), а также тяжелой пневмонией (J12-J16, J18).

В соответствии с правилами МКБ-10, деменция как психическое расстройство не может быть выбрана в качестве ППС. Исключением является сосудистая деменция с кодом F01 вследствие любого ЦВЗ, но при наличии смертельного осложнения.

Еще один механизм летального исхода указали И.Т. Муркамилов и соавт., которые считают ЦВЗ следствием патологии почек — хронической болезни почек, что соответствует правилам МКБ-10. Из хронических форм ЦВЗ это относится к рубрикам I67.0, 2-9. Однако в МСС такой механизм на практике встречается редко [11].

При сочетании ПЦВЗ (I69) с ОНМК в качестве ППС выбирают ПЦВЗ (кроме ОНМК с кодами I63.1 и I63.4, которые выбирают в качестве ППС).

С начала пандемии у пациентов, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2, наблюдались разнообразные неврологические проявления, из них наиболее важными являются ОНМК из-за связанной с ними смертности и ухудшения качества жизни. Частота ОНМК у пациентов с COVID-19 варьирует в пределах 1,1—9,8% [12]. Данная статистика требует уточнения, так как при летальных исходах ОНМК не всегда считаются осложнениями COVID-19.

Так, например, в соответствии с правилами МКБ-10, внутримозговые кровоизлияния (I61.-) рассматриваются как самостоятельные заболевания, ассоциированные с COVID-19. Выбор ППС производится с учетом большей тяжести одного из заболеваний и наличия его смертельных осложнений.

В соответствии с таблицами принятия решений АСМЕ, при сочетании с COVID-19 из рубрики «инфаркт мозга» (I63) только подрубрики I63.0, I63.2-3, I63.5-9 должны рассматриваться как следствие COVID-19 или как его осложнения, а подрубрики I63.1 и I63.4 считаются самостоятельными заболеваниями и должны быть выбраны в качестве ППС, если они преобладают в последнем эпизоде оказания медицинской помощи.

В отношении сочетаний ОНМК и COVID-19 в литературе приводятся различные клинические статистические данные, не имеющие отношения к официальной статистике. Это клинические рассуждения о состояниях, безусловно, вносящих свой вклад в смертность, однако к выбору ППС в соответствии с правилами МКБ-10 они не имеют никакого отношения.

Так, С.Г. Щербак и соавт. указывают, что частота инсульта составила 30% у госпитализированных и 4% у негоспитализированных пациентов [13]. При этом не уточняется, является ли инсульт осложнением или самостоятельным заболеванием.

В период пандемии COVID-19 предполагается изменение структуры смертности [14], что означает необходимость дальнейшего наблюдения и анализа [15]. Так как при летальных исходах при выборе ППС отдается предпочтение острым заболеваниям, каким является COVID-19, то следует предполагать, что показатели причин смерти от всех форм ЦВЗ должны уменьшиться.

В Российской Федерации с 2019 по 2022 г. доля острых форм, как и предполагалось, уменьшилась с 49,7 до 46,7%, а доля хронических форм ЦВЗ увеличилась. Для получения объяснения такой ситуации необходимо проверить, соблюдаются ли правила выбора ППС. Однако при констатации этих фактов некоторые авторы на этот фактор не обращают внимания [16].

Таким образом, часть ОНМК записывается в качестве осложнений других заболеваний, что соответствует правилам МКБ-10, но не регистрируются в официальной статистике как основное заболевание или ППС. Неверное использование правил МКБ-10, при котором любые ОНМК выбираются в качестве ППС, ведет к необоснованному увеличению показателя смертности от ОНМК.

Нами проведена выборочная экспертная оценка качества кодирования и выбора ППС за июль — декабрь 2020 г. Оценка выполнена по двум параметрам: по доле правильно заполненных МСС и доле правильного выбора ППС. Использованы базы данных умерших от всех причин, включая все формы ЦВЗ (табл. 3).

Таблица 3. Достоверность заполнения медицинских свидетельств о смерти и выбора первоначальной причины смерти в исследуемых регионах Российской Федерации

Примечание. МСС — медицинское свидетельство о смерти; ППС — первоначальная причина смерти; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания.

Таким образом, в изучаемых регионах доли правильно заполненных МСС различались и составили по ОНМК от 3,0 до 45,4%, по хроническим формам ЦВЗ от 2,6 до 46,5%; доля МСС с правильно выбранными ППС составила по ОНМК от 93,4 до 97,5%, по хроническим формам ЦВЗ — от 2,6 до 46,5%; все это свидетельствует о завышении показателя смертности от ЦВЗ за счет преимущественно их хронических форм.

Достоверная и полная статистика смертности является основой для взвешенной демографической политики в области здоровья и смертности населения [4]. Статистика причин смерти формируется определенным способом. Всемирная организация здравоохранения обращает внимание на то, что «правильное определение ППС и ее кодирование в соответствии с правилами и процедурами МКБ не является тривиальной задачей; для этого необходимы определенные знания и навыки» [3].

В МКБ-10 с обновлениями 2016 г. отмечается, что «инструкции могут отражать важность для общественного здоровья, а не то, что считается правильным с чисто медицинской точки зрения. Инструкции всегда должны быть применимы независимо от того, могут ли они считаться с медицинской точки зрения правильными или нет» [17]. И далее: «Если причинная взаимосвязь представляется крайне маловероятной, следует обратиться к признанным на международном уровне таблицам принятия решений по кодированию смертности (АСМЕ)» [17].

Обращает на себя внимание в исследуемых регионах использование одних и тех же логических последовательностей состояний, называемых «шаблонными» диагнозами, искажающими статистику смертности. Много ошибок допускается при построении логической последовательности и выборе ППС, что связано с незнанием правил МКБ-10 и недостаточным обучением врачей.

Заключение

В период с 2019 по 2022 г. в ряде регионов Российской Федерации отмечены территориальные различия в динамике показателей смертности от цереброваскулярных заболеваний. Так, снижение показателя смертности от цереброваскулярных заболеваний наблюдалось в Самарской, Калининградской и Тульской областях, а в Белгородской и Томской областях отмечен его рост.

В России и ряде регионов доля острых нарушений мозгового кровообращения и хронических форм цереброваскулярных заболеваний в структуре показателя смертности от цереброваскулярных заболеваний не имели общих тенденций: отмечалось как снижение доли, так и ее рост. Снижение доли острых нарушений мозгового кровообращения наблюдалось в целом по стране, в Самарской и Белгородской областях, рост — в Калининградской, Тульской и Томской областях. Снижение доли хронических форм цереброваскулярных заболеваний отмечено в Тульской и Томской областях, а рост — в России в целом, а также в Самарской, Калининградской и Белгородской областях.

При экспертной оценке в изучаемых регионах выявлены территориальные различия в правильном оформлении медицинских свидетельств о смерти при цереброваскулярных заболеваниях — от 5,1 до 46,0% случаев, а также в правильном выборе цереброваскулярных заболеваний в качестве первоначальной причины смерти — от 31,9 до 67,0% случаев.

Высокий показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний связан преимущественно с ошибками при выборе хронических форм цереброваскулярных заболеваний в качестве первоначальной причины смерти. В первый год пандемии COVID-19 при экспертной оценке в исследуемых регионах выявлены отдельные случаи неправильного выбора первоначальной причины смерти при сочетании COVID-19 с цереброваскулярными заболеваниями (острыми нарушениями мозгового кровообращения и хроническими формами цереброваскулярных заболеваний), не соответствующие правилам МКБ-10.

Различия в оформлении медицинских свидетельств о смерти и выборе первоначальной причины смерти в исследуемых регионах связаны с ошибками кодирования и выбора первоначальной причины смерти. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости организации и проведения научно-методических семинаров и конференций для медицинских работников по вопросам кодирования заболеваемости и смертности.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.