Среди многих причин бесплодия у женщин большую роль играет нарушение рецептивности эндометрия. Понятие «рецептивность эндометрия» подразумевает комплекс структурно-функциональных характеристик слизистой оболочки матки, определяющий ее готовность к имплантации - процессу, являющемуся результатом сложной интеграции и многоуровневого «диалога» между эндометрием и бластоцистой в специфический период «окна имплантации» [1, 2]. Продолжительность «окна имплантации» у женщины составляет в среднем 4 дня: с 6-го по 8-10-й день после пика секреции лютеинизирующего гормона, или 20-24-й день цикла (при 28-дневном менструальном цикле) [3, 4].

Нарушения эндометриальной рецептивности ведут к срыву имплантации и могут обусловливать около 2/3 неудачных имплантаций, в то время как «эмбриональный фактор» ответственен лишь за 1/3 [5, 6].

Среди протеомных маркеров, связанных с рецептивностью эндометрия (молекулы адгезии, факторы роста, цитокины и рецепторы: семейство IL-1, LIF и LIF-R, αVβ3, TNF-α, IFN-γ и пр.), наиболее изученным является лейкемия-ингибирующий фактор (LIF) - член семейства интерлейкина-6. Максимальная его экспрессия в эндометрии наблюдается на 20-й день менструального цикла [7, 8]. При этом следует иметь в виду, что эндометрий может обладать рецептивными свойствами только в том случае, если молекулярные маркеры рецептивности выявляются точно в среднюю стадию фазы секреции [9, 10].

Одними из ключевых ультраструктурных образований, участвующих в формировании рецептивности, являются пиноподии, «структуры адаптации эндометрия к имплантации» [11] - микроскопические выпячивания в апикальной части поверхностного эпителия эндометрия, образующиеся на месте микроворсинок в «окне имплантации» и выступающие в полость матки. W. Ingman, R. Jones [8] полагают, что основные рецепторы для прикрепления бластоциты располагаются на поверхности пиноподий, где также концентрированно экспрессируется LIF.

Половые стероидные гормоны (эстрадиол и прогестерон) регулируют большинство идентифицированных маркеров «окна имплантации» [12]. Любой дисбаланс в экспрессии стероидных рецепторов может привести к нарушению морфофункциональных свойств эндометрия, его рецептивности, поскольку действие стероидных гормонов осуществляется путем связывания со специфическими ядерными рецепторами. Поэтому определение уровня эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов в средней стадии фазы секреции позволяет дополнить морфологическое исследование эндометрия и оценить его рецептивность. В норме показатель соотношения PR/ER в строме колеблется от 2 до 4 [13].

В настоящее время активно обсуждается роль различных патологических процессов, способных повлиять на рецептивность эндометрия. Среди них следует особо выделить хронический эндометрит (ХЭ). Это клинико-морфологический синдром, при котором в результате повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию слизистой оболочки матки [14], что приводит к стойкому нарушению менструальной и генеративной функций. Частота встречаемости ХЭ в популяции составляет 2,6-51%. Причем среди этих женщин бесплодны 60,4%, а неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов отмечены у 37%. В 2006 г. FIGO уравняла понятия «неразвивающаяся беременность» и «хронический эндометрит». При этом влияние ХЭ на рецептивность эндометрия изучено недостаточно. В этой ситуации своевременное квалифицированное морфологическое исследование слизистой оболочки матки может иметь решающее значение для выяснения механизмов нарушения рецептивности эндометрия и восстановления возможных нарушений репродуктивного здоровья [15, 16].

Цель исследования - оценка рецептивности эндометрия у женщин с ХЭ на основании изучения характера секреторных преобразований, количества зрелых пиноподий в поверхностном эпителии, уровня экспрессии рецепторов к стероидным гормонам и LIF.

Осуществлен анализ морфологического состояния эндометрия у 76 пациенток с ХЭ (основная группа) и у 20 гинекологически здоровых женщин (контрольная группа), обратившихся по вопросам планирования семьи. Критерием исключения явился прием гормональных препаратов в течение последних 2 мес перед исследованием. Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании и открытую публикацию его результатов.

Обследование пациенток проводили по единой схеме, включающей анализ жалоб, анамнеза, общепринятые клинические и лабораторные, а также специальные методы исследования. Последние включали комплекс методов диагностики генитальной инфекции (ПЦР, микроскопия, культуральный метод), морфологические методы исследования эндометрия, полученного путем пайпель-биопсии на 7-8-й день после овуляции (20-21-й день менструального цикла). Все пациентки находились в репродуктивном возрасте, имели овуляторный менструальный цикл, нормальный уровень гормонов гипоталамо-гипофизарной системы, стероидных гормонов яичников, гормонов надпочечников, щитовидной железы в сыворотке крови.

Эндометрий подвергали комплексному морфологическому и морфометрическому исследованию. Гистологическое изучение парафиновых срезов эндометрия проводили при окраске материала гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону и метиловым зеленым-пиронином по Браше. При этом обращали внимание на степень активности ХЭ [17].

В биоптатах эндометрия, окрашенных гематоксилином и эозином, при увеличении светового микроскопа в 600 раз подсчитывали процент покровных эпителиоцитов, имеющих пиноподии, в 10 полях зрения.

Тканевые образцы для иммуногистохимического исследования готовили по общепринятой методике. Используемые моноклональные антитела были предназначены для работы с парафиновыми срезами по общепринятым протоколам (Novocastra protocols). Для визуализации антиген-реактивных клеток использовали тест-систему Novostain Universal Detection Kit («Novocastra», Великобритания). Использование каждого вида антител сопровождалось постановкой реакций положительного контроля на тех же самых срезах согласно оригинальным инструкциям по их использованию.

Для оценки состояния стероидной рецепции эндометрия определяли процент клеток поверхностного эпителия, желез и стромы, экспрессирующих ER и PR (ER - clone 6F11, r.t.u; PR - clone 1A6, r.t.u.; «Novocastra», Великобритания) с помощью метода гистологического счета HISTO Score с вычислением прогестерон-эстрогенового индекса (PR/ERα). Для этого использовали формулу.

HS=1a+2b+3c, где a - слабо окрашенные клетки (в %); b - умеренно окрашенные клетки (в %); c - выраженно окрашенные клетки (в %); 1, 2, 3-я - степень выраженности экспрессии (в баллах). Степень выраженности экспрессии ER и PR оценивали в баллах следующим образом: 0-10 баллов - отсутствие экспрессии, 11-100 - слабая экспрессия, 101-200 - умеренная экспрессия, 201-300 - выраженная экспрессия.

Исследование уровня экспрессии LIF проводили, используя поликлональные кроличьи антитела системы «Epitomics Inc.» (США). Результаты иммуногистохимических реакций для LIF анализировали с помощью полуколичественного метода, подсчитывая баллы по следующей методике: отсутствие иммуноокрашенных клеток (–) - 0 баллов, менее 5% иммуноокрашенных клеток (±) - 0,5 балла, менее 20% иммуноокрашенных клеток (+) - 2 балла, от 20 до 40% иммуноокрашенных клеток (++) - 4 балла, более 40% иммуноокрашенных клеток (+++) - 6 баллов.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли при оптимальном увеличении на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Германия) с использованием цифровой фотокамеры («Carl Zeiss Jena», Германия).

Сравнение между группами проводили непараметрическими статистическими методами с использованием критерия Манна-Уитни. Применяли методы вариационного, регрессионного анализа. Пороговую величину вероятности ошибки устанавливали традиционно на уровне, равном 0,05. Достоверность различий величин в группах по изучаемым факторам оценивали по критериям Стьюдента (различие средних) и Фишера (различие дисперсий), критерию согласия Пирсона, с использованием точного метода Фишера и линейного дискриминантного анализа [18]. Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием программы Биостатистика и статистического пакета Microsoft Excel-97 для операционной системы Windows-98.

Группы обследованных женщин были сопоставимы по характеру менструальной функции, сексуальному дебюту, количеству родов и абортов, характеру контрацептивного поведения.

Каждая третья пациентка основной группы имела те или иные гинекологические заболевания в анамнезе, наиболее часто - осложненную эктопию цилиндрического эпителия шейки матки и хронический цервицит, сальпингоофорит, инфекции, передающиеся половым путем.

Морфологическое исследование биоптатов эндометрия показало, что у всех женщин основной группы имеются структурные изменения слизистой оболочки матки, характерные для ХЭ, в том числе значительные дистрофические изменения покровных эпителиоцитов и клеток желез, различно выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация с преобладанием лимфоплазмоцитарных элементов, фибробластическая перестройка стромы и сосудов эндометрия. При этом степень активности воспалительного процесса наиболее часто была низкой либо умеренной.

Наличие различных микроорганизмов в ткани эндометрия у женщин основной группы выявлено в 100% случаев. Хламидийная инфекция зарегистрирована в эндометрии у 23,7% пациенток, микоплазменная - у 50%, вирусная инфекция - у 49%, аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии обнаружены у 31,6% женщин. Следует отметить, что в эндометрии микроорганизмы выявлялись чаще, чем в цервикальном канале, что свидетельствует о необходимости идентификации возбудителей непосредственно в слизистой оболочке матки. Моноинфекция в эндометрии была зарегистрирована у 44,7% женщин основной группы.

В контрольной группе во всех биоптатах эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции менструального цикла. Число поверхностных эпителиоцитов, имеющих апикальные выпячивания цитоплазмы (пиноподии), колебалось от 65 до 80% (в среднем 69,3±2,1%) (рис 1, а, б).

Среднее значение уровня PR в поверхностном и железистом эпителии составило 124,8±8,3 балла, в клетках стромы - 212,3±14,5 балла. Одноименные значения параметров экспрессии ER оказались равными 60,8±4,5 и 96,4±5,3 балла соответственно (см. рис. 1, в, г).

Маркер рецептивности эндометрия (LIF) в биоптатах женщин контрольной группы регистрировался в цитоплазме покровных эпителиоцитов и гландулоцитов маточных желез (см. рис. 1, д).

У женщин с ХЭ эндометрий находился преимущественно в ранней стадии фазы секреции, реже - в средней стадии. Уровень поверхностных эпителиоцитов с пиноподиями (рис. 2, а)

Показатели экспрессии LIF в биоптатах контрольной группы составили 4,01±1,3 балла. При ХЭ интенсивность экспрессии этого маркера рецептивности была резко снижена (см. рис. 2, г)

Известно [5, 19], что уменьшение интенсивности экспрессии ER освобождает от подавления определенные гены, запускающие внутриматочную рецептивность. Напротив, гиперэкспрессия ER и снижение представительства PR, обнаруженные нами и другими авторами [20], трактуются как нарушения экспрессии биологических маркеров имплантации. При этом отсутствие физиологического снижения ER в среднесекреторной фазе менструального цикла может быть связано с неадекватным уровнем прогестерона в сыворотке крови, чрезмерной экспрессией коактиваторов стероидных рецепторов и некоторых провоспалительных цитокинов, что зачастую наблюдается при ХЭ.

У пациенток с ХЭ наблюдается расстройство рецептивности эндометрия, включающее повреждение поверхностного эпителия слизистой оболочки матки, нарушение созревания пиноподий к моменту «окна имплантации», снижение экспрессии LIF и гиперэкспрессию ER. Это может лежать в основе нарушения репродуктивной функции у женщин с ХЭ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Л.К.

Сбор и обработка материала: Э.А.К., Л.Е.М., И.Г.Х.

Написание текста: Е.Е.В.

Редактирование: Е.Л.К.

Конфликт интересов отсутствует.