Введение

Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ) — наследственное, этнически детерминированное аутовоспалительное заболевание с характерной клинической картиной в виде периодических приступов лихорадки и серозитов [1—3]. Идентификация гена MEFV в 1997 г. двумя независимыми консорциумами улучшила понимание молекулярной и генетической основы ССЛ [1]. Ген MEFV расположен на коротком плече хромосомы 16 (16р 13,3) и состоит из 10 экзонов. Большинство связанных с ССЛ миссенс-мутаций находятся во 2, 3, 5 и 10-м экзонах. Наиболее частыми являются M694V, M680I, V726A, M694I в 10-м экзоне и E148Q во 2-м экзоне. В публикациях, посвященных исследованию проблем фертильности при ССЛ, показано, что периодические эпизоды перитонита могут привести к спайкам в брюшной полости, фиброзу и тем самым стать причиной непроходимости кишечника, блокирования маточных труб и дисовуляции [1, 2, 4]. Исследований, систематически тестирующих репродуктивную систему у пациентов с ССЛ, очень мало [1, 2, 4, 5].

Гистероскопия является наиболее востребованным методом визуализации полости матки при обследовании по поводу бесплодия [6—11]. По данным различных авторов, чувствительность и специфичность метода в первичной диагностике различных патологических процессов матки варьирует в широких пределах [6]. Гистероскопия рассматривается как оптимальный подход к диагностике заболеваний матки у пациенток с повторными неудачами имплантации перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также к лечению с целью нормализации эндометрия, восстановления формы полости матки и фертильности при внутриматочных синехиях, аномалиях развития, полипозе, хроническом эндометрите [12—22]. Взаимосвязь между ССЛ и бесплодием изучена недостаточно; исследования, посвященные значению гистероскопии в диагностике маточной патологии бесплодия в доступной литературе, нам не встретились. Поэтому мы решили изучить этот вопрос в когорте пациенток с высоким уровнем распространения ССЛ.

Цель исследования — оценка роли гистероскопии в диагностике маточной патологии при бесплодии у пациенток с семейной средиземноморской лихорадкой.

Материал и методы

Обсервационное когортное исследование, в котором группа женщин (4577) репродуктивного возраста (18—49 лет) с диагнозом ССЛ была последовательно отобрана из регистра учета и сбора информации Центра медицинской генетики (ЦМТ) за 1998—2018 гг., включающего клинико-лабораторные и генетические данные 32 тыс. лиц армянской национальности, обследованных в целях выявления мутаций гена MEFV. Поскольку поражение серозных оболочек при ССЛ является прототипом неинфекционного воспаления, для сравнения была выбрана когорта пациентов того же возраста и национальности с репродуктивными проблемами из-за инфекционного перитонита, вызванного ЖГТБ. Сформированы 3 группы обследования: основная (1-я) группа — 211 пациенток с ССЛ в возрасте от 18 до 45 лет (в среднем 21,3±6,4 года); группа сравнения (2-я группа) — 127 пациенток с женским генитальным туберкулезом (ЖГТБ) в возрасте от 18 до 45 лет (в среднем 28,4±7,0 года); 3-я — контрольная группа — 162 пациентки с репродуктивными расстройствами без ССЛ и ЖГТБ в возрасте от 18 до 49 лет (в среднем 31,4±7,0 года). Гистероскопия выполнена у 45 пациенток с бесплодием в 1-й группе, у 21 — во 2-й и у 63 — в контрольной группе. Начальный процесс консультирования пациенток включал полное клиническое обследование с заполнением общепринятой, специально разработанной анкеты, в которую были включены симптомы болезни (лихорадка, перитонит, плеврит, артрит и артралгии, кожные высыпания в виде псевдоэризипелоидной сыпи, протеинурия, амилоидоз почек и т.д.), демографические параметры (пол, возраст, этническое происхождение), семейные случаи.

Использование критериев Tel-Hashomer как метода клинической диагностики ССЛ

Диагноз ССЛ был подтвержден при использовании международных критериев Tel-Hashomer и проведении молекулярно-генетического анализа 12 наиболее распространенных MEFV-мутаций в армянской популяции [3]. Для каждой пациентки была рассчитана степень тяжести заболевания, принимая во внимание возраст начала заболевания, частоту приступов, наличие артропатии, рожистой сыпи, протеинурии и почечных осложнений или плохой реакции на прием колхицина. Выявлены 3 степени тяжести клинических проявлений ССЛ: легкая (2—5), средняя (6—9), тяжелая (>10) [3].

Молекулярно-генетические методы диагностики ССЛ

Молекулярно-генетическое исследование выполнено под руководством заведующей лабораторией генетики аутовоспалительных заболеваний ЦМГ, д.б.н., проф. А.С. Айрапетян. Материалом для определения мутаций генов MEFV и SAA1 служила цельная периферическая кровь. Образцы крови брали из локтевой вены в специальные пробирки с EDTA (этилендиаминтетрауксусная кислота) для предотвращения свертывания крови и деградации ДНК. Для выделения ДНК использовали специальные наборы MOBIO laboratories («UltraCleanBlood DNA Isolation Kit», США). Мутации определяли методом мультиплексной амплификации участка ДНК, содержащего исследуемый ген, с реверс-гибридизацией полученных ампликонов с контролем в параллельном исследовании и визуализацией мутаций с помощью ферментативной реакции (ViennaLab FMF&SAA1 Assay).

Гибридизация продуктов амплификации с тестовой полоской, содержащей аллель-специфичные пробы олигонуклеотидов, иммобилизированных как тест параллельных линий. Анализ охватывал следующие 12 мутаций гена MEFV: E148Q, P369S, F479L, M680I (G/C), M680I (G/A), I692del, M694V, M694I, K695R, V726A, A744S, R761H.

Гинекологическое обследование включало данные общего и акушерско-гинекологического анамнеза, характеристику жалоб, сопутствующих соматических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), особенностей менструальной и репродуктивной функций, перенесенных гинекологических заболеваний. Всем пациенткам проводилось бимануальное, общеклиническое, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза. Для оценки патологии полости матки выполняли гистероскопию в жидкой среде по стандартной методике с помощью жестких гистероскопов («Karlstortz», Германия), диаметр оптики 5 мм.

Другие методы обследования. Проведены клинические и биохимические анализы крови, гормональный и инфекционный скрининг, исследование спермограммы и инфекционный скрининг мужа. С целью выявления Mycobacterium tuberculosis в Национальной референс-лаборатории диагностики туберкулеза выполняли следующие исследования: окраска мазков по Цилю—Нильсену и флюоресцентная микроскопия, посевы на среду Левенштейна—Йенсена или BACTEC 460 или mycobacteria growth inhibitor tube (MGIT). Объектом исследования служил эндометрий, полученный при гистероскопии или с помощью Pipelle-биопсии в секреторную фазу цикла. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования выполняли в Армяно-Германском научно-практическом Центре патологии «Гистоджен» под руководством к.м.н., доц., врача-патолога, заведующего лабораторией «Фонд Армяно-Американский Центр Здоровья», А.Г. Мхитаряна в соответствии с общепринятыми критериями [23, 24].

Гистероскопию применяли для определения органических причин маточного и цервикального факторов бесплодия. Проводили прицельную биопсию эндометрия (удаление части эндометрия), удаление полипов, разделение синехий, миомэктомию, верификацию обструкции проксимальных отделов маточных труб, диагностикю ХЭ, гистероскопическую ассистенцию при оперативной коррекции аномалий строения матки. Гистерорезектоскопию применяли для удаления субмукозной миомы, полипов эндометрия, при эндометриозе, гиперплазии эндометрия, внутриматочных спайках. Визуальную картину ХЭ оценивали по гистероскопическим признакам согласно рекомендациям: неравномерной толщине эндометриального слоя эпителия с просвечивающимися сквозь него, расположенными ниже сосудами; неравномерной окраске слизистой оболочки; очаговой и диффузной гиперемии; истончению и бледному оттенку слизистой оболочки; точечным кровоизлияниям; полиповидным разрастаниям; внутриматочным синехиям. (Уровень убедительности рекомендаций — A, уровень достоверности доказательств — Ib) [25, 26]. Миома матки визуализировалась в виде образования округлой формы, имеющего волокнистую структуру. Описывали 4 типа поражения согласно классификации FIGO (по M.G. Munro и соавт.): 0 — узел в полости матки на ножке; 1 — субмукозный узел, менее 50% — интрамуральный, 2 — субмукозный узел, более 50% — интрамуральный, 2—5 — гибридный субмукозно-субсерозный узел, менее 50% — субмукозный и более 50% — интрамуральный. Для оценки протяженности внутриматочных спаек, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия использовали классификацию, принятую Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESHE, 1989), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий: I — устья маточных труб не затронуты, сращения тонкие, легко разрушаются гистероскопическим путем; II — одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изолированные области полости матки, дно и устья труб остаются свободными; III — множественные плотные сращения, соединяющие изолированные области, облитерация устьев маточных труб с одной стороны; IV — обширные плотные синехии с частичной окклюзией полости матки, устья обеих маточных труб частично закрыты; V — обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия, стойкая аменорея или гипоменорея.

С целью верификации диагноза ХЭ выполняли патоморфологическое, иммуногистохимическое, микробиологическое, молекулярно-генетическое исследования. Отделяемое из половых путей исследовали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени для определения абсолютных микробных и вирусных патогенов и условно-патогенной микробиоты с использованием мультиплексных тест-систем. Материал брали в ходе гистероскопии на 8—12-й день менструального цикла с предварительной санацией влагалища, исключая контактирование исследуемого материала с эндоцервиксом и влагалищной микрофлорой. Для гистологической верификации ХЭ использовали следующие маркеры согласно рекомендациям: наличие инфильтрации стромы эндометрия лимфоцитами, плазмоцитами; формирование лимфоидных инфильтратов; наличие склероза спиральных артерий; очаговой гиперплазии базального слоя; фиброза, склероза стромы. (Уровень убедительности рекомендаций — B, уровень достоверности доказательств — 2a) [23, 24]. Гистологическую верификацию ХЭ туберкулезной этиологии осуществляли путем выявления эпителиоидных гранулем с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса [7, 8]. Для иммуногистохимической верификации ХЭ использовали наличие комбинации провоспалительных маркеров: CD138+ плазмоцитов и альтернативного маркера обнаружения плазматических клеток в эндометрии — фактора транскрипции множественной миеломы 1-го типа (multiple myeloma I transcription — MUM1) (уровень убедительности рекомендаций — B, уровень достоверности доказательств — 2a) [23, 24, 27, 28].

Критерии включения: данные комплексного обследования репродуктивной системы; репродуктивный период; согласие на включение в исследование; подтверждение диагноза ССЛ с помощью международных критериев Tel-Hashomer и молекулярно-генетического тестирования, верификация диагноза ЖГТБ патоморфологическим и/или культуральным методом.

Критерии исключения: возраст, выходящий за пределы репродуктивного (младше 18 и старше 49 лет), злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые, аутоиммунные заболевания.

Статистический анализ. Данные, полученные в ходе исследования, обрабатывали с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 21.0. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (±CD). Качественные показатели представлены в абсолютных и относительных величинах (%). При использовании параметрических методов статистического анализа при нормальном распределении признаков и равенстве дисперсий в сравниваемых группах достоверность различий показателей (p) определяли с помощью критерия t Стьюдента. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам применяли критерий хи-квадрат (χ²) Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. В случае количественных ограничений применяли точный критерий Фишера (двусторонний вариант). Результаты считали статистически значимыми при p<0,05. Использовали стандартные способы определения валидности диагностических тестов (чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительных и отрицательных результатов тестов, точность).

Результаты

Пациентки всех трех групп были сопоставимы по возрасту и продолжительности бесплодия. Продолжительность бесплодия составляла 4,6±4,0 года в 1-й группе; 5,8±4,1 года — во 2-й группе; 5,4±4,1 года — в 3-й группе.

У 19 (42,2%) пациенток в 1-й группе визуализировалась нормальная полость матки с двусторонними открытыми устьями маточных труб (табл. 1). Гистероскопические признаки ХЭ, изолированные или в сочетании с полиповидными разрастаниями и внутриматочными синехиями, обнаружены у 22 (48,9%) женщин. Диагноз ХЭ был верифицирован у 7 (15,6%). В этой группе обнаружена повышенная частота выявления полипоза/гиперплазии эндометрия, но достоверных различий по сравнению со 2-й и 3-й группами не найдено (28,9% против 23,8 и 27,0% в контрольной группе; p=0,72). К иммуногистохимическому методу верификации диагноза ХЭ в 1-й группе прибегали реже, ограничиваясь патоморфологическим исследованием. Обращала внимание высокая вовлеченность эндометрия и цервикального канала в патологический процесс у пациенток с ЖГТБ в виде спаечной болезни (синдрома Ашермана) — у 6 (28,6%). Полость матки была частично или полностью облитерирована спайками 3—5-й степени с вовлечением в процесс устьев маточных труб. Внешний вид эндометрия был нормальным всего у 3 (14,3%) больных с двусторонними открытыми устьями маточных труб. У 18 больных наблюдались гистероскопические признаки ХЭ: истончение и бледный оттенок слизистой оболочки, точечные кровоизлияния, полиповидные разрастания, синехии. Верификацию диагноза ХЭ осуществляли с использованием комплекса методов (культурального, патоморфологического, иммуногистохимического) у 10 (47,6%) женщин. Среди них у 4 женщин выявлена Mycobacterium tuberculosis методом посева на твердые и жидкие питательные среды.

Таблица. 1. Результаты гистероскопии у пациенток обследованных групп

Примечание.* — статистически значимые различия (p<0,05) по сравнению с показателями у пациенток контрольной группы.

В контрольной группе гистероскопические признаки ХЭ обнаружены у 34 (54,0%) женщин, диагноз верифицирован у 19 (30,2%). В этой группе субмукозная миома и аденомиоз выявлялись чаще.

У 20 из 26 (76,9%) пациенток с внутриматочной патологией в 1-й группе проведено одномоментное устранение цервикального и маточного фактора бесплодия — полипэктомия, миомэктомия, разделение синехий, восстановление просвета проксимального отдела маточных труб, гистероскопическая ассистенция при оперативной коррекции аномалий строения матки. Эффективность хирургического лечения во 2-й группе была ниже — у 10 (55,6%) из 18 женщин. Выраженные структурные изменения полости матки наблюдались у 4 (19%) больных: уменьшенная в объеме полость матки, частично или полностью облитерированная спайками. Гистероскопия сопровождалась техническими трудностями и высокой частотой развития осложнений: отсутствием достаточной степени растяжения полости матки, кровотечением, обострением заболевания. В 3-й группе у 34 (85,0%) из 40 пациенток при гистероскопии выполнено одномоментное устранение маточной патологии. Синдром Ашермана у этих пациенток ассоциировался с предшествующими хирургическими вмешательствами в полости матки с травматизацией базального слоя эндометрия, нарушением васкуляризации, дополнительной контаминацией эндометрия условно-патогенной микробиотой. Лечебные возможности гистероскопии при бесплодии у пациенток с ССЛ (76,9%) оказались сопоставимыми с таковыми в контрольной группе (85,0%). При запущенных клинических наблюдениях ЖГТБ с выраженными структурными изменениями лечебные возможности гистероскопии были ограничены (55,6%) техническими трудностями с плохим прогнозом для восстановления репродуктивной функции. Для определения значения гистероскопии в выявлении ХЭ использовали стандартные способы определения валидности диагностических тестов по отношению к патоморфологическому/иммуногистохимическому методу (табл. 2). Показано, что чувствительность и специфичность гистероскопии в диагностике ХЭ ограничены необходимостью использования патоморфологического/иммуногистохимического методов.

Таблица 2. Тесты определения диагностической точности гистероскопии в диагностике хронического эндометрита по отношению к патоморфологической и иммуногистохимической верификации диагноза

Примечание. ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата.

Чувствительность и специфичность гистероскопии в диагностике ХЭ у пациенток с ССЛ составила 15,6 и 72,7% соответственно; диагностическая точность — 47,0%, прогностическая ценность положительного результата — 53,7%, прогностическая ценность отрицательного результата — >31,8%. Чувствительность гистероскопии в диагностике ХЭ у пациенток с ЖГТБ была в 2 раза выше — 37,0%, диагностическая точность — 75,0%, прогностическая ценность положительного результата — 78,2%, прогностическая ценность отрицательного результата — >55,6%. Чувствительность и специфичность гистероскопии при ХЭ в контрольной группе соответственно составила 30,2% и 45,9%, диагностическая точность — 36,0%, прогностическая ценность положительного результата — 33,3%, прогностическая ценность отрицательного результата — >55,9%.

У пациенток с ССЛ получены сопоставимые результаты диагностической точности гистероскопического исследования с таковыми в контрольной группе. Низкая чувствительность гистероскопии в диагностике ХЭ свидетельствуют о необходимости сочетания ее с патоморфологическим и/или иммуногистохимическим исследованием.

Обсуждение

При сравнении пациенток трех групп обнаружена повышенная частота выявления ХЭ, полипоза и гиперпластических процессов в эндометрии. В целом частота и структура маточной патологии у пациенток с ССЛ была сопоставимой с таковой в контрольной группе. Наиболее тяжелая маточная патология наблюдалась у пациенток с ЖГТБ. Известно, что в диагностике синдрома Ашермана ведущая роль принадлежит гистероскопии, а предшествующие внутриматочные вмешательства служат одной из главных причин развития спаечной болезни полости матки [20]. Несмотря на это, у пациенток с ЖГТБ в анамнезе отмечен самый низкий уровень необоснованной хирургической агрессии в отношении эндометрия. Однако внутриматочные синехии у них встречались достоверно чаще, что можно объяснить гематогенным диссеминированием M. tuberculosis в матку, бессимптомным и длительным течением ХЭ с прогрессирующим повреждением базального слоя эндометрия, исходом воспалительного процесса в фиброз и склероз стромы. Выраженные структурные изменения полости матки при ХЭ во 2-й группе наблюдались в 47,6% случаев: визуализировался бледный оттенок эндометрия, полость матки частично или полностью была облитерированной спайками различной степени с I по IV класс с вовлечением в процесс устьев маточных труб. Последнее совпадает с данными литературы, описывающими повышенные трудности растяжения полости матки, перфорацию, кровотечение, обострение заболевания [7, 8].

Данные литературы, касающиеся частоты выявления ХЭ при бесплодии, довольно вариабельны — от 17,2 до 67,7% [6, 10, 12, 18—22, 25]. В популяции ХЭ встречается 0,8—19,5% [28]. ХЭ является одним из наиболее частых среди заболеваний малого таза и диагностируется у 12—70% пациенток с невынашиванием беременности, бесплодием и неудачами ВРТ [25]. ХЭ представляет собой диагностически и клинически сложную сущность [20]. Это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению циклической биотрансформации и рецептивности слизистой оболочки матки [20]. Основными причинами развития ХЭ служат неразвивающаяся беременность, ятрогения, миома, внутриматочные спирали, полипы эндометрия, контаминация слизистой оболочки «нерезидентной» микробиотой, инфекции, иммунологические нарушения [7, 20—22, 28]. Выявление ХЭ затруднено, что связано с субъективными и объективными факторами: инвазивностью методов инструментальной диагностики, отсутствием единого алгоритма морфологической диагностики и комбинации маркеров для верификации диагноза, высокой стоимостью обследования. Найти плазматические клетки сложно в срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Обнаружение MUM1-позитивных лимфоидных B-клеток в строме эндометрия имеет значительное преимущество в выявлении активного воспаления и служит более чувствительным тестом, чем СД138, в силу более частого обнаружения плазматических клеток как по иммуногистохимической реакции, так и по характеристике клеточной морфологии [28]. Чувствительность и специфичность гистероскопии в выявлении ХЭ, по мнению большинства авторов, существенно разнятся — от 16,7 до 93,2% [6]. С позиции доказательной медицины хорошо изучены лечебные эффекты гистероскопии [6, 16, 17]. В циклах ЭКО гистероскопия увеличивает вероятность наступления беременности и родов живым плодом (IA) [6]. Гистероскопическая миомэктомия увеличивает вероятность наступления беременности (IA) [6]. Полипэктомия увеличивает вероятность наступления беременности при последующей искусственной инсеминации (IA) [6]. Дискуссионным остается вопрос, насколько офисная диагностическая гистероскопия обладает достаточной чувствительностью и специфичностью в отношении выявления ХЭ (IIB) [10]. Мы солидарны с мнением авторов, которые считают, что гистероскопия не является «золотым стандартом» обследования при бесплодии, однако необходимы дальнейшие исследования ценности метода в отношении диагностики ХЭ, поскольку нарушение рецептивности эндометрия служит главной причиной неудач имплантации независимо от способа реализации фертильности [6, 14, 16, 18, 19].

Таким образом, наши результаты сопоставимы с данными большинства перечисленных исследований. Тем не менее оставшиеся различия могут быть объяснены неодинаковыми размерами обследуемых групп, дизайном исследования.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declare lack of the conflicts of interests.