Введение
Эндометриоз — многофакторное заболевание, которое характеризуется ростом эндометриальных желез и стромальных клеток как внутри, так и за пределами малого таза, проявляющееся тазовой болью различного характера и бесплодием, что существенно снижает качество жизни женщин. В мире эндометриозом болеют около 10—15% женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Доказано негативное влияние эндометриоза на качество жизни, а его лечение связано с большими финансовыми затратами [3]. Хирургическое лечение эндометриоза помогает облегчить симптомы, восстановить анатомию и улучшить результаты фертильности [4]. Тем не менее показатели частоты рецидива эндометриоза после операции высоки, и женщины по-прежнему подвержены риску повторного оперативного вмешательства. Так, частота рецидивов через год после консервативной операции, по различным данным, составляет около 10—15%, а при 5-летнем наблюдении достигает 40—50% [5].
По данным Л.В. Адамян и соавт. (2022), рецидив наружного генитального эндометриоза диагностируют у 20,5% женщин после хирургического лечения, а при использовании комбинированного лечения — у 16,2% [1]. Повторное оперативное лечение по поводу рецидива глубокого инфильтративного эндометриоза зачастую сопровождается резекцией участка кишечника, сегментарной уретрэктомией, уретеронеоцистотомией, частичной цистэктомией и даже нефрэктомией [6].
Задержка в первичном установлении диагноза составляет от 7 до 12 лет, по данным международных исследований, при этом изнуряющие симптомы на протяжении долгих лет существенно снижают качество жизни женщин и уровень фертильности. К сожалению, длительное течение заболевания приводит к стойкому болевому синдрому, обусловленному центральной сенситизацией, который даже после радикального качественного хирургического лечения не исчезает полностью, тем самым обусловливая необходимость поддерживающей терапии в послеоперационном периоде [1]. А диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией как «золотой стандарт» для подтверждения диагноза несет риск хирургических осложнений для женщин, подвергшихся операции без необходимости [7]. Именно поэтому в последнее десятилетие приложено много усилий, направленных на выявление нехирургических методов диагностики заболевания или прогнозирование его рецидивов [8].
Вероятность рецидивирования наружного генитального эндометриоза, как правило, зависит от таких факторов, как качество хирургического лечения, периоперационная медикаментозная терапия, а также распространенность патологического процесса. Однако результаты консенсуса Всемирного общества по борьбе с эндометриозом показывают, что до настоящего момента нет точной корреляции между степенью болевого синдрома и радикальностью хирургического лечения, и врачи по возможности должны избегать повторных лапароскопических вмешательств [9].
Частота рецидивов остается высокой, несмотря на применение различных тактик ведения пациенток с наружным генитальным эндометриозом, что обусловило цель нашего исследования.
Цель исследования — определить клинико-анамнестические особенности рецидивирующего течения заболевания у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом.
Материал и методы
Выполнено ретроспективное когортное исследование, включившее 113 пациенток репродуктивного возраста, которым проведено хирургическое лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза в период с 2019 по 2023 г. в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России. Основную (I) группу составили 32 пациентки репродуктивного возраста, повторно перенесшие хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза в связи с рецидивом заболевания. В группу сравнения (II) вошли пациентки (всего 51 женщина) без рецидива заболевания в течение одного года после первичной операции по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза. Группу контроля (III) составили 30 пациенток репродуктивного возраста без наружного генитального эндометриоза.
Хирургическое лечение пациенток основных групп осуществлялось с применением лапароскопического доступа и заключалось в максимальном иссечении эндометриоидных инфильтратов и эндометриом яичников в пределах здоровых тканей.
Проведен анализ соматического и гинекологического анамнеза, менструальной и репродуктивной функций, а также особенностей клинической картины заболевания и оперативного вмешательства, выполнено анкетирование по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) синдрома тазовой боли и шкалам симптомов расстройств желудочно-кишечного тракта (Опросник 7×7) и общего клинического впечатления у пациенток всех групп [10].
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Excel, Statistica 12.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат (χ2). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента.
Результаты
Возраст женщин в группах наблюдения был сопоставимым и составил в среднем у пациенток I группы 33,5 (4,75) года, у пациенток II группы 33,13 (5,56) года, у пациенток III группы 33,10 (3,33) года (p>0,05). При исследовании антропометрических данных женщин установлено, что индекс массы тела (ИМТ) у пациенток основной группы статистически значимо ниже, чем у пациенток группы сравнения и контрольной группы: 21,69 (2,86) кг/см2, 24,68 (2,27) кг/см2 и 23,38 (3,80) кг/см2 соответственно (p<0,05).
При анализе характера сопутствующей соматической патологии установлено, что пациентки с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза статистически значимо чаще имели заболевания эндокринной системы: 34,4% (11/32) по сравнению с 9,4% (5/51) у женщин группы сравнения (p<0,05).
У пациенток с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза чаще отмечалась хроническая анемия, чем у женщин группы сравнения (46,9% (15/32) и 21,6% (11/51) соответственно; p=0,026), в контрольной группе пациенток с анемией не было (табл. 1).
Таблица 1. Особенности соматического анамнеза у пациенток с распространенными формами наружного генитального эндометриоза
| Показатель | Единица измерения | Основная группа, с рецидивом (n=32) | Группа сравнения, без рецидива (n=51) | Контрольная группа (n=30) | OR [Cl 95] | χ2/p | ||
| 1 | 2 | 3 | χ2/p1—2 | χ2/p2—3 | χ2/p1—3 | |||
| ВИЧ (В20), Гепатиты B, C (B18) | % | 0,0 | 3,9 | 0,0 | OR1—2=0,961 [0,909; 1016] OR2—3=0,961 [0,909; 1016] | — | — | — |
| абс. | 0 | 2 | 0 | p*=0,520 | p*=0,524 | — | ||
| Заболевания сердечно-сосудистой системы (I00—I99) | % | 15,6 | 19,6 | 20 | OR1—2=0,759 [0,234; 2,467] OR2—3=0,984[0,319;3,039 OR1—3=1,296 [0,274; 2,375] | 0,211 | 0,001 | 0,152 |
| абс. | 5 | 10 | 6 | p=0,646 | p=0,978 | p=0,697 | ||
| Заболевания органов дыхания (J00—J99) | % | 6,3 | 3,9 | 6,7 | OR1—2=1,633 [0,218; 12,214 ] OR2—3=1,690 [0,226; 12,649] OR1—3=1,034 [0,136; 7,840] | — | — | — |
| абс. | 2 | 2 | 2 | p*=0,673 | p*=0,631 | p*=1,000 | ||
| Заболевания эндокринной системы (E00—E90) | % | 34,4 | 9,4 | 10 | OR1—2=0,242 [0,050; 1,176] OR2—3=0,251[0,052; 1,218] OR1—3=1,034 [0,136; 7,840] | 4,961 | 3,303 | 0,001 |
| абс. | 11 | 5 | 3 | p=0,026 | p=0,069 | p=0,974 | ||
| Заболевания желудочно-кишечного тракта (K00—K93) | % | 71,9 | 51,3 | 36,7 | OR1—2=0,567 [0,229; 1,402] OR2—3=0,275[0,108; 0,703] OR1—3= 0,485[0,176; 1,335] | 1,522 | 7,571 | 1,985 |
| абс. | 23 | 26 | 11 | p=0,217 | p=0,159 | p=0,006 | ||
| Заболевания мочевыводящей системы (N00—N99) | % | 34,4 | 29,4 | 13,3 | OR1—2=1,257 [0,488; 3,238] OR2—3=0,356 [0,106; 1,193] OR1—3=0,283 [0,079; 1,016] | 0,225 | 2,952 | 4,002 |
| абс. | 11 | 15 | 4 | p=0,635 | p=0,086 | p=0,045 | ||
| Заболевания органов зрения (H00—H59) | % | 25,0 | 50,9 | 13,3 | OR1—2=0,321 [0,121; 0,846 ] OR2—3=0,142 [0,044; 0,466] OR1—3=0,444 [0,119; 1,664] | 5,488 | 12,049 | 1,494 |
| абс. | 8 | 26 | 4 | p=0,019 | p=0,001 | p=0,222 | ||
| Анемия (D64) | % | 46,9 | 21,6 | 0,0 | OR1—2=0,315 [0,116; 0,858] OR2—3=0,529 [0,409; 0,686] OR1—3=0,781 [0,650; 0,938] | 5,329 | — | — |
| абс. | 15 | 11 | 0 | p=0,021 | p*=0,0001 | p*=0,011 | ||
| Заболевания кожи (L00—L99) | % | 3,1 | 3,9 | 0,0 | OR1—2=0,790 [0,069; 9,088 ] OR2—3=0,961 [0,909; 1,016] OR1—3=0,969 [0,910; 1031] | — | — | — |
| абс. | 1 | 2 | 0 | p*=1,000 | p*=0,524 | p*=1,000 | ||
| Оториноларингологические заболевания | % | 9,4 | 21,6 | 10 | OR1—2= 0,242 [0,050; 1,176] OR2—3=0,251 [0,052; 1,218] OR1—3=1,034 [0,136; 7,840] | 3,493 | 3,303 | 0,001 |
| абс. | 3 | 11 | 3 | p=0,062 | p=0,069 | p=0,974 | ||
| Ожирение | % | 0,0 | 11,8 | 6,7 | OR1—2=0,882 [0,798; 0,975] OR2—3=0,517 [0,098; 2,739] OR1—3=1,069 [0,975; 1,172] | — | — | — |
| абс. | 0 | 6 | 2 | p*=0,077 | p*=0,704 | p*=0,238 | ||
Примечание. Здесь и в табл. 3, 5: p* — точный критерий Фишера.
Женщины основной группы чаще имели функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (71,9% (23/32), чем женщины группы сравнения — 51,3% (26/51); p=0,006; спектр заболеваний представлен хроническим гастритом и синдромом раздраженного кишечника.
При оценке динамики симптомов функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника на основании опросника «7×7» и Шкалы общего клинического впечатления [10, 11] установлено, что женщины основной группы до проведения хирургического лечения отмечали клинические проявления желудочно-кишечной диспепсии умеренно тяжелой степени — 17,706 (4,601). Установлен более высокий исходный уровень показателей субъективной оценки кишечной диспепсии у пациенток с рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза по сравнению с пациентками с течением заболевания без рецидива на протяжении всего периода наблюдения: 17,706 (4,601) и 10,66 (3,61) соответственно; p=0,001 (табл. 2). Через один месяц после хирургического лечения у пациенток основной группы отмечалось снижение показателей субъективной оценки тяжести функциональных расстройств кишечника и кишечной диспепсии (с 17,71 (4,60) балла до 9,86 (4,73) балла; p=0,001), однако при дальнейшем наблюдении статистически значимого снижения данных показателей уже не было (p>0,05) и их уровень оставался выше, чем у женщин группы сравнения (8,35 (5,32) и 4,56 (3,56); p=0,011), продолжая соответствовать умеренной степени выраженности кишечной диспепсии. По данным анализа ВАШ боли установлено, что интегральный показатель ВАШ боли до хирургического вмешательства у пациенток основной группы соответствовал очень сильной боли 6,65 (1,53) и превышал аналогичный показатель у пациенток группы сравнения: 6,65 (1,53) и 5,689 (1,693) соответственно; p=0,009, что согласуется с данными других исследований [10].
Таблица 2. Динамика показателей оценки функциональных расстройств кишечника по шкале-опроснику «7×7», визуальной аналоговой шкале и общего клинического впечатления в динамике наблюдения и лечения
| Группа наблюдения | Период наблюдения | p в динамике терапии | ||
| до операции | через 1 мес после операции | через 3 мес после операции | ||
| 1 | 2 | 3 | ||
| Оценка по шкале-опроснику «7×7», баллы | ||||
| Основная группа, с рецидивом (n=32) | 17,71 (4,60) | 9,86 (4,73) | 8,35 (5,32) | p1—2=0,001 p1—3<0,001 |
| Группа сравнения, без рецидива (n=51) | 10,66 (3,61) | 6,50 (3,46) | 4,56 (3,56) | p1—3=0,038 |
| p между группами наблюдения | p<0,001 | p=0,001 | p=0,011 | — |
| Оценка по шкале общего клинического впечатления, баллы | ||||
| Основная группа, с рецидивом (n=32) | 4,82 (1,53) | 2,35 (1,13) | 1,78 (0,78) | p1—2=0,041 p1—3=0,023 |
| Группа сравнения, без рецидива (n=51) | 3,28 (1,37) | 2,31 (1,03) | 1,34 (0,41) | p1—3=0,022 |
| p между группами наблюдения | p<0,001 | NS | NS | — |
| Оценка визуальной аналоговой по шкале боли, баллы | ||||
| Основная группа, с рецидивом (n=32) | 6,65 (1,53) | 3,039 (1,18) | 2,06 (1,01) | р1—2=0,032 р1—3=0,017 |
| Группа сравнения, без рецидива (n=51) | 5,69 (1,69) | 3,19 (1,20) | 1,26 (0,72) | р1—3=0,018 |
| p между группами наблюдения | p=0,009 | NS | p=0,045 | — |
Примечание: Данные представлены в виде M (SD).
В динамике наблюдения у пациенток основной группы отмечается снижение интегрального показателя ВАШ боли только спустя 1 мес после операции (6,65 (1,53) по сравнению с 3,039 (1,18), p=0,032), тогда как в дальнейшем статистически значимые изменения оценки по ВАШ боли не отмечены. У женщин группы сравнения, напротив, динамика ВАШ боли демонстрирует снижение показателя к 3-му месяцу после хирургического лечения (5,69 (1,69) по сравнению с 1,26 (0,72); p=0,018). Данные изменения позволяют предполагать наличие определенного компонента, поддерживающего болевой синдром и синдром кишечной диспепсии у пациенток с рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза.
При оценке менструальной функции установлено, что медиана возраста менархе в группах наблюдения была сопоставима и составила 13,0 (12,0—14,0) года у женщин всех групп, p>0,05. Медиана продолжительности менструального цикла и длительности менструации в группах наблюдения не имела статистически значимых различий, p>0,05.
Болезненный характер менструаций наблюдался у 71,9% (23/32) пациенток основной группы и у 78,4% (40/52) пациенток группы сравнения, что выше, чем у пациенток контрольной группы (32,3% (10/30), p<0,05). Пациентки основной группы чаще страдали хронической тазовой болью (85,7%; 28/32 пациенток основной группы и 66%; 34/52 пациенток группы сравнения, p=0,034) и предъявляли жалобы на диспареунию (40,6%; 13/32 и 39,2%; 20/51 соответственно; p=0,004) и дисхезию (18,8%; 6/30 и 9,8%; 5/51 соответственно; p=0,024) по сравнению с пациентками с безрецидивным течением заболевания (табл. 3).
Таблица 3. Особенности клинических проявлений распространенных форм наружного генитального эндометриоза
| Показатель | Единица измерения | Основная группа, с рецидивом (n=32) | Группа сравнения, без рецидива (n=51) | Контрольная группа (n=30) | OR [Cl 95] | χ2/p | ||
| 1 | 2 | 3 | χ2/p1—2 | χ2/p2—3 | χ2/p1—3 | |||
| Хроническая тазовая боль | % | 87,5 | 66,7 | 16,1 | OR1—2=3,500 [1056; 11,604] OR1—3=0,096 [0,031; 0,295] OR2—3=0,027 [0,007; 0,114] | 3,480 | 29,358 | 17,770 |
| абс. | 28 | 34 | 5 | p=0,034 | p<0,001 | p<0,001 | ||
| Дисменорея | % | 71,9 | 78,4 | 33,3 | OR1—2=0,703 [0,254; 1,948] OR1—3=0,131 [0,048; 0,358] OR2—3=0,186 [0,063; 0,547] | 0,173 | 8,383 | 15,389 |
| абс. | 23 | 40 | 10 | p=0,497 | p=0,004 | p<0,001 | ||
| Диспареуния | % | 40,6 | 39,2 | 3 | OR1—2=1,061 [0,430; 2,614] OR1—3=0,166 [0,045; 0,620] OR2—3=0,157 [0,039; 0,625] | 0,016 | 7,960 | 6,936 |
| абс. | 13 | 20 | 9,7 | p=0,898 | p=0,011 | p=0,004 | ||
| Дисхезия | % | 18,8 | 9,8 | 0,0 | OR1—2=2,123 [0,590; 7,640] OR1—3=0,902 [0,824; 0,987] OR2—3=0,813 [0,688; 0,960] | 0,701 | — | — |
| абс. | 6 | 5 | 0 | p=0,242 | p*=0,024 | p*=0,151 | ||
| Дизурия | % | 15,6 | 13,7 | 0,0 | OR1—2=1,164 [0,336; 4,037] OR1—3=0,863 [0,773; 0,963] OR2—3=0,844 [0,727; 0,979] | 0,057 | — | — |
| абс. | 5 | 7 | 0 | p=0,811 | p*=0,053 | p*=0,041 | ||
При оценке акушерского анамнеза женщин групп наблюдения установлено, что у пациенток с рецидивирующим течением эндометриоза отмечалась более высокая частота бесплодия (56,3% (18/32) по сравнению с 26,7% (8/30) у женщин контрольной группы; p=0,004), при этом пациентки основной группы имели меньшее число беременностей и родов в своей жизни. У 37,5% (12/32) пациенток основной группы отмечалось преимущественно первичное эндометриоз-ассоциированное бесплодие, у женщин группы контроля — 13,3% (4/30), p<0,05. Пациентки с рецидивом заболевания реже применяли методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в анамнезе (9,4%; 3/32), чем пациентки без рецидива заболевания (15,7%; 8/51), p<0,05 (табл. 4). Данный результат может свидетельствовать о степени снижения качества жизни женщин с рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза, который проявляется хронической тазовой болью, диспареунией, дисменореей и приводит к социальной дезадаптации женщин.
Таблица 4. Особенности акушерского анамнеза у пациенток групп наблюдения
| Показатель | Единица измерения | Основная группа, с рецидивом (n=32) | Группа сравнения, без рецидива (n=51) | Контрольная группа (n=30) | OR [Cl 95] | χ2/p | ||
| 1 | 2 | 3 | χ2/p1—2 | χ2/p2—3 | χ2/p1—3 | |||
| Бесплодие | % | 37,3 | 56,3 | 26,7 | OR1—2=2,000 [0,809; 4,944] OR2—3=0,240 [0,078; 0,742] OR1—3=0,480 [0,166; 1,392] | 2,280 | 1,867 | 6,507 |
| абс. | 19 | 18 | 8 | p=0,131 | p=0,172 | p=0,011 | ||
| Срочные роды | % | 50,0 | 66,7 | 90,0 | OR1—2=0,500 [0,202; 1,236] OR2—3=3,375 [1,016; 11,213] OR1—3=6,750 [1,918; 23,751] | 2,280 | 4,224 | 10,001 |
| абс. | 16 | 34 | 27 | p=0,131 | p=0,040 | p=0,002 | ||
| Преждевременные роды | % | 15,6 | 11,8 | 0,0 | OR1—2=1,389 [0,386; 4,991] OR2—3=0,882 [0,798; 0,975] OR1—3=0,844 [0,727; 0,979] | 0,255 | — | — |
| абс. | 5 | 6 | 0 | p=0,614 | p*=0,078 | p*=0,05 | ||
| Медицинский аборт | % | 25,0 | 31 | 20,0 | OR1—2=0,729 [0,270; 1,972] OR2—3=0,525 [0,180; 1,530] OR1—3=0,720 [0,217; 2,385] | 0,388 | 1,418 | 0,290 |
| абс. | 8 | 16 | 6 | p=0,533 | p=0,234 | p=0,590 | ||
| Самопроизвольный выкидыш | % | 34,4 | 31,4 | 10,0 | OR1—2=0,675 [0,227; 2,003] OR2—3=0,313 [0,081; 1,204] OR1—3=0,464 [0,105; 2,050] | 0,506 | 3,070 | 1,058 |
| абс. | 11 | 13 | 3 | p=0,36 | p=0,080 | p=0,02 | ||
| Неразвивающаяся беременность | % | 46,9 | 13,7 | 16,7 | OR1—2=5,546 [1,926; 15,967] OR2—3=1,209 [0,348; 4,202] OR1—3=0,218 [0,067; 0,711] | 11,092 | 0,089 | 6,870 |
| абс. | 15 | 7 | 5 | p=0,001 | p=0,765 | p=0,009 | ||
Установлено, что как минимум одна беременность в анамнезе наблюдалась у 90% (27/30) женщин контрольной группы и только у 62,5% (20/32) пациенток основной группы; p=0,025, частота преждевременных родов у женщин основной группы составила 15,6% (5/32), что выше, чем у женщин группы сравнения — 11,8% (6/51) и у пациенток контрольной группы; p<0,05. Частота самопроизвольных выкидышей 34,4% (11/32) и неразвивающихся беременностей 46,9% (15/32) в анамнезе пациенток с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза была выше, чем у пациенток, не больных эндометриозом, — 10,0% (3/30) и 16,7% (5/30) соответственно, p<0,05 (см. табл. 4).
При анализе сопутствующих гинекологических заболеваний установлено, что пациентки с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза чаще, чем здоровые женщины, имели эктопию шейки матки (27,5%; 14/31 женщин основной группы и 6,7%; 2/30 женщин группы контроля; p=0,02), при этом интраэпителиальные поражения шейки матки легкой и умеренной степени (CIN I—II) у пациенток основной группы наблюдения верифицированы в 4,5 раза чаще, чем у пациенток группы сравнения без рецидивирующего течения заболевания (17%; 9/32 и 3,9% 2/51 соответственно; p=0,05). Частота гиперпластических заболеваний в анамнезе пациенток основной группы была выше, чем у женщин группы контроля (28,1%; 9/32 и 6,7%; 2/30 соответственно, p=0,02). Эти показатели соответствуют частоте гистероскопических операций в анамнезе, которые также значимо чаще наблюдались у пациенток с рецидивирующим течением заболевания по сравнению со здоровыми женщинами (37,5%; 12/32 и 10,0%; 3/30 у женщин группы контроля; p=0,001) (табл. 5).
Таблица 5. Особенности гинекологического анамнеза у пациенток с распространенными формами наружного генитального эндометриоза
| Показатель | Единица измерения | Основная группа, с рецидивом (n=32) | Группа сравнения, без рецидива (n=51) | Контрольная группа (n=30) | OR [Cl 95] | χ2/p | ||
| 1 | 2 | 3 | χ2/p2—3 | χ2/p1—3 | χ2/p1—2 | |||
| Инфекции, передающиеся половым путем (A50—A64) | % | 3,1 | 7,8 | 3,3 | OR1—2=0,379 [0,40; 3,552] OR2—3=0,392 [0,042; 3,674] OR1—3=1,033 [0,062; 17,282] | — | — | — |
| абс. | 1 | 4 | 1 | p*=0,645 | p*=1,000 | p*=0,644 | ||
| Эктопия шейки матки (N86) | % | 27,5 | 21,9 | 6,7 | OR1—2=0,740 [0,262; 2,093] OR2—3=0,246 [0,047; 1,295] OR1—3=0,182 [0,038; 0,867] | — | — | 0,323 |
| абс. | 14 | 7 | 2 | p=0,080 | p*=0,020 | p=0,570 | ||
| Дисплазия шейки матки (N87) | % | 17,6 | 3,9 | 3,3 | OR1—2=0,151 [0,018; 1,251] OR2—3=1,033 [0,062; 17,282] OR1—3=0,156 [0,019; 1,294] | — | — | — |
| абс. | 9 | 2 | 1 | p*=1,000 | p*=0,081 | p*=0,050 | ||
| Врожденные пороки развития внутренних половых органов (Q50-Q56) | % | 0,0 | 3,9 | 0,0 | OR1—2=0,909 [0,961; 1,016] | — | — | — |
| абс. | 0 | 2 | 0 | p*=0,520 | — | p*=0,520 | ||
| Хронический эндометрит (N71.1) | % | 3,1 | 3,9 | 0,0 | OR1—2=0,790 [0,690; 9,088] OR2—3=0,961 [0,909; 1,016] OR1—3=0,969 [0,910; 1,031] | — | — | — |
| абс. | 1 | 2 | 0 | p*=1,000 | p*=1,000 | p*=1,000 | ||
| Гиперпластические заболевания эндометрия (N84.0, N85.0) | % | 28,1 | 13.7 | 6,7 | OR1—2=2,460 [0,811; 7,456] OR2—3=0,433 [0,084; 2,235] OR1—3=0,176 [0,035; 0,897] | — | 5,132 | 2,620 |
| абс. | 9 | 7 | 2 | р*=0,475 | p=0,023 | p=0,106 | ||
| Миома матки (D25) | % | 43,8 | 13,7 | 13,3 | OR1—2=2,857 [0,958; 8,524] OR2—3=0,931 [0,249; 3,481] OR1—3=0,326 [0,090; 1,183] | 0,011 | 3,067 | 3,708 |
| абс. | 14 | 7 | 4 | p=0,916 | p=0,01 | p=0,050 | ||
| Аденомиоз (N80.0) | % | 31,3 | 9,6 | 10 | OR1—2=3,600 [1,082; 11,981] OR2—3=0,986 [0,219; 4,446] OR1—3=0,274 [0,066; 1,131] | 0,0001 | 3,475 | 4,707 |
| абс. | 10 | 5 | 3 | p=0,985 | p=0,04 | p=0,030 | ||
| Острый аднексит (N70) | % | 0.0 | 11,8 | 0,0 | OR1—2=0,882 [0,798; 0,975] OR2—3=0,882 [0,798; 0,975] OR1—3=0,882 [0,798; 0,975] | — | — | — |
| абс. | 0 | 6 | 0 | p*=0,078 | p*=0,078 | p*=0,077 | ||
| Хронический аднексит (N70.1) | % | 3,1 | 11,8 | 3,3 | OR1—2=0,242 [0,028; 2,110] OR2—3=0,250 [0,029; 2,183] OR1—3=1,033 [0,062; 17,282] | — | — | — |
| абс. | 1 | 6 | 1 | р*=0,240 | р*=1,000 | p*=0,240 | ||
| Неэндометриоидные кисты яичников (N83, D27) | % | 3,1 | 17,6 | 6,7 | OR1—2=0,151 [0,018; 1,251] OR2—3=0,322 [0,065; 1,600] OR1—3=2,138 [0,184; 24,856] | — | — | — |
| абс. | 1 | 9 | 2 | p*=0,193 | p*=0,613 | p*=0,080 | ||
Важно, что пролиферативные заболевания матки, в том числе миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, чаще наблюдались именно у пациенток с рецидивирующим течением заболевания, что может рассматриваться как один из механизмов патогенеза заболевания. Так, миома матки у пациенток с рецидивом заболевания составила 43,8% (14/32), у женщин группы сравнения 13,7% (7/51) и у женщин контрольной группы 13,3% (4/30); p=0,01. Аденомиоз у пациенток с рецидивом заболевания отмечался в 31,3% (10/32) случаев и только в 9,6% (5/51) у женщин группы сравнения; p=0,04 (см. табл. 5).
По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) обращают на себя внимание большие значения толщины матки у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом по сравнению с женщинами группы контроля: 47,32 (5,38) мм у женщин основной группы, 48,63(9,59) мм у женщин группы сравнения и 40,76 (5,10) мм у женщин группы контроля; p=0,001. У пациенток с рецидивом инфильтативного эндометриоза отмечались большие исходные размеры очагов эндометриоза, определяемые по данным УЗИ: длина 25,81 (4,11) мм, ширина 22,08 (4,11) мм у женщин основной группы, длина 21,84(5,35) мм и ширина 18,81(6,30) мм у женщин группы сравнения соответственно, p=0,01. У пациенток основной группы и группы сравнения показатель М-ЭХО был больше, чем у женщин контрольной группы, но не превышал нормальных значений — 7,27 (3,17) мм у пациенток основной группы и 6,77(2,35) мм у пациенток группы сравнения по сравнению с 5,17(2,50) мм у женщин контрольной группы (p=0,001).
Медикаментозное гормональное лечение с целью профилактики рецидива заболевания и лечения синдрома тазовой боли после хирургического лечения рекомендовано всем пациенткам основной группы и группы сравнения, однако фактически только 66% (21/32) женщин основной группы получали гормональную терапию, тогда как у женщин группы сравнения этот показатель составлял 90% (46/51); p=0,006.
Пациентки с рецидивирующим течением эндометриоза в подавляющем большинстве случаев — в 62% (13/32) получали терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), тогда как пациентки с безрецидивным течением заболевания реже получали данный препарат — только в 8% (3/51) случаев; p<0,001. Напротив, пациентки основной группы реже получали в качестве послеопреационного гормонального лечения прогестагены, диеногест — в 19% (4/32) случаев по сравнению с 30% (11/51) женщин группы сравнения, а также комбинированные оральные контрацептивы с диеногестом получали 14,3% (3/32) пациенток основной группы и 59% (30/51) женщин группы сравнения; p<0,001. Выявленные закономерности, возможно, вносили определенный вклад в формирование рецидивирующего течения заболевания.
Длительность оперативного лечения у женщин I группы составила 85,16 (44,48) мин, что не имело различий с длительностью оперативного вмешательства у женщин группы сравнения — 87,31 (31,91), p>0,05. Величина интраоперационной кровопотери была выше у женщин основной группы — 77,50 (61,75) мл по сравнению с 55,88 (34,42) мл у женщин группы сравнения; p=0,044.
Доминирующей локализацией эндометриоидных очагов у пациенток обеих групп наблюдения были: ректовагинальная перегородка (90,63% (29/32) у женщин основной группы и 86,54% (45/51) у женщин группы сравнения; p>0,05), крестцово-маточные связки (90,63% (29/32) у женщин основной группы и 73,08% (38/51) у женщин группы сравнения; p>0,05), а также переднематочное пространство (31,2% (10/32) у женщин основной группы и 42,31% (22/51) ) у женщин группы сравнения; p>0,05). Размеры доминантных очагов были сопоставимы у женщин обеих групп наблюдения, p>0,05. Спаечный процесс органов малого таза тяжелой степени наблюдался у 81,25% (26/32) женщин с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза и у 63,5% (33/51) больных без рецидива заболевания; p>0,05. Дополнительно следует отметить, что у 6,25% (2/32) женщин с рецидивом заболевания выполнена резекция ректосигмоидного отдела кишечника.
Обсуждение
Анализ клинико-анамнестических и инструментальных данных обследования пациенток с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза позволил выделить некоторые ключевые клинико-анамнестические предикторы формирования рецидива заболевания, к которым можно отнести низкий ИМТ, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и функциональные расстройства кишечника, заболевания эндокринной системы, что может быть обусловлено общими патофизиологическими механизмами развития заболеваний.
Хроническая анемия, чаще встречающаяся у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза, может быть обусловлена более частым наличием у них сочетанной гинекологической патологии, пролиферативных заболеваний репродуктивных органов. Женщины с рецидивирующим течением эндометриоза чаще имеют первичное эндометриоз-ассоциированное бесплодие, при этом реже прибегают к методам ВРТ, что может быть обусловлено более агрессивным характером течения заболевания и необходимостью его непрерывного лечения.
В нашем исследовании установлено, что у пациенток с рецидивирующим течением эндометриоза был статистически значимо меньший ИМТ по сравнению с женщинами без рецидивов заболевания. Это согласуется с данными метаанализа L. Yong и Z. Weiyuan (2017), в котором отмечается статистически значимая обратная корреляция между ИМТ и риском развития рецидива эндометриоза [12]. Сообщается, что женщины с более поздней стадией эндометриоза имеют более низкий ИМТ. Спектр заболеваний эндокринной системы, обнаруженных у пациенток с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза в нашем исследовании, представлен заболеваниями щитовидной железы: гипотиреозом, гипертиреозом и аутоиммунным тиреоидитом, что согласуется с исследованиями B.S. McLeod и M.G. Retzloff (США, 2010) [13].
В метаанализе, проведенном E.J. Choi и S.B. Cho (Корея, 2017) и посвященном изучению коморбидности у женщин с эндометриозом и аденомиозом, сообщается о более высокой частоте анемии у данной категории пациенток [13], что согласуется с результатами нашего исследования.
По данным проведенного нами исследования, женщины основной группы чаще болели функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. E.O. Adewuyi и D. Mehta (Австралия, 2021) установили генетически обусловленную взаимосвязь между гастродуоденальной патологией (гастрит/дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), функциональными расстройствами кишечника и наружным генитальным эндометриозом. Данная взаимосвязь подтверждена эпидемиологическими данными о влиянии диеты FUDMAP на клинические проявления эндометриоза и желудочно-кишечные симптомы [14, 15].
Первичное эндометриоз-ассоциированное бесплодие чаще отмечалось у пациенток с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза, что может быть обусловлено влиянием регуляторов апоптоза на овариальный резерв женщин. О.А. Мелкозерова и соавт. (2022) сообщают о снижении апоптотического потенциала в эндометриоидных очагах и его усилении в гранулезной ткани яичников у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом, особенно выраженном у пациенток с послеоперационным снижением овариального резерва. Полученные данные указывают на ускоренный процесс апоптоза гранулезных клеток при глубоким инфильтративном эндометриозе, лежащий в основе снижения овариального резерва при эндометриоз-ассоциированном бесплодии [16].
Синдром хронической тазовой боли является первым и ранним маркером рецидива заболевания, в последующем отмечается присоединение симптомов дисменореи, диспареунии и дисхезии. По данным литературы, рассматривается несколько основных механизмов непосредственно участвующих в формировании тяжелого болевого синдрома у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом. G. Wang и соавт. (2011) сообщают о формировании симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных волокон в эндометриоидных имплантах, что обусловливает исходно большее количество чувствительных нервных волокон в очагах эндометриоза, чем у здоровых женщин в непораженной ткани [17].
Изменение иннервации стимулирует повышенное высвобождение провоспалительных цитокинов (нейротрофинов) из эндометриоидных имплантов, которые формируют преобладание воспалительной среды в полости малого таза, последующую чрезмерную сенсорную иннервацию и развитие хронической тазовой боли [18, 19].
Результаты проведенного нами исследования демонстрируют статистически значимо более высокий уровень показателей субъективной оценки функциональной кишечной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника у пациенток с рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза по сравнению с пациентками без рецидива заболевания. При этом, по данным проведенного нами исследования, у пациенток с рецидивирующим течением статистически значимое снижение показателей субъективной оценки функциональной кишечной диспепсии, оценки боли по ВАШ наблюдалось только в первый месяц после хирургического лечения заболевания. В дальнейшей динамике наблюдения статистически значимые изменения данных показателей не отмечались, сохранялись умеренно выраженные клинические проявления синдрома тазовой боли, кишечной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, превышающие по своим значениям аналогичные показатели у пациенток без рецидивирующего течения заболевания.
Кроме того, в результате проведенного анализа оценки боли по ВАШ у пациенток с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза установлено, что интегральный показатель ВАШ до хирургического вмешательства у женщин основной группы соответствовал очень сильной боли и статистически значимо превышал аналогичный показатель у женщин группы сравнения. Данные изменения могут предполагать наличие определенного компонента, поддерживающего наличие болевого синдрома и синдрома кишечной диспепсии, у пациенток с рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза.
Согласно современным данным, эндометриоз и синдром раздраженного кишечника являются многофакторными заболеваниями, характеризующимися хроническим воспалением и рецидивирующей болью в животе. F. Chiaffarino и соавт. (2021) по данным метаанализа сообщают, что у женщин с наружным генитальным эндометриозом частота синдрома раздраженного кишечника примерно в 2 раза больше, чем у женщин без него (3,10; 95% CI 2,06—4,67) [20].
Все больше публикаций сообщают о значительных различиях в составе микробиоты кишечника между здоровыми людьми и теми, кто болеет эндометриозом или синдромом раздраженного кишечника. Дисбиоз кишечника может быть ключевым звеном в развитии обоих состояний и рецидивирующего течения эндометриоза за счет повышенной проницаемости кишечника, в развитии воспалительной и иммунной реакции в малом тазу. Кроме того, дисбиоз кишечника является непосредственной частью оси «кишечник — мозг», влияя на психическое здоровье и восприятие боли. Благодаря исследованию этого двунаправленного взаимоотношения в последние годы применяются все новые методы лечения для влияния на микробиоту, такие как диеты с низким содержанием короткоцепочечных углеводов FODMAP, пребиотики, пробиотики, антибиотики и трансплантация фекалий микробиоты [21].
B. Škegro и соавт. (2021) в исследовании 79 женщин определили сложную связь между разнообразием симптомов глубокого инфильтративного эндометриоза и таких психических проявлений, как тревога, стресс, депрессия, при которых требуется комбинированное персонифицированное лечение этих пациентов с учетом как физического, так и психологического аспекта заболевания [22].
В нашем исследовании продемонстрировано, что рецидивирующее течение глубокого инфильтративного эндометриоза статистически значимо чаще сочеталось с пролиферативными заболеваниями женских половых органов, такими как миома матки, гиперплазия эндометрия, аденомиоз, а также с интраэпителиальной цервикальной неоплазией шейки матки. Этим, возможно, обусловлена более высокая частота анемии у данных пациенток. Кроме того, сочетанные пролиферативные заболевания матки могут являться одним из патогенетических механизмов формирования рецидивирующего течения заболевания за счет изменения паттерна экспрессии белков — активаторов пролиферации и эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП) эндометриальных клеток. За последние несколько лет опубликованы исследования, предполагающие участие ЭМП в патогенезе эндометриоза [23]. C. Nezhat и соавт. (2021) в ретроспективном исследовании сообщают, что из 244 пациенток с симптоматической миомой матки, прошедших хирургическое лечение, 87,1% женщин имели сопутствующий гистологически подтвержденный эндометриоз [24].
Одной из стратегий консенсуса Всемирного общества по борьбе с эндометриозом в отношении тактики ведения пациенток является сочетание радикального хирургического лечения с медикаментозной периоперационной терапией для снижения болевого синдрома и риска рецидива заболевания. Гормональная терапия направлена на подавление функции яичников и снижение концентрации эстрадиола в сыворотке крови и, таким образом, уменьшение эндометриоидных имплантов.
В нашем исследовании установлено, что пациентки с рецидивирующим течением эндометриоза в подавляющем большинстве случаев получали послеоперационную терапию аГнРГ, тогда как пациентки с безрецидивным течением заболевания чаще получали в качестве послеопреационного гормонального лечения прогестагены (диеногест). Выявленные закономерности, возможно, вносили определенный вклад в формирование рецидивирующего течения заболевания. Так, в метаанализе 10 исследований оценен риск рецидива эндометриоза у женщин, получивших диеногест после операции [25, 26]. Уровень заболеваемости рецидивирующим эндометриозом у пациенток, получавших данный препарат, составлял 2 на 100 женщин в течение среднего периода наблюдения 29 мес (95% CI 1,43—3,11) [25].
Q. Zheng и соавт. (2016) в метаанализе представили результаты влияния аГнРГ в послеоперационном лечении женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом. Показано, что только долгосрочное (6 мес) послеоперационное введение аГнРГ может снизить риск рецидива эндометриоза (OR 0,71; 95% CI 0,52—0,96), в то время как длительность терапии аГнРГ в течение 3 мес не играет существенной роли в предотвращении рецидива (OR 0,87; 95 % CI 0,56—1,34) [27].
Известно, что препараты аГнРГ демонстрируют значительную эффективность за счет снижения концентрации эстрадиола в сыворотке крови до уровня минимальных значений, вместе с тем прием препаратов этой группы сопровождается высокой частотой гипоэстрогенных симптомов, и их длительное использование связано со значительным снижением минеральной плотности костной ткани, ограничивая продолжительность их применения.
Ограничениями настоящего исследования являются небольшой размер выборки, сложность в интерпретации субъективных симптомов тазовой боли и кишечной диспепсии и отсутствие специфичных клинических признаков для предикции риска рецидива заболевания. Перспективным представляется изучение спектра микробиоты кишечника и репродуктивного тракта методом секвенирования нового поколения (NGS) для определения значимых предикторов рецидивирующего течения глубокого инфильтративного эндометриоза.
Заключение
Полученные клинико-анамнестические предикторы рецидивирующего течения глубокого инфильтративного эндометриоза позволят на дооперационном этапе принять комплекс мер, направленных на профилактику рецидива заболевания, своевременно корректировать сочетанную патологию, включая функциональные нарушения кишечника, которые могут играть важную роль в патогенезе рецидива заболевания, и персонифицировать выбор послеоперационной гормональной терапии.
Работа проведена в рамках диссертационного исследования и не имеет коммерческой или иной заинтересованности физических или юридических лиц.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Мелкозерова О.А., Михельсон А.А.
Сбор и обработка материала — Браславская Е.П., Мелкозерова О.А., Авсеенко М.А., Вараксин А.Н., Константинова Е.Д.
Статистический анализ данных — Браславская Е.П., Мелкозерова О.А., Авсеенко М.А., Вараксин А.Н., Константинова Е.Д.
Написание текста — Браславская Е.П., Мелкозерова О.А.
Редактирование — Мелкозерова О.А., Семенов Ю.А., Михельсон А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.