Патоморфологические особенности лангергансоклеточного гистиоцитоза легких

Лангергансоклеточный гистиоцитоз легких (ЛКГЛ) (ранее используемые названия: легочная эозинофильная гранулема, легочный лангергансоклеточный гранулематоз, легочный гистиоцитоз Х) является редким заболеванием легких, его распространенность оценивают как 1:560 000 или 3-5% всех интерстициальных заболеваний легких. ЛКГЛ выявляют, как правило, в возрасте 20-40 лет у пациентов-курильщиков (обычно стаж курения свыше 10 пачек/лет) [1]. Курение считается единственным этиологически доказанным фактором заболевания. ЛКГЛ морфологически характеризуется формированием гранулем лапчатого вида, в состав которых входят клетки Лангерганса, пигментированные макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки.

Клетки Лангерганса впервые описаны P. Langerhans [2], впоследствии Birbeck при электронно-микроскопическом исследовании обнаружил, что клетки Лангерганса содержат в цитоплазме характерные гранулы, или Х-тельца [3].

Предполагают, что дендритические клетки могут появляться в легких из циркулирующих дендритических клеток под действием хемокинов, в результате дифференцировки предшественников под действием местных цитокинов, а также, возможно, в результате пролиферации предполагаемых клеток-предшественников непосредственно в легком или легочных макрофагов, трансдифференцирующихся в дендритические клетки [4].

«Эпителиальный» тип дендритических клеток характеризуется экспрессией CD1a, E-кадхерина, лангерина и S-100 [4].

Считают, что скопление клеток Лангерганса в легких происходит в результате пролиферации предполагаемых клеток-предшественников, возможно клональной. Однако ЛКГЛ не имеет характерных черт опухолевого заболевания, поскольку клетки Лангерганса пролиферируют медленно, болезнь часто спонтанно регрессирует. Кроме того, в конечной фиброзно-кистозной стадии заболевания клетки Лангерганса практически отсутствуют [5].

Некоторые авторы доказали, что пролиферация клеток Лангерганса при этом заболевании является клональной, однако это само по себе не подтверждает неопластический характер болезни и не указывает на злокачественный потенциал пролиферирующих клеток [6].

Таким образом, является ли настоящее заболевание воспалительным или неопластическим, в настоящее время не доказано.

Цель работы - описать клинико-рентгеноморфологические особенности ЛКГЛ.

Пациенты предъявляют неспецифические жалобы на кашель с отделением скудного количества мокроты, на одышку. Реже возникают жалобы на слабость, субфебрилитет, снижение массы тела, в единичных случаях - на кровохарканье, и тогда дифференциальный диагноз проводят прежде всего с туберкулезом легких. Гистиоцитоз легких в 10% наблюдений осложняется спонтанным пневмотораксом, который клинически проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке и усилением одышки. Кроме того, у ряда больных выявляют тяжелую легочную гипертензию. Гистиоцитоз легких может протекать бессимптомно, в этом случае диагноз удается установить после выполнения рентгенологического исследования легких.

Рентгенологическая картина гистиоцитоза легких меняется в зависимости от стадии развития заболевания. Наиболее информативным рентгенологическим методом исследования при ЛКГЛ является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). На ранних стадиях заболевания при выполнении КТВР выявляют мелкие (3-6 мм, реже до 1 см) симметричные узелки в верхних и средних отделах легких, по мере прогрессирования заболевания появляются полости (рис. 1)

Рисунок 1. КТ легких. Множественные симметричные узелки и полости в верхних отделах легких.

, число которых со временем нарастает при одновременном регрессе узелков [7]. При длительном течении заболевания определяются множественные полости и участки «сотового легкого» (рис. 2)

Рисунок 2. КТ легких. Множественные полости и участки «сотового легкого».

. Для гистиоцитоза легких, в отличие от других интерстициальных заболеваний легких, патогномонично симметричное поражение верхних и средних отделов легких, поражение нижних отделов легких имеет место при тяжелом течении заболевания. Гистиоцитоз у взрослых чаще протекает в форме изолированного поражения легких, однако в 15% наблюдений имеет место поражение костей скелета, реже лимфатических узлов, кожи и других органов [8].

При гистологическом исследовании выявляют перибронхиолярные гранулемы типичного лапчатого вида (рис. 3)

Рисунок 3. Перибронхиолярная гранулема «лапчатого вида», в состав которой входят гистиоциты, пигментированные макрофаги, эозинофилы и лимфоциты. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

за счет распространения на прилежащие межальвеолярные перегородки разнообразного состава. Обязательным компонентом гранулем являются клетки Лангерганса, которые представляют собой клетки с эозинофильной цитоплазмой с плохо очерченными границами, ядра этих клеток бобовидной формы с извитой ядерной мембраной, ядрышки отсутствуют (рис. 4)

Рисунок 4. Гранулема, состоящая из гистиоцитов и большого числа эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

[9]. В состав гранулем могут входить пигментированные макрофаги и эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты, изредка гигантские клетки инородных тел. После стихания процесса на месте гранулемы остается «звездчатый» рубец. Наличие пигментированных макрофагов в составе гранулем и в просветах альвеол отражает аддикцию к курению. Помимо гранулем характерной лапчатой формы обнаруживают гранулемы неправильной формы, а также инфильтраты различной величины (рис. 5)

Рисунок 5. Перибронхиолярный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, пигментированных макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. ×100

. На поздних стадиях развития заболевания гистологически определяются участки интерстициального фиброза с наличием кистозных полостей, выстланных однорядным кубическим эпителием, в стенках которых определяются очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 6)

Рисунок 6. Интерстициальный фиброз с наличием кистозных полостей, выстланных кубическим эпителием, с очаговыми лимфогистиоцитарными инфильтратами в их стенках. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

При выявлении типичных лапчатых гранулем диагноз ЛКГЛ становится очевиден. Однако при выявлении лишь мелких перибронхиолярных инфильтратов (рис. 7)

Рисунок 7. Мелкий перибронхиолярный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов и лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.

либо только участков интерстициального фиброза с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией установить диагноз становится затруднительно. В сомнительных случаях диагноз подтверждает иммуногистохимическое исследование с антителами к CD1a, S100 и CD207 (лангерина), которое выявляет клетки Лангерганса в составе инфильтратов и гранулем (рис. 8, 9)

Рисунок 8. Клетки Лангерганса в перибронхиолярном инфильтрате. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD1a. ×400

Рисунок 9. Клетки Лангерганса в мелком перибронхиолярном инфильтрате. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD1a. ×400.

В качестве демонстрации тяжелого течения ЛКГЛ приводим следующее наблюдение.

Пациент П., 36 лет с анамнезом курения 20 пачка/лет, в настоящее время отказался от курения в связи с тяжестью состояния. Предъявлял жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, кашель с отделением светлой мокроты и редкие эпизоды кровохарканья. Впервые за медицинской помощью обратился в 2010 г., был диагностирован рецидивирующий правосторонний пневмоторакс (3 эпизода), выполнен плевродез. В дальнейшем пациент стал отмечать одышку, не купирующуюся бронходилататорами. В 2013 г. в течение 6 мес принимал кортикостероиды. В июне и июле 2013 г. перенес 3 эпизода левостороннего пневмоторакса. При КТВР в июле 2013 г. выявлены множественные воздушные полости во всех отделах легких (рис. 10)

Рисунок 10. КТВР. Множественные тонкостенные полости, сливающиеся между собой, субплевральные участки интерстициального фиброза.

, сливающиеся между собой, а также участки «сотового легкого», внутригрудные лимфатические узлы увеличены до 1,8 см. При рентгенологическом исследовании костей скелета литические очаги не выявлены. На ЭКГ выявлено резкое отклонение электрической оси сердца вправо и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, что отражает перегрузку правых отделов сердца. При ЭхоКГ выявлена трикуспидальная регургитация 2-й степени с градиентом давления 50 мм рт.ст. и дилатация правых отделов сердца как подтверждение вторичной легочной артериальной гипертензии. При исследовании функции внешнего дыхания ЖЕЛ =2,39 л (46,1%), ОФВ1 =1,30 л (30,4%), ОФВ1/ЖЕЛ =54,51%, DLCO =10,40 (29,6%), что отражает выраженное нарушение вентиляции легких по обструктивному типу. В связи с тяжестью состояния в сентябре пациент был включен в лист ожидания трансплантации легких в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в октябре выполнена успешная двусторонняя пересадка легких. В настоящее время состояние пациента удовлетворительное.

При макроскопическом исследовании висцеральная плевра обоих легких неравномерно утолщена с фрагментами спаек, на разрезах во всех отделах легких определяются множественные округлые воздушные полости диаметром от 1 до 5 см (рис. 11)

Рисунок 11. Макропрепарат легкого на разрезе. Множественные полости различного размера.

При гистологическом исследовании в ткани легкого выявляются поля интерстициального фиброза с множественными гистиоцитарными инфильтратами и наличием полостей, выстланных однорядным кубическим эпителием, в сохранной ткани легкого стенки альвеол несколько утолщены за счет пролиферации миофибробластов, что подтверждено при проведении иммуногистохимической реакции с антителами к актину гладких мышц (рис. 12 а, б)

Рисунок 12. Пролиферация гладкомышечных клеток в стенках альвеол. а - окраска гематоксилином и эозином. ×100, б - иммуногистохимическая реакция с антителами к SMA. ×100.

, в части просветов - скопления пигментированных макрофагов. Гистиоцитарная природа клеток подтверждена экспрессией в них CD1a (рис. 13)

Рисунок 13. Инфильтрат из клеток Лангерганса в стенке кистозной полости. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD1a. ×40.

. Отмечается фиброэластоз интимы ветвей легочной артерии с реканализацией части из них.

Особенностью приведенного клинического наблюдения является субтотальное поражение легких с участками интерстициального фиброза и признаками вторичной артериальной гипертензии, а также пролиферация миофибробластов в межальвеолярных перегородках.

ЛКГЛ является редким заболеванием легких с многообразными патоморфологическими проявлениями, варьирующими от мелких перибронхиолярных инфильтратов до субтотального интерстициального фиброза, диагностика которого опирается на иммуногистологическое исследование с антителами к CD1a, S100 и CD207 (лангерину).