Введение
Кистозные заболевания легких представляют собой гетерогенную нозологическую группу, которая имеет общую рентгенографическую картину, характеризующуюся множественными просветами, заполненными воздухом и окруженными стенками (кисты) с прилежащей интактной легочной тканью [1]. Обнаружение единичных (не более 4) легочных кист у бессимптомных пациентов может рассматриваться как вариант нормы, особенно у пожилых лиц, тогда как обнаружение более 4 кист требует диагностического поиска [2, 3]. Современные терминологические подходы подразумевают две градации кистозного поражения легких: 1) с небольшим количеством (менее 10) кист — малокистозное поражение, например при эхинококкозе или первичном раке легких, и 2) мультикистозное поражение легких, или диффузное кистозное заболевание легких (ДКЗЛ), при обнаружении свыше 10 кист более чем в одной доле легкого и обычно двусторонних [4, 5].
У большинства пациентов с ДКЗЛ имеется одно из 4 заболеваний — лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ), лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ), болезнь Берта—Хогга—Дюбе (ББХД) и лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП), хотя иногда дифференциальный диагноз может потребовать исключения других редких заболеваний [6, 7]. В частности, кисты легочной ткани встречаются при первичных и метастатических злокачественных образованиях, при врожденной аденоматозной мальформации легких, а также при пневмоцистной пневмонии, метастатическом эндометриозе и некоторых других заболеваниях [1, 8].
ДКЗЛ чаще встречаются у молодых пациентов, имеют сходную клиническую картину, что затрудняет своевременную правильную дифференциальную диагностику этих заболеваний [4]. Спонтанный пневмоторакс нередко является манифестным клиническим проявлением ДКЗЛ с частотой рецидивов до 70—75%, что определяет необходимость рассмотрения плевродеза после первого эпизода спонтанного пневмоторакса у этих пациентов, не дожидаясь повторного эпизода [9—11].
До настоящего времени для большинства ДКЗЛ причины возникновения кист мало изучены, а обсуждаемые потенциальные механизмы характеризуются патофизиологическим многообразием [2, 4, 5]. Так, предполагается, что среди причин развития кистозных изменений в легких — клапанная обструкция терминальных бронхиол (фолликулярный бронхиолит, метастазы рака, ЛАМ, ЛКГ), ишемическое повреждение терминальных бронхиол с их последующей дилатацией (амилоидоз, ЛИП) [12]. Также обсуждается молекулярный механизм, при котором матриксная металлопротеиназа (ММП), ферменты деградации матрикса и подопланин (мембранный О-гликозилированный гликопротеин типа муцинов) вызывают возможное ремоделирование легочной ткани [13].
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) играет решающую роль в оценке ДКЗЛ, а характеристики кист, такие как форма, размеры, распределение и наличие других сопутствующих рентгенологических признаков, могут помочь в дифференциальной диагностике ДКЗЛ [1, 13, 14]. Вместе с тем дифференциальная диагностика кистозных поражений легких остается одной из самых сложных клинических задач.
Эпидемиология и классификация диффузных кистозных заболеваний легких у взрослых
Точные эпидемиологические данные по ДКЗЛ отсутствуют, что обусловлено редкостью этой группы заболеваний, длительным временным диагностическим поиском и недооценкой субклинических форм [2]. ДКЗЛ относятся к крайне редким болезням, поскольку они поражают менее одного человека на 50 тыс. или менее 20 человек на 1 млн населения, что значительно затрудняет проведение эпидемиологических исследований и ограничивает данные о распространенности ДКЗЛ [4, 12] (табл. 1).
Таблица 1. Эпидемиология диффузных кистозных заболеваний легких (адаптировано из [4])
| Заболевание | Предполагаемая распространенность на миллион человек | Диффузное кистозное поражение легких, % |
| Лимфангиолейомиоматоз | 5 (3,4—7,8)* | 100 |
| Лангергансоклеточный гистиоцитоз | 2,7# | 40—90 |
| Болезнь Берта—Хогга—Дюбе | 5** | 77—89 |
| Синдром Шегрена | 608 | 10—46 |
| Амилоидоз | 40 | <5 |
| Болезнь отложения легких цепей | НД | <5 |
Примечание. * — исследование среди женщин; # — японское исследование (только мужчины); ** — европейские данные; НД — нет данных
В соответствии с основной патофизиологией ДКЗЛ могут быть классифицированы как опухолевые, генетические, лимфопролиферативные, инфекционные, связанные с другими формами интерстициальных заболеваний легких или с курением (табл. 2).
Таблица 2. Патофизиологическая классификация кистозных заболеваний легких (адаптировано из [10])
| Генез | Патологическое состояние (синдром, заболевание) |
| Неопластический | Лимфангиолейомиоматоз спорадический или связанный с туберозным склерозом Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса и гистиоцитозы, не связанные с клетками Лангерганса, включая болезнь Эрдхейма—Честера Другие первичные и метастатические новообразования, такие как саркома, аденокарцинома, плевропульмональная бластома |
| Генетический/онтогенетический | Болезнь Берта—Хогга—Дюбе Синдром Протея, нейрофиброматоз, синдром Элерса—Данлоса Врожденная аномалия легочных дыхательных путей, бронхолегочная дисплазия и другое |
| Связанный с лимфопролиферативными процессами | Лимфоцитарная интерстициальная пневмония Фолликулярный бронхиолит Синдром Шегрена Амилоидоз Болезнь отложения легких цепей |
| Инфекционный | Пневмоцистная пневмония Рецидивирующий респираторный папилломатоз Эндемические грибковые заболевания, особенно кокцидиоидомикоз Парагонимоз |
| Ассоциированный с интерстициальными заболеваниями легких | Гиперчувствительный пневмонит Десквамативная интерстициальная пневмония Лимфоцитарная интерстициальная пневмония |
| Связанный с курением | Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса Десквамативная интерстициальная пневмония Респираторный бронхиолит |
| Другое/разное | Посттравматические псевдокисты «Легкое пожирателя огня» Синдром гипериммуноглобулинемии E |
Диагностика кистозных поражений легких
Диагностический подход начинается с обзора клинических и рентгенологических характеристик, за которым следует целенаправленное тестирование для подтверждения диагноза. Кистозные заболевания легких могут протекать бессимптомно и быть случайно обнаруженными при КТВР, выполненной по другим причинам, или проявляться респираторными симптомами, чаще всего одышкой и/или кашлем, манифестировать спонтанным пневмотораксом [10, 11, 14]. В настоящее время диагностика большинства случаев ДКЗЛ возможна без использования инвазивных методов [1, 2]. Знание типичных КТВР-характеристик кист и их распределения, а также интегральная оценка клинико-анамнестических данных, результатов объективного обследования, в том числе настороженность в отношении внелегочных проявлений заболевания, наличие лабораторных биомаркеров, специфичных для заболевания, позволяют верифицировать ДКЗЛ [4].
Клинико-анамнестические данные
Детальная проработка анамнеза может сузить дифференциально-диагностический ряд ДКЗЛ. Наличие системных проявлений заболевания, такого как туберозный склероз (ТС) или синдром Шегрена (СШ), определяет вероятность ЛАМ или ЛИП соответственно, в то время как семейный анамнез рака почки или пневмоторакса может вызвать подозрение на ББХД [2].
Важное значение имеет возраст и пол пациента. Так, например, ЛАМ почти в 100% случаях поражает женщин, зарегистрированные случаи ЛАМ у мужчин ассоциированы с ТС [15]. Симптомы в большинстве случаев проявляются в возрасте 30—40 лет [10]. При ЛИП на фоне СШ 90% случаев также представлены женщинами [16].
ЛКГ в отличие от ЛАМ чаще встречается у молодых курильщиков, в том числе экс-курильщиков, в возрасте от 20 до 40 лет без гендерных преференций [10]. Табакокурение, включая пассивное, у пациента с кистозным паттерном КТВР, в том числе у экс-курильщиков, в более 90% случаев ассоциируется с ЛКГ [1]. Соответственно, диагноз ЛКГ является маловероятным для пациентов без анамнеза табакокурения.
ББХД чаще встречается у пациентов в возрасте 40—50 лет и не характеризуется гендерными различиями [11, 17, 18].
Важное значение имеет семейный анамнез заболеваний легких или внелегочных проявлений, которые будут указывать в пользу ТС или ББХД, но не ЛКГ или ЛАМ [2, 4].
Легочные проявления
Наиболее распространенные респираторные симптомы, связанные с ДКЗЛ, неспецифичны: кашель и одышка. Нередкой клинической манифестацией является спонтанный пневмоторакс или, в случае ЛАМ, плевральный выпот, который не характерен для других ДКЗЛ [4].
Пневмоторакс является частым проявлением ДКЗЛ и может быть первым признаком заболевания. Клиническое течение ЛАМ характеризуется прогрессирующей одышкой при физической нагрузке, рецидивирующим пневмотораксом (около 70%) и скоплением хилезной жидкости в плевральной и/или брюшной полостях [19]. Хилезный выпот развивается примерно у 10% пациентов с ЛАМ. При этом сочетание ДКЗЛ по данным КТВР и хилезного выпота с высокой степенью вероятности свидетельствует в пользу ЛАМ [20]. Через 10 лет после постановки диагноза примерно 55% пациентов с ЛАМ испытывают одышку при повседневной активности, 20% нуждаются в дополнительной кислородной поддержке, а 10% умирают [10]. ЛАМ среди всех ДКЗЛ характеризуется наибольшим риском пневмоторакса, вероятность которого в 1000 раз выше, чем в общей женской популяции. Для сравнения, у пациентов с ББХД риск пневмоторакса в 50 раз выше, чем в общей популяции [21]. Высокий (>70%) риск рецидива спонтанного пневмоторакса при ЛАМ и ББХД является основанием для рассмотрения вопроса о плевродезе после первого спонтанного пневмоторакса [2, 22]. Важно отметить, что более 50% пациентов с ЛАМ имеют рентгенологические признаки пневмоторакса на момент первичного осмотра [23]. У ряда пациентов с ББХД спонтанный пневмоторакс встречается при отсутствии рентгенологических признаков кист по данным КТВР грудной клетки [24]. За исключением эпизодов пневмоторакса, легочная симптоматика при ББХД, как правило, отсутствует или ассоциируется с легким кашлем и/или одышкой при нагрузке, даже у пациентов с обширным поражением легких [17, 21].
Примерно две трети пациентов с ЛКГ имеют неспецифические симптомы одышки или кашля, но многие из них бессимптомны или характеризуются минимальными симптомами (кашель курильщика) и выявляются случайно при рентгенологическом обследовании. У 20% пациентов присутствуют конституциональные симптомы, такие как потеря массы тела и лихорадка [10, 25]. Внезапная боль в груди и одышка часто предшествуют возникновению пневмоторакса, который развивается у 15—20% пациентов, также с высоким риском рецидива, как и при ЛАМ, ББХД, и требуют проведения плевродеза после первого эпизода [9, 26].
Среди системных аутоиммунных ревматических заболеваний (САРЗ) именно СШ чаще других ассоциируется с ЛИП [27]. При ЛИП встречаются жалобы на хронический кашель и прогрессирующую одышку. Пневмоторакс редко осложняет ЛИП, что вероятно, отражает небольшое количество кист, присутствующих при этом заболевании, с вовлечением менее 10% паренхимы легких [28].
Внелегочные проявления
Наличие внелегочных проявлений может помочь в дифференциальной диагностике ДКЗЛ. Тщательный сбор анамнеза и настороженность в отношении кожного синдрома (при подозрении на ТС и ББХД) вместе с визуализацией брюшной полости позволяют обнаружить внелегочные проявления, чтобы подтвердить конкретное кистозное заболевание легких [4].
Самым ранним, часто встречаемым (80% случаев) и нередко упускаемым из виду проявлением ББХД является развитие кожных фиброфолликулом, которые обычно формируются в возрасте 30—40 лет, но в исключительных случаях возникают до 25 лет. Кожные поражения в виде фиброфолликулом, представляющих собой доброкачественную опухоль волосяного фолликула на лице, волосистой части головы и верхней части туловища, являются патогномоничными для ББХД и встречаются у 80% пациентов [2, 21].
Рак почки является наиболее тяжелым проявлением ББХД и встречается почти у трети пациентов, преимущественно в возрасте старше 50 лет. Хромофобные аденомы и онкоцитомы — наиболее распространенные опухоли почек при ББХД, проявляющиеся как двусторонние и мультифокальные более чем у 50% пациентов [2]. Так, в исследовании с участием 124 пациентов с ББХД у 27% были верифицированы опухоли почек различной гистологии [29]. Соответственно, после подтверждения диагноза ББХД пациенты должны проходить скриниговую визуализацию брюшной полости (КТ или магнитно-резонансную томографию с контрастированием) на наличие опухолей почек [11, 30].
Среди внелегочных проявлений, связанных с ЛАМ, следует отметить почечные ангиомиолипомы, хилезный асцит, лимфангиолейомиомы [10, 31]. При ЛАМ, ассоциированным с ТС, кожные проявления включают скуловые ангиофибромы, пятна гипопигментации, сублингвальные и околоногтевые фибромы, а также скопление фиброзных гамартом в поясничной области. Кроме того, пациенты с ЛАМ на фоне ТС могут иметь в семейном анамнезе когнитивные нарушения и кожные ангиофибромы [31].
ЛКГ в большинстве случаев характеризуется изолированным поражением легких (односистемный легочный ЛКГ), однако в 15—20% случаев ЛКГ сопровождается внелегочными проявлениями в виде литических поражений костей, несахарного диабета или вовлечением кожных покровов, характеризуясь как мультиситемный ЛКГ [2, 25, 32].
Кроме того, в ряде исследований показана высокая заболеваемость и распространенность злокачественных новообразований у пациентов с ЛКГ, включая миелоидные новообразования (острый миелоидный лейкоз, миелопролиферативные новообразования, хронический миеломоноцитарный лейкоз), лимфомы и злокачественные новообразования солидных органов (особенно рак легких и щитовидной железы) [25]. Данный факт требует онконастороженности и соответствующего скрининга у пациентов с установленным диагнозом ЛКГ.
Несмотря на то что ЛИП — это заболевание, ограниченное легкими, в большинстве случаев оно связано с широким спектром основных системных аутоиммунных заболеваний и иммунодефицитных состояний. Наиболее распространенным среди них является СШ, на долю которого приходится более половины всех случаев ЛИП [33]. В связи с этим при обнаружении у пациентов кистозного паттерна на КТВР легких следует расспросить о внелегочных проявлениях СШ, таких как сухость в глазах и во рту. Кроме того, ЛИП может встречаться у пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами (общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)), которые имеют в анамнезе указания на рецидивирующие инфекции и другие проявления заболевания [34].
Имидж-диагностика
КТВР грудной клетки является ключевым методом обследования при подозрении на ДКЗЛ и одним из самых информативных неинвазивных методов дифференциальной диагностики ДКЗЛ [2]. При проведении лучевой диагностики первостепенное значение имеет исключение кистоподобных изменений легочной ткани (признаков эмфиземы, кистозных бронхоэктазов или полостных образований) с последующей дифференциацией малокистозного поражения легких (<10 кист) или ДКЗЛ [4].
КТВР значительно расширила представление о ДКЗЛ, способствуя улучшению идентификации характеристик кист (включая их распределение) и связанных с ними поражений, что позволяет конкретизировать дифференциально-диагностический ряд и в ряде случаев избежать необходимости диагностического подтверждения с помощью биопсии легких [35]. Вместе с тем характеристики КТВР не являются патогномоничными и должны интерпретироваться в клиническом контексте для ограничения дифференциально-диагностического ряда и оптимизации дальнейшего диагностического тестирования [2]. Так, по данным ретроспективного исследования КТВР в диагностике кистозного паттерна легких, предполагаемый рентгенологический диагноз был правильным в 70—80% случаев ДКЗЛ, что подтверждалось последующим междисциплинарным обсуждением опытных рентгенологов и пульмонологов [36].
На основе внешнего вида и области распространения кист по данным КТВР легких были описаны некоторые особенности для разных нозологий. Так, например, паренхиматозные кисты, связанные с ЛАМ, обычно диффузные, множественные и равномерно распределены по обоим легким. Кисты при ЛАМ тонкостенные, округлые, имеют ограниченную изменчивость по размеру, форме и не содержат внутренних структур, таких как сосуды или перегородки. Диаметр кист колеблется от 2 мм до 5 см или больше и имеет тенденцию увеличиваться по мере прогрессирования заболевания [23]. На более поздних стадиях заболевания кисты увеличиваются и иногда сливаются. В отличие от ЛКГ часто визуализируется поражение реберно-диафрагмальных углов, а вовлечение апикальных областей нехарактерно [37]. В большинстве случаев окружающая легочная паренхима не изменена, но у некоторых пациентов могут присутствовать зоны «матового стекла», что является признаком хилезного застоя [2].
По данным визуализации характерных для ЛАМ кист диагноз может быть подтвержден при наличии одного из следующих признаков: 1) сопутствующий комплекс ТС, 2) почечные ангиомиолипомы, 3) сывороточный уровень васкулоэндотелиального фактора роста D (VEGF-D) ≥800 пг/мл или 4) вовлечение лимфатической системы, о чем свидетельствует наличие лимфангиолейомиом или хилезного выпота. При отсутствии любого из этих подтверждающих признаков может потребоваться морфологическое подтверждение, выполненное с помощью трансбронхиальной или видеоассистированной торакоскопической (ВАТС) биопсии легкого [31].
У некоторых пациентов с ТС и реже при спорадическом ЛАМ кистозные изменения могут сопровождать множественные легочные очаги (1—3 мм) высокой или низкой плотности по типу «матового стекла», которые представляют мультифокальную микронодулярную гиперплазию пневмоцитов II типа [23].
Характерные признаки визуализации легких при ЛКГ включают узелковые и кистозные изменения с преобладанием преимущественно в верхних и средних отделах с относительной сохранностью реберно-диафрагмальных углов [10]. При ЛКГ изменения на КТВР легких обычно начинаются с очаговых изменений верхних долей (гранулем), которые в последующем трансформируются в кистозные поражения. Этот процесс сопровождается разрушением бронхиальных стенок и приводит к нерегулярному расширению дистальных бронхиальных путей, вызывая кавитацию внутри гранулемы. В отличие от ЛАМ при ЛКГ кистозные поражения характеризуются неправильной и причудливой формой с отчетливыми стенками [37].
Необходимо отметить, что по мере прогрессирования болезни кистозные изменения будут нарастать при сохраняющихся очаговых изменениях и эта комбинация является весьма характерной для КТВР-картины ЛКГ. При этом распределение кист в верхних и средних отделах легких, а также центрилобулярный характер очагов являются отличительными дифференцирующими признаками ЛКГ [38]. Если клинические и рентгенологические признаки указывают на ЛКГ, показано дальнейшее обследование для верификации диагноза. Бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией легкого является диагностической примерно в 30% случаев и позволяет исключить другие диагнозы, имитирующие ЛКГ [39, 40]. В некоторых случаях для окончательного диагноза требуется хирургическая биопсия легкого (ХБЛ). Иногда диагноз может быть установлен с помощью биопсии пораженного участка за пределами грудной клетки (например, поражения кожи или костей) [10, 25].
При ББХД кисты обнаруживаются в 77—100% случаев и часто ошибочно интерпретируются как буллы и приписываются эмфиземе. Однако преимущественно базилярное и парасептальное расположение кист, связанных с ББХД, отличается от доминирующего апикального распределения расширенных воздушных пространств, которое обычно наблюдается при эмфиземе [11, 22]. В отличие от ЛАМ кисты при ББХД представлены небольшим количеством и характеризуются как тонкостенные, часто линзообразной формы, преобладающие в базилярной области, распределенные в субплевральных областях и примыкающие к медиастинальной плевре — парамедиастинальные [2, 4].
При ЛИП легочные кисты встречаются у 60—80% пациентов и обычно составляют менее 10—20% от общего объема легочной паренхимы [41]. Размер кист при ЛИП варьирует от 3 до 52 мм, составляя в среднем 16 мм [42]. Кисты, как правило, тонкостенные, разного размера и формы, часто ассоциированные с эксцентричными сосудами и внутренними септами (что редко встречается при ЛАМ и ЛКГ), расположены преимущественно в нижних легочных полях и вдоль перибронховаскулярного пучка [37]. Сопутствующие КТВР-признаки ЛИП включают плохо очерченные центрилобулярные и субплевральные очаги, двусторонние участки «матового стекла» и ретикулярные бибазилярные и перибронховаскулярные изменения [2]. Сочетание кист и синдрома «матового стекла» является типичной КТВР-характеристикой ЛИП. В отличие от ЛИП синдром «матового стекла» редко встречается при других ДКЗЛ [1]. При отсутствие ассоциированного заболевания (СШ, иммунодефицит) диагноз ЛИП должен быть подтвержден гистологически [43].
Лабораторная и генетическая диагностика
Целенаправленное лабораторное тестирование может быть полезно при подозрении на ЛИП, ЛАМ и ББХД. Учитывая сложности дифференциальной диагностики кистозного заболевания легких и эмфиземы, в качестве начального теста рекомендуется оценка уровня альфа-1-антитрипсина. Также на начальном этапе не следует пренебрегать исследованием на ВИЧ-инфекцию [2]. Для исключения ОВИН в качестве причины ЛИП необходим анализ уровня сывороточных иммуноглобулинов (Ig) A, M, G [34].
Пациентам с ДКЗЛ рекомендуется проведение более широкого тестирования с оценкой титра антинуклеарных антител и их разновидностей при подозрении на САРЗ, VEGF-D при вероятном ЛАМ, а также генетическое тестирование для верификации комплекса ТС (tuberous sclerosis complex (TSC): гамартин (TSC1), туберин (TSC2)) и генов фолликулина (FLCN) при подозрении на ББХД [31, 44]. Генетическое тестирование для пациентов без характерных фиброфолликулом кожи может помочь в диагностике ББХД, которая вызвана мутациями зародышевой линии в гене FLCN. Исследование фолликулина в качестве диагностического теста доступно и выявляет мутации более чем у 80% пациентов с ББХД [44, 45].
Оценка функции внешнего дыхания
Исследование функции легких может демонстрировать нормальные показатели или обструктивные, рестриктивные, а также смешанные нарушения. Нормальная функция легких или незначительные рестриктивные нарушения чаще встречаются на ранних стадиях заболевания, тогда как обструктивные нарушения преобладают на более поздних стадиях ДКЗЛ [4, 46]. У пациентов с ЛАМ и прогрессирующим ЛКГ при обширной кистозной трансформации легких часто обнаруживаются тяжелая обструкция и воздушные ловушки вместе со снижением диффузионной способности легких (ДСЛ) и гипоксемией [10]. У пациентов с ББХД функциональные нарушения в большинстве случаев отсутствуют [17, 21]. У пациентов с ЛИП часто можно обнаружить рестриктивные нарушения со снижением ДСЛ [47], тогда как при сочетании с фолликулярным бронхитом/бронхиолитом могут преобладать обструктивные нарушения [11].
Морфологическая диагностика
Характерного сочетания клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений в большинстве случаев бывает достаточно в рамках междисциплинарного обсуждения для постановки диагноза ДКЗЛ без ХБЛ. В тех случаях, когда остается неопределенность и подтверждение важно для терапевтической тактики (например, прогрессирующее течение заболевания, подозрение на ЛАМ с целью назначения терапии сиролимусом), обычно требуется морфологическая верификация [31, 47].
При проведении биопсии выбирают наименее инвазивный метод. Например, биопсия слезной железы или губы может подтвердить диагноз СШ, биопсия кожи может помочь в диагностике ББХД, в то время как бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) может помочь в диагностике ЛКГ, а трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ) — в морфологической верификации ЛКГ или ЛАМ [10, 25, 31]. Анализ жидкости БАЛ не помогает в диагностике ЛАМ, не является высокоспецифичным для ЛИП, демонстрируя лимфоцитарный характер, присущий ряду других заболеваний, и не имеет специфических маркеров у больных ББХД, кроме исключения альтернативных процессов [39].
В случае подозрения на ЛКГ наличие 5% и более CD1a (cluster of differentiation) положительных клеток в жидкости БАЛ с высокой степенью вероятности свидетельствует в пользу ЛКГ, но тест является малочувствительным. Анализ жидкости БАЛ в совокупности с ТББЛ позволяет поставить диагноз примерно у 50% пациентов с ЛКГ [39]. Части пациентов требуется ХБЛ, чтобы подтвердить присутствие специфичных клеток Лангерганса, положительных при иммуногистохимическом окрашивании по белку S-100 и CD1a [2].
Поскольку кистозные изменения при ЛИП, как правило, не прогрессируют, в большинстве случаев пациенты с установленным диагнозом САРЗ или иммунодефицита нуждаются в динамическом наблюдении на фоне проводимой соответствующей основному заболеванию терапии и не требуют биопсии. ХБЛ может потребоваться пациентам с ЛИП при КТВР-динамике в виде появления новых рентгенологических симптомов, например консолидации, для исключения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, таких как лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой [11, 47].
При ББХД анализ жидкости БАЛ/ТББЛ или ХБЛ не имеют диагностического значения из-за отсутствия отличительных гистологических признаков, за исключением случаев подозрения на альтернативный или сопутствующий процесс. Тогда как биопсия кожи у пациента с ДКЗЛ и наличием фиброфолликулом позволяет подтвердить диагноз ББХД [2, 11, 21].
Обобщенные типичные клинические, лабораторные, рентгенографические признаки и диагностические критерии для каждого из 4 основных ДКЗЛ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Диффузные кистозные заболевания легких: клинические, лабораторные и рентгенологические особенности [2, 21, 25, 31, 37, 47]
| Заболевание | Клиническая характеристика | КТВР-картина | Подтверждающие диагностические критерии |
| Лимфангиолейомиоматоз | Встречается почти исключительно у женщин (иногда у мужчин с туберозным склерозом) Почечные ангиомиолипомы в 50% случаев Забрюшинные или тазовые лимфангиолейомиомы Хилезный выпот, хилезный асцит Может сопровождаться клиническими особенностями туберозного склероза | Небольшие тонкостенные круглые кисты, мало различающиеся по размеру или форме, равномерно распределены по всем легким | Один из следующих вариантов: ‒ почечная ангиомиолипома или кистозная лимфангиолейомиома ‒ хилезный плевральный выпот или асцит ‒ сывороточный васкулоэндотелиальный фактор роста D (VEGF-D) >800 пг/мл ‒ признаки туберозного склероза ‒ трансбронхиальная или хирургическая биопсия легких, демонстрирующая диагностические гистологические признаки (если все вышеперечисленное отсутствует) |
| Лангергансоклеточный гистиоцитоз | Текущий или экс-курильшик Несахарный диабет Поражения костей | Сочетание очаговых изменений и кист с выраженными стенками (ранние стадии) или кист причудливой формы, различающихся по размеру и форме (развернутые стадии) Распределение в верхней и средней зонах легких с сохранением реберно-диафрагмальных углов | Один из следующих вариантов: ‒ бронхоальвеолярный лаваж с ≥5% CD1a-положительными клетками ‒ трансбронхиальная или хирургическая биопсия легких, демонстрирующая диагностические гистологические признаки |
| Болезнь Берта—Хогга—Дюбе | Фиброфолликуломы Почечные новообразования: как правило, мультифокальные гибридные онкоцитарные опухоли или хромофобные почечноклеточные карциномы Семейный анамнез пневмоторакса или почечных новообразований | Двусторонние тонкостенные круглые или эллипсовидные кисты различных размеров, часто субплевральные и/или примыкающие к средостению, с преобладанием в нижней зоне легких | Один из следующих вариантов: ‒ биопсия фиброфолликуломы кожи ‒ двусторонние мультифокальные гибридные онкоцитарные опухоли почек или хромофобные почечноклеточные карциномы ‒ положительный результат генетического тестирования на мутацию фолликулина (FLCN — folliculin) Примечание: биопсия легких не имеет диагностической ценности |
| Лимфоцитарная интерстициальная пневмония | Аутоиммунное или иммунодефицитное состояние в 80% случаев Чаще всего при синдроме Шегрена | Тонкостенные кисты: как правило, немногочисленные, связанные с симптомом «матового стекла» и центрилобулярными очагами | Тестирование на ВИЧ и системные аутоиммунные ревматические заболевания, ОВИН (антинуклеарные антитела, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, ревматоидный фактор, IgA, IgM, IgG) Биопсия слезной железы или губы Хирургическая биопсия легких для верификации диагноза |
Заключение
Среди гетерогенной группы ДКЗЛ у большинства пациентов диагностируется одно из 4 заболеваний: ЛАМ, ЛКГ, ББХД и ЛИП. Респираторные клинические проявления ДКЗЛ не являются специфическими для конкретного заболевания. Пациенты могут иметь кисты, случайно обнаруженные на КТВР, выполненной по другим причинам. В ряде случаев ДКЗЛ могут проявляться неспецифическим кашлем или одышкой, спонтанным пневмотораксом или плевральным выпотом. Диагностика ДКЗЛ должна начинаться с интегрального анализа клинико-рентгенологических проявлений заболевания, характеризующихся различными КТВР-особенностями при визуализации опытным рентгенологом, и направленного поиска внелегочных признаков клиницистом, включая кожные, плевральные и внутрибрюшные проявления, которые позволяют ограничить дифференциально-диагностический ряд возможных ДКЗЛ. При необходимости должны проводиться лабораторные, генетические и эндоскопические исследования, включая ТББЛ и анализ жидкости БАЛ. У пациентов без четкого диагноза, несмотря на проведенное обследование, особенно в условиях прогрессирующего заболевания, следует рассмотреть возможность ХБЛ, за исключением ББХД, когда морфологическая верификация диагноза выполняется при биопсии кожи. В этих случаях интеграция патологических признаков с характерными клиническими, рентгенологическими, серологическими или генетическими признаками имеет решающее значение для установления правильного диагноза.
Участие авторов:
Концепция работы — Трофименко И.Н., Черняк Б.А.
Сбор и обработка материала — Трофименко И.Н., Черняк Б.А.
Написание текста — Трофименко И.Н., Черняк Б.А.
Редактирование — Трофименко И.Н., Черняк Б.А.
Participation of the authors:
Concept of work — Trofimenko I.N., Chernyak B.A.
Collection and processing of material — Trofimenko I.N., Chernyak B.A.
Writing of text — Trofimenko I.N., Cernyak B.A.
Editing — Trofimenko I.N., Chernyak B.A.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.