Как известно, в незрелой тератоме яичников часто встречаются нейроэпителиальные розетки, компоненты хрящевой, костной и мышечной ткани. Эпителий кишечного типа, эмбриональная печеночная и почечная ткань выявляются гораздо реже [1, 2].

Вместе с тем первичная нефробластома внепочечной локализации (ERWT) встречается крайне редко (0,5—1,0% от общего количества нефробластом), впервые она была описана F. Moyson и соавт. [1] в 1961 г. До 2017 г. в мировой литературе опубликовано 80 подобных случаев, в половине из них опухоль Вильмса (WT) являлась компонентом тератомы и только в 8 наблюдениях была локализована в яичниках [2]. Приводим 2 собственных наблюдения нефробластомы в незрелой тератоме яичников.

Больная 70 лет поступила в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» 23 октября 2017 г. с жалобами на тупые боли в правом подреберье. В 2008 г. по месту жительства у больной была выявлена низкодифференцированная серозная аденокарцинома яичников (T3cN0M0), выполнена экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника, проведено 4 курса химиотерапии по схеме: циклофосфамид + цисплатин. В 2016 г. у больной обнаружено образование правой доли печени, при пункционной биопсии диагностирован метастаз низкодифференцированной серозной аденокарциномы. Было проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: паклитаксел + карбоплатин.

При УЗИ от 26.09.17 выявлено объемное образование размером 8 см в диаметре в проекции VII и VIII сегментов печени с прорастанием в диафрагму. Патологии почек по данным УЗИ не выявлено.

26.10.17 больной выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией правого купола диафрагмы. На операции в печени обнаружено образование диаметром 11 см, прорастающее в правый купол диафрагмы.

При микроскопическом исследовании в ткани печени и диафрагме определялись костные балки и незрелая хрящевая ткань, а также клетки веретеновидной формы с полиморфными ядрами и большим количеством митозов (70% площади опухоли). Встречались гигантские многоядерные и тутоноподобные клетки. Некоторые клетки напоминали рабдомиобласты. Определялись выраженные некротические изменения и грануляционная ткань. Среди очагов некроза визуализировались кристаллы холестерина.

В саркоматозной строме замурованы единичные тубулоподобные структуры, сформированные одним слоем мономорфных мелких клеток кубической формы с базофильными ядрами. Также встречались единичные гломерулоподобные структуры, представленные базофильными мелкими клетками, без капилляров и фиброзной ткани в строме.

Среди участков опухоли с саркоматоидными изменениями определялись поля округлых крупных клеток бластемы с большим количеством гигантских полиплоидных ядер и мультиполярных атипических митозов (8% площади опухоли).

При пересмотре гистологических препаратов первичной и рецидивной опухоли (операционный материал 2008 г., биопсийный материал 2016 г.) в яичниках и печени выявлены элементы кожи с эпидермисом и роговым веществом (рис. 1, а),

Рядом определялись примитивные клубочки и трубочки (см. рис. 1, д), а также множественные папиллярные структуры (см. рис. 1, е). В фибромиксоидной строме сосочков видны тубулы и веретеновидные клетки с высокой митотической активностью. Первичная опухоль прорастала капсулу яичников, без инвазии в маточные трубы и матку. В большом сальнике выявлены множественные метастазы опухоли аналогичного гистологического строения.

Выполнено иммуногистохимическое исследование на срезах с парафиновых блоков в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, Leica) со следующими антителами: WT-1 (Dako, клон 6F-H2), цитокератином 7-го типа (Dako, клон OV-TL12/30), эстрогеном (Dako, клон 1D5), прогестероном (Dako, клон PgR), СА-125 (Dako, клон M11), S-100 (клон S1/61/69, Leica), десмином (Dako, клон D33), гладомышечным актином (Dako, клон 1A4), α-1-антитрипсином (Dako, поликлон), ингибином-α (Dako, клон R1), Pax-2 (Cell Marque, полклон), СD99 (Dako, клон 12E7), NSE (Dako, клон BBS/NC/VI-H14), хромогранином, А (Dako, клон DAK-A3), CD56 (Leica, клон 564, RTU), β-катенином (Dako, клон β-Catenin-1), Ki-67 (Dako, клон MIB-1), p53 (Dako, клон DO-7), EMA (Dako, клон E29), CEA (Dako, клон II-7), melanA (Dako, клон A103).

При иммуногистохимическом исследовании первичной и рецидивных опухолей отмечалась сильная реакция с WT-1 в бластемальном компоненте, тубулярных и папиллярных структурах; очаговая ядерная экспрессия PAX-2 в бластемальном компоненте, сильная реакция с цитокератином 7-го типа, EMA и СЕА в сосочках и тубулах; очаговая реакция с эстрогеном, прогестероном и СА-125 в тубулярных и папиллярных структурах. Стромальный компонент рецидивной опухоли очагово экспрессировал S-100, десмин, гладомышечный актин и α-1-антитрипсин (диффузная цитоплазматическая реакция). В стромальном компоненте также выявлена слабая очаговая реакция с WT-1. Отмечалась отрицательная реакция с ингибином-α, melanA.

В первичной опухоли индекс пролиферации Ki-67 составил 1—30%, в рецидивной опухоли 2018 г. — 70%. Экспрессия р53 в первичной опухоли колебалась от 0 до 15% (в среднем 5,7%). В рецидивном образовании 2018 г. во всех компонентах р53 равнялся 35%.

На основании клинических данных, гистологической картины и иммунофенотипа сделано заключение о незрелой тератоме яичников с метастазами в печени (ICD-0 code 9080/3). Опухоль содержала элементы нефробластомы, эпидермальный, железистый, костный, хрящевой, гистиоцитарный и рабдомиобластный компоненты.

Больная 61 года поступила в ГКБ им. Д.Д. Плетнева 15 февраля 2018 г. с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза известно, что в 2017 г. по месту жительства у больной выявлена умеренно-дифференцированная папиллярная серозная цистаденокарцинома яичников (Т3аN0M0), 10.04.17 выполнена экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника. После операции проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: паклитаксел + карбоплатин, на фоне которой отмечен рост СА-125. При УЗИ от 12.02.18 слева от культи влагалища визуализировалось округлое солидное образование размером 7,3×6,5 см. Патологии почек по данным УЗИ не выявлено.

28.02.18 больной выполнена лапаротомия с удалением образований полости малого таза и резекцией сигмовидной кишки. На операции в полости малого таза, а также в левой подвздошной области определялись множественные солидно-кистозные образования от 2 до 7,5 см в диаметре, связанные с культей влагалища. Одно из образований прорастало в стенку сигмовидной кишки.

При микроскопическом исследовании во всех образованиях определялись элементы тератомы: эпидермис с роговым веществом и волосяными фолликулами (рис. 2, а),

Среди саркоматозной стромы видны округлые клетки бластемы со скудной цитоплазмой и базофильными ядрами, слипающимися между собой (см. рис. 2, г). Наблюдались участки анаплазии с гигантскими полиплоидными ядрами и мультиполярными атипичными митозами.

Среди клеток бластемы определялись примитивные клубочки (см. рис. 2, д), тубулярные структуры, образованные кубическим, цилиндрическим и полиморфным эпителием с базофильными ядрами.

Опухоль прорастала серозный, мышечный и подслизистый слои стенки толстой кишки с участками изъязвления слизистого слоя.

При пересмотре гистологических препаратов первичной опухоли (операционный материал 2017 г.) можно увидеть злокачественное образование с эпителиальным, бластемальным и стромальным компонентами. Опухоль прорастала капсулу яичников в прилежащие мягкие ткани.

Эпителиальный компонент представлен единичными гломерулоподобными, а также папиллярными и тубулярными структурами, образованными цилиндрическими и кубическими клетками с гиперхромными ядрами. Каждый сосочек имел тонкую фиброзную ножку, в которой можно увидеть капилляры, фиброзную ткань и единичные псаммомные тельца. Некоторые сосочки трансформированы в листовидные структуры с отечной и саркоматозной стромой. Повышенная клеточность стромы («стромальные клеточные манжеты») в листовидных структурах и вокруг желез отсутствовала. При этом эпителий тубулярных и папиллярных структур без четких границ связан с клетками бластемы (см. рис. 2, е).

Стромальный компонент состоял из клеток веретеновидной и полиморфной формы. В строме сосочков и филоидных структур также наблюдалась хрящевая ткань. Участки саркоматозного компонента гетерогенно чередовались с диффузными полями округлых клеток бластемы. Тубулярные структуры располагались дискретно среди саркоматозной ткани или были заключены в недифференцированный компонент бластемы.

В сальнике определялся рост опухоли аналогичного гистологического строения. В матке и маточных трубах опухоль не выявлялась.

При иммуногистохимическом исследовании первичной и рецидивной опухоли выявлены очаговая ядерная экспрессия PAX-2 (рис. 3, а,

Наблюдалась сильная реакция с СЕА, ЕМА, цитокератином 7-го типа в папиллярных и тубулярных структурах; очаговая реакция с эстрогеном, прогестероном и СА-125 в тубулярных и папиллярных структурах. Отмечалась отрицательная реакция с ингибином-α.

Многие мезенхимальные полиморфные клетки экспрессировали десмин. В бластемальном компоненте, папиллярных и тубулярных структурах также наблюдалась сильная очаговая реакция с десмином (см. рис. 3, г).

Розеткоподобные структуры в рецидивной опухоли экспрессировали CD99, NSE, S-100, хромогранин А, CD56. В хрящевом компоненте первичной опухоли определялась экспрессия S-100. Отмечалась очаговая реакция с β-катенином (см. рис. 3, д).

В первичной опухоли в зависимости от компонента образования индекс пролиферации Ki-67 колебался от 2,5 до 70%. В рецидивной опухоли Ki-67 равнялся 16—75%.

В первичной опухоли экспрессия р53 составила 5,5—80% (в среднем 42,8%). В рецидивной опухоли р53 равнялся 55—95% (в среднем 75%) (см. рис. 3, е).

В ходе молекулярно-генетического исследования методом прямого двунаправленного секвенирования по Сэнгеру в образцах первичной и рецидивной опухолей выявлена мутация c.818G>A (p.R273H) в гене TP53 в гетерозиготном состоянии (рис. 4).

На основании клинических данных, гистологической картины и иммунофенотипа сделано заключение о незрелой тератоме яичников (ICD-0 code 9080/3) с метастазами в полость малого таза и прорастанием в стенку сигмовидной кишки. Опухоль содержала элементы нефробластомы, эпидермальный, железистый, костный, хондросаркоматозный, нейроэктодермальный и рабдомиосаркоматозный компоненты.

Частота развития нефробластомы, по данным ВОЗ, составляет 1:8000 человек, причем до 98% всех наблюдений приходится на детский возраст (до 10 лет). У взрослых WT выявляется крайне редко (менее 1% от общего количества случаев с опухолью Вильмса) и характеризуется плохим прогнозом [3, 4]. В США каждый год регистрируется 400 новых наблюдений WT [4, 5].

Существует 2 варианта нефробластомы внепочечной локализации: 1) метастаз из почки; 2) опухоль Вильмса в составе тератомы (незрелая тератома с наличием нефробластоматозного компонента) [1, 6]. Другие авторы выделяют третий классический вариант WT без элементов тератомы при отсутствии нефробластомы в почках [2].

Тератоидная экстраренальная нефробластома является редким гистологическим вариантом WT, содержащей гетерогенную ткань. Впервые она была описана в 1984 г. S. Variend и соавт. [7]. Развивается данная опухоль из эктопических нефрогенных рестов вследствие онкогенной мутации [1, 6]. Согласно критериям S. Variend и соавт. [7], для диагностики тератоидной нефробластомы необходимо, чтобы содержание в опухоли тератоидных компонентов было более 50%.

Тератоидная нефробластома может быть обнаружена в средостении, сердце, забрюшинном пространстве, надпочечниках, толстой кишке, крестцово-копчиковой и паратестикулярной области, мошонке, паховом канале, женских половых органах [1, 6]. В женской половой сфере нефробластома развивается в теле и шейке матки, влагалище, яичниках [1].

Первое сообщение об опухоли Вильмса с поражением яичников было сделано J. Nicod [2] в 1965 г. C тех пор до 2017 г. в мировой литературе опубликовано только 8 подобных случаев, возраст больных от 1 года до 56 лет [2]. В наших наблюдениях больным с нефробластомой яичников 61 год и 70 лет.

Возможно, многие такие опухоли ошибочно диагностируются как низкодифференцированные серозные цистаденокарциномы яичников, особенно при наличии в опухоли выраженного папиллярного компонента, экспрессирующего WT-1.

Однако при нефробластоме в 9,3% случаев также могут встречаться высокодифференцированные папиллярные структуры. Они имеют соединительнотканную ножку и образованы эпителием с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением [8]. Среди сосочков даже можно увидеть псаммомные тельца [8], и тогда гистологическая картина еще более напоминает серозную карциному яичников. Кроме того, не следует забывать и о нефробластоме с кистозной дифференцировкой (cystic partially differentiated nephroblastoma), при которой в просвете мультикистозного образования также возможно формирование множественных папиллярных структур [9].

В таких случаях важно помнить, что, помимо дифференцированных сосочков, в опухоли Вильмса обнаруживаются и другие элементы: бластема, состоящая из мелких клеток с базофильной цитоплазмой и слипающимися ядрами (overlapping nuclei); примитивные сосочки и трубочки, образованные кубическим эпителием; клубочковые структуры; стромальный компонент в виде хряща, костных балок, веретеновидных клеток в миксоидной строме, рабдомиобластов, нейроэпителиальных розеток [6, 10].

Гетерогенные элементы опухоли могут подвергаться злокачественной трансформации, в этих случаях ERWT может сочетаться с остеосаркомой, рабдомиосаркомой, ретинобластомой, нейробластомой [6].

Правильный диагноз помогает установить иммуногистохимическое исследование с WT-1. Данный маркер, как правило, экспрессируется не только в эпителии, но и в бластемальном и саркоматозном компонентах [5, 11, 12]. В эпителиальном компоненте реакция с WT-1 наблюдается преимущественно в примитивных трубочках и клубочках [4, 12]. Особенность наших наблюдений в том, что WT-1 интенсивно прокрашивался не только в примитивных эпителиальных структурах, но и в более зрелых сосочках.

Кроме того, в эпителиальном и бластемальном компонентах опухоли определяется сильная ядерная реакция с PAX-2 — это специфический маркер, экспрессирующийся в 97% случаев нефробластомы [5, 12]. Важно помнить, что PAX-2 может также экспрессироваться в цитоплазме рабдомиобластов тератоидной нефробластомы [13], что и было обнаружено во 2-м клиническом наблюдении.

Одновременно с WT-1 в опухоли определяется очаговая экспрессия десмина. Интересно отметить, что в наших наблюдениях реакция с десмином отмечалась даже в сосочковых структурах образования.

Бластемальный компонент часто позитивен с NSE, CD56, MCK, но имеет отрицательную реакцию с CD99 [12]. Розеткоподобные структуры рецидивной опухоли во 2-м наблюдении имели положительную реакцию с CD99, S-100, NSE, хромогранином А. На основании характерной гистологической картины и иммунофенотипа сделан вывод о нейроэктодермальном компоненте ERWT.

В стромальном компоненте WT нередко экспрессируется bcl-2 [12]. В 16,7% случаев клетки нефробластомы экспрессируют TTF-1 [14].

Нефробластому яичников также следует дифференцировать с Сертоли — Лейдигоклеточной опухолью и гетерологичными элементами, а также с аденосаркомой и карциносаркомой яичников [11].

Сертоли — Лейдигоклеточная опухоль с гетерологичными элементами отличается от нефробластомы следующими признаками: более молодой возраст, клинические проявления вирилизации, эозинофильный материал в просвете тубулярных структур, положительная иммуногистохимическая реакция с ингибином-α, СD10, отрицательная реакция с EMA, Er, Pgr, CEA, CA-125. Клетки Лейдига экспрессируют melanA [11].

Нефробластому очень непросто дифференцировать с аденосаркомой и карциносаркомой яичников. Однако при аденосаркоме важными диагностическими признаками являются «стромальные клеточные манжеты» вокруг желез (повышенная клеточность стромы, так называемый камбиальный слой). Причем эти клетки не связаны с эпителиоцитами, формирующими листовидные и тубулярные структуры. В нефробластомах «стромальные клеточные манжеты» отсутствуют, эпителий папиллярных и тубулярных структур может иметь более выраженный полиморфизм, без четких границ связанный с клетками бластемы [11].

При карциносаркоме яичников отсутствуют бластемальный компонент, а также гломерулоподобные структуры. Характерным признаком карциносаркомы является выраженная демаркация между эпителиальным и саркоматозным компонентами, тогда как при нефробластоме тубулярные структуры имеют нечеткие границы с бластемальным компонентом [11].

В цитоплазме опухолевых клеток карциносаркомы очень часто выявляют PAS-позитивные гиалиновые тельца, которые имеют положительную реакцию с α-1-антитрипсином (без диффузного прокрашивания цитоплазмы) [15]. Данные признаки при нефробластоме не выявляются. В гистиоцитарном компоненте нефробластомы отмечается диффузная цитоплазматическая экспрессия α-1-антитрипсина [1, 6].

Гетерологичные элементы карциносаркомы, как правило, представлены саркоматозной тканью (по типу хондросаркомы, остеосаркомы, рабдомиосаркомы) с выраженным ядерным полиморфизмом [11]. Гетерологичные элементы нефробластомы – это чаще всего зрелые костные балки или хрящевая ткань с мономорфными клетками. Хотя возможно и озлокачествление стромального компонента [1].

Нейроэпителиальный компонент в карциносаркоме встречается крайне редко, но он характерен для тератоидной нефробластомы в виде розеткоподобных структур, экспрессирующих CD99, S-100, NSE и хромогранин, А [11].

Саркоматозный компонент карциносаркомы имеет отрицательную реакцию с WT-1. При нефробластоме данный маркер, как правило, экспрессируется не только в эпителии, но и в бластемальном компоненте. В строме опухоли также выявляется экспрессия WT-1, но она носит очаговый характер и имеет меньшую степень выраженности. Важным дифференциально-диагностическим признаком является ядерная реакция с PAX-2. При карциносаркоме реакция с PAX-2 отрицательная [1, 6, 11].

Во 2-м наблюдении в клетках опухоли отмечалась положительная реакция с β-катенином. По данным литературы [12, 16, 17], ядерная экспрессия этого маркера отмечается в 67% нефробластом, преимущественно в стромальном компоненте, что является признаком мутации в гене CTNWB1 и резистентности к химиотерапии.

При выявлении в незрелой тератоме элементов нефробластомы важно определять наличие и вид анаплазии [14].

Анаплазия наблюдается в 4—6% нефробластом у детей до 5 лет и в 13% в более старших возрастных группах [5]. К ее признакам относят увеличение ядер опухолевых клеток более чем в 3 раза, гигантские полиплоидные ядра, выраженную гиперхромазию ядер, мультиполярные анапластические митозы, высокий уровень р53 [6].

В обоих наблюдениях анаплазия выявлена в рецидивной опухоли. При этом в 1-м случае уровень р53 вырос в 6,1 раза (с 5,7% в первичной опухоли до 35% в рецидивной опухоли). Во 2-м случае количество р53-позитивных клеток опухоли увеличилось в 1,8 раза (с 42,8% в первичной опухоли до 75,0% в рецидивной опухоли).

По данным литературы [11, 13], высокий уровень р53 в нефробластоме коррелирует с мутацией гена TP53, сочетается с резистентностью к химиотерапии, что согласуется с нашими наблюдениями.

Данные признаки следует определять в любом компоненте опухоли, исключая мышечные тератоидные клетки [6]. Интересно отметить, что участки с анаплазией (как и в нашем наблюдении) часто не экспрессируют WT-1 [17].

Для суждения об анаплазии достаточно хотя бы одного атипического митоза или одной клетки с нуклеомегалией. Имитировать анаплазию могут наложение ядер в толстых срезах, наличие мегакариоцитов, псевдоанапластические изменения в стромальных рабдомиобластах (в последних могут наблюдаться гипермегалия, полиморфизм и гиперхромазия) [13, 18].

При обнаружении в незрелой тератоме элементов опухоли Вильмса в своем гистологическом заключении патологу важно определить стадию нефробластомы согласно комбинированной классификации COG и SIOP [4].

При этом все случаи с экстраренальной нефробластомой рекомендуется относить ко 2-й стадии и выше, так как данные опухоли существуют за пределами капсулы почек [2]. И в 1-м, и во 2-м наблюдении имела место 4-я стадия заболевания по COG & SIOP, так как были обнаружены метастазы в печени и полости малого таза, а также прорастание стенки сигмовидной кишки.

Согласно рекомендациям NWTS (National Wilms’ Tumor Study), при всех случаях ERWT, в том числе и при незрелой тератоме яичников, необходима химиотерапия, причем во 2-й стадии лечение ограничивается винкристином и актиномицином D, а при 3-й стадии и выше к указанной схеме добавляется доксорубицин [1, 4, 16].

В собственных наблюдениях химиотерапия первичной опухоли проводилась совсем другими препаратами (циклофосфамид + цисплатин, паклитаксел + карбоплатин). Можно предположить, что неправильная диагностика опухолей яичников в обоих случаях стала причиной неэффективной химиотерапии и рецидива заболевания.

Таким образом, приведено два наблюдения незрелой тератомы яичников (ICD-0 code 9080/3) у взрослых больных. В 1-м случае опухоль содержала элементы нефробластомы, эпидермальный, железистый, костный, хондроидный и рабдомиосаркоматозный компоненты. Во 2-м случае в образовании также определялись нейроэпителиальные розетки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Должанский О.В. — https://orcid.org/0000-0003-1437-7645, e-mail: oleg_dolzshanski@mail.ru;

Пальцева Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-1921-2543;

Букаева А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5932-1744;

Заклязьминская Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-6244-9546;

Поминальная В.М. — https://orcid.org/0000-0002-5000-5307

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Должанский О.В., Пальцева Е.М., Букаева А.А., Заклязьминская Е.В., Поминальная В.М. Морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика нефробластомы в незрелой тератоме яичников у взрослых больных. Архив патологии. 2019;81(5):80-88. https://doi.org/10.17116/patol20198105180