Введение

Опухоли почек составляют около 7% всех солидных опухолей, встречающихся у пациентов детского возраста до 15 лет. Опухоль Вильмса, или нефробластома, является наиболее распространенным первичным новообразованием почек с частотой встречаемости 1 на 100 тыс. детского населения [1—3]. Большинство нефробластом наблюдаются в виде унилатеральных поражений, но 6% имеют двустороннее поражение и 12% — мультифокальное в пределах одной почки. У ряда пациентов прослеживается предрасположенность к развитию опухоли Вильмса. Наиболее распространенными синдромами, ассоциированными с нефробластомой, являются: Беквита—Видемана, Дениса—Драша, Ли—Фраумени и нейрофиброматоз 1-го типа [4]. Пациентам с рядом этих синдромов необходим периодический скрининг при помощи ультразвукового исследования почек. Другие менее распространенные новообразования почек у детей включают светлоклеточную саркому почки, почечно-клеточный рак, злокачественную рабдоидную опухоль почки и врожденную мезобластную нефрому. Среди наиболее распространенных доброкачественных новообразований можно отметить метанефральную аденому [2].

Показатель выживаемости у детей с нефробластомой резко возрос за последние 50 лет и в настоящее время составляет около 90% для пациентов с группой низкого риска заболевания, с локальными стадиями I и II и благоприятными гистологическими вариантами опухоли [5—6]. Были опубликованы крупные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования по общему лечению опухолей почек и других солидных опухолей у детей. Двумя основными группами, которые внесли значительный вклад в успешное лечение нефробластомы, являются Международное общество детских онкологов (SIOP) и Североамериканская группа детской онкологии (COG), в которую включена бывшая Национальная группа по изучению опухоли Вильмса (NWTSG). Существуют также независимые национальные исследовательские группы. Радикальная нефрэктомия, выполняемая из открытого доступа, считается приоритетным выбором хирургического этапа лечения опухолей почек в сочетании с химиотерапией, а у некоторых пациентов — в сочетании и с лучевой терапией. Национальные общества детских онкологов продолжают искать пути улучшения всех аспектов лечения и разрабатывают новые подходы как в сочетании, так и в каждой из отдельных областей терапии, обеспечивая регулярное обновление протоколов лечения. Большой успех, достигнутый в снижении смертности детей, страдающих опухолями почек, заключается в совершенствовании вариантов лечения, которые способствуют минимизации объема поражения органа перед хирургическим вмешательством, не влияя тем самым на бессобытийную выживаемость пациентов. В то же время продолжают развиваться хирургические технологии, способствуя внедрению новых подходов и методов практически во всех областях хирургии. Минимально инвазивная хирургия (МИХ) 10-летиями использовалась у взрослых пациентов, однако в детской практике этот метод себя широко не зарекомендовал. С разработкой новых и небольших по размеру инструментов [1, 7, 8], а также по мере накопления опыта у хирургов в этой области, лапароскопия приобрела популярность как в стандартных, так и в сложных случаях у детей. Спектр болезней, в которых активно используется МИХ, неуклонно растет, включая такие урологические проблемы, как пиелопластика или нефрэктомия при нефункционирующих почках и при поликистозе почек [9—10].

Мировые данные свидетельствуют об ограниченном опыте применения минимально инвазивной хирургии при лечении нефробластомы. Работ, посвященных этому новому направлению лечения в онкопедиатрии, мало. Немногочисленные публикации представлены описаниями единичных клинических наблюдений. В то же время взрослые онкоурологи обладают достаточным опытом лапароскопических операций при лечении опухолей почек.

Сегодня в литературе нет единого представления о МИХ при нефробластоме у детей, показаниях и противопоказаниях к выполнению минимально инвазивных операций.

Настоящая работа ставит перед собой цель проанализировать начальный опыт внедрения лапароскопических вмешательств в лечении опухолей почек у пациентов детского возраста и очертить дальнейшие перспективы развития минимально инвазивного доступа.

Материал и методы

За период с июля 2015 по март 2023 г. (92 мес) в отделении онкологии и детской хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России (далее — Центр) выполнено 28 минимально инвазивных операций по поводу очаговых новообразований почек у детей [мальчиков — 16 (57%), девочек — 12 (43%)], среди которых: 22 нефрэктомии (14 справа и 8 слева) и 6 резекций (2 правой, 3 левой почки и одна билатеральная резекция). Медиана возраста больных на момент оперативного лечения составила 54 (38; 76,5) мес.

До 2018 г. лечение пациентов с первичными опухолями почек осуществлялось в соответствии с протоколом Международного общества детских онкологов SIOP-2001 [11, 12]. С 2018 г. в Центре используется протокол SIOP-RTSG-2016 Umbrella [13]. Один больной с метастазом альвеолярной рабдомиосаркомы левой голени в левую почку получал лечение в соответствии с протоколом Немецкой группы по лечению сарком мягких тканей CWS-2009. Гистологическую верификацию диагноза методом пункционной биопсии на дооперационном этапе проводили только пациентам старше 10 лет. При планировании оперативного вмешательства всем пациентам в обязательном порядке проводили мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением. Магнитно-резонансная томография почек с контрастным усилением выполнена пациентам, которым была запланирована органосохраняющая операция с целью определения объема предстоящей резекции почки.

В послеоперационном периоде всем больным контролировали лабораторные показатели (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, кислотно-щелочное состояние крови, биохимический анализ крови с показателями почечной функции), ультразвуковой контроль наличия свободной жидкости в брюшной полости, динамических характеристик кровотока в контралатеральной почке и в культе почки в случае резекции. Послеоперационные осложнения фиксировали в течение 90 сут после операции и оценивали в соответствии с классификацией Clavien—Dindo [14].

Для статистической обработки данных использовали программный пакет IBM SPSS Statistics 26 (StatSoft Inc., США). Для оценки нормальности распределения применяли критерий Колмогорова—Смирнова, в качестве методов описательной статистики для нормально распределенных величин использовали среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение. Для описания качественных номинальных признаков применяли относительные частоты в процентах, для переменных с ненормальным распределением — медиану и межквартильный размах (Q₁; Q₃). При сравнении количественных переменных с ненормальным распределением использовали критерий Манна—Уитни. Для анализа выживаемости применен метод Каплан—Майера. Статистически достоверными считали различия при p<0,05.

Лапароскопическая нефрэктомия

Пациента позиционировали на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном стороне поражения под углом 45°. Пациентам 3 лет и старше оптический троакар устанавливали в околопупочной области, больным младше 3 лет оптический троакар устанавливали в гипогастральной области с целью обеспечения адекватной визуализации брюшной полости. Два троакара хирурги устанавливали в следующем порядке: 1 — по срединной линии между пупочной областью и мечевидным отростком грудины, 2 — в подвздошной области на стороне поражения. Троакар ассистента устанавливали в эпигастральной области (рис. 1). Через этот доступ осуществлялась тракция восходящей или нисходящей ободочной кишки, отведение печени либо селезенки, в зависимости от стороны поражения почки ребенка.

Рис. 1. Расстановка троакаров для лапароскопической нефрэктомии.

1 — оптический троакар; 2, 3 — рабочие троакары хирурга; 4 — троакар ассистента.

Во всех случаях мобилизацию восходящей или нисходящей ободочной кишки и доступ в забрюшинное пространство начинали по направлению снизу вверх. Выделяли мочеточник и проводили диссекцию вдоль него по направлению к воротам почки. На этом этапе выполняли биопсию лимфатических узлов ворот почки, последовательно клипировали и пересекали почечную артерию, а затем одноименную вену (рис. 2, 3). Далее приступали к мобилизации почки, при этом после рассечения фасции Герота паранефральная жировая клетчатка не мобилизовалась над опухолевым узлом, а удалялась в едином блоке с почкой для предупреждения разрыва опухоли и нерадикального удаления. После этого мочеточник клипировали и пересекали у устья мочевого пузыря.

Рис. 2. Лапароскопическое лигирование левой почечной артерии (интраоперационная фотография).

Рис. 3. Лапароскопическое лигирование левой почечной вены (интраоперационная фотография).

В соответствии с рекомендациями протокола SIOP-RTSG-2016 Umbrella при поражении правой почки выполняли биопсию лимфатических узлов ворот почки, а также лимфатических узлов паракавальной и аортокавальной групп; при поражении слева — ворот почки, парааортальной и аортокавальной групп. В случае наличия увеличенных и/или измененных лимфатических узлов любой локализации обязательным считали их удаление для гистологической верификации. Макропрепарат эвакуировали в эндоскопическом мешке через мини-лапаротомный доступ по Пфанненштилю.

Резекция почки

При выполнении минимально инвазивной резекции почки положение пациента на операционном столе и расстановка троакаров были аналогичными нефрэктомии. После диссекции и биопсии лимфатических узлов ворот почки на почечную ножку накладывали резиновую тесьму через отдельный прокол в надлобковой кожной складке для временной остановки кровообращения в почке.

После рассечения фасции Герота паранефральная жировая клетчатка также не мобилизовалась. Обязательным этапом вмешательства являлось интраоперационное ультразвуковое исследование для определения границ опухоли. После определения границ резекции паренхиму почки рассекали с помощью гармонического скальпеля. Дефект паренхимы почки ушивали отдельными П-образными узловыми швами.

Микропрепарат эвакуировали в эндо-мешке через мини-лапаротомию по Пфанненштилю. Оперативное вмешательство у всех пациентов завершали цистоскопией и постановкой мочеточникового стента, а также дренированием зоны операции. Мочеточниковый стент удалялся путем повторной цистоскопии через 4—6 нед после операции.

Техника выполнения органосохраняющих операций при билатеральном поражении почек

В одном наблюдении выполнена билатеральная резекция почек. Пациента позиционировали на операционном столе в положении лежа на боку под углом 45°. После проведения вмешательства на одной стороне положение пациента на операционном столе менялось на аналогичное положение, но с позиционированием на контралатеральную сторону. Оптический троакар устанавливали в околопупочной области, 2 рабочих троакара устанавливали по срединной линии между пупочной областью и мечевидным отростком грудины и в подвздошной области на стороне поражения. Троакар ассистента устанавливали в эпигастральной области. Через этот доступ осуществлялась тракция восходящей или нисходящей ободочной кишки, отведение печени либо селезенки, в зависимости от стороны поражения почки ребенка. Дополнительно устанавливался троакар в контралатеральной подвздошной области перед вмешательством на противоположной стороне.

Доступ в забрюшинное пространство выполняли аналогично описанной выше методики, далее выделяли мочеточник и проводили диссекцию вдоль него по направлению к воротам почки. На этом этапе выполняли биопсию лимфатических узлов ворот почки. После диссекции и биопсии лимфатических узлов ворот почки на почечную ножку накладывали резиновую тесьму через отдельный прокол в надлобковой кожной складке для временной остановки кровообращения в почке.

После рассечения фасции Герота паранефральная жировая клетчатка также не мобилизовалась. Обязательным этапом вмешательства являлось интраоперационное ультразвуковое исследование для определения границ опухоли. После определения границ резекции паренхиму почки рассекали с помощью гармонического скальпеля. Глубокий дефект с вовлечением почечных чашечек — паренхиму почки — ушивали обвивным швом нитью Stratafix Spiral, дефект паренхимы контралатеральной почки не требовал проведения реконструктивно-пластического компонента вследствие незначительной глубины поражения паренхимы опухолевым очагов (до 3 мм). В данном случае паренхима резецированной почки подвергалась электрокоагуляции.

Микропрепараты эвакуировали в эндо-мешке через мини-лапаротомию по Пфанненштилю. Оперативное вмешательство у пациентов завершали цистоскопией и постановкой мочеточникового стента со стороны наиболее пораженной почки, страховочные дренажи устанавливали в оба латеральных канала.

Результаты

Основные характеристики пациентов, а также особенности послеоперационного периода представлены в табл. Медиана объема опухоли по данным предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии составила 26 (8,2; 88) см³, а медиана размера опухолевого очага в максимальном измерении — 40 (31; 62) мм. При этом у 3 (10,7%) пациентов было отмечено мультифокальное поражение по 2 и 3 опухолевых очага в пораженной почке (пациенты №13 и №6 соответственно), а у одного пациента с билатеральной опухолью справа — 2 очага, слева — 5 (пациент №24), при этом часть изменений рассматривали как очаги нефробластоматоза. Ни у одного из пациентов не было выявлено опухолевого тромбоза почечной вены и/или нижней полой вен. У всех больных опухолевые очаги локализовались на поверхности почки, без наличия «ободка» здоровой паренхимы над образованием. У 6 пациентов опухоли располагались на одном из полюсов почек, из них 3 пациентам выполнена попытка лапароскопической резекции почки, однако потребовалась конверсия доступа, в связи с тем, что при интраоперационном УЗИ достоверно не удалось определить границы здоровой паренхимы почки. Размеры опухолевых очагов были следующими: 1,9×2,5×2,2 см (V=5,5 см³), 4,2×3×2,9 см (V=19 см³), 1,7×1,8×2,4 см (V=4 см³), — пациенты №13, №18 и №19 соответственно. Трем пациентам выполнена полностью лапароскопическая резекция почек: у двух пациентов слева с размерами опухолевых узлов 2,9×1,9×2,6 см (V=7,4 см³) и 1,4×1,1×1,2 см (V=1 см³) — пациенты №25, №26, у одного пациента с билатеральным поражением произведена двусторонняя резекция почек — пациент №24. У других 22 больных опухолевые очаги локализовались в центральных отделах почки с контактом новообразования со структурами ворот. В подобных наблюдениях предпочтение отдавали нефрэктомии.

Среди 25/28 больных, получавших предоперационную химиотерапию, объем опухолевых очагов в результате лекарственного лечения сократился в 22 (88%) случаях, а медиана сокращения составила 79,5% (55,5; 88) от инициального объема опухоли, определенного при первичной мультиспиральной компьютерной томографии. У 2 (7,2%) пациентов констатирован рост образования, у 1 (3,6%) ребенка динамика размера опухоли отсутствовала. Следует отметить, что во всех трех случаях у пациентов диагностирован почечно-клеточный рак. Трем (10,7%) детям предоперационная химиотерапия не проводилась.

Результаты лапароскопических нефрэктомий

В группе лапароскопических нефрэктомий (n=22) медиана продолжительности операции составила 135 (108—188) мин, а медиана кровопотери — 10 (3,75—15) мл. Ни у кого из пациентов не было отмечено интраоперационных осложнений.

В 7 (31,8%) наблюдениях, в связи с контактом опухоли и прилежащих внепочечных структур, объем операции был расширен: 5 больным выполнена резекция надпочечника в едином блоке с удаляемой почкой (пациенты №7, №21, №23, №27, №28), одному пациенту выполнена резекция участка купола диафрагмы на стороне поражения и ее последующее ушивание интракорпоральным швом (пациент №7), а в двух случаях потребовалась резекция поясничной мышцы с пораженной почкой (пациент №10 и №12). У данных больных медиана времени операции составила 120 (120; 200) мин, медиана объема кровопотери была равна 10 (10; 25) мл. При сравнении полученных данных с остальной группой пациентов (n=15) не выявлено различий как в продолжительности операции (p=0,6284), так и в объеме интраоперационной кровопотери (p=0,8773).

Медиана стояния дренажа в брюшной полости составила 1 (0; 2) сут. Медиана отмены обезболивающей терапии — 3 (2; 3) сут.

При гистологическом исследовании у всех пациентов подтверждена радикальность оперативного вмешательства. У 2 пациентов локальная стадия II (инфильтрация опухолью стенок сосудов почечного синуса) — пациент №8 и №28, у одного ребенка (пациент №11) — локальная стадия III за счет спонтанного разрыва опухоли на этапе неоадъювантной химиотерапии. Кроме того, пациенту №5 потребовалось дополнительное оперативное вмешательство ввиду обнаружения неопределяемого на дооперационном этапе опухолевого тромба в нижней полой вене — произведена повторная операция с выполнением кавотомии, тромбэктомии (Clavien Dindo IIIb). У оставшихся пациентов подтверждена I локальная стадия. В группе пациентов, перенесших лапароскопические нефрэктомии, послеоперационные осложнения не отмечены.

Результаты резекции почек

В группе минимально инвазивных резекций почек (n=6) медиана продолжительности операции составила 182,5 (157,5; 265) мин, а медиана кровопотери 50 (42,5; 117,5) мл. В 3 случаях выполнена конверсия доступа в связи с описанными выше причинами, при этом медиана артериальной ишемии почки составила 9 мин (max.=18 мин, min.=0 мин). У двух пациентов — №25 и №26 — с полностью лапароскопической резекцией левой почки время пережатия составило 15 и 7 мин соответственно. А у пациента с билатеральным поражением время артериальной ишемии составило 12 мин слева, справа резекция выполнена без артериальной ишемии. При статистическом анализе времени артериальной ишемии почки при открытом и лапароскопическом доступе статистически значимых отклонений в нашей серии наблюдений не выявлено (p=0,7031).

Медиана удаления дренажа из брюшной полости — 5 (2,75; 5,5) сут. Медиана отмены обезболивающей терапии составила 5 (3; 5) сут.

При гистологическом исследовании у всех пациентов с унилатеральным поражением подтверждена радикальная резекция: нефробластома, регрессивный тип, локальная стадия I. У пациента с билатеральным поражением слева — нефробластома, бластемный тип с R0-резекцией, справа — перилобарный нефробластоматоз. У пациентов №18 и №26 — метастаз альвеолярной рабдомиосаркомы с патоморфозом IV степени и ангиомиолипома, удаленная радикально соответственно. У пациента №19 в результате гистологического исследования данных за опухолевый рост не выявлено, морфологическая картина соответствовала течению пенистоклеточного (ксантогранулематозного) нефрита, гломерулонефрита. В послеоперационном периоде ни у кого из пациентов не отмечено развития осложнений (см. таблицу).

Основные характеристики представленных наблюдений

Примечание. ПХТ — полихимиотерапия; п/о — послеоперационный; аРМС — альвеолярная рабдомиосаркома.

Отдаленные результаты

Для оценки катамнестического периода из представленной выборки исключены пациенты с доброкачественными новообразованиями (наблюдения №15, №16, №25) и пациент с метастатическим поражением почки рабдомиосаркомы (наблюдение №18). Медиана наблюдения на момент написания статьи составила 89 мес. На рис. 4 и 5 представлен анализ бессобытийной выживаемости и выживаемости без локального рецидива. Учитывая отсутствие летальных исходов в катамнестическом периоде, общая выживаемость составила 100%. У 1 пациента отмечен локальный рецидив болезни через 10 мес после оперативного вмешательства (наблюдение №8). В данном наблюдении интраоперационно не были визуализированы лимфатические узлы, с целью установления локальной стадии удалена клетчатка парааортального и аортокавального промежутков, однако при гистологическом исследовании также лимфатические узлы не были обнаружены. В наблюдении №10 через 9 мес после оперативного вмешательства констатирована системная прогрессия за счет метастатического поражения легких. Таким образом, за указанный период наблюдения бессобытийная выживаемость составила 85,9% (см. рис. 4), при медиане наблюдения 82 мес, а выживаемость без локального рецидива — 95,7% (см. рис. 5), при медиане наблюдения 89,8 мес.

Рис. 4. График Каплан—Мейера. Бессобытийная выживаемость.

Рис. 5. График Каплан—Мейера. Выживаемость без локального рецидива.

Обсуждение

Концепция мультимодального лечения опухолей почек у детей была изложена в протоколах международных многоцентровых исследований, что для пациентов с начальными стадиями болезни и благоприятными гистологическими вариантами нефробластомы привело к увеличению выживаемости, превышающей 90% [15, 16]. Хирургический метод по-прежнему имеет важное значение в лечении опухолей почек не только потому, что удаление новообразования является ключевым аспектом в лечении [17], но и потому, что эффективность удаления опухоли и адекватная по объему биопсия лимфатических узлов позволяют точно стадировать болезнь и планировать стратегию ее лечения [18, 22]. Минимально инвазивная хирургия нефробластомы не должна отрицательно сказываться на онкологическом результате лечения, напротив она должна демонстрировать аналогичные или лучшие, по сравнению с открытым доступом, онкологические результаты [23—25]. У всех пациентов нашего центра, перенесших минимально инвазивные вмешательства, программное химиотерапевтическое лечение начато на 7-е послеоперационные сутки, что подтверждает возможность проведения данного типа хирургического вмешательства.

Ограниченный объем брюшной полости пациента детского возраста затрудняет полноценную ревизию, что сопряжено с риском развития кровотечения и разрыва опухоли. Исходя из собственного опыта можно заключить, что опухоли, не распространяющиеся за ипсилатеральную паравертебральную границу, могут быть безопасно удалены, поскольку возможна адекватная визуализация и контроль почечных сосудов. Кроме того, необходимо критически оценить размер новообразования, поскольку он коррелирует с интраоперационным распространением опухоли [26]. Повреждение капсулы опухоли вынуждает стратифицировать пациента в более неблагоприятную стадию (локальная стадия III), которая требует агрессивного послеоперационного лечения, включая проведение лучевой терапии с соответствующими долгосрочными побочными эффектами [17, 27]. Зачастую большие по размеру опухоли имеют кистозный характер, что повышает риск разрыва. В подобных обстоятельствах этапы хирургического вмешательства должны выполняться прецизионно и требуют использования инструментов меньшего диаметра.

Существуют публикации, в которых авторы анализируют размер и распространенность опухолей почек, которые могут быть безопасно удалены из лапароскопического доступа. R.J. Duarte и соавт. установили, что наибольший диаметр опухолей, удаленных лапароскопически после неоадъювантной химиотерапии, составлял в среднем 10% от роста пациента [28]. С увеличением опыта авторам удалось удалить опухоли с наибольшим размером — 14—16% от роста пациента. Наибольшая опухоль, удаленная лапароскопически, имела максимальный размер 12 см. Авторы предполагают, что этот предел может быть расширен для детей старшего возраста и с дальнейшим накоплением хирургического опыта [14]. F. Varlet и соавт. сообщили о данных многоцентрового исследования, в которое включены дети с опухолями почек, перенесшие лапароскопическую нефрэктомию. Неоадъювантную химиотерапию получили 16 из 17 детей, у 15 подтверждена нефробластома. Самая большая резецированная опухоль имела диаметр 8 см и достигала средней линии, что в конечном итоге потребовало конверсии доступа. Учитывая данный опыт, авторы приходят к выводу, что небольшие опухоли диаметром около 8 см, не пересекающие ипсилатеральную линию позвоночного столба по данным компьютерной томографии, могут быть безопасно удалены квалифицированной бригадой, владеющей лапароскопической хирургией [29]. Некоторые центры также считают основным критерием распространение новообразования почки за срединную линию [30—32], однако есть публикация, описывающая опыт нефрэктомий в условиях, когда этот критерий соблюден не был [31]. В представленной собственной серии наблюдений мы не определяли конкретный размер опухоли как противопоказание к МИХ, однако ограничили показания к лапароскопической нефрэктомии теми пациентами, у которых опухоль не пересекала ипсилатеральную линию позвоночного столба. Таким образом, самая большая опухоль в нашей серии имела диаметр 7,2×5,2×9,1 см (V=177 см³).

Рекомендации по размеру опухолей, подвергшихся предоперационной химиотерапии, не могут быть применены к пациентам, не прошедшим лекарственного лечения. Химиотерапия индуцирует образование фиброзной капсулы у новообразования, которая повышает уровень безопасности манипуляции с ней [26, 33]. Опубликовано лишь несколько случаев малоинвазивной нефрэктомии у детей, которым не проводилась предоперационная химиотерапия [34, 35]. Так, R.L. Romao и соавт. сообщили о лапароскопической радикальной нефрэктомии у 7 пациентов с нефробластомой и у 6 пациентов с другими объемными образованиями почек; 2 пациентам с нефробластомой проведена предоперационная химиотерапия. Авторы рекомендуют рассматривать минимально инвазивный доступ при осуществлении инициального вмешательства у детей при опухолях почек размером менее 10 см или лишь после предоперационной химиотерапии [35]. В нашей серии наблюдений инициальная операция выполнена только одному пациенту с подтвержденным диагнозом нефробластомы, у которого прецизионная манипуляция с опухолью позволила предупредить повреждение капсулы новообразования.

Еще одним ограничением для минимально инвазивного доступа традиционно считали технические трудности при биопсии забрюшинных лимфатических узлов для стадирования болезни [13], что может привести к увеличению риска локального рецидива. В доступной литературе отсутствуют публикации, оценивающие наличие и степень различий в лимфодиссекции при использовании традиционного и лапароскопического доступа у детей. Напротив, для пациентов взрослого профиля ряд публикаций подтвердил отсутствие различий в ближайших и отдаленных результатах с точки зрения биопсии забрюшинных лимфатических узлов независимо от выбранного доступа [36, 37]. Детальная визуализация анатомических структур, дальнейшее развитие оборудования, в том числе роботического, позволяет рассчитывать на получение аналогичных результатов в детской онкологии в ближайшем будущем.

Следовательно, приведенные выше данные свидетельствуют в пользу того, что МИХ — это эффективный метод лечения детей, страдающих преимущественно односторонним опухолевым поражением почек, имеющий ряд преимуществ, однако, требующий тщательного отбора пациентов, к которым данная методика применима. На сегодняшний день сравнение результатов минимально инвазивных и открытых операций у детей с опухолями почек представлено в единственной печатной работе. Ретроспективный анализ Национальной Европейской онкологической базы данных выявил сопоставимые онкологические результаты после МИХ и открытой операции. Из-за предвзятости, связанной с регистрационными данными и ретроспективного характера анализа авторы предлагают провести проспективные рандомизированные исследования [38]. Поскольку большинство из этих пациентов, возможно, не получали предоперационную химиотерапию, данные рискуют оказаться нерепрезентативными для пациентов, получавших предоперационное лечение. Все вышеперечисленное подталкивает к продолжению накопления опыта минимально инвазивной хирургии опухолей почек у детей и анализу как ближайших, так и отдаленных результатов лечения пациентов.

Заключение

Таким образом, оценивая опубликованные данные как о лапароскопической нефрэктомии, так и возможности проведения органосохраняющих операций при лечении опухолей почек, в том числе и наши собственные, следует сделать вывод о необходимости дальнейшего накопления опыта. Последнее, вкупе с осторожным последовательным расширением показаний к лапароскопическим нефрэктомиям и резекциям почек у детей, в конечном итоге позволит использовать данный метод более широко. Анализ собственного опыта лапароскопических нефрэктомий, а также начального опыта лапароскопических резекций почек свидетельствует в пользу того, что у тщательно отобранных пациентов из минимально инвазивного доступа возможно безопасное выполнение как нефрэктомий, так и паренхимосберегающих вмешательств. Требуются дальнейшее накопление опыта, а также сравнение ближайших и отдаленных результатов открытых и лапароскопических операций по поводу опухолевого поражения почек у детей.

Необходимо стремиться к анализу данных в рамках мультицентровых исследований, применяющих метод малоинвазивной хирургии при лечении опухолей почек у детей. Использование данных технологий вынесено в отдельную главу в протоколе SIOP-RTSG и будет в дальнейшем проанализировано на основе накапливаемого опыта [39].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.