Введение
Наиболее важной характеристикой эпидемической ситуации по туберкулезу в целом является заболеваемость у детей и подростков. За последние несколько лет отмечалось значительное снижение этого показателя. Так, показатель заболеваемости у детей 0—14 лет снизился с 12,4 в 2015 г. до 6,2 в 2020 г. на 100 тыс. Показатель заболеваемости детей в возрасте 15—17 лет — с 26,8 в 2015 г. до 12,6 в 2020 г. на 100 тыс. [1]. Однако данная тенденция стала меняться с 2020 г. Этому способствовала пандемия новой коронавирусной инфекции, последствием которой явилось снижение охвата профилактических осмотров, полноты использования противотуберкулезной химиопрофилактики до 29,2% (34,7% в 2019), в особенности у детей из зоны контакта с больным туберкулезом и лиц, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (на 23,6% по сравнению с усредненным значением показателя за предшествующие 5 лет 19,7%) [2, 3]. Серьезным испытанием для фтизиатрической службы Российской Федерации стал приток беженцев с территории Украины, где ситуация по туберкулезу менее благоприятная, чем в Российской Федерации [4]. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в 2021 г. и в первой половине 2022 г. хотя и была стабильной, но наблюдался статистически значимый рост заболеваемости туберкулезом у детей 7—14 лет (6,3 в 2021 г.; 5,6 в 2020 г. на 100 тыс.) [5]. Большую проблему представляет лечение больных лекарственно-резистентным туберкулезом, а также лечение больных с рецидивом туберкулеза. Доля детей и подростков, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, составила 45,8% в 2019 г. У таких больных после основного курса химиотерапии сохранялся участок деструкции в легочной ткани: у 22,0% — среди впервые выявленных и у 60,6% — среди поступивших на повторное лечение [6].
Соответственно, успех в лечении по критериям прекращения клинических проявлений заболевания, ликвидации туберкулезных изменений с восстановлением функции легких и полной социальной реабилитацией детей и подростков определяется комплексным подходом, включающим в том числе и хирургическое лечение [7, 8].
Хирургический отдел Центрального НИИ туберкулеза стоял у истоков развития хирургической помощи этой сложной категории пациентов. «Хирургу надо знать возрастные особенности топографической анатомии грудной клетки и органов грудной полости и иметь четкое представление о лабильности функции дыхания и сердечной деятельности детского организма. Операции следует выполнять с минимальной кровопотерей, а в техническом отношении они должны быть исключительно щадящими», — писал академик АМН СССР Л.К. Богуш в 1979 г. [9]. Традиции школы Л.К. Богуша сохраняются и развиваются в соответствии с современными хирургическими тенденциями в настоящее время.
Показаниями к операции у детей чаще являются туберкулемы легких, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный плеврит и эмпиема плевры. У подростков — туберкулемы, в том числе с распадом, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, причем деструктивные формы туберкулеза легких у данной категории больных служат показанием к операции достоверно чаще, чем у детей [10, 11].
Современные хирургические методы лечения с применением новых методик составляют неотъемлемую часть комплексного лечения туберкулеза легких у детей и подростков в ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Минобрнауки России (далее — ФГБНУ «ЦНИИТ»). Применение видеоассистированных торакоскопических (ВАТС) технологий позволило существенно снизить риск послеоперационных осложнений, при этом повысить безопасность и эффективность хирургического лечения, обеспечить хороший косметический эффект [12]. Широко используемая аргоноплазменная коагуляция и плевродез позволяет значительно снизить интраоперационную и послеоперационную кровопотерю. Интраоперационное применение высокоэнергетического лазерного излучения, при помощи которого выпариваются очаги отсева в легочной ткани, позволяет увеличить радикальность хирургического вмешательства. Операции большого объема, такие как пневмонэктомии и плевропневмонэктомии, сопровождаются применением новых методик (разработанных в ФГБНУ «ЦНИИТ»), предотвращающих формирование медиастинальной легочной грыжи и снижающих риски бронхоплевральных осложнений.
Цель исследования — провести анализ вариантов оперируемых форм туберкулеза органов дыхания и структуры хирургических вмешательств, выполненных детям и подросткам в период 2012—2023 гг., оценить эффективность хирургического лечения у данной категории больных.
Материал и методы
В хирургической клинике ФГБНУ «ЦНИИТ» за период 2012—2023 гг. (12 лет) детям и подросткам выполнено 423 хирургических вмешательства по поводу туберкулеза органов дыхания. Всего оперировали 417 больных — 185 (44,4%) детей и 232 (55,6%) подростка. Операции детям и подросткам составили 7,3% (423/5795) от общего количества всех операций, выполненных в хирургическом отделе за этот период времени.
Во всех случаях и объем, и вид операции подобраны индивидуально и определены клинической формой туберкулеза и объемом поражения органов дыхания. Сроки выполнения операции обусловлены прекращением клинико-рентгенологической динамики процесса при проведении консервативной терапии, возникновением осложнений туберкулеза (кровотечение, эмпиема, плеврит, абсцедирование лимфатических узлов), наличием признаков хронизации процесса.
Все операции являлись малотравматичными видеоассистированными вмешательствами. Хирургическое лечение являлось частью комплексного лечения, включающего противотуберкулезную химиотерапию с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза.
Результаты исследования
Хирургическая активность
Анализ выполнения хирургических вмешательств у детей и подростков по поводу туберкулеза органов дыхания в период с 2012 по 2023 г. показал, что до 2018 г. данный показатель коррелировал с показателем заболеваемости у детей и подростков. К периодам снижения хирургической активности относятся 2015—2017 гг. С 2018 г. уровень хирургической активности у детей и подростков остается на высоком уровне — более 40 операций в год, за исключением периода пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в 2020 г. В среднем количество операций, проведенных по поводу туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, составило 35,2 операции в год (рис. 1).
Рис. 1. Количество хирургических вмешательств у детей и подростков по поводу туберкулеза органов дыхания в период с 2012 по 2023 г.
Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания
Показанием к хирургическому лечению 417 детей и подростков являлись туберкулемы единичные, множественные и конгломератные — в 41,5% (173/417) случаев, туберкулез ВГЛУ (в том числе осложненный ателектазом части легкого) — в 27,1% (113/417) случаев, эмпиема плевры — в 13,2% (55/417) случаев. Фиброзно-кавернозный туберкулез наблюдали в 8,6% (36/417) случаев, кавернозный туберкулез — в 5,5% (23/417), туберкулез периферических лимфатических узлов — в 2,9% (12/417), диссеминированный туберкулез, осложненный кровохарканьем, — в 0,5% (2/417), казеозную пневмонию — в 0,5% (2/417), послеоперационную грыжу диафрагмы в сочетании с туберкулезом ВГЛУ — у 1 (0,2%) больного (табл. 1).
Таблица 1. Клинические формы туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, по поводу которых выполняли хирургические вмешательства
| Клиническая форма туберкулеза органов дыхания | Число больных | |
| абс. | % | |
| Фиброзно-кавернозный туберкулез | 36 | 8,6 |
| Эмпиема плевры | 55 | 13,2 |
| Кавернозный туберкулез | 23 | 5,5 |
| Туберкулема | 173 | 41,5 |
| Туберкулез ВГЛУ | 113 | 27,1 |
| (в т.ч. осложненный ателектазом участка легкого) | (24) | (5,7) |
| Туберкулез ВГЛУ и периферических л/у | 12 | 2,9 |
| Диссеминированный туберкулез, осложненный кровохарканьем | 2 | 0,5 |
| Казеозная пневмония | 2 | 0,5 |
| Послеоперационная грыжа диафрагмы + туберкулез ВГЛУ | 1 | 0,2 |
| Всего | 417 | 100 |
По данным исследования операционного материла, у 12,7% (53/417) посевы роста не дали, а количества дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) микобактерий туберкулеза было недостаточно для проведения молекулярно-генетических тестов для определения лекарственной чувствительности. Чувствительность сохранена у 25,4% (106/417) больных, изониазид-устойчивые штаммы выявлены у 11,8% (49/417) пациентов, множественная лекарственная устойчивость — у 35,7% (149/417), а широкая лекарственная устойчивость — у 14,4% (60/417) больных.
Структура хирургических вмешательств
В структуре хирургических вмешательств (табл. 2) преобладали сегментарные резекции легкого — 39,9% (169/423) операций, 20% (33/169) из которых являлись анатомическими резекциями.
Таблица 2. Структура хирургических вмешательств, выполненных детям и подросткам по поводу туберкулеза органов дыхания
| Вид хирургического вмешательства | Число больных | |
| абс. | % | |
| Пневмонэктомия (в т.ч. плевропневмонэктомия) | 7 (5) | 1,7 (1,2) |
| Лобэктомия (в т.ч. билобэктомии) | 36 (1) | 8,5 (0,2) |
| Комбинированные резекции (в т.ч. анатомические) | 40 (26) | 9,5 (6,1) |
| Сегментарные резекции (в т.ч. анатомические) | 169 (33) | 39,9 (7,8) |
| Плеврэктомия (в т.ч. с сегментарной резекцией) | 59 (22) | 13,9 (5,2) |
| Удаление ВГЛУ (в т.ч. с сегментарной резекцией) | 90 (22) | 21,3 (5,2) |
| Удаление периферических лимфатических узлов | 11 | 2,6 |
| Торакопластика | 5 | 1,2 |
| Реторакотомия, остановка кровотечения | 3 | 0,7 |
| Редкие операции (из них экстраплевральный пневмолиз — 1, пластика диафрагмы — 1, тимэктомия с сегментарной резекцией — 1) | 3 (1) | 0,7 (0,2) |
| Всего | 423 | 100 |
Удаление ВГЛУ выполнено в 21,3% (90/423) случаев, в том числе с ограниченной резекцией легкого (менее 3 анатомических сегментов) в 24,4% (22/90) случаев. Удаление периферических лимфатических узлов было выполнено в 2,6% (11/423) случаев.
Резекции большого объема (3 и более анатомических сегмента) составили 19,6% (83/423) операций, в том числе пневмонэктомии — 1,7% (7/423), лобэктомии — 8,5% (36/423), комбинированные резекции — 9,5% (40/423).
Плеврэктомии выполнены в 13,9% (59/423) случаев, причем 37,3% (22/59) из них выполняли с ограниченной резекцией легкого.
Редко выполняемыми операциями были: торакопластика — 1,2% (5/423), реторакотомия, остановка кровотечения — 0,7% (3/423), по 1 (0,2%) случаю — экстраплевральный пневмолиз с установкой силиконового имплантата, пластика диафрагмы и тимэктомия в сочетании с резекцией легкого.
Обработка элементов корня в структуре операций по объему была различной (рис. 2). Среди сегментарных резекций в связи с периферическим расположением патологических изменений чаще было целесообразно выполнение атипичных резекций с сохранением части паренхимы сегмента — 80,5% (136/169). Среди операций большого объема обработка элементов корня выполнена в 83,1% (69/83) случаев. Высокая частота обработки элементов корня при операциях большого объема обеспечена как за счет пневмон- и лобэктомий, где обработка элементов корня является обязательной, так и за счет комбинированных резекций, выполняемых при распространенных патологических изменениях, среди которых анатомические резекции составили 65% (26/40).
Рис. 2. Соотношение хирургических вмешательств разного объема и выполнение анатомических резекций.
Этапное хирургическое лечение
В последовательном этапном хирургическом лечении нуждались 5,5% (23/417) больных (табл. 3).
Таблица 3. Структура этапных хирургических вмешательств, выполненных детям и подросткам по поводу туберкулеза органов дыхания
| Вид этапного хирургического лечения | Число больных | |
| абс. | % | |
| Двусторонние этапные ограниченные резекции легких (менее 3 сегментов) | 8 | 34,8 |
| Двусторонние этапные резекции легких большого объема (более 3 сегментов) | 7 | 30,4 |
| Двустороннее этапное удаление ВГЛУ | 3 | 13,0 |
| Удаление ВГЛУ, резекция легкого с контралатеральной стороны | 1 | 4,3 |
| Экстраплевральный пневмолиз с установкой силиконового имплантата, плевропневмонэктомия с контралатеральной стороны | 1 | 4,3 |
| Плевропневмонэктомия, отсроченная торакопластика с целью коррекции объема гемиторакса | 2 | 8,7 |
| Пластика диафрагмы, удаление ВГЛУ с контралатеральной стороны | 1 | 4,3 |
| Всего | 23 | 100 |
Этапные двусторонние резекции легких выполнены 65,2% (15/23) больных, ограниченные двусторонние резекции — в 34,8% (8/23) случаев, двусторонние резекции большого объема (3 и более анатомических сегмента легкого) — в 30,4% (7/23) случаев.
В 13,0% (3/23) наблюдений этапные операции представляли собой последовательное удаление ВГЛУ с двух сторон, в 4,3% (1/23) случаев — удаление ВГЛУ и резекцию легкого с контралатеральной стороны.
После плевропневмонэктомии в 2013 г. двум подросткам произведена отсроченная торакопластика с целью коррекции объема гемиторакса и профилактики перерастяжения единственного легкого. В дальнейшем разработана оригинальная операция пластики переднего средостения, выполняемая после удаления легкого и препятствующая формированию легочной грыжи. С 2017 г. пневмонэктомию дополняли пластикой переднего средостения, при этом отсроченной торакопластики удалось избежать во всех случаях.
Оригинальное лечение выполнено двум подросткам. В первом случае больному с двусторонним распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом первым этапом успешно поизведен экстраплевральный пневмолиз с установкой силиконового имплантата (со стороны меньшего поражения), вторым этапом — плевропневмонэктомия.
В другом случае больной поступил с обширной послеоперационной диафрагмальной грыжей, обусловленной дефектом диафрагмы (после плеврэктомии, выполненной по поводу туберкулезной эмпиемы). Первый этап хирургического лечения являлся пластикой диафрагмы по оригинальной методике, вторым этапом подросток перенес удаление ВГЛУ с контралатеральной стороны.
Осложнения хирургического лечения
После 423 операций в раннем послеоперационном периоде наблюдали 8 (1,9%) осложнений хирургического лечения: в 3 случаях — интраплевральное кровотечение, в 3 — формирование остаточной плевральной полости после резекции легкого большого объема, в 1 случае — респираторный дистресс-синдром, в 1 — ателектаз оставшихся отделов резецированной доли.
В период лечения в ФГБНУ «ЦНИИТ» через 4 мес после хирургического вмешательства диагностированы 2 (0,4%) случая прогрессирования туберкулеза с оперированной стороны: в первом случае — прогрессирование туберкулезной эмпиемы плевры с формированием остеомиелита ребра, во втором — прогрессирование заболевания у больной, оперированной по поводу сочетания фиброзно-кавернозного туберкулеза легкого и микобактериоза (табл. 4).
Таблица 4. Осложнения хирургического лечения детей и подростков
| Вид послеоперационного осложнения | Число осложнений (n=423) | |
| абс. | % | |
| Ранний послеоперационный период | ||
| Интраплевральное кровотечение | 3 | 0,7 |
| Остаточная плевральная полость | 3 | 0,7 |
| Респираторный дистресс-синдром | 1 | 0,2 |
| Ателектаз оставшихся отделов резецированной доли | 1 | 0,2 |
| Поздний послеоперационный период | ||
| Рецидив туберкулезной эмпиемы плевры с формированием остеомиелита ребра | 1 | 0,2 |
| Прогрессирование у больной, оперированной по поводу сочетания туберкулеза с микобактериозом | 1 | 0,2 |
| Всего осложнений | 10 | 2,4 |
Для ликвидации осложнений раннего и позднего послеоперационных периодов выполнено 8 (8/423) операций. Консервативно ликвидированы респираторный дистресс-синдром и послеоперационный ателектаз резецированной доли.
Для ликвидации осложнений раннего послеоперационного периода больным выполнены 6 операций — с положительным эффектом:
— реторакотомия, остановка кровотечения — 3 больным;
— торакопластика — 3 больным;
Для ликвидации последствий осложнений позднего послеоперационного периода больным потребовались повторные операции:
— повторная плеврэктомия — 1 больному;
— полное удаление ранее резецированной доли — 1 больному.
Летальность, связанная с хирургическим лечением, у детей и подростков во всех случаях отсутствовала.
Эффективность комплексного лечения оперированных детей и подростков после ликвидации послеоперационных осложнений на момент выписки из стационара составила 100%.
Обсуждение
При анализе клинических форм туберкулеза органов дыхания, которые стали показанием для хирургического вмешательства, наблюдается явное преобладание туберкулем (как единичных, так и множественных, а также конгломератных), что соответствует данным литературы [10, 11] — в 41,5% (173/417) случаев. Также отмечается туберкулез ВГЛУ, включая случаи, осложненные ателектазом части легкого, который встречается в 27,1% (113/417) случаев. Тяжелые формы туберкулеза с деструкцией легочной ткани (фиброзно-кавернозный туберкулез, кавернозная форма, казеозная пневмония) составили 14,6% (61/417) и были количественно сопоставимы с эмпиемой плевры — 13,2% (55/417).
Среднее число операций, проведенных среди подростков и детей при туберкулезе органов дыхания, составило 35,2 в год. Периоды уменьшения хирургической активности фиксировались в 2015—2017 гг., что было напрямую связано с общим снижением заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди детей и подростков. Аналогичная ситуация наблюдалась в 2020 г., когда произошел пик распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в России и были введены широкомасштабные ограничительные противоэпидемические меры.
При оценке структуры хирургических вмешательств количественно выделялись следующие группы операций: сегментарные резекции легкого — 39,9% (169/423), удаление ВГЛУ — 21,3% (90/423), резекции большого объема (3 и более анатомических сегмента) — 19,7% (83/423) и плеврэктомии (в том числе дополненные ограниченной резекцией легкого) — 13,9% (59/423).
Отдельные авторы подчеркивают, что резекции более 3 сегментов верхних отделов легкого у подростков старше 14 лет в условиях множественной и широкой лекарственной устойчивости возбудителя и обширного очагового обсеменения сопровождаются высоким риском реактивации туберкулезного процесса, соответственно, такие больные нуждаются в коллапсохирургической операции для коррекции объема гемиторакса (в одномоментной интраплевральной или отсроченной экстраплевральной торакопластике) [13].
Необходимо подчеркнуть, что торакопластика у подростков нами выполнялась в единичных случаях и преимущественно для ликвидации послеоперационных осложнений.
Среди когорты исследуемых пациентов в последовательном этапном хирургическом лечении нуждались 5,5% (23/417) больных.
После хирургического лечения наблюдались единичные случаи осложнений раннего и позднего послеоперационных периодов — 8 (1,9%) и 2 (0,4%) соответственно. Все послеоперационные осложнения были успешно ликвидированы. Послеоперационная летальность отсутствовала. В результате эффективность комплексного хирургического лечения детей и подростков за 2012—2023 гг. составила 100%. Возможность достижения таких результатов представлена в литературе: непосредственная эффективность хирургического лечения органов дыхания у детей и подростков, по данным этих авторов, составляла 99,5% [13].
Заключение
Таким образом, проблема необходимости выполнения хирургического этапа лечения у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания, не теряет своей актуальности, несмотря на стабилизацию эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ. Анализ обширного опыта хирургического лечения этой наиболее сложной категории больных в хирургическом отделе ФГБНУ «ЦНИИТ» показывает, что правильно выбранный и своевременно выполненный хирургический этап лечения в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией с учетом чувствительности возбудителя безопасен и необходим для достижения высоких результатов лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.