Введение

Дети, подростки и молодежь находятся под значительным социальным давлением коммерческой рекламы, зачастую побуждающей вести рискованный образ жизни. В этом смысле пропаганда важности здорового образа жизни (ЗОЖ) должна конкурировать с другими посланиями, которые молодые люди часто находят более привлекательными. Пропаганда ЗОЖ может успешно повысить уровень знаний подростков и молодежи о рисках для здоровья. Однако этой осведомленности не всегда достаточно, чтобы изменить нездоровое поведение [1]. В последнее время для мотивирования детей и молодежи к повышению ответственного отношения к своему здоровью в странах с развитой экономикой все шире применяются различные стимулы. Использование таких стимулов в более широкой государственной политике не является чем-то новым, но их применение для сохранения и продвижения ЗОЖ является относительно недавним подходом [2]. Очевидный энтузиазм по поводу применения стимулов, влияющих на поведение в отношении здоровья, появился тогда, когда стали очевидными экономические и социальные издержки нездорового поведения, а также в результате развития такого направления науки, как поведенческая экономика, которая позволяет устанавливать влияние стимулов на изменение поведения людей [3, 4]. Как показывают исследования, только широкомасштабный, скоординированный и комплексный подход, охватывающий пропаганду ЗОЖ в совокупности с мотивационными механизмами воздействия на поведение людей, может позволить повысить уровень ответственности людей за свое здоровье [1].

Цель исследования — определить общие подходы к разработке российской системы мотивации детей и молодежи к ответственному отношению к своему здоровью.

Материал и методы

Проведен поиск научных публикаций в базах данных Scopus, Web of Science, Embase, Medline, на сайтах международных организаций. Стратегия поиска включала использование комбинации терминов free text и heading medical subject, относящихся к мотивации формирования ответственного отношения людей к своему здоровью. Систематизацию и обобщение информации осуществляли по основным направлениям исследования: критерии формирования систем мотивации, специфика формирования систем стимулирования детей и молодежи, результативность применяемых механизмов мотивации рассматриваемой группы населения. На основе анализа накопленных за рубежом доказательств результативности мотивационных механизмов предложены общие подходы к формированию системы стимулирования ответственного отношения детей и молодежи к своему здоровью в России.

Результаты

При формировании системы мотивации граждан к ответственному отношению за свое здоровье используется ряд критериев.

Выбор, чье поведение стимулировать:

— отдельных лиц или группы лиц. Примеры исследований в рамках поведенческой экономики показывают, что предоставление стимулов на индивидуальном уровне имеет ряд преимуществ. Как показывают исследования, индивидуальные стимулы приводят к более высокому уровню достижения целевых показателей изменения поведения [5]. Напротив, когда стимулы предоставляются на уровне группы, то степень достижения целевых показателей оказывается ниже, чем при индивидуальных стимулах [6];

— пациента или врача первичного звена. В целях максимизации влияния стимулов на изменение поведения аналитики в сфере поведенческой экономики чаще рекомендуют применение стимулирующих механизмов, направленных непосредственно на пациента, чем на врача первичного контакта [7, 8].

Выбор поведения и его измерений

Нацеленность на один или несколько видов поведения. Исследователи в сфере поведенческой экономики сходятся во мнении, что стимулирование более чем одного вида поведения может обусловить необходимость использования более сильных стимулов, а также потребовать от участников значительных усилий для получения вознаграждения. Исследования показывают, что сосредоточение внимания на одном виде поведения может быть лучшей стратегией, чем нацеливание на несколько видов поведения [5, 8].

Процесс изменения поведения или его результат. Можно стимулировать участие в какой-либо программе, направленной на снижение влияния факторов риска на здоровье, и/или стимулировать достижение целевого показателя в результате участия в программы. Основным требованием при выборе вариантов является возможность измерения стимулируемого поведения и его результатов. Каждый вариант имеет свои плюсы и минусы. Мониторинг изменения поведения может быть трудным и дорогостоящим процессом. Когда ограничения не позволяют контролировать процесс изменения, поведенческие результаты, напрямую связанные со здоровым поведением, могут представлять собой более подходящую цель для стимулирования. Например, для отказа от курения может оказаться более эффективным стимулировать прохождение тестов на содержание никотина, чем участие в программе отказа/воздержания от курения [9, 10]. Стимулирование поведенческих результатов также может иметь ряд недостатков. Во-первых, существует вероятность того, что целевые показатели могут быть достигнуты не в результате изменения планируемого поведения. Например, если стимулируется потеря веса, то человек может достичь этой цели, принимая таблетки для похудения, а не в результате повышения уровня физической активности (ФА) или соблюдения здоровой диеты. Во-вторых, результаты некоторых поведенческих изменений могут быть обусловлены воздействием внешних факторов, не зависящих от человека. Например, к относительно высокому и не снижающемуся уровню окиси углерода в выдыхаемом воздухе, даже при условии воздержания от курения, могут приводить такие явления, как пассивное курение, наличие хронических заболеваний легких и прочее.

Стандартные и индивидуальные показатели достижения целей. Необходимо решить, какие целевые показатели нужно стимулировать — стандартные или индивидуальные, учитывающие исходное состояние конкретного человека. С одной стороны, если ориентироваться на стандартные показатели цели, то некоторые участники программы мотивации могут легко их достичь, не прикладывая особых усилий. С другой стороны, если стандартные целевые показатели устанавливаются на относительно высоком уровне, то есть вероятность того, что участники программы с худшими исходными показателями будут лишены возможности получения стимулов — достижения цели. Таким образом, определение целей изменения поведения предполагает предоставление стимулов с учетом базовых исходных показателей каждого участника программы [11].

Виды стимулов

Денежные и неденежные стимулы. В практике применяются такие неденежные стимулы, как потребительские товары или подарочные сертификаты, доступ в оздоровительные и развлекательные учреждения, талоны на питание и прочее [12]. Одним из преимуществ неденежных стимулов является то, что для организаторов стимулирующих программ они могут быть экономически выгодны, например, предусматривать пониженные цены для организаторов за счет расширения объема реализации товаров и услуг организаций, предлагающих стимулы [13]. Отдельные исследования демонстрируют более высокую ценность денежных стимулов для незащищенных групп и населения с низкими доходами [14].

Вознаграждение или наказание. Необходимо принимать решение о том, предоставлять ли участникам вознаграждение за достижение целей или налагать штрафные санкции, если участники не выполняют предусмотренных программой мероприятий. Поддерживающие применение принципов наказания исследования базируются на положениях о том, что люди более чувствительны к экономическим потерям, чем к выгодам [15, 16]. Противники применения стратегии наказания говорят о том, что карательные меры могут уменьшить нездоровое поведение, но не могут научить здоровым альтернативам, и поэтому вознаграждения гораздо полезнее для формирования здорового поведения [17]. В то же время на сегодня нет однозначных ответов на вопрос, какая стратегия более эффективна [18, 19].

Определение размеров стимулов. Результаты многих исследований подтверждают, что больший размер стимулов приводит к большему влиянию на изменение поведения [20]. Возможно, размеры стимулов должны быть больше для группы лиц с длительным и серьезным нездоровым поведением [21].

Выбор момента предоставления стимула

Отсрочка выплаты стимула. В целом признается, что чем быстрее выплачивается стимул при изменении поведения, тем больше вероятность того, что он усилит это поведение. Немедленная выплата стимулов оказывает большее влияние на здоровое поведение, чем отсроченная выплата [22]. Вместе с тем отсроченные стимулы используются достаточно часто.

График предоставления стимулов. Одним из самых распространенных графиков предоставления стимулов является непрерывный график периодической выплаты. Этот график предусматривает возможность увеличения вознаграждения по мере увеличения длительности сохранения здорового поведения и возможность его невыплаты при возникновении рецидива нездорового поведения. При возврате к здоровому поведению величина стимула возвращается к первоначальной сумме. Исследования подтверждали обоснованность и результативность применения подобной схемы выплат [23, 24]. На практике встречается и другой график, так называемый вероятностный график. Он предусматривает возможность получения вознаграждения переменной величины при каждом возникновении целевого поведения. Отдельные исследования показывают, что вероятностные графики могут быть также эффективными [25].

Специфика формирования системы стимулов для детей и молодежи определяется рядом факторов:

— формирование привычек и поведения происходит под сильным влиянием семьи;

— значительное влияние сверстников на формирование поведения;

— выделение возрастных периодов развития рассматриваемого контингента населения (дошкольный возраст, возраст начальной школы и др.);

— необходимость широкого использования игровых технологий и более широкого применения IT-технологий и современных гаджетов.

Как показывают исследования, при разработке стимулирующих мер для детей необходимо рассматривать представленные ниже вопросы.

Выбор — стимулировать только детей или детей и родителей. Как показывают исследования, стимулирование только детей может приводить к результативному изменению поведения в рамках определенной среды. Например, данные показывают, что стимулы для детей и подростков оказывают значительное краткосрочное воздействие на выбор продуктов питания в школе [26, 27]. Однако решения о потреблении пищи детьми и подростками за пределами школы являются более сложными, поскольку за доступность продуктов питания в семье отвечают родители. В целях формирования более устойчивого поведения детей в данном случае необходимо рассматривать вопрос возможного включения родителей в систему стимулирования [28]. Логика и данные подтверждают необходимость стимулирования как детей, так и родителей, однако есть факторы, которые могут ослабить воздействие стимулирования родителей. Программы такого стимулирования могут иметь финансовые ограничениями, приводящие к необходимости снижения размеров стимулов для детей за счет выделения определенных сумм для стимулирования родителей. Финансирование родительских стимулов за счет уменьшения масштабов стимулов для детей может ослабить реакцию несовершеннолетних, хотя данные о взаимосвязи между величиной стимулов и их воздействием неоднозначны [29, 30]. Помимо этого, представления и знания родителей о требуемом поведении детей могут быть неточными или неполными.

Учет влияния сверстников. В целях повышения действенности стимулов все чаще применяется стратегия использования сверстников для проведения мероприятий по укреплению здоровья молодых людей. Стратегия участия сверстников базируется на предположении, что сверстники могут рассматриваться как более надежные источники информации, чем взрослые. Один из системных обзоров, охватывавших результаты опубликованных исследований по стратегии использования сверстников в программах укрепления здоровья среди молодых людей, продемонстрировал эффективность осуществляемых сверстниками мероприятий в этой сфере [31].

Влияние возрастной группы на дизайн системы стимулов. Для детей дошкольного и младшего школьного возраста более ощутимыми могут быть неденежные стимулы, поскольку дети могут не в полной мере понимать значение денег. В возрасте 4—5 лет дети обычно не понимают переменные или случайные схемы поощрения (например, лотерею) или разную номинальную стоимость денег [32]. По мере взросления изменяется способность детей воспринимать различные значения таких стимулов. Лишь немногие исследования оценивали влияние величины стимулов на изменение поведения детей. Высказано предположение, что дети школьного возраста могут быть чувствительными к более высоким номинальным значениям вознаграждения [33]. При разработке системы мотивации нужно опираться на исследования о влиянии величины стимула на устойчивое поведение и достигаемые эффекты на разных этапах развития ребенка.

Использование интернет-пространства. Использование анонимного (интернет) пространства особенно важно при проведении программ по формированию правильного сексуального поведения. Интернет дает доступ к безграничному объему информации. В последние годы молодые люди используют цифровую среду для общения или игр, а также для поиска важной информации о своем теле, сексе и отношениях. Недавнее исследование ЮНЕСКО показало, что в рейтинге источников информации о теле, сексе и отношениях между полами цифровые пространства занимают второе место после сверстников [34]. Анонимность в цифровых пространствах может дать молодым людям возможность участвовать в дискуссиях и исследовать свою идентичность в безопасной и благоприятной среде, не сталкиваясь со стигмой или дискриминацией [35].

Прочие факторы, влияющие на дизайн системы. Как часто подчеркивается в литературе по поведенческой экономике, люди склонны переоценивать последствия потерь по сравнению с выгодами [36]. Внедрение стимулов, ориентированных на потери в отношении здорового поведения, оказалось эффективным в повышении уровня физической активности и отказа от курения у взрослого населения [37, 38]. Практически отсутствуют доказательства возможного результативного влияния негативных мер на изменение поведения детей и молодежи.

При разработке мотивационной системы помимо типа используемого стимула большое значение имеет время его предоставления. Распространено мнение, что люди предпочитают немедленное вознаграждение отсроченному, даже если отложенное вознаграждение больше. Этот вопрос изучался применительно к взрослому населению, но он также имеет значение для детей, поскольку дети часто сильно недооценивают будущие возможности [39].

Продолжительность действия стимула также влияет на то, как долго будет сохраняться изменение поведения. В одном из рандомизированных исследований проведена оценка результативности реализации школьной программы здорового питания, в которой использована разная продолжительность применения стимулов [26]. Это исследование показывает, что увеличение продолжительности применения стимулов может приводить к более продолжительному изменению поведения.

Применяемые стимулы и их результативность. Зарубежный опыт

Использование прямых стимулов становится все более популярной стратегией, помогающей детям и молодым людям делать правильный выбор в отношении здоровья. Подобные инициативы «платы за профилактику» используются для устранения разрыва между высокой стоимостью предотвратимой заболеваемости и смертности посредством программ профилактики заболеваний и укрепления здоровья [40].

Получены доказательства результативности механизмов, применяемых для мотивации ответственного отношения детей и молодежи к своему здоровью, в разрезе основных видов поведенческих факторов, таких как питание, ФА, курение.

Здоровое питание. В одном из системных обзоров по оценке применения экономических стимулов в школьных программах продвижения здорового питания показано, что реакция на изменение цен соответствует стандартной экономической теории (снижение цен на блюда, содержащие фрукты и овощи, приводит к повышению потребления этих продуктов). В то же время помимо ценовых стимулов другие экономические стимулы (доплата за большее потребление овощей и фруктов) могут быть также действенными [41]. Авторы еще одного системного обзора концентрировались на доказательствах результативности применения небольших денежных и неденежных стимулов в школьных программах формирования здоровых пищевых привычек у детей, уделяя особое внимание рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ) [27]. Авторы обзора пришли к следующим выводам:

— использование небольших стимулов для поощрения здорового питания может приводить изменению поведения в краткосрочной перспективе;

— долгосрочные последствия менее изучены и мало доказательств того, что стимулы эффективны для постоянного изменения привычек;

— практически не существует свидетельств того, что стимулы могут приводить к неблагоприятным для здоровья последствиям.

Одно из РКИ, направленное на сравнение результативности двух видов стимулов, подтвердило результативность обеих рассматриваемых схем стимулирования — немедленное и отложенное вознаграждение, но немедленное предоставление вознаграждения после достижения целей дает больший эффект, чем отложенное [33]. Одно из редких исследований направлено на изучение отдаленных результатов стимулов для формирования здорового питания школьников. Стимулы предоставлялись в виде ежедневной бесплатной порции фруктов и овощей во время школьного обеда в течение года. Замеры результатов проводились спустя 1 год, 4 года и 7 лет. Авторы исследования пришли к выводу, что реализация программы привела к более высокому потреблению овощей и фруктов и снижению потребления «нездорового перекуса». Однако с течением времени достигнутый положительный результат снижался, а потребление нездоровой еды возрастало [42].

Физическая активность. В голландском исследовании сравнивали позитивные и негативные стимулы в молодежных программах повышения ФА [43]. Программа повышения ФА рассчитана на 20-дневный курс, средний возраст участников составлял 22 года. Каждый участник программы загружал на смартфон специальное приложение, в котором были определены индивидуальные, в зависимости от исходного состояния участника, цели повышения ФА. При этом применялись два вида стимулов — депозитные контракты в размере 10 евро и вознаграждение в размере 10 евро при достижении установленных целей. Как показало исследование:

— оба вида стимулов были результативными, обеспечивая более высокий уровень ФА среди участников, получавших стимулы, по сравнению с участниками, не получавшими стимулы;

— значительно меньшее число участников выбирало стимул в виде депозитного контракта;

— депозитные контракты не оказались более результативными, чем стимулы в виде вознаграждения.

В проведенном в Уэльсе (Великобритания) исследовании предоставляли стимул, способствующий возникновению желания у подростков — учеников 9-го класса — повышать ФА [44].Участники получали ваучеры на 25 фунтов каждый месяц в течение 6 месяцев на право посещения мероприятий по ФА или приобретения спортивного оборудования. При этом получение ваучера не влекло за собой необходимость повышать ФА. Исследование продемонстрировало, что ваучеры способствовали повышению ФА школьников от умеренной степени до высокой.

Профилактика курения и отказ от него. Одной из самых распространенных инициатив по предотвращению курения у детей с применением системы стимулирования является международная школьная программа «Класс без курения» [45]. Целевая аудитория этой программы — ученики школ в возрасте от 12 до 14 лет. В рамках этой программы классы обязуются воздерживаться от курения в течение 6 месяцев и регулярно сообщать о своем статусе курения. Классы, в которых по истечении 6 месяцев 90% или более учеников класса не курят, выигрывают денежные призы, а также имеют право принять участие в розыгрыше приза на поездку всего класса в одну из других стран-участниц программы. Один из Кохрейновских обзоров посвящен вопросам оценки влияния стимулов, нацеленных на предотвращение начала курения детьми и подростками [46]. В обзор вошли 3 РКИ и 5 контролируемых исследований, практически все исследования оценивали результативность реализации международной программы «Класс без курения». Авторы обзора отметили, что большинство исследований привели к статистически незначимым результатам. Только в одном исследовании сообщалось о значительном влиянии стимулов на профилактику курения при самом длительном наблюдении. Отмечен недостаток информации для оценки величины стимула на степень достижения результатов. Авторы обзора приходят к выводам о том, что другие механизмы стимулирования могут оказаться более успешными в предотвращении курения среди молодежи. Метаанализ исследований, направленных на оценку влияния стимулов, применяемых в программах предотвращения курения среди учеников школ, показал статистически значимое положительное влияние на зарегистрированную ежедневную частоту курения как спустя полгода, так и через год [47].

Представляет интерес опубликованный в 2016 г. метаанализ по оценке потенциальных отдаленных результатов программ формирования ЗОЖ у детей с использованием стимулов [48]. В метаанализ включено19 РКИ (8 — по физической активности, 3 — по здоровому питанию и 8 — по профилактике и отказу от курения). Авторы пришли к заключению, что имеются:

— убедительные доказательства того, что стимулы могут способствовать позитивному изменению поведения в отношении здорового питания;

— некоторые свидетельства того, что стимулы результативны в вопросах повышения ФА;

— ограниченные данные, подтверждающие использование стимулов для прекращения курения среди подростков.

Обсуждение

Анализ применяемых механизмов стимулирования детей и молодежи и доступных доказательств их действенности позволяет выделить положения, которые необходимо учитывать при формировании в России системы экономической мотивации:

— Необходимо преимущественно использовать стимулы на индивидуальном уровне, поскольку доказано, что в этом случае степень достижения целевых показателей изменения поведения выше, чем при использовании стимулов на групповом уровне. С учетом сильного влияния семьи на формирование привычек следует отметить, что система стимулирования детей дошкольного и школьного возраста может включать в себя и элементы стимулирования родителей.

— Использование в системе мотивационной стратегии нацеленности на изменение поведения только одного вида поведения является более эффективной стратегией, чем стратегия стимулирования одновременного изменения нескольких видов поведения.

— Стимулы в основном должны предоставляться за достижение целевых показателей и лишь в случаях, когда возникают сложности с установлением целевых показателей, стимулы могут предоставляться за участие в той или иной нацеленной на изменение поведения программе. При этом целевые показатели должны учитывать индивидуальные характеристики здоровья и поведения каждого участника программы.

— Выбор применяемых в рамках системы мотивации видов стимулов должен строиться с учетом возрастных характеристик участников программы. Младшие возрастные группы (дошкольники и школьники младших классов) не в полной мере могут осознавать ценность денег. Для этой возрастной группы лучше применять немонетарные стимулы (небольшие подарки, стикеры и прочее).

— В силу недоказанности результативности влияния негативных стимулов на изменение поведения детей и молодежи для этой категории населения следует применять только позитивные стимулы.

— В детской и молодежной среде усиление действия стимулов может быть достигнуто за счет широкого вовлечения сверстников в программы изменения поведения, а также за счет применения игровых технологий для детей младшего возраста и использования интернет-технологий для детей среднего и старшего школьного возраста, а также для молодежи.

Заключение

Накопленный зарубежный опыт свидетельствует о широком распространении стимулов, направленных на изменение поведения, влияющего на здоровье детей и молодежи. Существующие доказательства результативности их применения ограничены и зачастую неоднозначны. Отсутствие достаточных доказательств результативности различных видов стимулов делает разработку системы сложной задачей, повышает требования к учету конкретной окружающей среды, в которой формируется мотивационная система.

Исследование осуществлено в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ в 2024 г.

The study was carried out in the framework of the Basic Research Program at the National Research University Higher School of Economics (HSE University) in 2024.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.