Введение

Начало XXI столетия характеризуется глобальными изменениями, обусловленными нестабильностью политической ситуации и возникновением кризисов не только в отдельных странах, но и в целом ряде государств и регионов [1]. Одним из потрясений современности можно назвать миграционный кризис в Европе, вызванный массовой миграцией беженцев и переселенцев из государств, на территории которых происходят вооруженные конфликты или отсутствуют приемлемые условия для жизни [1, 2]. В этих обстоятельствах повышается заинтересованность государства к теме идентификации личности из-за негативных последствий незаконной миграции, к которым можно отнести увеличение преступности, рост террористических угроз, дестабилизацию безопасности в обществе и др. [3].

По оценкам Организации Объединенных Наций, число международных мигрантов продолжает быстро расти, к середине 2020 г. оно составляло около 281 млн человек, при этом среди них доля детей в возрасте до 15 лет достигала 10%, доля молодежи от 15 до 24 лет — 11%. По сравнению с 1990 г. численность детей в возрасте до 15 лет среди международных мигрантов увеличилась на 47%, численность молодежи — на 43% [2, 3]. При этом, по опубликованным данным, около 74% заявлений на предоставление убежища были поданы от несопровождаемых детей или детей, разделенных с родственниками [3].

По данным МВД, в России в 2022 г. более 16 млн иностранных граждан были поставлены на миграционный учет, что существенно больше аналогичного показателя за 2020 и 2021 гг. [4, 5]. В России отсутствуют официальные статистические данные по численности несовершеннолетних мигрантов. По закону постановка на учет лиц, не достигших 18 лет, осуществляется их законными представителями, что может не всегда соблюдаться в силу некоторых причин, поэтому определение точного числа детей и подростков этой категории весьма затруднительно. С юридической точки зрения правовое положение несовершеннолетних мигрантов практически не устанавливается на нормативном уровне, хотя формально они также относятся к мигрантам и, более того, нуждаются в повышенной правовой защите в силу своего возраста [6]. Определение точного возраста несовершеннолетнего имеет особое значение, так как от него зависит не только порядок расследования уголовного дела и применение каких-либо дополнительных процессуальных гарантий, но и установление наличия в деянии состава преступления [7]. Кроме того, точная оценка возрастного диапазона важна для предоставления возможности получения пособий, льгот, обучения, решения вопроса о трудоустройстве, военной службе, сексуальных домогательствах, усыновлении и др., а также для решения ряда медицинских задач: выявления завышения или занижения возраста в спорте, планирования ортодонтического вмешательства и лечения эндокринных заболеваний [1, 8].

Выбор объекта для проведения экспертизы установления возраста остается сложной задачей. Большинство авторов считают, что для этой цели лучше использовать исследование зубов, так как окружающая среда оказывает меньшее влияние на развитие зубов в отличие от ее воздействия на кости скелета [9, 10]. Установлено, что развитие зубов не зависит от соматического, скелетного и полового созревания, к тому же костная и зубная ткань происходит из разных эмбриональных источников и, следовательно, находится под разными механизмами контроля, первый из которых имеет мезодермальное происхождение, а структура зубов происходит из эктомезенхимы [10, 11]. Вследствие этих причин большинством авторов показатели зрелости зубов были предложены в качестве более валидированных и точных параметров для оценки возраста у детей и подростков.

В современной литературе выделяют два подхода к оценке стоматологического статуса детей и подростков: изучение стадий прорезывания зубов и изучение степени минерализации зубов по рентгенографическим снимкам [12, 13]. Наиболее популярными методами исследования рентгенологических снимков являются методы, предложенные A. Demirjian, G. Willems, R. Cameriere, C. Moorrees, C. Nolla, K. Haavikko. Точность, чувствительность и специфичность вышеуказанных методов проверена в разных странах и популяциях, но в России подобного рода исследования единичны [14, 15]. До настоящего времени в нашей стране отсутствуют однозначные оценочные методики, позволяющие с высокой точностью и достоверностью установить возраст по стоматологическому статусу.

Цель настоящего исследования — поиск и системный анализ опубликованных исследований, посвященных оценке возраста по стоматологическому статусу детей и подростков, для актуализации направлений развития этой научной тематики и возможности их практической реализации.

Материал и методы

Для получения актуальной и объективной глобальной информации о распространенности и востребованности разных методов оценки стоматологического статуса у детей и подростков на современном этапе был проведен поиск по международной базе научных публикаций PubMed. Был сформирован поисковый запрос, отражающий интерес исследования: ((age estimation)OR(age determination)OR(dental age estimation))AND(teeth)AND(children)AND(adolescent) в августе 2023 г. Критериями поиска были заданы: полнотекстовые статьи, опубликованные в период с 1993 по 2023 г., на английском и русском языках. По вышеуказанному поисковому запросу найдено 136 работ. Из полученного массива данных после изучения резюме и при необходимости текста статьи были исключены исследования, не соответствующие тематике (36 работ), и обзорные работы (27 работ). В результате отбора выделили 73 оригинальные исследования, непосредственно посвященные оценке стоматологического статуса у детей и подростков. Далее был осуществлен полнотекстовый анализ статей по критерию «используемый метод оценки стоматологического статуса» и составлена база данных по интересующим условиям научного поиска. В ряде работ авторы проводили сравнительную характеристику от 2 до 5 методов, что также учитывалось при аналитике публикаций.

Результаты и обсуждение

За исследуемый 30-летний период отчетливо прослеживалась тенденция увеличения доли работ по изучению стоматологического статуса в последние 15 лет. Начиная с 2007 г. стали появляться единичные публикации, посвященные оценке стоматологического статуса у детей. До 2013 г. выходило в свет 1—3 статьи в год, с 2015 г. наблюдался явный рост количества публикаций (до 9 за год). Постепенно увеличиваясь, количество публикаций достигло максимума в 2019 и 2022 гг. — 15 и 16 работ соответственно. С практической точки зрения эту тенденцию можно объяснить государственной заинтересованностью в данном направлении исследований. Так, к 2015 г. миграционный кризис в Европе достиг своего пика, в связи с чем Европейский Союз принял ряд мер для лучшего контроля внешних границ и миграционных потоков [1, 2, 5], что и обусловило повышенный запрос специализированных служб к практикующим судебно-медицинским экспертам по оценке возраста живых лиц, прежде всего мигрантов.

При распределении публикаций по методам исследований было установлено, что часть работ посвящена оценке возраста по стадиям прорезывания зубов. Этот способ предполагает визуальную оценку количества прорезанных зубов относительно уровня альвеолярной кости и сравнение полученных данных с табличными (атласными) значениями и схемами. В современной литературе опубликовано несколько атласов для проведения сравнений: L. Schour и M. Massler [16], D. Ubelaker [17] и др. Как показал результат научного анализа, наиболее популярным атласом оказался «London Atlas of Human Tooth Development and Eruption», предложенный S. AlQahtani и соавт. в 2010 г. [18]. Этот атлас находится в свободном доступе, его также можно найти в виде программного обеспечения (www.atlas.dentistry.qmul.ac.uk), что является несомненным преимуществом этой работы. Стадии в атласе разделены на 31 возрастную категорию (от 28 нед внутриутробного развития до 23 лет) по степени развития зубов и последовательности их прорезывания в соответствии с модифицированными стадиями C. Moorrees [19].

По мнению большинства авторов, изучение стадий прорезывания зубов не является объективным критерием возраста человека, так как прорезывание зубов представляет собой непостоянный процесс в отличие от непрерывного и более длительного процесса их минерализации [20]. К существенным недостаткам этого подхода также можно отнести доказанное влияние особенностей развития зубочелюстной системы: скученности, предшествующего удаления зубов, анкилоза, эктопического расположения и персистенции молочных зубов. Вышеуказанные особенности существенно ограничивают возможность получения точных данных о возрасте исследуемого и интерпретацию результатов при визуальной оценке степени прорезывания [12, 13, 20].

Рентгенологические методы, основанные на оценке минерализации зубов, меньше зависят от вышеуказанных обстоятельств и поэтому являются наиболее надежными для оценки возраста детей и подростков, что подтверждается результатами многих исследований [8, 10, 14, 21—27]. Анализ результата поискового запроса показал, что наиболее часто в публикациях используется оценка минерализации зуба по методу A. Demirjian (1978) — в 53 работах, G. Willems (2001) — в 17, R. Cameriere (2016) — в 16, C. Moorrees (1963) — в 9, C. Nolla (1960) — в 6, K. Haavikko (1970) — в 3.

Самым распространенным способом оценки возраста детей по стоматологическому статусу оказалась восьмиступенчатая система оценки A. Demirjian и соавт. [21], которая была впервые описана в 1973 г. и основана на выборке франко-канадских детей и подростков в возрасте 3—16 лет. Алгоритм включает оценку развития 7 постоянных зубов левой нижней челюсти (за исключением 3 моляра) на панорамных рентгенограммах. Все исследуемые зубы классифицируется по 8 стадиям развития, каждой стадии присваивается буквенное значение, которое переводят в числовое в зависимости от пола. Суммирование полученных баллов по 7 зубам дает общий балл зрелости, который затем преобразуется в предполагаемый стоматологический возраст с использованием таблицы и диаграммы пересчета с учетом пола. Позже совместно с M. Chaillet A. Demirjian модифицировал свой метод, включив 3 моляр нижней челюсти в таблицы оценки и расчета и тем самым увеличив оценочный возраст до 18 лет [22].

Система A. Demirjian получила широкое распространение во всем мире, ее тестирование было проведено на популяциях в разных частях света, включая Китай [23], Норвегию [24], Иран [20] и другие страны. О возможности использования метода A. Demirjian сообщали многие авторы, которые, однако, получали разные результаты, что вызвало серьезные споры о применимости метода ко всем расам и разным группам населения. Исследование, проведенное E. Tunc и A. Koyuturk в 2008 г., продемонстрировало, что методика оказалась неэффективна в отношении турецких и египетских детей [25]. Авторы отметили, что в большинстве проведенных исследований требуются доработка метода и разработка уравнения прогнозирования возраста с внедрением адаптируемых таблиц преобразования для перевода показателя зрелости в стоматологический возраст в конкретной популяции [26].

Работа G. Willems и соавт. [27], проведенная с участием выборки бельгийских детей, подтвердила сложившиеся популярные выводы о том, что метод A. Demirjian имеет тенденцию к завышению оценки возраста. Накопление полученных данных о недостатках системы A. Demirjian позволило G. Willems и соавт. пересмотреть и адаптировать систему подсчета очков. На основе данных бельгийской популяции ими были созданы новые оценочные таблицы для каждого пола с возрастным рейтингом, непосредственно выраженным в годах. Адаптированная система подсчета привела к более высокой точности по сравнению с оригинальным методом A. Demirjian для бельгийских европеоидов. Преобразование оценки зрелости в возраст зубов было удалено из методики, что сделало этот метод более практичным в использовании, сохранив при этом преимущества оригинальной методики. Предложенная G. Willems модификация процедуры оценки стоматологического статуса была оценена в ряде публикаций и, как сообщалось, оказалась более точной по сравнению с оригинальным методом.

J. Sehrawat и M. Singh показали, что метод G. Willems для оценки стоматологического возраста дает сравнительно меньшие значения завышения возраста, чем другие методы, описанные в доступной литературе, и, таким образом, является достаточно точным и надежным для использования в идентификации возраста [28]. В последующем проведенный в 2017 г. J. Wang и соавт. метаанализ показал значительную разницу для выбранных этнических групп. Обобщение данных ряда исследований позволило сделать вывод, что метод G. Willems не может являться основным методом оценки хронологического возраста по причине разной этнической принадлежности исследуемых и требует проверки валидности при необходимости использования на конкретной популяции [28, 29].

Дальнейшее развитие направления по оценке возраста в судебной стоматологии осуществил R. Cameriere. В 2006 г. группа итальянских исследователей во главе с R. Cameriere [30] предложила метод оценки хронологического возраста, основанный на взаимосвязи между возрастом и измерением (размером) открытых верхушек зубов у детей, — метод открытых вершин. В исследовании на выборке из 455 итальянских детей были получены результаты, свидетельствующие о наличии значительной корреляции между хронологическим возрастом, полом и количеством зубов с полностью закрытыми верхушками корневых каналов. С помощью пошаговой модели множественной регрессии была представлена линейная формула, выражающая зависимость между открытыми верхушками корней и возрастом, которая получила название «итальянская» формула. Методика включает в себя оценку 7 зубов левой нижней челюсти и состоит из нескольких этапов. Сначала определяют зубы с закрытыми верхушками, подсчитывают их количество, у зубов с открытыми верхушками корней измеряют расстояние между внутренними сторонами открытой верхушки (для однокорневых зубов) или подсчитывают сумму расстояний между внутренними сторонами открытых верхушек (для многокорневых зубов). Затем полученные значения делят на длину конкретного зуба в целях минимизирования разницы в увеличении и угловом расположении зубов на рентгеновских снимках, после этого с помощью уравнения вычисляют переменную возраста.

В 2007 г., дополнив выборку детьми из 7 европейских стран (Хорватия, Германия, Италия, Косово, Словения, Испания и Великобритания), R. Cameriere и соавт. предложили «европейскую» формулу, которая является улучшенной версией оригинальной методики [31]. В течение 15 лет данная формула «отрабатывалась» на разных популяциях. Многие авторы разработали на основе единой методологии вариации формулы (уравнения регрессии), которые были применимы в конкретных популяциях: получена «индийская», «египетская» и др. формулы для подсчета возраста детей [32, 33]. Как любой метод, оценка по методу R. Cameriere также имеет свои недочеты. В сравнительном исследовании I. Galic и соавт. [34] при расчетах по «европейской» формуле был занижен возраст мальчиков и завышен возраст девочек в группе детей из Боснии и Герцеговины, однако формула была более точной по сравнению с методами K. Haavikko и G. Willems и др.

Кроме стандартного регрессионного анализа, для обработки полученных измерений зубов методом открытых вершин применяются и другие статистические подходы. Например, N. Angelakopoulos и соавт. [35] предложили новую формулу, основанную на подходе R. Cameriere, но с использованием усовершенствованных алгоритмов, и применили ее для расчета возраста детей из Южной Африки. Чтобы уменьшить вероятность ошибочного прогноза, связанную с возрастной погрешностью и нелинейным профилем данных для пола и расы, возраст оценивали как функцию суммы нормализованных открытых вершин с использованием байесовского метода. В отличие от «европейской» формулы R. Cameriere, полученный график прогноза возраста не имел тенденции к существенному занижению хронологического возраста. Успешность использования метода «открытых вершин» была показана в многочисленных исследованиях, данный способ оказался более точен при оценке возраста в сравнении с методами A. Demirjian, C. Nolla, K. Haavikko и G. Willems [35—39]. Однако было установлено, что средняя разница между хронологическим возрастом и «зубным» возрастом, оцененным с помощью метода R. Cameriere, отличается в разных исследованиях, причем некоторые из них были выполнены на сходных популяциях. Авторы отметили необходимость проведения дополнительных исследований для подтверждения имеющейся или разработки аналогичной формулы для ее успешного применения в конкретном регионе.

Также метод измерения открытых вершин широко используется во всем мире при оценке возраста совершеннолетия у подростков на основе анализа 3 моляра [8, 14, 15, 37]. Благодаря простоте использования, высокой воспроизводимости и точности, метод оценки индекса 3-го моляра зарекомендовал себя как один из самых популярных и точных способов оценки порога 18-летия. Тестирование этой методики было проведено и на российской популяции. Авторы пришли к выводу о возможности использования порогового значения I3m=0,08 как показателя зрелости 3 моляра для установления возраста совершеннолетия и в российской популяции [8, 14].

Следующий популярный метод был разработан C. Moorrees и соавт. [19]. С помощью этого метода оценивается развитие однокорневых зубов по 13 стадиям и 14 стадиям минерализации для многокорневых зубов. Каждой стадии развития присваивается числовое значение, специфичное для оцениваемого зуба, в дальнейшем числовые значения усредняются для оценки стоматологического возраста. На следующем этапе проводится расчет возраста путем оценки отдельного зуба или через среднее значение соответствующего возраста для стадий, присвоенных группе зубов. Для мужчин и женщин представлены отдельные табличные (расчетные) значения. В нескольких проведенных сравнительных исследованиях показано, что этот метод существенно занижает возраст оцениваемого. Так, в работе T. Skanchy и соавт. с участием американских светлокожих детей расчетный возраст с применением этого метода был меньше реального в среднем на 2,3 года у девочек и на 1,9 года у мальчиков [37]. Полученные результаты авторы объяснили невозможностью сравнить состояние здоровья современных детей и условий их проживания (окружающей среды) с аналогичными факторами первоначальной выборки 1963 г. Существенный недостаток данного подхода заключается еще и в том, что C. Moorrees не учитывал статистическую ковариацию данных, т.е. различия в вариабельности между зубами, что также влияет на точность полученного прогноза возраста.

Метод C. Nolla менее распространен, несмотря на высокую эффективность и точность оценки. Он был предложен автором в 1960 г. и включает в себя балльную оценку минерализации постоянных зубов верхней и нижней челюстей по 10 этапам зрелости. Автором была проведена классификация в зависимости от развития зуба и его изображения на рентгенограмме, где стадия 1 — зуб без признаков кальцификации, стадия 10 — завершение кальцификации апикального конца корня. Если зуб нельзя отнести к определенной стадии развития, то, по рекомендации составителя, к числовому значению добавляют соответствующее число, выражающее подстадию, т.е. степень приближения к следующей стадии, — 0,2, 0,5 или 0,7. При анализе рентгенограммы каждому зубу присваивают соответствующее значение, далее баллы суммируют и полученное значение сравнивают с заданным табличным параметром для определенного возраста. Рассчитанный возраст зубов эквивалентен сумме баллов, рассчитанной по методу C. Nolla. Сумма баллов сравнивается со средней суммарной оценкой для мужского и женского полов, и перерасчитывается «зубной» возраст человека [38].

При сопоставлении с другими методами по методу C. Nolla был рассчитан более точный прогноз возраста в бразильской и индийской популяциях [39]. По другим данным, метод C. Nolla показал неоднозначные результаты: при тестировании метода с участием турецких детей была отмечена недооценка хронологического возраста со средней погрешностью в возрасте —0,3 года, а в малазийской популяции метод завысил хронологический возраст детей 5—16 лет со средней погрешностью в возрасте 0,54 года [40]. M. Maber и соавт. [41] сообщили о схожих результатах недооценки хронологического возраста на –0,87 года для мальчиков и —1,18 года для девочек в выборке детей в возрасте 3—16,99 года из Бангладеш. Возможную причину недооценки хронологического возраста по методу C. Nolla многие авторы объясняют наличием сложной классификации стадий, что представляет дополнительные трудности врачу, проводящему экспертизу, и приводит к увеличению длительности оценки. Методика позволяет специалисту выбирать между 10 этапами с дополнительными 3 межэтапными вариантами для каждого этапа, что составляет в общей сложности около 40 этапов, а как показано в ряде работ: увеличение количества этапов снижает точность метода. Кроме сложности оценки и определения стадий, метод C. Nolla показал вариабельность результатов среди разных групп населения, что указывает на необходимость создания репрезентативных баз данных для каждой популяции, чтобы с большей точностью и меньшей погрешностью оценить возраст индивидуума.

Метод K. Haavikko еще реже используется на практике, однако работы с оценкой возраста все же имеются в подборке публикаций. Метод предполагает классификацию 9 постоянных зубов на левой и правой сторонах верхней и нижней челюстей по 12 стадиям по степени развития зуба. Метод разработан на основе анализа панорамных рентгенограмм от 885 финских детей в возрасте 2—13 лет [42]. В исследовании авторы выбирали зубы, которые продемонстрировали наименьшую вариабельность и стадию формирования которых было легко оценить по рентгенограммам с учетом их развития. Вариабельность рассчитывали как средний диапазон возрастных распределений стадий формирования зубов, в результате было отобрано 9 зубов, по которыми сформировано 6 разных групп.

Найденные стадии преобразуются в возраст зубов с использованием предложенных таблиц, а хронологический возраст рассчитывается как среднее значение всех оценок зубов. Эталонными зубами являются: нижний правый 1 моляр, нижний правый 1 премоляр, нижний правый клык и верхний правый центральный резец у детей младше 10 лет; нижний правый 2 моляр, нижний правый 1 премоляр, нижний правый клык и верхний правый клык у субъектов старше 10 лет [43]. Существенным преимуществом данного метода является возможность его применения в случаях агенезии зубов, однако исследование K. Haavikko проводилось на финской популяции более 50 лет назад, поэтому остается неясным, подходят ли стандарты созревания и описания стадий K. Haavikko для популяций современных детей и подростков.

Заключение

Точная оценка возраста остается проблемным вопросом судебной медицины при решении задач, связанных с нелегальной миграцией, установлением юридической ответственности, усыновлением лиц без свидетельства о рождении, происшествиями с массовыми человеческими жертвами. Поскольку минерализация зубов начинается с 8—14-й недели внутриутробного развития [11, 12], а закрытие верхушки 3 моляра происходит примерно в возрасте 18 лет [8, 28], оценка стоматологического статуса в данный временной промежуток может быть применена с довольно большой точностью. Оценка минерализации зубов по рентгенограмме является наиболее точным методом оценки стоматологического статуса по сравнению с морфологической оценкой прорезывания зубов, так как данный процесс визуально не ограничен короткими временны́ми рамками и влияние факторов окружающей среды на него минимально. В мировой практике наиболее часто используются для оценки стоматологического возраста метод A. Demirjian, его модификация G. Willems и метод R. Cameriere. Наблюдается отличие в точности оценки возраста у разных исследователей, что объясняется свойствами исследуемой выборки (этнической принадлежностью), климатом, питанием, биологическими вариациями отдельных групп детей.

В настоящее время развитие современной технологии 3D-визуализации и разработка программ искусственного интеллекта для обработки и анализа данных [13] значительно расширяют возможности применения существующих и разработки новых методов определения возраста. В ходе анализа литературы выявлен недостаток работ, освещающих данный аспект идентификационных исследований на территории Российской Федерации. В связи с вышесказанным необходимо сформировать ревалентную выборку и провести подобного рода исследования на территории России. Данное научное направление является перспективным трендом судебной медицины с многообещающими результатами. Проведение подобных исследований позволит решить проблему оценки возраста и привести к более широкому использованию методов оценки стоматологического статуса при проведении экспертизы установления возраста детей и подростков в целях судебно-медицинской идентификации личности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.