Введение

Активное развитие трансплантологии, наблюдаемое во всем мире, позволило эффективно оказывать медицинскую помощь пациентам, которые до этого считались безнадежно больными. Трансплантация органов и тканей представляет собой высокоэффективный вид оперативного вмешательства, направленного на замещение поврежденных или отсутствующих тканей и органов собственными либо взятыми от другого организма, который позволяет продлевать жизнь пациентам и значимо улучшать качество их жизни. Процедура трансплантации состоит из двух основных моментов: изъятие органов у донора и внедрение их в организм реципиента.

Основной проблемой, сдерживающей развитие трансплантологии во всех государствах, является дефицит донорских органов [1, 2]. Число больных, ожидающих пересадки органов, постоянно растет на протяжении многих лет, в то время как число доноров и пересадок увеличивается в значительно меньшей пропорции. Вследствие дефицита донорских органов происходит ухудшение состояния или смерть пациентов, находящихся в листах ожидания. Дальнейшее увеличение числа трансплантаций невозможно без эффективного посмертного органного донорства. Страны, в которых достигнуты самые высокие показатели трансплантации, — это страны с хорошо разработанными программами по организации посмертного донорства органов [3]. В вопросах посмертного донорства немаловажную роль играет судебно-медицинская служба.

Цель обзора — анализ проблем регламентации и стандартизации работы судебно-медицинского эксперта при исследовании трупа с отсутствующими органами, изъятыми для последующей трансплантации.

Материал и методы

Общая методологическая основа работы представлена общенаучными методами познания, в частности методами анализа, синтеза и сравнения. Теоретическую основу работы составили законодательные и иные правовые акты, а также случай из собственной практики авторов. Провели анализ научной литературы, посвященной правовым вопросам трансплантологии и производства судебно-медицинской экспертизы трупа с изъятыми органами для трансплантации.

Результаты

Как показали данные статистических исследований, каждые 10 мин в лист кандидатов на пересадку органов добавляется 1 человек, при этом каждые сутки, не дождавшись пересадки органа, умирает 18 человек [4]. В США, по данным UNOS (United Network for Organ Sharing, некоммерческая научная и образовательная организация, которая управляет единственной Сетью по закупке и трансплантации органов), за 2022 г. в едином национальном листе ожидания на трансплантацию состояло 116 905 потенциальных реципиентов, в Европейском союзе около 60 000 пациентов ожидало пересадку почки, печени или сердца [5].

Проблема дефицита донорских органов характерна для многих стран, в том числе и для России [6]. В 2019 г. в РФ в листах ожидания на трансплантацию почки, печени и сердца состояло 9727 потенциальных реципиентов. За весь период 2019 г. было выполнено 2097 трансплантаций от 732 посмертных доноров и 330 от живых (родственных) доноров. Общая летальность в листах ожидания составила 285 (3,0%) потенциальных реципиентов [7].

Как отмечено в статье С.В. Готье (2012) [8], основными направлениями развития трансплантации органов в РФ являются: совершенствование нормативно-правового и методического обеспечения, создание государственных регистров, открытие новых центров трансплантации, обучение специалистов, обеспечение государственного финансирования трансплантации и органного донорства, развитие медицинских технологий, а также формирование позитивного общественного мнения.

В части нормативно-правового регулирования трансплантации органов есть две основные системы юридического согласия для выражения волеизъявления по вопросам трансплантации: система испрошенного согласия и система презумпции согласия.

В соответствии с первой системой пожертвование органов осуществляется, если умерший в явной форме выразил свое согласие на пожертвование органов после смерти или когда соответствующий член семьи дал данное согласие.

В модель презумпции согласия заложен принцип, предусматривающий, что люди после смерти могут пожертвовать органы, и процесс донорства органов продолжается до тех пор, пока нет никаких доказательств (юридически приемлемых) того, что умерший при жизни возражал пожертвованию своих органов после смерти [9—13].

Пересадка органов и тканей человека может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента либо восстановление его здоровья [12]. Существует два пути посмертного донорства органов в зависимости от критериев, используемых для определения смерти человека. Донорство после смерти головного мозга (Donation after brain death, DBD) представляет собой основной источник органов от посмертных доноров. Однако из-за постоянного дефицита донорских органов многие страны вновь ввели программы донорства после смерти по циркуляторным критериям. Данные критерии включают следующие положения:

1. Для потенциального донора после прекращения сердечной деятельности:

а) пациент, смерть которого была констатирована на основании кардиореспираторных критериев и реанимационные мероприятия были прекращены из-за их неэффективности или изначально были противопоказания для их проведения;

б) пациент с неблагоприятным прогнозом для жизни, прекращение жизненно важных функций ожидается в пределах времени, в течение которого его внутренние органы будут пригодными для их забора и дальнейшей трансплантации.

2. Для подходящего донора после прекращения сердечной деятельности:

а) пациент, не имеющий медицинских противопоказаний к донорству органов, чья смерть была констатирована на основании кардиореспираторных критериев, принятых на законодательном уровне в соответствующей юрисдикции, и с момента констатации смерти есть время, в течение которого внутренние органы будут пригодными для забора и дальнейшей трансплантации [14, 15].

В работе С.В. Романова [16] говорится о том, что у лиц, погибших в результате травм, в качестве обязательного условия забора органов является наличие «заключения» судебно-медицинского эксперта.

В случае дачи «заключения» на разрешение эксплантации органов и тканей для трансплантации предлагается врачу судебно-медицинскому эксперту подписать «Акт эксплантации органов и тканей от посмертного донора для трансплантации» [17]. В этой связи следует уточнить, что в соответствии с требованиями части 12 статьи 47 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьи 10 Закона Российской Федерации от 22.12.92 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» [11], изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача медицинского учреждения. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора. Вместе с тем авторам не представилось возможным обнаружить методики прокурорского надзора по проверке законности произведенной эксплантации.

Поскольку установление причин смерти требует обязательного проведения судебно-медицинской экспертизы (ст. 196 УПК РФ), представляется логичным, что уведомление по подобным фактам должно направляться в Следственный комитет РФ, который оперативно и качественно может провести проверку по данному факту. Для этого представляется правильным дополнить статью 11 Федерального закона от 28.12.10 №403-ФЗ «О Следственном комитете Российской Федерации» положением о рассмотрении уведомлений судебно-медицинского эксперта о разрешении или запрете эксплантации органов без проведения судебно-медицинской экспертизы.

Основой для принятия судебно-медицинским экспертом решения по эксплантации органов является вопрос о возможности формирования обоснованного суждения о причине смерти, наличия повреждений и механизма их образования. Таким образом, при даче врачом судебно-медицинским экспертом разрешения на эксплантацию органов и тканей для трансплантации не должно возникать противоречий с алгоритмом производства экспертизы, поскольку она приостанавливается до получения необходимых и достаточных объектов и материалов [18]. Согласно пункту 39 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.05.10 №346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», «производство экспертизы трупа предусматривает ... проведение наружного исследования трупа и его частей, проведение внутреннего исследования трупа и его частей, изъятие объектов для дополнительного инструментального и (или) лабораторного исследования, заполнение медицинского свидетельства о смерти...».

При проведении экспертизы трупа с отсутствующими органами внутреннее исследование можно расценивать как частично (не полностью) выполненное. Один из таких случаев имел место в судебно-медицинской практике, когда, несмотря на совпадение судебно-медицинского диагноза с заключительным клиническим (посмертным), без дополнительной информации и устранения противоречий причину смерти пострадавшего формально можно считать не установленной.

Были исследованы два случая из экспертной практики, когда у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой были изъяты органы для трансплантации: в одном случае — мультиорганное изъятие, в другом — эксплантированы были только почки.

Экспертный случай из практики:

1) 08.05.20** ≈ 00:30 пострадавшему были причинены телесные повреждения;

2) 08.05.20** в 02:38 пострадавший был госпитализирован в нейрохирургическое отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) с предварительным диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма»;

3) 08.05.20** в 03:54 и 07:34 пациенту было выполнено компьютерное томографическое исследование головы, выявлена отрицательная динамика в развитии отека головного мозга, угнетение дыхания, в связи с чем проведено оперативное вмешательство;

4) 08.05.20** в 09:15 была выполнена операция — декомпрессионная краниотомия черепа;

5) 11.05.20** в 13:11 пациент был госпитализирован в нейрохирургическое отделение областной клинической больницы;

6) 11.05.20** в 13:50 выявлены клинические признаки смерти головного мозга. Установлен период наблюдения в 6 ч;

7) 11.05.20** в 14:29 получен положительный тест апноэтической оксигенации;

8) 11.05.20** в 20:29 реанимационные мероприятия прекращены;

9) 11.05.20** в 21:42—23:55 выполнена операция по изъятию органов от трупа, были изъяты сердце, печень, почки, глазные яблоки;

10) 13.05.20** в 09:30 выполнено судебно-медицинское исследование трупа.

В рамках заключения эксперта было произведено наружное и внутреннее исследование трупа потерпевшего. Тем не менее судебно-медицинским экспертом не были исследованы (ввиду отсутствия) следующие органы: 1) сердце; 2) печень; 3) почки; 4) орган зрения; 5) поджелудочная железа, т.е. органы, которые были изъяты для последующей трансплантации.

Компенсировать дефицит информации в отношении изъятых органов можно путем повторного изучения полноценных медицинских карт стационарного больного на имя потерпевшего, отражающих функциональное состояние внутренних органов; а также протокола оперативного вмешательства от 11.05.20** (21:45—23:35). При анализе экспертного документа были установлены противоречия, которые возможно устранить в рамках проведения повторной судебно-медицинской экспертизы.

Например, в медицинской карте стационарного больного областной клинической больницы указано, что было изъято 4 органа: орган зрения, сердце, печень, почки. Согласно же «исследовательской части» заключения эксперта, при исследовании трупа отсутствовало 5 органов. Помимо вышеперечисленных органов, отсутствовала еще и поджелудочная железа.

Как следствие, без дополнительной информации и устранения противоречий причину смерти пострадавшего следует считать формально не установленной.

В другом экспертном наблюдении, где были изъяты только почки, каких-либо противоречий в медицинских документах не отмечали, клинические проявления черепно-мозговой травмы были морфологически верифицированы и препятствий для обоснованного установления причины смерти отсутствовали.

Вышеизложенное позволяет заключить, что при исследовании трупов лиц с эксплантированными органами соблюсти требования «Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз», утвержденного приказом №346н, не представляется возможным по объективным причинам. На наш взгляд, наличие медицинских документов, в полном объеме содержащих данные о состоянии пострадавшего, результаты инструментальных и лабораторных исследований, отражающих состояние органов и систем, а также сам факт изъятия органов для пересадки, подразумевающий, что донорские органы должны быть сохранными в морфологическом и функциональном отношении, позволяет обоснованно установить причину смерти у лиц с эксплантированными органами.

Обсуждение

Вопросы регламентации и стандартизации работы и участия судебно-медицинского эксперта в вопросах посмертного донорства очень важны. По данным В.А. Клевно и М.Л. Арефьева [19], отмечается значительный пул потенциальных доноров в Московской области. Авторы также указывают на недостаточную эффективность использования имеющего донорского потенциала региона. Недостаточно активное участие лечебных учреждений управлений в трансплантационной координации посмертного органного донорства на территории Московской области коррелирует с участием судебно-медицинской службы в данной координации. Представляется актуальным вопрос о едином алгоритме действий судебно-медицинского эксперта, участвующего в процессе принятия решения о возможности (или невозможности) эксплантации органов и тканей трупа без ущерба дальнейшего проведения судебно-медицинской экспертизы. Вопросом разработки данного алгоритма занимался коллектив авторов, возглавляемый директором ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России С.В. Романовым, начальником отдела медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Нижегородской области Т.В. Егоровым и главным трансплантологом Министерства здравоохранения Нижегородской области В.Е. Загайновым. По результатам их работы был подготовлен приказ от 14.09.18 №402 «Об утверждении Алгоритма действий судебно-медицинского эксперта по выдаче разрешения на изъятие органов и (или) тканей у трупа в Нижегородской области», однако по данным системы «ГАРАНТ» текст приказа опубликован не был (цит. по [16]).

Также Минюст России отказал в государственной регистрации Приказа Минздрава России от 10.08.93 №189 (ред. от 20.04.01) «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации», в котором был представлен протокол установления смерти мозга, форма №017/у-93 и акт об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации, форма №033/у-93.

Отдельно выступает проблема определения и закрепления за донорским органом определенного «статуса». Так, современная российская судебная практика признает за донорским органом статус вещи, но четкой законодательной формулировки по данной проблеме нет. Как отмечается в работе С.В. Романова [16], такую формулировку поддержали не все авторы. Более того, было вынесено предложение о необходимости выделения отдельной категории гражданско-правовых отношений, именуемых как «биологические объекты человека», которые отличаются от вещей целым рядом характеристик, и было вынесено предложение о необходимости внесения соответствующих дополнений в Гражданский кодекс РФ [16]. Отмечены некоторые случаи, когда невостребованные органы, полученные при мультиорганном изъятии, не отправляются в другие центры трансплантации.

Выводы

1. Отсутствует четкое понимание о юридическом статусе лица, занимающего должность судебно-медицинского эксперта, который дает заключение об эксплантации органов.

2. При исследовании трупов лиц с эксплантированными органами не представляется возможным морфологически оценить состояние органов и систем, исследование которых является обязательным в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами. При этом, на наш взгляд, отсутствие органа (органов) у лиц, изъятых для трансплантации, не должно быть препятствием для обоснованного установления причины их смерти при условии, что в медицинских документах имеются исчерпывающие сведения о состоянии органов и систем пациента, а также совпадении клинического и судебно-медицинского диагнозов по основному заболеванию.

3. Наличие неполноты и противоречивости сведений в медицинских документах, а также несовпадение клинического и судебно-медицинского диагнозов по основному заболеванию, могут явиться основанием для обоснованного отказа судебно-медицинского эксперта в категоричном суждении о причине смерти.

4. Поскольку установление причин смерти требует обязательного проведения судебно-медицинской экспертизы при насильственной смерти (ст. 196 УПК РФ), представляется целесообразным, что уведомление судебно-медицинским экспертом по подобным фактам должно направляться в Следственный комитет РФ. Для этого представляется правильным дополнить статью 11 Федерального закона №403-ФЗ положением о рассмотрении уведомлений судебно-медицинского эксперта о разрешении или запрете эксплантации органов без проведения судебно-медицинской экспертизы».

5. Отсутствует алгоритм или методика проведения судебно-медицинского исследования трупа с эксплантированными органами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.