Введение

Судебно-медицинская экспертная деятельность характеризуется многообразием ее видов и складывается не только из проведения разных подвидов экспертиз, но и из участия в производстве следственных действий (включая осмотр места происшествия и эксгумацию), и на всех этапах сопряжена с высоким уровнем риска контактирования с биогенными и абиогенными объектами, потенциально инфицированными патогенными и условно-патогенными микроорганизмами — возбудителями инфекционных заболеваний. Данная профессиональная особенность в свою очередь диктует необходимость обеспечения и неукоснительного соблюдения сотрудниками бюро судебно-медицинской экспертизы при осуществлении своей профессиональной деятельности принципов инфекционной безопасности, направленных на их защиту от заражения инфекционными заболеваниями, а также на предотвращение распространения инфекций среди населения при судебно-медицинской экспертизе живых лиц.

Нестабильность современной эпидемиологической ситуации в мире показала, что недавняя пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) доказала важность обеспечения постоянной готовности судебно-медицинских экспертных учреждений к новым биоугрозам инфекционной природы, не говоря о перманентной возможности встречи эксперта с «завозными» инфекциями из эпидемически неблагополучных регионов и стран. И если частота встречаемости инфекционной патологии в практике подразделений судебно-медицинской экспертизы трупов поддается учету благодаря отраслевым отчетам (форма №42, утвержденная приказом Минздрава России от 22.10.01 №385 «Об утверждении отраслевой статистической отчетности»), то по остальным подразделениям бюро судебно-медицинской экспертизы подобная регистрация не предусмотрена.

Все указанное, наряду с актуальной частотой встречаемости инфекционной патологии в практической деятельности сотрудников судебно-медицинских экспертных учреждений, обусловливает необходимость разработки комплекса практических мер обеспечения безопасности в отношении такого биологического повреждающего фактора, как возбудители инфекционных заболеваний.

Цель работы — анализ существующих мер и выявление проблемных аспектов обеспечения организации инфекционной безопасности в судебно-медицинских экспертных учреждениях, разработка путей их решения.

Материал и методы

Изучены документы, регулирующие принципы действия судебно-медицинских экспертных учреждений в случаях выявления инфекционной патологии или при подозрении на нее, выполнен их сравнительный анализ.

Результаты и обсуждение

Исторически нормативные правовые акты, регламентирующие проведение судебно-медицинских экспертиз, содержали различные аспекты, касающиеся инфекционной патологии в практической экспертной деятельности:

— в 60-е годы — это особенности исследования умерших от инфекционных заболеваний и необходимость проведения дезинфекции и соблюдения безопасности при погребении [1];

— в конце 70-х годов регламентирована необходимость как обеспечения надлежащего санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в бюро судебно-медицинской экспертизы, так и своевременного извещения о выявлении инфекционной патологии [2];

— в рамках совершенствования системы учета инфекционных и паразитарных заболеваний в 1989 г. был издан отдельный приказ, предписывающий обязанность заполнения, в том числе в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку по форме [3];

— в правилах судебно-медицинской экспертизы трупа 1991 г. появились подробные указания на необходимость изъятия биологического материала для бактериологического и вирусологического исследований, были расширены инструкции по режимам дезинфекции и необходимости соблюдения мер предосторожности, включая обработку кожных покровов и средств индивидуальной защиты, указания по нанесению предупредительных надписей при направлении на дополнительные исследования [4];

— с развитием диагностических возможностей были дополнены инструкции в отношении умерших [5], выпущены положения, регламентирующие безопасность при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц, включающие необходимость сбора анамнеза по инфекционным заболеваниям, а также принципы безопасности при проведении судебно-гистологической, судебно-химической и биохимической экспертиз [6].

Следует отметить, что особое место всегда отводили особо опасным инфекциям, имеющим и патогенетические, и организационно-тактические особенности. Однако инструкции по изъятию биологического материала в случаях инфекционных заболеваний скорее включали вопросы локализации очага инфекции, поражаемых органов, нежели подробной техники, исключающей ложные результаты при проведении диагностики, что и в настоящее время не получило должного решения и остается актуальным вопросом.

Очевидно, что в условиях отсутствия в подавляющем большинстве случаев сведений об инфекционном статусе лица, в отношении которого проводится экспертиза, главными из основополагающих принципов обеспечения безопасности должны стать принципы экспертной настороженности и информирования эксперта о риске, связанном с его профессиональной деятельностью.

В части улучшения уровня знаний по патологии и рискам инфекционной природы, к сожалению, основной пласт информации по инфекционным заболеваниям эксперту предоставляется при получении высшего образования. Далее в ходе ординатуры (интернатуры), безусловно, проводится профильная подготовка, однако она не акцентирует внимание на инфекционных заболеваниях, за исключением особо опасных и ВИЧ-инфекции, что также нашло свое отражение в положениях профессионального стандарта [7].

В ходе своей профессиональной деятельности эксперт регулярно проходит обучение на циклах повышения квалификации, но, как правило, по направлению экспертных исследований. Следовательно, крайне важным является повышение уровня подготовленности сотрудников по вопросам инфекционной патологии и ее профилактики в судебно-медицинской экспертной деятельности, достигаемое при прохождении регулярных курсов повышения квалификации по данной проблеме и тренингов эффективности внедрения стандартных операционных процедур со всеми возможными методами контроля знаний. Грамотная организация обучения по этим двум направлениям закономерно приведет к расширению знаний по инфекционной патологии и поможет в приобретении новых умений и навыков, что в свою очередь поможет формированию приверженности принципам профилактики.

Бесспорно, диагностика на основе морфофункциональных изменений при разных инфекционных патологиях более развита у врачей-патологоанатомов, что диктует необходимость дальнейшего расширения междисциплинарного взаимодействия по данному вопросу.

Первоочередным принципом организации экспертной работы в условиях неочевидности, когда в момент начала экспертных действий отсутствует информация об инфекционном статусе объекта экспертизы (трупа, живого лица, биологического материала, вещественного доказательства и т.п.), является обязательное соблюдение основных, стандартных санитарно-противоэпидемических мероприятий, включающих:

— постоянное и правильное (неформальное) применение средств индивидуальной защиты, специальной защитной одежды как при непосредственном контакте с биологическим материалом, так и при осмотре лиц, в отношении которых проводится экспертиза;

— регулярную санитарно-гигиеническую обработку рук и кожных покровов (мытье и применение кожных антисептиков);

— регулярную дезинфекционную обработку помещений и инструментария актуальными, зарегистрированными в установленном порядке дезинфекционными средствами в соответствии с установленными инструкциями по их применению;

— надлежащее обращение с медицинскими отходами [8];

— соблюдение санитарных правил при организации экспертной деятельности [9, 10].

Безусловно, данный принцип должен распространяться на все сферы экспертной деятельности (как на проведение любого подвида судебно-медицинской экспертизы, так и на процессуальные действия) и быть направлен на обеспечение безопасности всех участников экспертной деятельности. Например, не исключена возможность травмирования (нарушения целости кожных покровов) при осмотре места происшествия, влекущая за собой риск инфицирования ран, а при проведении эксгумации тел неизбежен контакт с гнилостной микрофлорой с высоким риском заражения возбудителями грибковых заболеваний, не исключен контакт с возбудителями анаэробных и особо опасных инфекций.

Благодаря изданию приказа Минздрава России от 25.09.2023 №491н «Об утверждении порядка проведения судебно-медицинской экспертизы», который вступит в силу с 01.09.24, в рекомендуемые штатные нормативы судебно-экспертных организаций включена должность врача-эпидемиолога, на которого будет возложена в том числе функция организации работы в бюро судебно-медицинской экспертизы с соблюдением требований санитарно-противоэпидемического режима.

Неотъемлемым базисом, на котором основывается организация инфекционной безопасности в судебно-медицинских экспертных учреждениях, является принцип достоверного документирования, т.е. реальное и объективное ведение документации по случаям травматизма на рабочих местах и случаям заболеваний, с ним связанным, с последующим анализом данных для дальнейшей объективной оценки ситуации по рискам инфицирования возбудителями инфекционных заболеваний. Зачастую приходится сталкиваться с формальным подходом к мониторингу аварийных ситуаций, тогда как все аспекты травмирования всегда должны проходить процедуру регистрации и извещения руководства учреждения.

Практическая реализация указанных принципов возможна через совершенствование системы менеджмента качества по направлению безопасности проводимых экспертных исследований [11].

В аспекте организации диагностических мероприятий на всех этапах проведения судебно-медицинской экспертизы немаловажной является хорошая практика организации взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы с инфекционными больницами, центрами СПИДа для подтверждения диагноза и обеспечения эпидемиологического мониторинга [12].

Следовательно, при обеспечении инфекционной безопасности в судебно-медицинских экспертных учреждениях можно выделить пути решения проблем, неразрывно связанные друг с другом:

1. Образовательные — организация и проведение актуальных обучающих циклов повышения квалификации сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы на основе современных сведений об инфекционных заболеваниях, их распространенности, принципах дифференциальной диагностики, современных подходов к обеспечению противоэпидемических мероприятий; организация и проведение семинаров по обмену опытом со специалистами патолого-анатомической службы по актуальным вопросам диагностики разных инфекционных патологий; информирование персонала бюро судебно-медицинской экспертизы об инфекционных рисках, связанных с потенциально или заведомо инфицированным материалом, причем биогенной и абиогенной природы.

2. Организационные — неукоснительное соблюдение сотрудниками санитарно-противоэпидемических мероприятий; развитие системы менеджмента качества и актуализация стандартных операционных процедур; совершенствование процессов планирования обеспечения сотрудников учреждения средствами индивидуальной защиты; алгоритмизация взаимодействия с инфекционными больницами и центрами СПИДа, как имеющими возможности для проведения лабораторных исследований для верификации возбудителя, так и обладающими информацией об инфекционном статусе лиц, в отношении которых проводится экспертиза.

3. Экспертные — усиление морфологической дифференциальной диагностики инфекционной патологии при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа в отсутствие сведений об анамнезе умершего, включая инфекционный статус; осуществление сбора анамнеза у лица, в отношении которого проводится экспертиза, в части инфекционных заболеваний, даже при неочевидности, что эти сведения относятся к предмету экспертизы — при проведении судебно-медицинской экспертизы живого лица.

Заключение

Таким образом, инфекционная безопасность в судебно-медицинской экспертной деятельности представляет собой комплекс мероприятий, направленный на профилактику распространения возбудителей инфекционной патологии и ее возникновения у сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы; диагностику инфекционных заболеваний у лиц, в отношении которых проводится экспертиза; соблюдение санитарно-противоэпидемических мероприятий; обеспечение информирования о выявлении инфекционной патологии.

Перспективной реализацией вышеуказанного комплекса мер является разработка новых типовых стандартных операционных процедур как по обеспечению безопасных условий труда, так и по алгоритмизации диагностики инфекционных заболеваний в судебно-медицинской экспертной практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.