Список сокращений
КУДИ — комплексное уродинамическое исследование
НФТО — нарушения функций тазовых органов
ПСМТ — позвоночно-спинномозговая травма
НМП — нейрогенный мочевой пузырь
ФСМ — фиксированный спинной мозг
ЭНМГ — электронейромиография
Введение
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки представляет собой сложную и нерешенную проблему [1, 2].
Одним из современных методов терапии хронических нарушений функции тазовых органов (НФТО) (мочевого пузыря и кишечника) является нейростимуляция спинного мозга и сакральных корешков [3].
В детской практике наиболее частой причиной НФТО является миелодисплазия врожденного характера (встречаемость до 1 случая на 1 тыс. новорожденных) [4, 5]. Приобретенные нарушения встречаются при позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ), миелитах, нейродегенеративных заболеваниях [5]. Они приводят к нарушениям функции мочевого пузыря различной степени тяжести и, как следствие, к инфекции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковому рефлюксу и почечной недостаточности [6]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, понятие «нейрогенный мочевой пузырь» (НМП) включает расстройства резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией на фоне миелодисплазии [7]. Характерной особенностью НМП у детей является его сочетание с дисфункцией толстой и прямой кишки, которое наблюдается у 40—45% больных [8].
Существующие методы лечения НФТО часто направлены лишь на устранение симптомов и не всегда позволяют улучшить качество жизни больного [3, 4]. В комплексе реабилитационных мероприятий данного контингента больных в настоящее время иногда применяется спинальная и сакральная программируемая нейростимуляция [9].
Эффективность нейромодуляции при тазовых нарушениях была показана еще в 80-х годах прошлого века, хотя механизм ее действия был неизвестен [10]. В настоящее время имеются отдельные публикации, подтверждающие эффективность нейростимуляции у взрослых [3, 11, 12], и лишь единичные работы, свидетельствующие о целесообразности данной методики при лечении нейрогенных НФТО у детей [4, 13, 14].
Цель исследования — оценка клинической эффективности длительной спинальной и сакральной стимуляции для лечения НФТО у детей с миелодисплазией.
Материал и методы
Дизайн исследования — ретроспективное исследование, в которое были включены 32 пациента с миелодисплазией с вторичными НФТО разной этиологии. Всем больным проводилась имплантация систем для хронической спинальной и сакральной нейростимуляции в нейрохирургическом отделении Республиканской детской клинической больницы республики Башкортостан (РДКБ) в период с марта 2014 г. по август 2022 г. Этическое одобрение было получено комиссией по этике РДКБ. Все пациенты дали письменное информированное согласие на вмешательство.
В исследование были включены пациенты с миелодисплазией, прооперированные по поводу менингорадикуломиелоцеле, липоменингоцеле и фиксированного спинного мозга (ФСМ), имеющие тазовые нарушения, не поддающиеся комплексной консервативной терапии, обследованные урологически и получающие лечение у урологов без эффекта. Девочек было 16, мальчиков — 18. Средний возраст составил 11,2±4,1 года. Критериями исключения являлись обструкция мочевых путей, стрессовое недержание, психические расстройства.
Показаниями к хронической нейростимуляции являлись хроническая необструктивная задержка или ургентное недержание мочи, неэффективность консервативного лечения. Данным критериям соответствовали 32 пациента, из них с менингорадикуломиелоцеле — 27, с липоменингоцеле после устранения ФСМ — 5. Эти больные были оперированы ранее, им проводились иссечение менингорадикуломиелоцеле, липоменингоцеле с пластикой грыжевых ворот, устранение ФСМ. Все пациенты заполнили дневники мочеиспускания и прошли уродинамическое и неврологические исследования.
Протокол обследования. Перед нейрохирургическим лечением пациентам проводились урологические, неврологические исследования и при необходимости консультация проктолога. Исследовался неврологический статус, проводились магнитно-резонансная томография спинного мозга, компьютерная томография и рентгенография позвоночника, электронейромиография (ЭНМГ).
Ведущим методом функциональной диагностики являлось комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), которое включало в себя определение объема мочевого пузыря и пузырного давления при максимальном наполнении; объем выделенной мочи, количество остаточной мочи. Кроме того, велся дневник мочеиспускания. Обследование проводилось до операции и в катамнезе — через 6, 12 и 36 мес.
По результатам обследования были выделены 2 группы больных: с гипотонией (20 пациентов) и гиперактивностью (12 пациентов) детрузора.
В клинической картине 1-й группы пациентов преобладали такие симптомы нарушения мочеиспускания, как тотальное недержание и неудержание мочи, отсутствие позывов на мочеиспускание, недостаточность анального сфинктера и каломазание, запоры. При проведении КУДИ характерными изменениями были: недостаточность и снижение тонуса уретрального и анального сфинктеров, большое количество остаточной мочи и грубые нарушения проводимости по периферическому типу на электромиографии. Во 2-й группе пациентов клиническая картина была представлена ежедневными эпизодами недержания мочи по типу пародоксальной ишурии, частыми и болезненными позывами на мочеиспускание, невозможностью «держать» мочу, каломазанием, запорами. При проведении КУДИ маркерами были: уменьшение объема мочевого пузыря, повышение внутрипузырного давления, детрузорно-сфинктерная диссинергия. Нарушения ЭНМГ были по аксональному типу.
Нами использовались эпидуральные нейростимуляторы Prime Advanced,Prime Advanced Sure Scan MRI с электродами Vectors 1×8, Stim wave Freedom, InterStim II при нарушениях функций тазовых органов, имплантированными на нижнегрудной и верхнепоясничный уровни (n=16) или сакральный отдел (n=16).
После определения показаний к нейрохирургическому лечению проводилась установка постоянной системы для нейростимуляции. Тестовый период нейростимуляции (1—2 нед) при НФТО у детей недостаточен. Для оценки степени эффективности данной методики, по нашему мнению, нужен более длительный период (до 6 мес) для подбора параметров нейростимуляции у конкретного пациента.
Уровень расположения электрода зависел от анатомических особенностей (аномалии крестца и позвоночника). Так, при технической невозможности установки сакрального электрода (агенезия крестца, грубые рубцы) выбирали нижнегрудной и верхнепоясничный уровни. Операция выполнялась в условиях операционной, оснащенной рентгеноскопической аппаратурой, под общей анестезией (рис. 1, 2). Контроль правильности установки электрода осуществлялся на основании регистрации сокращений анального сфинктера и тыльного сгибания большого пальца стопы.
Рис. 1. Процедура сакральной нейромодуляции.
а — укладка пациента и разметка операционного поля; б — интраоперационная рентгенография крестца; в—д — имплантация сакрального электрода под рентген-контролем.
Рис. 2. Спинальная стимуляция.
а, б — рентгенологическая картина имплантированных спинальных электродов.
После процедуры пациентам программировалось их устройство, их обучали пользоваться программатором. Во время контрольного визита пациенты заполняли дневник мочеиспускания и краткий опросник удовлетворенности. Последний заполненный дневник мочеиспускания сравнивался с исходным. Контрольные КУДИ выполнялись через 6, 12, 36 мес после операции.
Критериями подбора параметров нейростимуляции являлись чувство наполнения мочевого пузыря, нормализация ритма и частоты мочеиспускания. Параметры нейростимуляции детям в среднем составили: частота от 15 до 55 Гц, длительность импульса 80—200 мск, напряжение 0,5—4,4 В.
После выписки из стационара дети находятся под наблюдением нейрохирурга, невролога, уролога, хирурга и проходят периодическое урологическое обследование (ультрасонография, уродинамические исследования) не реже 1 раза в 6 мес. Коррекция параметров электростимуляции требуется в течение первых 2—3 мес, что связывают с местной реакцией тканей и формированием фиброза вокруг электрода. Качество жизни оценивалось по опроснику Neurogenic Bladder Symptom Score (NBSS) [2, 15].
Расчет размера выборки не проводился. Кроме того, признается, что ограниченное количество выборок может повлиять на статистическую значимость результатов. Данные были проверены на нормальное распределение с помощью гистограммы Statistical Package for the Social Sciences. Непрерывные переменные сравнивали с использованием U-теста Манна—Уитни качественных показателей, используя значения χ2. Двусторонние значения p<0,05 считались статистически значимыми.
Результаты
Результаты лечения были оценены за период от 6 мес до 7 лет после имплантации нейростимулятора и представлены в табл. 1—3.
Таблица 1. Оценка результатов лечения у исследуемых больных после нейростимуляции
| Критерий | Уровень расположения электрода грудной ThX—XII, поясничный LI—II (n=16) | Уровень расположения электрода сакральный SIII (n=16) | Всего | ||||||
| n | % | n | % | n | % | ||||
| Появление позыва к мочеиспусканию | 10 | 62,5 | 15 | 93,8 | 25 | 78,1 | |||
| Отход от катетеризации мочевого пузыря | 7 | 43,8 | 12 | 75,0 | 19 | 59,4 | |||
| Появление чувства наполнения мочевого пузыря | 10 | 62,5 | 8 | 50,0 | 18 | 56,2 | |||
| Улучшение уродинамических показателей (объем мочевого пузыря, остаточная моча, средняя скорость потока мочи, объем выделенной мочи, пузырное давление при максимальном наполнении) | 15 | 93,8 | 15 | 93,8 | 30 | 93,8 | |||
| Улучшение качества жизни субъективно | 15 | 93,8 | 16 | 100 | 31 | 96,8 | |||
| Балл NBSS | 9,4+4,2 | 9,1+3,9 | 9,2+4,1 | ||||||
| Самостоятельный стул | 10 | 62,5 | 9 | 57,1 | 19 | 59,4 | |||
| Сопутствующие положительные эффекты | |||||||||
| заживление трофической язвы стопы | 2 | — | 0 | — | 2 | — | |||
| снижение потливости нижней конечности, чувство комфортности в нижней конечности | 12 | — | 6 | — | 18 | — | |||
Таблица 2. Показатели комплексного уродинамического исследования у больных с гипоактивным мочевым пузырем
| Показатель КУДИ | До операции (n=20) | После оперативного лечения (n=20) |
| Объем мочевого пузыря, мл | 66±12 | 158±15* |
| Остаточная моча, мл | 80±20 | 10±4,9* |
| Средняя скорость потока мочи, мл/с | 3,8±1,2 | 16,5±4,1* |
| Объем выделенной мочи, мл | 143±15 | 242±15* |
| Пузырное давление при максимальном наполнении, см H2O | 23±5 | 18,0±5* |
Примечание. Здесь и в табл. 3: * — уровень статистической значимости p<0,05; КУДИ — комплексное уродинамическое исследование.
Таблица 3. Показатели комплексного уродинамического исследования у больных с гиперактивным мочевым пузырем
| Показатель КУДИ | До операции (n=12) | После оперативного лечения (n=12) |
| Объем мочевого пузыря, мл | 40,1±19,2 | 182±10,1* |
| Остаточная моча, мл | 30,0±10,1 | 10±5,2* |
| Средняя скорость потока мочи, мл/с | 13,2±4,0 | 18,2±3,1 |
| Объем выделенной мочи, мл | 120±25,4 | 230±25,7* |
| Пузырное давление при максимальном наполнении, см H2O | 34,2±10,0 | 19,0±10,2* |
Данные табл. 1 свидетельствуют, что постоянная спинальная и сакральная нейромодуляционная терапия почти у всех больных привела к субъективному улучшению качества жизни (по дневнику мочеиспускания). Отмечается значительное увеличение случаев появления позывов к мочеиспусканию и ухода от катетеризации мочевого пузыря, что у большинства пациентов привело к появлению самостоятельного стула. Отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение объема мочевого пузыря при снижении количества остаточной мочи. Достоверно снизилась оценка по шкале NBSS (p<0,01).
При сравнении постоянной спинальной и сакральной нейростимуляционной терапии не отмечено явных статистически значимых различий в эффектах постоянной эпидуральной нейростимуляции в зависимости от уровня расположения стимулятора.
До оперативного вмешательства у детей с гипоактивным мочевым пузырем отмечалось достоверное (p<0,05) снижение средней скорости потока мочи и увеличение объема мочевого пузыря. После хронической нейростимуляции достоверных различий по параметрам КУДИ между сравниваемыми группами больных не выявлялось. У всех пациентов отмечено статистически значимое улучшение всех уродинамических показателей по данным КУДИ (см. табл. 2, 3), за исключением средней скорости потока мочи у детей с гиперактивным мочевым пузырем.
В наших наблюдениях было 2 осложнения: пролежень в области генератора и миграция эпидурального электрода. Во всех случаях осложнения были устранены.
Для подтверждения полученных результатов приводятся два клинических примера.
Клинический пример №1
Больной М., 14 лет, в возрасте 1 мес был оперирован по поводу менингорадикулоцеле пояснично-крестцового отдела. После операции сохранялись жалобы на недержание кала и мочи. Ребенок проходил лечение в различных клиниках по поводу урологических проблем — была проведена эндопластика устьев мочеточников, стентирование уретры. По данным ЭНМГ, отмечалось нарушение проводимости по n. tibialis dex/sin, n. peroneus dex, снижение амплитуды проксимальных M-ответов. По данным уродинамического исследования — гипоактивный мочевой пузырь (табл. 4). 03.08.18 была проведена имплантация системы Prime Advanced с 8 контактными электродами на уровень ThXI—XII. По данным контрольного уродинамического исследования, через 6 мес (см. табл. 4) истечение мочи прекратилось без катетеризации мочевого пузыря, стул удерживает, самостоятельный, регулярный.
Таблица 4. Динамика уродинамических обследований пациента М.
| Показатель | До операции | После операции |
| Средняя скорость потока мочи, мл/с | 3,2 | 6,5 |
| Объем выделенной мочи, мл | 80,2 | 182 |
| Остаточная моча, мл | 80 | 0 |
| Максимальный объем мочевого пузыря, мл | 143 | 242 |
| Пузырное давление при максимальном наполнении, см H2O | 23 | 18,0 |
Клинический пример №2
Больная Ю.М., 13 лет, диагноз: Q05 Миелодисплазия, аномалия развития крестца, агенезия копчика, фиксированная терминальная нить, липома терминальной нити. Состояние после оперативных вмешательств. Дисфункция тазовых органов. Нейрогенный мочевой гиперактивный пузырь. Недержание кала. В мае 2021 г. была проведена установка системы InterStim II для сакральной стимуляции. К августу 2022 г. отмечен значительный клинический эффект хирургического лечения — появилось чувство наполненности мочевого пузыря, снизилось количество остаточной мочи, за год не было ни одного эпизода уроинфекции (табл. 5).
Таблица 5. Динамика уродинамических обследований пациентки Ю.М.
| Показатель | До операции | После операции |
| Средняя скорость потока мочи, мл/с | 13,2 | 8,2 |
| Объем выделенной мочи, мл | 60,2 | 182 |
| Остаточная моча, мл | 52 | 10 |
| Максимальный объем мочевого пузыря, мл | 120 | 230 |
| Пузырное давление при максимальном наполнении, см H2O | 34,2 | 18,0 |
Обсуждение
Данное исследование продемонстрировало определенную эффективность хронической нейростимуляции при реабилитации детей с врожденной миелодисплазией, сопровождающейся нейрогенными расстройствами тазовых органов. Оно показало, что успешность данной процедуры составляет 71,9% (23 из 32 пациентов). Результаты оказались лучше в группе с гиперактивным мочевым пузырем (83,3%; 10 из 12 пациентов), чем в группе с атоничным мочевом пузырем (65,0%; 13 из 20 пациентов), что, вероятно, связано с исходно более сохранными нервными структурами, обусловливающими лучшее восстановление и модуляцию утраченных функций в постоперационном периоде. Это может быть обусловлено непосредственным влиянием нейростимуляции в зоне иннервации тазовых органов, что ведет к улучшению нейромышечной проводимости поперечнополосатой мускулатуры области промежности за счет нейротрофического действия. Таким образом, наши данные подтверждают работы зарубежных исследователей, сообщивших, в частности, об успешности операций в зависимости от типа нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей [9, 10].
Улучшение качества жизни, согласно опросникам, наблюдалось у 96,8% пациентов, немного выше — при расположении электрода на сакральном уровне, что также может быть обусловлено непосредственным воздействием на корешок SIII, обеспечивая наиболее анатомо-физиологически точную стимуляцию.
Восстановление функции кишечного сфинктера (уменьшение каломазания, длительности запоров) нами отмечено у 12 детей, что в целом соответствует данным литературы [11, 14, 16].
Наше исследование имело несколько ограничений. Во-первых, размер выборки был небольшим, исследование включало разнородных пациентов и не включало все типы неврологических заболеваний, которые могут вызвать тазовые расстройства. Гетерогенными были сроки оценки клинической эффективности эпидуральной нейростимуляции. Кроме того, следует отметить, что, хотя наблюдался высокий уровень удовлетворенности пациентов данным видом лечения, для доказательного подтверждения клинической эффективности методики необходимо проведение проспективного исследования с большим объемом выборки больных.
Заключение
1. Хроническая эпидуральная стимуляция при нарушениях функции тазовых органов — эффективный метод симптоматического лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания и дефекации при неэффективности других методов лечения и в комплексе реабилитационных мероприятий.
2. Улучшение функций тазовых органов возникает при эпидуральной нейростимуляции как нижнегрудного-верхнепоясничного, так и сакрального уровня.
3. Хроническая сакральная электростимуляция может быть эффективной в случаях как гиперактивного мочевого пузыря, так и гипоактивного детрузора.
4. Хроническая спинальная эпидуральная электростимуляция спинного мозга (нижнегрудной и верхнепоясничный уровни) может быть также эффективной при НФТО и применяться при технической невозможности имплантации на сакральный уровень (агенезия крестца, грубые рубцы).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Тимершин А.Г.
Сбор и обработка материала — Крещенок Д.В., Коновалов С.А.
Статистический анализ данных — Тимершин А.Г.
Написание текста — Тимершин А.Г.
Редактирование — Миронов П.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Работа посвящена актуальной теме — лечению дисфункции тазовых органов у детей с миелодисплазией с использованием методики хронической спинальной и сакральной нейростимуляции. В резюме четко изложены цели и задачи исследования. Проведено краткое и содержательное описание методики обследования больных при отборе на хирургическое лечение и в катамнезе. Охарактеризованы полученные результаты с указанием динамики уродинамических показателей. Во введении приведен обзор литературы, описывающий проблему нейрогенной дисфункции тазовых органов у детей и данные литературы по результатам применения хронической сакральной нейростимуляции. Авторами верно отмечено, что в большинстве работ приводятся данные по использованию этой методики у взрослых. Далее приводится подробное описание материала исследования, включавшего 32 больных, разделенных по типу нейрогенной дисфункции на 2 группы: с гипотонией и гиперактивностью детрузора. При описании методики отмечено два варианта имплантации электродов: на корешок SIII и нижнегрудной уровень спинного мозга. Результаты были оценены за период от 6 мес до 7 лет.
Авторами не было обнаружено значимых отличий динамики уродинамических показателей в зависимости от уровня имплантации электрода. Однако отмечено различие в результатах лечения между двумя группами больных: у пациентов с гиперактивностью детрузора результаты оказались лучше. Этот факт подтверждается и в работах других авторов.
Дизайн статьи — ретроспективное нерандомизированное исследование. При анализе результатов использовалась статистическая обработка полученных данных с применением критерия Манна—Уитни. Таким образом, данные, полученные в ходе исследования, являются достоверными. В мировой литературе пока недостаточно работ, позволяющих оценить отдаленные результаты применения хронической сакральной нейростимуляции при лечении нейрогенных дисфункций тазовых органов у детей. Для более точной оценки результатов целесообразно проведение проспективных плацебо-контролируемых исследований с большим сроком катамнестического наблюдения. Следует отметить, что авторы не использовали тестовый период нейростимуляции — после установки показаний к нейрохирургическому лечению сразу же проводилась установка постоянной системы для нейростимуляции. Нам это кажется не совсем верным, поскольку электростимуляция через тестовый электрод в течение 1—2 нед позволяет оценить степень эффективности данной методики у конкретного пациента. Это дает возможность исключить больных, резистентных к хронической электростимуляции, и тем самым улучшить отдаленные результаты лечения.
Авторами использовались два уровня для имплантации хронических электродов: на корешок SIII и поясничное утолщение спинного мозга. Второй вариант имплантации использовался в случае, если возникали технические затруднения при имплантации электрода через крестец (агенезия крестца, грубый рубцово-спаечный процесс). С нашей точки зрения, для повышения достоверности результатов целесообразно использовать только один уровень имплантации. Если же в задачи исследования ставится сравнение результатов хронической сакральной и спинальной стимуляции, то нужно формировать две однородные группы больных, сравнимых по возрасту, типу дизурических расстройств, с одинаковым числом пациентов в каждой группе.
Все указанные замечания не снижают безусловную практическую значимость данной работы. Расширение использования хронической электростимуляции у детей с нейрогенной дисфункцией тазовых органов позволяет улучшить качество жизни больных и избежать развития такого грозного осложнения, как хроническая почечная недостаточность. Статья представляет практический интерес для нейрохирургов, неврологов и урологов.
А.В. Декопов (Москва)