Результаты

На основании морфологического анализа и ИГХ-исследования опухоли были распределены на три группы: во-первых, онкоцитарные опухоли, экспрессирующие классические ИГХ-маркеры онкоцитомы и хромофобной ПКК; во-вторых, онкоцитарные опухоли, не соответствующие иммунофенотипам онкоцитомы и хромофобной ПКК; в-третьих, эозинофильно-клеточные неонкоцитарные опухоли почки (табл. 2).

В группу онкоцитарных опухолей, экспрессирующих классические ИГХ-маркеры онкоцитомы и хромофобной ПКК, вошли 127 (43%) случаев, материал получен от 71 мужчины и 56 женщин в возрасте от 38 до 79 лет (средний 57,2 года).

Онкоцитома. В 61 (21%) наблюдении опухолевая ткань без капсулы, представлена гнездовидными, альвеолярными и/или тубулярными скоплениями округлых и/или полигональных клеток с обильной оксифильной цитоплазмой и мономорфными ядрами с центрально-расположенным ядрышком. Экстрацеллюлярный матрикс во всех случаях был миксоматозным и/или гиалинизированным. В 4 онкоцитомах обнаружены фокусы морфологического проявления aтипии в виде двухъядерных клеток и дегенеративно-измененных клеток с полиморфными гиперхромными ядрами, в 7 — фокусы инфильтрации онкоцитов в жировую клетчатку, а в 4 образцах — признаки сосудистой инвазии. При ИГХ-исследовании во всех случаях обнаружена положительная коэкспрессия ЕАВА, KSC, DOG-1, E-Cadherin и S100A1, а реакция на Cyclin D1, CAM5.2, СК19, PAX2, PAX8, Parvalbumin и MUC-1 варьировала в широком диапазоне. В CD117-положительных случаях (n=52, 85%) экспрессия маркера преобладала в сильнопозитивном диапазоне.

Эозинофильная хромофобная ПКК. В 59 (20%) случаях опухоль представляла собой разрастания солидных полей с участками тубулокистозных структур, из них в 2 (3%) были выявлены фокусы папиллярного роста. Опухолевая ткань состояла из оксифильных клеток с гиперхромными ядрами, которые имели неровные контуры. Визуализировались единичные бинуклеарные онкоциты. В большинстве случаев (n=53, 90%) выявлена стадия рТ1, а остальные соответствовали стадии рТ2. При ИГХ-исследовании во всех наблюдениях обнаружена положительная коэкспрессия Caveolin-1, Parvalbumin, EpCAM, E-Cadherin, KSC, DOG-1 и MUC-1 с преобладанием реакции в сильно- и выраженно положительном диапазоне, а реакция с PAX2, PAX8, CAM 5.2 и CK19 варьировала в широком диапазоне. В большинстве случаев (n=44, 75%) наблюдалась негативная и очаговая реакция на CD10. В CD117-положительных случаях (n=48, 81%) экспрессия маркера преобладала в сильно- и выраженно положительном диапазоне. У 7 пациентов обнаружена сильноположительная экспрессия СК7. В то же время в 44 случаях экспрессия маркера соответствовала умеренно положительному диапазону, а в 8 наблюдениях была определена очаговая реакция.

Гибридная онкоцитарная/хромофобная опухоль. Несмотря на то что новообразование не включено в последнюю классификацию ВОЗ, ряд исследователей рассматривает в литературе эту опухоль как отдельную нозологическую форму [10—13]. В нашем исследовании в 7 (2%) случаях (5 мужчин и 2 женщины) опухолевая ткань в разных соотношениях состояла из 2 типов клеток: на фоне гнезд или солидных полей классической онкоцитомы визуализировались очаги разрастания эозинофильной хромофобной ПКК (рис. 1, а).

Группу онкоцитарных опухолей, не соответствующих иммунофенотипам онкоцитомы и хромофобной ПКК, составили 50 (17%) случаев, материал получен от 27 мужчин и 23 женщин в возрасте от 17 до 77 лет (средний 53,4 года).

Эозинофильная и рабдоидная светлоклеточная ПКК. В эту подгруппу вошли 22 (7,5%) случая. Во всех этих случаях обнаружены очаги классической светлоклеточной ПКК, занимающие 10—15% всего опухолевого поля. В 9 (3%) наблюдениях опухолевая ткань состояла преимущественно из оксифильных клеток с округлыми ядрами, формирующих солидные пласты и участки микрокистозного и/или псевдососочкового строения. В экстрацеллюлярном матриксе определялась развитая микрососудистая сеть. В 7 опухолях степень ядерной градации соответствовала G3, а в остальных 2 случаях — G2. В 4 новообразованиях выявлена стадия рТ1, в 3 — рТ2, а в 2 образцах — рТ3. В 13 (4%) наблюдениях в популяции опухолевых клеток определялись клетки с рабдоидной дифференцировкой, которые характеризовались наличием эксцентрично расположенных ядер с эозинофильными внутрицитоплазматическими включениями. Во всех случаях обнаружены обширные поля некроза и кровоизлияния. Согласно рекомендациям ВОЗ/ISUP, степень ядерной градации была оценена как G4. В 10 случаях стадия опухоли соответствовала рТ2—рТ3 и в 1 случае — рТ1. В 2 наблюдениях выявлена стадия рТ4. При ИГХ-исследовании во всех наблюдениях обнаружена положительная коэкспрессия CA9, GST-α, СК8/18, CD10 и PAX8 с преобладанием реакции в сильноположительном диапазоне (рис. 2, а).

Эозинофильная солидно-кистозная ПКК. Новообразование официально не включено в Международную классификацию опухолей почки ВОЗ, однако в последние годы в литературе ряд исследователей описывает эту опухоль как отдельную редкую форму ПКК [14—17]. Микроскопически опухоль у 2 (0,6%) пациентов представляет солидные поля эозинофильных клеток с онкоцитарной дифференцировкой в сочетании с кистами разного калибра, выстланные клетками в виде «шляпок гвоздей» (рис. 1, б). Степень ядерной градации в этих образцах соответствовала G3. В обоих случаях выявлена стадия рТ1. При иммунофенотипировании на фоне умеренно положительной коэкспрессии Vimentin, AE1/AE3, CK8/18, РАХ2 и PAX8 имелась выраженно положительная экспрессия СК20. Кроме того, в обоих наблюдениях обращала на себя внимание сильноположительная коэкспрессия MiTF, MelanA, HMB-45 и CathepsinK.

По данным литературы [18—20], онкоцитарную и Уортиноподобную папиллярную ПКК относят к редким опухолям. В нашем исследовании у 8 (2,7%) пациентов были диагностированы вышеуказанные ПКК. Во всех наблюдениях тубулососочковые структуры состояли из клеток с онкоцитарной дифференцировкой. В 2 (0,6%) случаях в папиллярных стержнях и межтубулярной строме наблюдалась выраженная мононуклеарная инфильтрация, подобная воспалительному компоненту аденолимфомы слюнной железы (опухоль Уортина) (рис. 1, в). В 6 опухолях степень ядерной градации была оценена как G2, а в 2 случаях — как G3. В 7 наблюдениях опухоль соответствовала стадии рТ1 и лишь в 1 — рТ2. Во всех случаях определена сильно- или выраженно положительная коэкспрессия AMACR, MIA, S100A1, Vimentin и PAX8. Реакции на CK7, CK8/18, CAM 5.2, CK19, AE1/AE3, CD10, PAX2, Parvalbumin, EABA, RCCm и Е-Cadherin варьировали в широком диапазоне.

Фолликулярная карцинома впервые описана в 2004 г. По данным литературы [21—23], на сегодня зарегистрировано 39 случаев заболевания. В нашем исследовании у 1 (0,3%) пациентки в возрасте 42 лет имелась инкапсулированная опухоль правой почки диаметром 3,7 см. Микроскопически она была представлена микрофолликулярными структурами, состоящими из эозинофильных клеток (рис. 1, г). Морфологические признаки инвазии в окружающую паренхиму почки, а также в капсулу опухоли не наблюдались. В большинстве клеток визуализировались ядрышки при увеличении 400. На фоне сильноположительной коэкспрессии AE1/AE3 и PAX8 имелись лишь единичные опухолевые клетки с положительной реакцией на PAX-2 и СК7.

Тубулокистозная ПКК. В 4 (1,3%) случаях опухолевая ткань состояла из мелких и средних тубулярных структур. Они сочетались с крупными кистами, отдаленными друг от друга фиброзными септами, и были выстланы одним слоем онкоцитарных клеток в виде «сапожных гвоздей» (рис. 1, д). Во всех наблюдениях ядерная градация опухолевых клеток соответствовала G3. У пациентов на момент обращения опухоль соответствовала стадиям рТ1—рТ2. При ИГХ-исследовании во всех случаях обнаружена сильноположительная коэкспрессия AMACR, KSC, PAX8, CD10, Vimentin и RCC_m. Позитивная реакция на EMA, СК7, AE1/AE3, CAM 5.2, СК8/18, CK19, HMWCK, EpCAM, CA9, Parvalbumin, и PAX2 варьировала в широком диапазоне.

ПКК с t(6;11) транслокацией и слиянием гена TFE-B. Эта опухоль встречается менее часто, чем ПКК с транслокацией в хромосоме Хр11 [24, 25]. В нашем исследовании у 1 (0,3%) пациента мужского пола в возрасте 17 лет в левой почке опухоль достигала 4,2 см в диаметре и микроскопически была представлена солидными полями клеток с онкоцитарной дифференцировкой. Степень ядерной градации соответствовала G2. Светлоклеточный компонент и розеткообразные структуры, характерные для этого варианта карциномы, не определялись. При иммунофенотипировании в ядрах всех опухолевых клеток выявлена положительная экспрессия TFEB (рис. 2, б). В то же время на фоне очаговой коэкспрессии Cathepsin K, ЕМА и RCC_m обнаружена умеренно положительная реакция с HMB-45, MelanA и AMACR.

Фумарат-гидратаза-дефицитная ПКК. У 1 (0,3%) пациентки в возрасте 48 лет опухоль в правой почке имела диаметр 7,5 см. На светооптическом уровне опухоль была представлена солидными и тубулокистозными структурами из клеток с онкоцитарной дифференцировкой. Степень ядерной градации соответствовала G2. Сведений о наличии опухолей других локализаций нет. При ИГХ-исследовании на фоне тотального отсутствия в опухолевых клетках фумарат-гидратазы (FH) была выявлена выраженно положительная экспрессия цистеина — S-2-сукциноцистеина (2SC) (рис. 2, в). Кроме того, опухоль реагировала на GLUT-1, p53, PAX8, CD10 и Vimentin в сильноположительном диапазоне.

Сукцинатдегидрогеназа-дефицитная ПКК. В 2 (0,7%) наблюдениях на светооптическом уровне опухоль имела солидное строение и состояла из клеток с онкоцитарной дифференцировкой. В 1 образце в отдельных фокусах определялись микротубулярные структуры. В обоих случаях внутри визуализировались цитоплазматические гиалиновые включения в единичных опухолевых клетках (рис. 1, е). Степень ядерной градации соответствовала G2, а опухолевая стадия варьировала в пределах рТ1—рТ2. При иммунофенотипировании на фоне тотальной потери экспрессии SDHB обнаружена сильно- и выраженно положительная коэкспрессия SDHA, PAX8 и KSC.

ПКК, ассоциированная с приобретенной кистозной болезнью. У 3 (1%) пациентов, в условиях гемодиализ-ассоциированного поликистоза инкапсулированная опухоль была представлена в виде солидных полей с участками ацинарных, папиллярных, тубулярных, альвеолярных и кистозных структур, состоящих преимущественно из онкоцитарных клеток с ядерной градацией G2 и G3. Во всех образцах опухолевой ткани обнаружены отложения оксалата кальция. Стадия опухоли соответствовала стадии рТ1. При ИГХ-исследовании во всех случаях в опухолевых клетках обнаружена коэкспрессия AMACR, CD10, РАХ8, CAM5.2 и AE1/AE3 с преобладанием реакции в умеренно положительном диапазоне (рис. 2, г). В 2 наблюдениях экспрессия RCC_m и Vimentin определялась в сильноположительном диапазоне. Положительная реакция с GST-α, CD57, РАХ2 и CK8/18 отмечена в 1 случае в умеренно положительном диапазоне.

Онкоцитарная неклассифицируемая ПКК. В 3 (1%) случаях опухоль представлена солидными полями онкоцитарных клеток с большим количеством фигур митозов и фокусами некроза. Во всех образцах степень ядерной градации соответствовала G3. На момент постановки у всех пациентов стадия опухоли была в пределах рТ1—рТ2. При ИГХ-исследовании опухоль в умеренно положительном диапазоне экспрессировала AE1/AE3 и PAX8. В 1 случае выявлена умеренная реакция сRCC_m, CK8/18 и p53.

Онкоцитомоподобная ангиомиолипома. В 3 (1%) новообразованиях, состоящих из округлых эозинофильных клеток с маленькими ядрышками, на фоне отрицательной реакции специфических маркеров ПКК была выявлена умеренно положительная коэкспрессия MelanA, HMB-45, CathepsinK, SMA и Vimentin. В 1 случае в умеренно положительном диапазоне обнаружена реакция на MiTF и CD117.

В группу эозинофильно-клеточных неонкоцитарных опухолей вошли 117 (40%) больных, из них 69 мужчин и 48 женщин в возрасте от 19 до 75 лет (средний 57,2 года).

Папиллярные ПКК первого и второго типов. Эту подгруппу составили 89 (30%) опухолей. Из них в 28 (9,5%) наблюдениях морфология опухоли соответствовала 1 типу и представляла собой сосочковые структуры однорядного эпителия из мелких кубических клеток со скудной эозинофильной цитоплазмой, местами с примесью ксантомных клеток в строме. 2-й тип характеризуется наличием псевдомногослойного эпителия из относительно больших эозинофильных клеток с крупными ядрами и заметными ядрышками. В большинстве случаев (n=78) стадия опухоли соответствовала рТ1—рТ2. В 10 папиллярных карциномах 2-го типа обнаружена стадия рТ3, а в 1 — рТ4.

Солидная и бифазная плоскоклеточная папиллярная ПКК. Ряд исследователей [26—28] эти опухоли рассматривает как отдельные варианты классической папиллярной ПКК. В нашем исследовании в 7 (2,3%) случаях опухоль состояла из тубулярных структур, формирующих в отдельных зонах абортивные микрососочки или клубочки. Истинные сосочки не выявлялись. По цитологическим характеристикам опухолевые клетки соответствовали клеткам папиллярного рака 1-го типа. Вместе с тем в 1 наблюдении в опухолевой ткани обнаружены фокусы крупных эпителиоидных кластеров с плоскоклеточной дифференцировкой. Большинство опухолей (n=5, 2%) имело стадию рТ1, а в 2 наблюдениях опухоль соответствовала стадии рТ2.

При ИГХ-исследовании во всех случаях в опухолевых клетках преобладала сильно- и выраженно положительная коэкспрессия AMACR, AE1/AE3, CK8/18, PAX8 и Vimentin. В отличие от папиллярной ПКК 2-го типа папиллярные карциномы солидного и 1-го типов экспрессировали СК7, СК19 и ЕМА в сильно- и выраженно положительном диапазоне. Вместе с тем все папиллярные карциномы солидного и 1-го типов демонстрировали фокальную экспрессию CD10. Реакция с HMWCK, CAM5.2, CK19, PAX2, EABA, NapsinA, RCC_m, S100A1 и E-Cadherin варьировала в широком диапазоне. Бифазная плоскоклеточная папиллярная ПКК в зонах скопления клеток из плоского эпителия экспрессировала СК5/6.

Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома. В 2 (0,7%) наблюдениях опухоль состояла из вытянутых тубулярных структур, разделенных прослойками волокнистой ткани, пропитанной муцином. В обоих случаях преобладали небольшие клетки со скудной эозинофильной цитоплазмой и круглыми мономорфными ядрами, на фоне которых обнаруживались зоны роста веретеновидных клеток. Степень ядерной градации варьировала от G1 до G2, а опухолевая стадия соответствовала рТ1—рТ2. При ИГХ-исследовании во всех случаях обнаружена коэкспрессия AMACR, СК7, CK8/18, AE1/AE3, EMA, РАХ2, PAX8, E-Cadherin и Vimentin с преобладанием реакции в сильно- и выраженно положительном диапазоне. В то же время в обоих случаях на фоне негативной экспрессии CD10 опухолевые клетки положительно реагировали на NSE.

ПКК с Хр11 транслокацией и слиянием гена TFE3. В 2 (0,7%) случаях опухоль микроскопически была представлена солидно-сосочковыми полями клеток с обильной оксифильной цитоплазмой и заметными ядрышками при 100-кратном увеличении. На момент обращения пациентов опухоль была в стадии Т2 и рТ3. При иммунофенотипировании в обоих наблюдениях в опухолевых клетках на фоне умеренно положительной реакции с PAX8, AMACR, RCCm и Cathepsin K обнаружена выраженная ядерная экспрессия TFE3. В 1 случае выявлена умеренно положительная коэкспрессия PAX2, E-Cadherin, а в другом — Vimentin, MiTF и CD10.

Медуллярная карцинома. У 3 (1%) пациентов опухоль состояла из эозинофильных клеток, формирующих тяжи и гнезда, тубулярные, тубулопапиллярные, железистые, микрокистозные, криброзные и солидные структуры с очагами некроза и фигурами митозов. В ядрах опухолевых клеток при 100-кратном увеличении визуализировались различимые ядрышки. Во всех случаях в десмопластическом экстрацеллюлярном матриксе обнаруживались элементы хронического активного воспаления. В 2 наблюдениях опухоль соответствовала стадии рТ3, а в 1 случае — рТ4. При ИГХ-исследовании во всех случаях в опухолевых клетках на фоне тотальной негативной ядерной экспрессии INI-1 преобладала умеренно и сильноположительная реакция с AE1/AE3, CK7, CAM5.2, CK20, EMA и р53 (рис. 2, д). В 1 наблюдении обнаружена сильноположительная коэкспрессия Vimentin и PAX8, а также умеренно положительная реакция на СК8/18 и CК19.

Карцинома из собирательных трубочек. В 8 (2,7%) случаях опухоль на светооптическом уровне представлена разрастаниями тубулярных, тубулопапиллярных структур с участками солидного роста, очагами некроза и фигурами митозов. Отмечалась выраженная десмопластическая реакция стромы с компонентами хронического воспаления. В эозинофильных кубических клетках определялись интрацитоплазматический муцин и при 100-кратном увеличении — заметные ядрышки. В 2 наблюдениях опухоль распространялась за пределы фасции Героты (рТ4), а в остальных случаях стадия опухоли соответствовала рТ2—рТ3. При иммунофенотипировании во всех случаях выявлена коэкспрессия Ulex-1, CK7, СК8/18, CK19, EMA, PAX8, S100A1, INI-1 и Vimentin с преобладанием реакции в сильно- и выраженно положительном диапазоне (рис. 2, е). Экспрессия HMWCK, AE1/AE3, CAM5.2, EpCAM, CD117, PAX2 и p53 варьировала в широком диапазоне.

У 1 (0,3%) 37-летней женщины на фоне множественной лейомиомы матки новообразование в левой почке в пределах фасции Героты распространялось в паранефральную клетчатку (стадия рТ3). При микроскопическом исследовании опухоль состояла из тубулярных, микрокистозных и папиллярных структур с зонами солидного роста клеток с обильной оксифильной цитоплазмой и крупными эозинофильными ядрышками. В отдельных клетках определялись перинуклеарное просветление и фигуры митозов. При иммунофенотировании на фоне отрицательной реакции на FH выявлена выраженно положительная экспрессия 2SC. Кроме того, в клетках обнаружена сильно- и выраженно положительная коэкспрессия PAX8, GLUT-1, CD10, Vimentin, INI-1и p53. Таким образом, на основании морфоиммуногистохимической картины опухоль была верифицирована как фумарат-гидратаза-дефицитная ПКК.

У 4 (1,4%) больных, получавших программный гемодиализ, опухоль в почке диаметром до 3,5 см микроскопически представлена папиллярными, микрокистозными, криброзными структурами клеток с эозинофильной цитоплазмой и выраженными ядрышками. Во всех случаях в опухолевом субстрате определялись отложения оксалата кальция. При ИГХ-исследовании во всех образцах выявлена коэкспрессия AE1/AE3, CAM5.2, PAX8, CD10 и AMACR с преобладанием реакции в сильно- и выраженно положительном диапазоне. В 2 случаях обнаружена сильно- и умеренно положительная реакция на Vimentin, CD57 и RCC_m, а в 1 наблюдении — CK8/18, РАХ2 и GST-α. Гистологическое строение и иммунофенотип опухоли соответствовали ПКК, ассоциированной с приобретенной кистозной болезнью

Юкстагломерулярная опухоль. У 1 (0,3%) 19-летнего мужчины, страдающего резистентной артериальной гипертензией, инкапсулированная кортикальная опухоль в правой почке имела диаметр 2,3 см. На светооптическом уровне обнаруживались солидные поля, состоящие из кубических клеток со скудной эозинофильной цитоплазмой и округло-овальными гипохромными ядрами. В строме опухоли визуализировались фокусы миксоидной дегенерации и мононуклеарной инфильтрации с примесью тучных клеток. При иммунофенотипировании в опухолевых клетках на фоне негативной экспрессии специфических маркеров ПКК и умеренно позитивной реакции с NSE выявлена сильно- и выраженно положительная коэкспрессия SMA, CD34, CD10 и Vimentin.