Гистологическая активность воспаления толстой кишки — крайне важный морфологический критерий, который оценивается при постановке диагноза колита. Выраженность гистологической активности колита коррелирует с клиническими данными и эндоскопической картиной. Этот термин прочно вошел в диагностические критерии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и наряду с показателями клинической и эндоскопической активности указывает, имеется ли активная стадия или период обострения заболевания. По данным большинства авторов [1—3], гистологическая активность колита имеет несомненное прогностическое значение, определяя вероятность развития рецидива, дисплазии и даже ответа на стероидную терапию. Однако оценка ее степени остается крайне субъективной и до настоящего времени не получила общепризнанного принципа градации. Это связано с существованием большого количества схем и шкал, многие из которых были применены преимущественно на ограниченном материале и не воспроизводились в других исследованиях [1—3]. Традиционно оценка активности воспалительных изменений в биоптатах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) осуществляется при наличии в биоптате полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ). В первую очередь подразумевается присутствие в воспалительном инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов. Эозинофильные лейкоциты и базофилы обычно не берутся в расчет. Наличие нейтрофильных лейкоцитов в слизистой оболочке, безусловно, рассматривается как проявление воспалительной реакции в любом отделе ЖКТ. Считается, что первоначально ПЯЛ появляются в собственной пластинке слизистой оболочки, проникая туда из капилляров, о чем свидетельствует расширение их просветов, с лейкостаз и феномен краевого стояния ПЯЛ. Затем ПЯЛ мигрируют между эпителиальными клетками, после чего они могут проникать в крипты и накапливаться в их просвете или на поверхности слизистой оболочки. Скопления ПЯЛ в просвете крипт с повреждением эпителия получили название «крипт-абсцессы». Разрушение покровного эпителия и эпителия крипт приводит к формированию эрозий с фибринозно-лейкоцитарным экссудатом. В дне эрозий характерен очаговый рост грануляционной ткани, могут обнаруживаться участки фибриноидного некроза. При прогрессировании процесса эрозии трансформируются в язвы в случае распространения дефекта на подслизистую основу стенки кишки. Приведенная последовательность событий подразумевает выделение определенных стадий активного воспалительного процесса.

В одной из первых работ, в которой была использована шкала для оценки активности воспаления в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки, было предложено выделять 6 гистологических признаков активности: наличие ПЯЛ в собственной пластинке слизистой оболочки, крипт-абсцессы, снижение содержания муцина в эпителии крипт, изменения покровного эпителия, плотность мононуклеарного клеточного инфильтрата и нарушение структуры крипт [4]. Каждый признак градировался по степени выраженности от 0 до 3. Эта шкала получила название шкалы Райли. В исследование S.A. Riley и соавт. были включены пациенты только с язвенным колитом (ЯК). Вероятно, именно этой работе мы обязаны глубоко укоренившемуся взгляду на диагностическое значение крипт-абсцессов при ЯК. Некоторые эндоскописты описывают их при проведении рутинной колоноскопии, что, скорее всего, является преувеличением, а макроскопически видимые изменения больше соответствуют эрозиям.

Дальнейшим развитием шкалы Райли явилась получившая наибольшую известность шкала Гебоэса [5]. Эта шкала была предложена для оценки тяжести язвенного колита, которая включает в себя характеристику степени гистологической активности. В данной шкале выделяют шесть степеней (grade) — от 0 до 5, среди них пять (1—5) касаются оценки хронического воспаления (табл. 1).

Таблица 1. Шкала оценки тяжести язвенного колита Гебоэса [5]

Оценка собственно гистологической активности начинается со 2-й степени, которая называется «нейтрофилы и эозинофилы собственной пластинки слизистой» и включает отдельно подгруппы 2A для эозинофилов и 2B для нейтрофилов. Поэтому фактически гистологическая активность, оцениваемая при наличии в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, начинается с подстепени (subgrade) 2B и, таким образом, согласно шкале Гебоэса, представлена 4 степенями от 2B до 5.

Подстепень 2B.1 определяется при «незначительном, но несомненном повышении» уровня нейтрофилов, затем выделяется умеренное (2B.2) и значительное (2B.3) повышение их количества в собственной пластинке слизистой. Степень 3 характеризует наличие нейтрофилов в эпителии. Подстепень 3.0 определяется при отсутствии нейтрофилов в эпителии. При дальнейшем нарастании активности происходит вовлечение все большего количества крипт от 3.1 (менее 5%) и 3.2 (менее 50%) до 3.3 (более 50% крипт). Следующая, 4-я степень гистологической активности, отражает разрушение/повреждение крипт, начиная от вероятного (4.1 и 4.2) до несомненного (4.3) их разрушения. Подстепень 4.1 диагностируется при появлении крипт-абсцессов, которые обозначены как «очаговый избыток нейтрофилов в части крипт», а 4.2 характеризуется «значительным уплощением» эпителия крипт (в кавычках приведен дословный перевод критериев). Последняя, 5-я степень, — это появление «эрозий и изъязвлений». Подстепень 5.1 определена как регенерирующий эпителий с воспалением в подлежащей строме, 5.2 обозначена как «возможные эрозии — очаговая десквамация» покровного эпителия, 5.3 — «несомненные эрозии», 5.4 — «язва или грануляционная ткань».

Шкала Гебоэса построена по принципу учета нарастания выраженности патологических изменений, поэтому она позволяет оценить не только степень активности, но в ряде случаев и диагностировать нозологическую форму колита. Фактически она отражает алгоритм диагностики, который начинается с оценки структуры слизистой оболочки (степень 0, оценка структурных нарушений слизистой оболочки) и анализа хронического воспалительного инфильтрата (степени 1—5).

По мнению K. Geboes и соавт. [5], эозинофильные лейкоциты могут вносить свой вклад в активность воспаления, обладая способностью выделять компоненты своих гранул и генерировать активные молекулы кислорода. Однако не все авторы расценивают появление эозинофильных лейкоцитов в слизистой оболочке как проявление активности воспаления [2]. В нашей работе при оценке активности мы не брали в расчет присутствие эозинофилов, так как, на наш взгляд, они не имеют принципиального значения для оценки активности воспалительного процесса при изученных формах колитов.

Вклад лимфоцитов и плазматических клеток в гистологическую активность колитов многими авторами не признается, хотя активированные Т-лимфоциты могут повреждать клетки эпителия [6]. Важно подчеркнуть, что еще сложнее оценить плотность клеточного инфильтрата, а его повышение — это достаточно субъективный критерий. На наш взгляд, оценить количество лимфоцитов в препарате действительно сложно, и такой критерий, безусловно, субъективен.

С такими критериями, как эрозии, которые у K. Geboes и соавт. фигурируют как подстепени 5.1 и 5.2, уже, исходя из их обозначения, не все так однозначно. Еще при первой оценке шкалы Гебоэса, когда она была представлена, авторы указывали на сложность интерпретации этого критерия. Дело в том, что покровный эпителий очень быстро закрывает возникающий поверхностный дефект (подстепень 5.1). С другой стороны, в колонобиоптатах часто обнаруживается десквамация покровного эпителия, имеющая артифициальный характер. Необходимо также помнить о воздействии гиперосмолярных растворов на эпителий при подготовке к колоноскопии, при которой отмечаются повреждения покровного эпителия и даже появление в нем одиночных лейкоцитов.

В шкале Гебоэса не фигурирует термин «крипт-абсцесс», вместо него выделены подстепени 4.1 («очаговое скопление лейкоцитов в части крипт») и 4.2 («уплощение эпителия крипт, содержащих лейкоциты в просвете»). Эти подстепени объединены в степень 4 («разрушение крипт»), но только подстепень 4.3 («несомненное разрушение крипт») соответствует определению этой степени.

Не ясна цель использования подстепеней с отсутствием того или иного признака, в частности, 1.0, 2.0, 3.0, 4.0 и 5.0, которые не используются на практике. При этом подстепени 0.0 и 1.0. фактически можно заменить на норму. Наше исследование показало, что эту подгруппу можно исключить.

Шкала Гебоэса, как и любая схема, при отражении динамического процесса подразумевает возможность не брать во внимание определенные этапы, часто выделенные искусственно. Так, при выраженном повышении содержания нейтрофилов в собственной пластинке их практически всегда уже можно было обнаружить в эпителии крипт и покровном эпителии, а при множественных крипт-абсцессах можно обнаружить поврежденный эпителий крипт или покровный эпителий. Активность всегда варьирует, но рекомендуется давать заключение на основании наиболее тяжелых изменений, поэтому предшествующая стадия не получает своего отражения даже при ее преобладании.

Несмотря на то что шкала Гебоэса была предложена более 20 лет назад, она по-прежнему остается самой цитируемой [1, 2]. Все последующие попытки разработать новые шкалы, несмотря на их кажущееся упрощение, не приводили к улучшению воспроизводимости. Так, новая шкала, получившая название Индекс Нанси (Nancy Index (NI), 2017) [7] имеет 4 уровня, учитывает как признаки хронического воспаления, так и показатели активности. В ней было выделено 4 степени изменений, которые получили следующие обозначения:

— 1-я степень — хронический воспалительный инфильтрат без признаков активности;

— 2-я степень — слабая активность;

— 3 степень — умеренная активность;

— 4 степень — выраженная активность с признаками изъязвления.

Индекс Робартса (Robarts Histopathologic Index (RHI), 2017) также основан на шкале Гебоэса, его показатель варьирует от 0 до 33 и коррелирует с тяжестью гистологических изменений. Индекс Робартса показал хорошую воспроизводимость при оценке результатов ответа на терапию [8].

Индекс Робартса рассчитывается по формуле RHI = 1^. хронический воспалительный инфильтрат (от 0 до 3) + 2. нейтрофилы собственной пластинки слизистой (0—3) + 3. нейтрофилы в эпителии (0—3) + 5. эрозии и изъязвления (0—3) (на основании соответствующих подклассов по шкале Гебоэса).

Не прекращаются попытки построения новых шкал и их модернизации [9]. Однако практически никто из исследователей не пытался упростить шкалу и дать оценку только степени гистологической активности. Существуют различные варианты локализации нейтрофилов: в собственной пластинке, покровном эпителии, эпителии крипт и в просвете крипт, скопления лейкоцитарного экссудата на поверхности, в дне эрозий и язв.

На этом основании были предложены упрощенные схемы-шкалы из трех критериев активности: 1) нейтрофилы в собственной пластинке; 2) крипт-абсцессы; 3) грануляционная ткань.

Группой исследователей из Бельгии, включая самого K. Geboes, была предложена шкала, которая получила название «упрощенная шкала Гебоэса» [10]. Ее основным отличием было сохранение только двух подстепеней для степеней 0—3, была исключена степень 4 «деструкция крипт», а степень 5 превращена в степень 4 с сохранением 4 подстепеней. Авторы решили оставить спорный подпункт 5.1 «регенерирующий эпителий», дав ему название «уплощенный».

С целью изучения возможности объективизации оценки гистологической активности воспаления при колитах нами были изучены эндоскопические колонобиоптаты 467 больных, исследованные в централизованном патолого-анатомическом отделении Сеченовского университета. Возраст пациентов варьировал то 19 до 78 лет (средний 48±6 лет). Группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) (n=137) составили больные с ЯК (n=80) и болезнью Крона (БК) (n=57). Группу не-ВЗК-колитов (n=223) составили случаи инфекционного (n=51), лекарственного (n=45), ишемического (n=12), псевдомембранозного (n=4) и микроскопического лимфоцитарного (n=4) колита. Диагнозы были установлены с учетом комплекса клинико-лабораторных, эндоскопических и морфологических данных. В сложных случаях окончательный диагноз был обсужден на клинико-морфологических консилиумах. Несмотря на это, в достаточно большом количестве случаев (n=107) точную этиологию колита определить не удалось. Эти заключения также были оценены с учетом обнаруженных в этих случаях показателей гистологической активности.

На II этапе все случаи были пересмотрены участниками исследования для уточнения степени гистологической активности. Использовали стандартные гистологические препараты, содержащие серийные срезы биоптатов и окрашенные гематоксилином и эозином.

Все случаи были разделены на 4 стадии по степени гистологической активности (табл. 2). К таким стадиям активности традиционно относят появление лейкоцитов в собственной пластинке слизистой (1-я степень), появление лейкоцитов в эпителии (2-я степень), формирование скоплений лейкоцитов в просвете крипт (3-я степень), разрушение крипт и покровного эпителия с формированием эрозий и язв (4-я степень активности). Полученные данные сравнили со степенями активности по шкале Гебоэса.

Таблица 2. Гистологическая активность при разных нозологических формах колитов

Проведенный анализ выявил различия в распределении степеней по шкале Гебоэса при разных нозологических формах колитов (рис. 1—5).

Рис. 1. Лекарственный колит.

а — в покровном эпителии обнаруживаются немногочисленные лейкоциты. Эпителий с регенераторными изменениями; б — появление нейтрофильных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате собственной пластинки, лейкостазы в просвете капилляров. Минимальная степень активности, степень 2B.1 по шкале Гебоэса. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 2. Болезнь Крона.

Лейкоциты в эпителии крипт. Слабая степень активности. Степень 3.2 по шкале Гебоэса. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 3. Язвенный колит.

Формирование крипт-абсцессов. Умеренная степень активности. Степень 4.1 по шкале Гебоэса. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 4. Иерсиниозный колит.

Крипт-абсцессы и очаг деструкции с поврежденным эпителием и лейкоцитарной инфильтрацией (формирование эрозии). Высокая степень активности. Степень 4.3—5.1 по шкале Гебоэса. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 5. Инфекционный колит, вызванный энтеропатогенной E.coli.

Образование поверхностной эрозии, покрытой лейкоцитарным экссудатом и окруженной регенерирующим эпителием (несомненная эрозия). Высокая степень активности. Степень 5.3 по шкале Гебоэса. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

В группе ВЗК преобладали случаи умеренной (33/80 случаев ЯК и 30/57 случаев БК) и высокой активности (43/80 случаев ЯК и 21/57 случаев БК) (см. табл. 2). По шкале Гебоэса эти случаи относились к 4-й и 5-й степеням. Слабая степень активности/степень 3 по Гебоэсу наблюдалась в 4 случаях ЯК и в 6 случаях БК. Отсутствие случаев с минимальной гистологической активностью/стадия 2B по Гебоэсу свидетельствует о невозможности изолированного появления нейтрофильных лейкоцитов без поражения эпителия при ВЗК. Меньшее количество случаев с высокой гистологической активностью при БК можно связать с очаговостью поражения.

Инфекционный колит, при котором с помощью клинико-лабораторных методов были обнаружены бактериальные возбудители кишечных инфекций (эшерихиоза, иерсиниоза, шигеллеза и сальмонеллеза) был представлен случаями с наличием всех степеней активности от минимальной (2/51) до выраженной (11/51) с преобладанием умеренной степени активности/степень 4 по Гебоэсу. Эти случаи составили более половины наблюдений (28/51).

Степень выраженности активности лекарственного колита непосредственно была связана с группами применявшихся лекарственных препаратов. Случаи умеренной и высокой гистологической активности были связаны с приемом противоопухолевых и цитостатических лекарственных препаратов (11/45).

Случаи ишемического колита характеризовались преимущественно минимальной и слабой гистологической активностью (10/12).

Во всех случаях лимфоцитарного колита преимущественно отмечалась минимальная гистологическая активность, что вполне согласуется с морфологической характеристикой этих форм колитов.

Псевдомембранозный антибиотик-ассоциированный колит с учетом деструктивных процессов и скоплениями фибринозно-лейкоцитарного экссудата всегда сопровождался высокой степенью активности воспаления.

Результаты нашего исследования показали, что при попытке выделить три степени гистологической активности большинство наблюдений оказались в группе с умеренной ее степенью. Поэтому логично предложить разделить гистологическую активность только на низкую и высокую степень активности. Основным принципом разграничения мы посчитали появление/наличие в биоптатах нейтрофильных лейкоцитов (низкая степень активности) и появление/наличие деструктивных изменений (высокая степень активности). Признаками высокой степени активности являлись: повреждение и некроз эпителия, разрушение крипт и участки с эрозированной поверхностью. По шкале Гебоэса это соответствует подстепеням 4.1 и 5.1.

Предлагая вышесказанное, мы опирались на существующую на сегодняшний день в мире тенденцию к разделению большинства процессов на две степени. Прежде всего эта тенденция проявилась в выделении двух степеней дисплазии (интраэпителиальной неоплазии) — высокой и низкой. Такая тенденция имеет свои весомые аргументы: улучшается воспроизводимость получаемых разными специалистами результатов и минимизируется влияние субъективных факторов на постановку окончательного патолого-анатомического диагноза.

Остается нерешенным вопрос о признаках минимальной активности. Некоторые авторы считают возможным не принимать во внимание обнаружение отдельных лейкоцитов в эпителии, так как подобные изменения, по их мнению, могут быть связаны с подготовкой к проведению эндоскопического исследования и, соответственно, иметь артифициальный характер [11]. В своих заключениях мы такие случаи сопровождаем подробными комментариями. При обнаружении одновременно лейкоцитов в собственной пластинке и в просвете капилляров мы склонны трактовать их как проявление низкой активности с очаговыми минимальными воспалительными явлениями. Сложнее ситуация с обнаружением лейкоцитов в зоне скопления лимфоидной ткани и в прилежащих к лимфоидной ткани криптах, содержащих отдельные лейкоциты. Подобные изменения могут быть проявлением инфекционного поражения с минимальными признаками активности или проявлением гиперплазии лимфоидной ткани, которая не обязательно может иметь инфекционный генез. О возможной двоякой трактовке подобных морфологических изменений следует информировать клиницистов.

Однако с учетом действующих рекомендаций эндоскописты придерживаются правила взятия материала при тяжелом язвенном поражении — из участка с наименьшими изменениями, а при незначительном поражении — из самого измененного. Такой подход изначально подразумевает получение усредненного результата.

Объективизации может способствовать оценка степени гистологической активности колита по результатам изучения всех биоптатов и степени распространенности лейкоцитарной инфильтрации. Достаточно близок к такому подходу подсчет, используемый в шкалах Райли и Робартса. Это достаточно трудоемкий процесс, опять же подверженный субъективизации из-за особенностей взятия материала при колоноскопии. Если брать биопсию из самых измененных участков слизистой оболочки, то в биоптатах обнаруживаются некротический детрит, скопления фибринозно-лейкоцитарного экссудата и фрагменты грануляционной ткани. Морфологически подтверждается тяжелый язвенный процесс и высокая активность. Однако характеристика структурных и воспалительных изменений невозможна.

Существует распространенное заблуждение, что обнаружение крипт-абсцессов свидетельствует в пользу ЯК. На самом деле они могут обнаруживаться и при других формах колитов, в частности, инфекционной и лекарственной природы.

Информация о степени гистологической активности крайне важна для принятия клинических решений. Гистологическая характеристика активности воспаления должна быть отражена в патолого-анатомическом диагнозе. Она позволяет проводить сравнительную оценку клинической, эндоскопической и гистологической активности и лучше контролировать состояние пациента на фоне проводимого лечения.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Х.М. Ахриева, Е.А. Коган, А.С. Тертычный, О.В. Зайратьянц

Сбор и обработка материала — А.С. Тертычный, Л.С. Селиванова

Написание текста — Х.М. Ахриева А.С. Тертычный, С.Г. Раденска-Лоповок

Редактирование — С.Г. Раденска-Лоповок, О.В. Зайратьянц, Е.А. Коган

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.