Тератомы — опухоли, возникающие при нарушении миграции недифференцированных половых клеток при морфогенезе половых желез во внутриутробном периоде, обычно они представлены тканями, производными трех зародышевых листков в разных сочетаниях. Типичная локализация тератом — яички, яичники, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, зев, основание черепа. Тератомы относят к группе герминогенных опухолей и подразделяют на зрелые и незрелые. В незрелых опухолях выделяют 3 степени дифференцировки (grade 1—3) [1, 2].

Тератомы относительно часто диагностируют у плодов и новорожденных. Среди выявленных внутриутробно опухолей разной локализации именно эти занимают 3-е место (около 16%), уступая по частоте лишь лимфангиоме и рабдомиоме [3, 4].

Тератомы плодов и новорожденных имеют ряд существенных клинико-морфологических отличий от тератом, развивающихся у более старших детей и взрослых. У новорожденных преобладают экстрагонадные тератомы, наиболее часто (до 40% всех тератом перинатального периода) крестцово-копчиковые [5, 6]. Тератомы новорожденных традиционно подразделяют на зрелые и незрелые. По мнению ряда исследователей [7], выделение степени дифференцировки в тератомах новорожденных не требуется, так как наличие незрелой ткани в них не является признаком злокачественности и не влияет на прогноз. В то же время другие авторы [2, 6, 8] считают необходимым указывать степень дифференцировки опухоли.

Главный признак, определяющий злокачественный потенциал опухоли, — наличие элементов опухоли желточного мешка [9]. Следует обращать внимание на присутствие в опухоли гепатоидной ткани и зрелых железистых структур кишечного и легочного типов, являющихся признаком высокодифференцированной опухоли желточного мешка. Прогностическое значение таких структур нередко недооценивается [10, 11]. Еще один очень важный прогностический признак — возможность полного удаления опухоли, что значительно снижает риск рецидивирования и малигнизации [7, 10, 12].

Тератомы средостения в перинатальном периоде составляют до 15% наблюдений всех тератом. Опухоль чаще располагается в переднем средостении, может быть связана с тимусом или щитовидной железой, в ряде случаев четкую связь опухоли с прилежащими органами определить не удается.

Тератомы сердца также локализованы в средостении, однако нередко рассматриваются отдельно от опухолей средостения. Наиболее часто опухоль поражает перикард [13]. Обычно опухоль располагается в полости перикарда, в области легочной артерии или аорты, имеет широкую ножку и находится в непосредственной близости от правого предсердия [14—16]. Тератомы собственно сердечной мышцы крайне редки.

Тератомы средостения, в том числе интраперикардиальные, сопровождаются развитием гидроперикарда вплоть до тампонады сердца, неиммунной водянки плода; у новорожденных отмечается тяжелый синдром дыхательного расстройства [17—19].

Макроскопически опухоли обычно дольчатые, с кистами, могут содержать кости и хрящ. Особенности строения опухоли с наличием кальцинатов, костной и жировой ткани обусловливают ее смешанную эхоструктуру. Сонографически опухоль выглядит как четко очерченное эхогенное, неоднородное образование с неровными контурами, солидными и кистозными компонентами и/или гиперэхогенными включениями [8, 20, 21]. В некоторых случаях из-за жировой ткани внутри опухоли можно наблюдать заднее акустическое усиление эхо-сигнала. Внутриопухолевые включения костной ткани лоцируются как очаговые включения повышенной эхогенности с эхотенью. Тератомы активно растут между 20-й и 40-й неделями беременности, возможно значительное увеличение их размеров за короткий промежуток времени [15, 21].

Приводим два наблюдения тератом средостения, выявленных у плодов эхографически при втором пренатальном скрининге.

В обоих случаях при проведении пренатального консилиума прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка оценен как неблагоприятный и, учитывая мнение семьи, беременность была прервана по медицинским показаниям.

Наблюдение 1

Пациентка Ц., 29 лет. Беременность вторая, наступила самопроизвольно. При скрининге в 12 нед установлены низкий риск хромосомных аномалий и отсутствие врожденных пороков развития. При скрининге в 20 нед по месту жительства на УЗИ заподозрен врожденный порок сердца плода. Для экспертного УЗИ беременная направлена в медико-генетическое отделение МОНИИАГ. Во время УЗИ в режиме цветного допплеровского картирования в переднем средостении плода обнаружено образование неоднородной кистозно-солидной структуры с единичными локусами кровотока размером 27,5×21,5×20 мм. Сердце не увеличено, выходные тракты без особенностей, отмечается незначительное количество жидкости в перикарде. При контрольном исследовании через 10 дней отмечена выраженная отрицательная динамика: быстрый рост опухоли до 36×40×34 мм, находящейся в полости перикарда, гидроперикард, гидроторакс, асцит (рис. 1). По заключению пренатального консилиума беременность была прервана на сроке 21—22 нед.

Рис. 1. Ультразвуковая картина перикардиальной тератомы плода (наблюдение 1).

а, б — образование перикарда неоднородной кистозно-солидной структуры; в — асцит.

Результаты патолого-анатомического исследования. Плод женского пола без видимых пороков развития, массой 490 г, длиной 24 см. В плевральных полостях светло-желтая жидкость общим объемом 5 мл. В полости перикарда 2 мл светло-желтой жидкости. У основания сердца определяется опухоль диаметром 4 см, массой 19,86 г, с бугристой поверхностью, в гладкой блестящей тонкой капсуле, на разрезе серая с белесоватыми участками, дряблая, мелкодольчатая, с немногочисленными кистами размером 0,1—0,4 см (рис. 2). С поверхности разреза стекает жидкость с примесью слизи. Сердце размером 2×1,5×0,7 см, массой 2,16 г. Магистральные сосуды расположены правильно. Предсердно-желудочковые отверстия проходимы, дефекта межжелудочковой перегородки нет. В брюшной полости 7 мл светло-желтой жидкости. Масса и гистологическое строение органов соответствуют гестационному возрасту плода.

Рис. 2. Тератома средостения плода (наблюдение 1).

а — тератома (Т) заполняет средостение, сдавливает плевральные полости и смещает сердце (С) вправо; б — шейно-грудной комплекс органов; в — поверхность опухоли бугристая, в тонкой капсуле; г — вид тератомы на разрезе.

Микроскопически опухоль имеет строение незрелой тератомы, представленной преимущественно незрелой нейроэктодермальной тканью — многочисленными нервными трубочками и псевдорозетками из темных гиперхромных высоких цилиндрических клеток (3-я степень незрелости, high-grade) (рис. 3, а, б), энтодермальными элементами — кистами, выстланными слизеобразующим эпителием, трабекулярными, железистоподобными, микрожелезистыми структурами, сформированными из кубических клеток с эозинофильной цитоплазмой и пузырьковидным ядром, железистой тканью дольчато-альвеолярного строения, производными мезодермы — гиалиновым хрящом (рис. 3, в, г).

Рис. 3. Гистологическое строение тератомы средостения плода (наблюдение 1).

а, б — незрелая нейроэктодерма, представленная примитивными розетками, трубчатыми, железистоподобными структурами из нейроэпителия; в, г — железистая ткань дольчато-протокового, микрожелезистого строения. Окраска гематоксилином и эозином; а — ×25, б, г — ×200, в — ×100.

Наблюдение 2

Пациентка Т., 30 лет. Беременность вторая, наступила самопроизвольно. Течение беременности в I триместре осложнилось артериальной гипертензией (АД до 140/90 мм рт.ст.). При скрининге в 11,4 нед установлены низкий риск хромосомных аномалий и отсутствие врожденных пороков развития. При скрининге во II триместре при сроке 21 нед 4 дня заподозрен врожденный порок развития левого легкого. При обследовании беременной в медико-генетическом отделении МОНИИАГ в сроке 22 нед обнаружена перикардиальная тератома больших размеров: в полости перикарда из корня сосудов исходит опухолевидное образование размером 36×24×20 мм смешанной структуры с множественными кистозными полостями; выраженный гидроперикард (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина сердца плода (наблюдение 2).

а, б — образование перикарда неоднородной кистозно-солидной структуры; в — четырехкамерный срез сердца плода, гидроперикард.

Результаты патолого-анатомического исследования. Плод женского пола без видимых пороков развития, массой 450 г, длиной 23 см. В плевральных полостях светло-желтая жидкость объемом по 10 мл. В переднем средостении в проекции основания сердца определяется опухоль неправильной формы размером 40×25×18 мм, массой 8 г, мягкоэластической консистенции, серо-розового цвета, с бугристой поверхностью, в гладкой блестящей тонкой капсуле, на разрезе серо-розовая, местами белесоватая, мелкодольчатого строения, с немногочисленными кистами диаметром 0,1—0,3 см, с поверхности разреза стекает жидкость с примесью слизи. Вилочковая железа распластана на переднебоковой поверхности опухоли (рис. 5). В полости перикарда 5 мл бесцветной жидкости. Сердце размером 2,2×1,5×0,8 см, массой 3 г. Магистральные сосуды расположены правильно. Предсердно-желудочковые отверстия проходимы. В брюшной полости 15 мл светло-желтой жидкости. Масса и гистологическое строение органов соответствуют гестационному возрасту плода.

Рис. 5. Тератома средостения плода (наблюдение 2).

а — в грудной полости тератома (Т) заполняет средостение, сдавливает плевральные полости (П) и оттесняет гидроперикард к диафрагме, на поверхности тератомы вилочковая железа (В); б — шейно-грудной комплекс органов; в — сердце (С) с кровоизлиянием в эпикарде в области верхушки и тератома с кровоизлияниями в капсуле; г — вид тератомы на разрезе.

Микроскопически опухоль имеет строение незрелой тератомы, представленной незрелой нейроэктодермальной тканью (микроскопические признаки аналогичны наблюдению 1, см. рис. 3), с нейроэпителиальными клетками, формирующими розетки и тубулярные структуры, занимающими 1—3 поля зрения при увеличении в 400 раз (2-я степень незрелости, high-grade), с энтодермальными элементами — кистами, выстланными цилиндрическим эпителием, участками гепатоидного строения с неполноценными печеночными балками и очагами эритропоэза, железистой тканью дольчато-альвеолярного строения, мезодермой — хрящевой тканью (рис. 6).

Рис. 6. Гистологическое строение тератомы средостения плода (наблюдение 2).

а — участки гепатоидного строения с очагами эритропоэза; б — гиалиновый хрящ, отсутствие слизи в железистом эпителии; в — слизеобразующий эпителий кист; г — положительная PAS-реакция в эпителии; а, в — окраска гематоксилином и эозином; б, г — PAS-реакция; а, в, г — ×200, б— ×100.

Сходство гистологического строения медиастинальных тератом в наших наблюдениях распространялось и на их иммуногистохимический портрет (рис. 7). Так, в преобладающих по объему участках незрелой нейроэктодермы отмечались очаговая позитивная реакция с антителами к CD56 в цитоплазме клеток стромы и нейроэпителия и отсутствие реакции с антителами к панцитокератину и S100. В меньших по объему участках железистой ткани проявлялась позитивная реакция в цитоплазме с антителами к панцитокератину, очаговая позитивная реакция с антителами к S100 в эпителии желез и строме, слабовыраженная с антителами к bcl2. Высокая пролиферативная активность отмечена исключительно в незрелой нейроэктодерме, в нейроэпителии более 90% позитивных ядер — при реакции с антителами к Ki-67. В других участках опухолевой ткани пролиферативная активность низкая. Отрицательная реакция во всех компонентах опухолевой ткани отмечена при реакции с антителами к p53.

Рис. 7. Результаты иммуногистохимического исследования тератом средостения плода.

а — иммуногистохимическая реакция с антителами к CD56: очаги позитивной стромы и нейроэпителия, ×100; б — высокая пролиферативная активность нейроэпителия, антитела к Ki-67, ×200; в — антитела к панцитокератину: отрицательная реакция нейроэктодермы и положительная — в кистах и железистых структурах, ×50; г — отрицательная реакция нейроэктодермы с антителами S100 и очаговая положительная — в строме, ×100; д — положительная цитоплазматическая реакция железистого эпителия с антителами к панцитокератину, ×400; е — очаговая положительная цитоплазматическая реакция железистого эпителия с антителами к S100, ×200.

Учитывая структурные особенности опухолевой ткани медиастинальной тератомы плода — преобладающий незрелый нейроэктодермальный компонент (не менее 50% в каждом исследованном фрагменте), высокую пролиферативную активность нейроэпителия, высокую степень незрелости, — следует сделать вывод о прогрессирующем и быстром росте опухоли в обоих случаях. При этом в опухолевой ткани преобладает маркер невральной дифференцировки CD56 в строме, нейроэпителии и отмечается очаговая слабовыраженная экспрессия онкогенных белков p53 и bcl2, задерживающих апоптоз, регулирующих рост и репликацию клетки. Обсуждая локализацию тератом с учетом данных эхографии, мы придерживаемся термина «тератомы средостения плода» на основании макроскопических данных: в обоих наблюдениях опухоли больших размеров, превышавших в 2 раза размеры сердца, были тесно связаны с наружным листком перикарда, капсулой вилочковой железы, не распространялись на сосуды основания сердца. Посмертное патолого-анатомическое исследование подтвердило прижизненную эхографическую диагностику быстрого роста и циркуляторных осложнений медиастинальной тератомы, развившихся в середине II триместра беременности вследствие сдавления и смещения органов грудной полости — гидроторакса, гидроперикарда, асцита. Ранняя декомпенсация кровообращения плода, являющаяся жизнеугрожающим состоянием, обусловлена бурным опухолевым ростом гистологически незрелого нейроэктодермального компонента тератомы. Незрелость и высокая пролиферативная активность опухолевой ткани, наличие участков гепатоидного строения как факторов злокачественного потенциала незрелой тератомы, вероятно, не имеют клинического значения для внутриутробного плода во II триместре беременности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.