Введение

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) — наиболее частый врожденный порок сердца у взрослых с частотой встречаемости в общей популяции 1—2% [1]. В соответствии с новой номенклатурой различают следующие морфологические типы ДАК [1]: 1) спаянный (fused bicuspid aortic valve) — частота 90—95%, три синуса Вальсальвы, две створки с различными размерами и формой с асимметричными или симметричными неспаянными комиссуральными углами, две комиссуры, наличие ложной комиссуры (raphe); 2) двухсинусовый клапан (2-sinus bicuspid aortic valve) — частота 5—7%, два синуса Вальсальвы, две створки примерно одинаковых формы и размеров с несросшимися комиссуральными углами, две комиссуры, отсутствие ложной комиссуры; 3) частично спаянный ДАК (partial-fusion bicuspid aortic valve) — частота неизвестна, три синуса Вальсальвы, три створки, две нормальные комиссуры и одна спаянная <50%, небольшая ложная комиссура (mini-raphe) (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение морфологических вариантов двустворчатого аортального клапана.

а — частично спаянный; б — спаянный очень асимметричный; в — спаянный асимметричный; г — спаянный симметричный; д — спаянный без ложной комиссуры; е — двухсинусовый антеро-латеральный; ж — двухсинусовый латеро-латеральный.

Осложнениями ДАК является его недостаточность, стеноз, дилатация корня и восходящего отдела аорты. Замена клапана механическим или биологическим протезом остается «золотым стандартом» при выраженном стенозе или недостаточности ДАК. Однако необходимость пожизненного приема антикоагулянтов при использовании механических протезов и структурная дегенерация биологических протезов побуждают к поиску новых хирургических методик для замены аортального клапана. Одной из таких перспективных методик является протезирование клапана обработанным глютаральдегидом аутоперикардом по методике Озаки (Ozaki). В 2018 г. опубликованы среднесрочные результаты 850 операций. Кумулятивная выживаемость составила 85,9%, свобода от реопераций — 95,8% [2].

При ДАК автор формирует симметричный трехстворчатый клапан: при спаянном и частично спаянном ДАК выполняется перенос комиссур, при двухсинусовом ДАК формируется новая комиссура [3].

По нашему мнению, при двухсинусовом ДАК возможно формирование двустворчатого клапана из аутоперикарда. В настоящей работе мы представляем непосредственные клинические и гемодинамические результаты реконструкции аортального клапана аутоперикардом по методике Озаки с использованием двух створок у 12 пациентов с двухсинусовым ДАК.

Материал и методы

Клинико-демографическая характеристика пациентов

В серию включены 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин) с двухсинусовым ДАК, которым с января 2019 г. по октябрь 2021 г. выполнена реконструкция аортального клапана аутологичным перикардом по методике Озаки с использованием двух створок. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний возраст больных составил 56 лет (от 14 до 73 лет). 11 пациентов имели артериальную гипертензию, 4 пациента — атеросклероз коронарных артерий. Другие сопутствующие заболевания включали ожирение (n=5), хроническую обструктивную болезнь легких (n=4), почечную недостаточность (n=3), сахарный диабет (n=2), фибрилляцию предсердий (n=2). Причиной патологии аортального клапана у 7 пациентов был стеноз, у 4 пациентов — стеноз и недостаточность, у 1 пациента — недостаточность, вызванная инфекционным эндокардитом. У половины пациентов фиброзное кольцо аортального клапана было 21 мм и меньше. Один пациент имел выраженное снижение фракции выброса левого желудочка (34%). Дилатация восходящего отдела аорты (>50 мм) выявлена у 5 пациентов. Минимальное и максимальное значения EuroSCORE II составили 0,6% и 14,4% соответственно (среднее 1,6%).

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов

Примечание. М — мужской пол; Ж — женский пол; NYHA — New York Heart Association; АК — аортальный клапан; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД — сахарный диабет; ФП — фибрилляция предсердий; ожирение = индекс массы тела ≥30 кг/м²; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; С — стеноз; Н — недостаточность; АР — аортальная регургитация; ФК — фиброзное кольцо; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка по Simpson.

Операция

Хирургическим доступом у 9 пациентов являлась полная срединная стернотомия, у 3 пациентов — J-мини-стернотомия по четвертому межреберью. Выполняли забор аутоперикарда размерами 7×8 см, его фиксацию на пластине, обработку в течение 10 мин в 0,6% растворе глютарового альдегида и трехкратное промывание по 10 мин в физиологическом растворе. Параллельно после системной гепаринизации выполняли стандартное центральное подключение аппарата искусственного кровообращения. Кардиоплегическую остановку сердца осуществляли путем антеградного неселективного или селективного введения раствора «Кустодиол». После иссечения пораженных створок и тщательной декальцинации фиброзного кольца выполняли измерение дистанции между комиссурами с помощью сайзеров Озаки, в соответствии с которыми по трафарету выкраивали две соответствующие створки одинакового размера. Далее имплантировали створки в аортальную позицию непрерывным обвивным швом полипропиленовыми нитями 4/0 на игле 13 мм. На центральную часть свободных краев створок накладывали по одному шву по Shaffers полипропиленовой нитью 6/0 на игле 10 мм для формирования аранциевых узелков. Последним этапом формировали неокомиссуры полипропиленовыми нитями 4/0 на игле 17 мм с использованием фетровых прокладок (рис. 2).

Рис. 2. Сформированный из аутоперикарда двустворчатый аортальный клапан.

При наличии показаний выполняли коронарное шунтирование, протезирование восходящей аорты, коррекцию патологии митрального клапана. На начальном этапе операции и перед отключением от искусственного кровообращения выполняли чреспищеводную эхокардиографию.

Перед выпиской из стационара всем пациентам выполняли трансторакальную эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию сердца.

Результаты

Девяти пациентам операция выполнена через полную срединную стернотомию, 3 пациентам — через J-мини-стернотомию по четвертому межреберью (табл. 2). Среднее время окклюзии аорты составило 107 мин (от 74 до 144 мин), искусственного кровообращения — 133 мин (от 97 до 167 мин). Не было случаев конверсии на протезирование клапана с использованием биологического или механического протеза. Пяти пациентам (№1, 2, 3, 6 и 11) выполнено протезирование восходящего отдела аорты, 3 пациентам — коронарное шунтирование. Пациенту №12 с инфекционным эндокардитом выполнена пластика митрального и трикуспидального клапанов.

Таблица 2. Данные интраоперационного и послеоперационного периодов

Примечание. ОА — окклюзия аорты; ИК — искусственное кровообращение; КШ — коронарное шунтирование; ПВА — протезирование восходящей аорты; ПМК — пластика митрального клапана; ПТК — пластика трикуспидального клапана; ДН — дыхательная недостаточность; ФП — фибрилляция предсердий; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

На госпитальном этапе летальных случаев не было. Также не было случаев инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, рестернотомий по поводу кровотечения. Двум пациентам потребовалась продленная искусственная вентиляция легких вследствие дыхательной недостаточности. Еще у двух пациентов в послеоперационном периоде отмечалась впервые возникшая фибрилляция предсердий. Среднее время пребывания в отделении реанимации и кардиохирургическом отделении после операции составило 2 (от 1 до 4) сут и 11 (от 8 до 14) сут соответственно (см. табл. 2).

Данные трансторакальной эхокардиографии представлены в табл. 3. Все пациенты перед выпиской имели хорошие гемодинамические показатели и функцию аортального клапана (рис. 3). У четырех пациентов отмечалась аортальная недостаточность I ст., у остальных восьми пациентов аортальная регургитация отсутствовала. Средняя площадь и индекс площади аортального клапана составили 3,3 см² (от 2,1 до 3,8 см²) и 1,8 см²/м² (от 1,0 до 1,9 см²/м²) соответственно. Средний трансклапанный градиент давления составил 6,2 мм рт.ст. (от 1,4 до 14 мм рт.ст.).

Таблица 3. Данные трансторакальной эхокардиографии перед выпиской

Примечание. АН — аортальная недостаточность; АК — аортальный клапан.

Рис. 3. МРТ сердца до операции (а, б): выраженный стеноз аортального клапана; МРТ сердца после операции (в, г, д).

в — длина коаптации створок 19 мм; г — аортальный клапан в диастолу; д — аортальный клапан в систолу, полное открытие створок, площадь открытия 3,7 см², индекс площади открытия 1,7 см²/м².

Обсуждение

С 2007 г. S. Ozaki и соавт. [2] выполнили более 850 операций с хорошими отдаленными результатами: свобода от реопераций составила 95,8%, выживаемость — 85,9%. Хирурги создали оригинальные сайзеры для измерения межкомиссурального расстояния и трафарет для выкраивания створок согласно найденному межкомиссуральному расстоянию, а также описали пошаговую методику имплантации створок и формирования комиссур. Это позволило стандартизировать реконструкцию аортального клапана аутоперикардом и способствовало широкому распространению процедуры во многих клиниках мира с хорошими и предсказуемыми результатами.

При ДАК, независимо от его типа, S. Ozaki формирует трехстворчатый клапан, считая такую конструкцию идеальной [3]. Три створки обеспечивают большую длину свободного края створок и линию коаптации. Точка коаптации находится на одном уровне с комиссурами. Каждая из створок свободно движется благодаря тому, что длина свободного края примерно равна межкомиссуральному расстоянию. В двустворчатом клапане длина свободного края створок и линия коаптации меньше. Точка коаптации створок находится ниже комиссур, из-за чего створки пролабируют. Движение створок ограниченное вследствие того, что длина свободного края створок меньше межкомиссурального расстояния.

Отдавая должное профессору S. Ozaki как истинному создателю методики правильного протезирования створок аортального клапана и следуя его пошаговой инструкции операции, мы все-таки с 2016 г. придерживаемся стратегии, что при двухсинусовом ДАК имплантация двух створок позволяет восстановить естественную морфологию и физиологию корня аорты. Основная идея состоит в том, что створка функционирует в паре с синусом, составляя очень гармоничную структуру, где в систолу и диастолу они работают в унисон, создавая условия для прекрасного открытия в систолу и идеальное распределение давления в корне аорты в диастолу. Таким образом, природой устроена работа пары «створка — синус». И если синусов три, то и створок, по нашему мнению, должно быть три (несмотря на двустворчатость!), а если синусов два, то и створок должно быть две. Представленный вариант технически проще в выполнении, не требует создания новой комиссуры в стенке аорты, где нет опорных элементов. Большая длина створок обеспечивает достаточную зону коаптации и их полное открытие. Благодаря шву Shaffers, накладываемому на середину каждой створки, точка коаптации находится на уровне комиссур.

В 2018 г. H.T. Ngo и соавт. [4] сообщили об успешном лечении больного инфекционным эндокардитом двухсинусового ДАК с выполнением реконструкции клапана по Озаки двумя створками 35 мм. Площадь аортального клапана составила 4,06 см², максимальный градиент давления — 11 мм рт.ст. Авторы отмечают большую простоту выполнения процедуры, а также тот факт, что при наличии абсцесса фиброзного кольца аортального клапана формирование трехстворчатого клапана может быть затруднено.

В представленной серии мы выполнили реконструкцию двухсинусового ДАК двумя симметричными створками 12 пациентам с хорошими клиническими и гемодинамическими результатами.

При других морфологических типах ДАК мы в своей практике формируем трехстворчатый аортальный клапан.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.