Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — это иммуноопосредованное поражение пищевода, проявляющееся нарушением глотания и прохождения пищи по пищеводу, зачастую возникающее на фоне атопических состояний и гистологически характеризующееся преимущественно эозинофильно-клеточной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода [1—6]. Распространенность ЭоЭ достигает 81,7—118,4 случая на 100 тыс. населения и в настоящее время продолжает расти [7—10]. Показано, что по распространенности среди воспалительных заболеваний пищевода ЭоЭ уже вышел на 2-е место после рефлюкс-эзофагита (РЭ) [10].

Диагностика ЭоЭ проводится при сопоставлении клинико-эндоскопической и патоморфологической картины заболевания. Клинические признаки ЭоЭ неспецифичны и включают в себя дисфагию, изжогу, отрыжку, боль и дискомфорт за грудиной, вклинение пищи в пищевод и др. [1, 2, 6]. Эндоскопическими признаками ЭоЭ являются компоненты шкалы EREFS (Endoscopic Reference Score), включая отек слизистой оболочки пищевода, гиперемию, наличие белесоватых очагов экссудата, линейных продольных борозд, концентрических колец, сужений и стриктур [11]. Патоморфологические признаки ЭоЭ также неспецифичны. Основным диагностическим признаком ЭоЭ является интраэпителиальное число эозинофилов 15 и более в поле зрения при увеличении в 400 раз. Однако причин эозинофилии пищевода может быть множество, включая РЭ, воспалительные заболевания кишечника, целиакию, системные заболевания соединительной ткани, ахалазию и др. [12—14]. Поэтому при патоморфологической диагностике ЭоЭ необходимо учитывать не только число эозинофилов, но и их распределение по эпителиальному пласту (диффузное или перипапиллярное), формирование эозинофильных абсцессов, эозинофильное пластообразование, выраженность базально-клеточной гиперплазии и ряд других признаков, вошедших в шкалу патоморфологической оценки ЭоЭ (EoEHSS) [15].

Дифференциальная диагностика ЭоЭ и РЭ ввиду высокой частоты встречаемости РЭ и растущей заболеваемости ЭоЭ представляет наибольший интерес и основана на эндоскопической картине и данных морфологического исследования. Важность дифференциальной диагностики ЭоЭ и РЭ обусловлена разным подходом к терапии пациентов: при ЭоЭ показано применение диеты и топических кортикостероидов [16], в то время как для лечения РЭ применяют ингибиторы протоновой помпы и калийконкурентные блокаторы секреции соляной кислоты [17].

Одной из задач нашего исследования явилась оценка эффективности шкалы EoEHSS для дифференциальной диагностики ЭоЭ и РЭ.

Показано, что при ЭоЭ в составе воспалительного инфильтрата определяются не только эозинофилы, хотя последние значительно преобладают. В основе патогенеза ЭоЭ лежит кооперация эозинофилов с другими клеточными элементами, включая T-лимфоциты, тучные клетки, дендритные клетки и др. [18]. Известно, что как при ЭоЭ, так и при РЭ преобладает Th2-иммунный ответ.

Второй важной задачей нашего исследования явилось сравнение экспрессии маркеров при иммуногистохимическом типировании состава интраэпителиального инфильтрата при ЭоЭ и РЭ.

Материал и методы

В исследование вошло 76 пациентов, среди которых 38 с клинико-морфологической картиной ЭоЭ при наличии эндоскопических (EREFS ≥2 баллов) и гистологических признаков, включая пиковое число эозинофилов в слизистой оболочке пищевода 15 и более в поле зрения при увеличении в 400 раз. Среди пациентов с ЭоЭ преобладали мужчины (73,68%, 28 из 38 пациентов), медиана возраста пациентов составила 31 год (22—39 лет). Также в исследование вошло 38 пациентов с морфологически подтвержденным РЭ, среди которых также несколько чаще встречались мужчины (62,5%, 25 из 40 пациентов), медиана возраста составила 47 (38—59) лет.

Всем пациентам проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией. У пациентов с ЭоЭ взятие материала производилось как из проксимального, так и из дистального отдела пищевода. Полученные биоптаты были фиксированы в течение 24 ч в 10% забуференном формалине. Приготовление препаратов проводилось по стандартной методике, включая окраску гематоксилином и эозином, а также реактивом Шиффа в сочетании с альциановым синим. Исследование гистологических препаратов осуществлялось с использованием балльной шкалы оценки эозинофильного эзофагита EoEHSS, включая следующие признаки: пиковое число эозинофилов в поле зрения при увеличении в 400 раз, наличие и выраженность базально-клеточной гиперплазии, эозинофильных абсцессов, напластования эозинофилов, расширения межклеточных пространств, повреждения поверхностного эпителия, дискератоза и фиброза собственной пластинки слизистой оболочки пищевода. Для оценки выбирали правильно ориентированные биоптаты — срезы, перпендикулярные базальной пластинке слизистой оболочки пищевода. Проводилось также иммуногистохимическое исследование биоптатов пищевода с антителами к CD3, CD4, CD8, CD20, CD56 и CD68.

Статистический анализ проводился с использованием непараметрических методов статистики — U-критерия Манна—Уитни. Данные приведены в виде медианы и значений 1-го и 3-го квартиля.

Результаты

Результаты оценки гистологических препаратов ЭоЭ и РЭ по шкале EoEHSS

При гистологическом исследовании препаратов пациентов с ЭоЭ наблюдали интраэпителиальную эозинофилию разной степени выраженности, при этом пиковое число интраэпителиальных эозинофилов превышало 15 в поле зрения при увеличении в 400 раз. Пиковое число интраэпителиальных эозинофилов при ЭоЭ составляло от 16 до 220 с медианой 48,5 (35—102) в поле зрения при увеличении в 400 раз. Медиана степени по EoEHSS составила 3 (2—3) балла. При этом плотность эозинофильной инфильтрации значительно варьировала от фрагмента к фрагменту. Распространенность эозинофильной инфильтрации составляла от менее 33 до 100% площади биопсированных фрагментов. Медиана стадии составила 3 балла по шкале EoEHSS (2—3 балла).

При выраженной эозинофилии слизистой оболочки пищевода наблюдались эозинофильные абсцессы (в 57,89% случаев) и более редко — напластование эозинофилов на поверхности (в 23,68% наблюдений, рис. 1, 2). Эозинофильные абсцессы были представлены очаговыми скоплениями эозинофилов в количестве 4—9 штук, лежащими в расширенных межклеточных пространствах. Медиана степени по шкале EoEHSS для эозинофильных абсцессов составила 1 (0—1). Чаще всего эозинофильные абсцессы имели очаговый характер и занимали не более 33% площади фрагментов (медиана стадии EoEHSS 1 (0—1)). Напластование эозинофилов характеризовалось скоплением на поверхности более 3 эозинофилов в ряд, зачастую этот показатель превышал 20 эозинофилов в ряд. Однако напластование эозинофилов всегда носило очаговый характер и не превышало 33% площади фрагментов. Медиана степени и стадии EoESS для напластования эозинофилов составила 0.

Рис. 1. Частота встречаемости параметров шкалы EoEHSS при эозинофильном эзофагите.

ПЧЭ — пиковое число эозинофилов; БКГ — базально-клеточная гиперплазия; РМП — расширение межклеточных пространств; ЭА — эозинофильные абсцессы; ПНЭ — поверхностное напластование эозинофилов; ДК — дискератоз; ФСПСО — фиброз собственной пластинки слизистой оболочки пищевода.

Рис. 2. Патоморфологическая картина эозинофильного эзофагита.

Выраженная интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с напластованием эозинофилов на поверхности фрагмента. Окраска гематоксилином и эозином, а — ×100; б — ×400.

В то же время при РЭ интраэпителиально отмечалась слабая лимфоцитарная инфильтрация с примесью единичных сегментоядерных лейкоцитов. При РЭ интраэпителиальные эозинофилы отмечены в 11 (28,95%) случаях из 38. Число интраэпителиальных эозинофилов находилось в пределах от 1 до 12 в поле зрения. Медиана числа эозинофилов в этих случаях составила 3 (2—9) в поле зрения при увеличении в 400 раз. Ни в одном препарате пиковое число эозинофилов не превышало 15 в поле зрения при увеличении в 400 раз. Медиана степени по EoEHSS составила 0 баллов. Таким образом, при ЭоЭ число внутриэпителиальных эозинофилов значительно превышало данный показатель при РЭ (p<0,05). При РЭ эозинофильная инфильтрация выявлялась в единичных фрагментах и ее распространенность не превышала 33% площади фрагментов. Медиана стадии по EoEHSS эозинофильной инфильтрации составила 0 баллов. При РЭ эозинофилы локализовались преимущественно перипапиллярно, отсутствовали эозинофильные абсцессы и поверхностное напластование эозинофилов. Таким образом, эозинофильные абсцессы и поверхностное напластование эозинофилов — признаки, которые встречались только при ЭоЭ.

При исследовании биоптатов с ЭоЭ выявлена довольно выраженная базально-клеточная гиперплазия, занимающая до 80% толщины слизистой оболочки, медиана — 70% (52,5—78,75%). Медиана степени по EoEHSS составила 3 (2—3) балла. Базально-клеточная гиперплазия при ЭоЭ занимала протяженность более 66% площади фрагментов, медиана стадии 3 балла по шкале EoEHSS (2—3 балла). При РЭ базально-клеточная гиперплазия была значительно слабее, чем при ЭоЭ (p<0,05), и занимала до 50% толщины многослойного плоского эпителия, медиана — 20% (10—25%). Степень по EoEHSS составила 1,5 (1—2) балла. Базально-клеточная гиперплазия при РЭ имела очаговый характер и составляла не более 66% площади фрагментов, медиана стадии составила 1 балл по шкале EoESHH (1—2 балла).

При ЭоЭ довольно типичным был выраженный интраэпителиальный отек с расширением межклеточных пространств, медиана степени 3 балла по шкале EoEHSS (2—3 балла). Распространенность межклеточного отека была, как правило, более 66% площади фрагментов, медиана стадии 3 балла по шкале EoEHSS (2—3 балла). При РЭ характерным был внутриклеточный отек с баллонизацией кератиноцитов поверхностных отделов. Межклеточный отек при РЭ был выражен слабее, медиана степени составила 2 балла по шкале EoEHSS (1—2 балла), распространенность его была менее 66% площади фрагментов, медиана стадии 2 балла по шкале EoEHSS (1—2 балла). Дискератоз обнаружен в 6 (15,79%) из 38 случаев ЭоЭ и чаще всего наблюдался в единичных клетках поверхностных слоев многослойного плоского эпителия на ограниченном протяжении (при наличии дискератоза его степень и стадия составили по 1 баллу по EoEHSS). При РЭ дискератоз не выявлен ни в одном из наблюдений.

Фиброз собственной пластинки слизистой оболочки можно было оценить в 26 (68,42%) из 38 наблюдений ЭоЭ и в 20 (52,63%) из 38 случаев РЭ. Степень фиброза была выше при ЭоЭ (медиана — 2 балла по шкале EoEHSS, межквартильный размах 2—3 балла) по сравнению с РЭ (медиана — 1 балл, межквартильный размах 1—1,75 балла). Оценка стадии фиброза была ограничена тем, что собственная пластинка слизистой оболочки пищевода, как правило, присутствовала не во всех фрагментах.

Сумма баллов степени по шкале EoEHSS при ЭоЭ составила от 4 до 24, медиана 12 (9,25—14,75), сумма баллов стадии по EoEHSS колебалась в интервале от 3 до 22 с медианой 11 (8—12) баллов. Сумма баллов степени при РЭ составила от 2 до 10, медиана 5 (3—7) баллов, сумма баллов стадии находилась также в пределах от 2 до 10 с медианой 4 (3—6) балла. Таким образом, сумма баллов степени по шкале EoEHSS при ЭоЭ превышала данный показатель при РЭ в 2,4 раза (p<0,05), а сумма баллов стадии поражения — в 2,75 раза (p<0,05), что помогало дифференцировать эти воспалительные поражения пищевода.

Результаты иммуногистохимического исследования состава интраэпителиального инфильтрата при ЭоЭ и РЭ

При иммуногистохимическом исследовании число интраэпителиальных CD3+ T-лимфоцитов при ЭоЭ (рис. 3, а) составило 87 (76—95,5) в поле зрения при увеличении в 400 раз, в то время как аналогичный показатель для РЭ был 45 (38,5—48,5). Таким образом, число внутриэпителиальных CD3+ T-лимфоцитов при РЭ было почти в 2 раза ниже, чем при ЭоЭ (p<0,05).

Рис. 3. Иммуногистохимическое исследование биоптатов с эозинофильным эзофагитом.

Иммуногистохимическая реакция с антителами: а — CD3; б — CD4; в — CD8; г — CD20; д — CD56; е — CD68; ×400.

Число интраэпителиальных CD4+ T-лимфоцитов (рис. 3, б) составило 35 (28—41,5) в поле зрения при увеличении в 400 раз при ЭоЭ и 19 (16,5—22,5) при РЭ. Число интраэпителиальных CD8+ T-лимфоцитов (рис. 3, в) составило при ЭоЭ 59 (50,5—67,5) в поле зрения при увеличении в 400 раз, а при РЭ — 27 (24—28,5). Количество интраэпителиальных CD4+ и CD8+ T-лимфоцитов было значительно выше при ЭоЭ, чем при РЭ (p<0,05). Как при ЭоЭ, так и при РЭ преобладали CD8+ T-лимфоциты с отношением CD8+/CD4+ T-лимфоцитов 1,69 при ЭОЭ и 1,42 при РЭ.

Число CD20+ B-лимфоцитов как при ЭоЭ (рис. 3, г), так и при РЭ было минимально и составило 2 (0—3) в поле зрения при увеличении в 400 раз при ЭоЭ и 2 (0—3,5) при РЭ (различия статистически незначимы). Число внутриэпителиальных CD56+ естественных киллеров составило 0 (0—1) в поле зрения при увеличении в 400 раз для ЭоЭ (рис. 3, д) и 1 (0—2) для РЭ. Число интраэпителиальных CD68+ макрофагов составило 2 (0—3) в поле зрения при увеличении в 400 раз при ЭоЭ (рис. 3, е) и 1 (0—3) при РЭ.

Таким образом, при ЭоЭ и РЭ превалирующими клетками в интраэпителиальном инфильтрате являются CD3+ T-лимфоциты, CD4+ и CD8+ T-лимфоциты. При этом число CD20+ B-лимфоцитов, CD56+ естественных киллеров и CD68+ макрофагов оказалось низким.

Обсуждение

Эозинофилия слизистой оболочки пищевода — неспецифичный гистологический признак, который можно выявить при большом числе заболеваний, представляющих собой ряд дифференциальной диагностики ЭоЭ, включая РЭ, болезнь Крона, целиакию, ахалазию и др. [12—14]. В практическом смысле наиболее важным является дифференциальная диагностика ЭоЭ и РЭ, поскольку по частоте встречаемости РЭ находится на первом месте среди воспалительных заболеваний пищевода, а ЭоЭ — на втором [10]. Кроме того, ЭоЭ требует принципиально иного, чем РЭ, подхода к лечению с использованием диеты и терапии топическими кортикостероидами [16].

Диагностика ЭоЭ проводится при сопоставлении клинико-эндоскопической и гистологической картины заболевания. Клинические симптомы ЭоЭ и РЭ неспецифичны, включая изжогу, отрыжку, дискомфорт за грудиной и др. Наличие дисфагии более характерно для ЭоЭ [19]. При гистологическом исследовании пиковое число эозинофилов 15 и более в поле зрения при увеличении в 400 раз является важным, но недостаточным признаком ЭоЭ. Так, при повторном исследовании биоптатов с наличием 1—14 интраэпителиальных эозинофилов в 22% случаев выявлено 15 и более эозинофилов в поле зрения при увеличении в 400 раз [20]. Поэтому в биоптатах важно оценивать не только число интраэпителиальных эозинофилов, но и другие патоморфологические признаки ЭоЭ.

В 2017 г. разработана морфологическая шкала оценки ЭоЭ EoEHSS [15], которая включает следующие критерии: пиковое число эозинофилов в поле зрения при увеличении в 400 раз, наличие и выраженность базально-клеточной гиперплазии, эозинофильных абсцессов, напластования эозинофилов, расширения межклеточных пространств, повреждения поверхностного эпителия, дискератоза и фиброза собственной пластинки слизистой оболочки пищевода. В совокупности эти признаки составляют морфологическую картину ЭоЭ и позволяют оценить эффективность терапии. Кроме того, шкала оценки EoEHSS дает возможность с большей точностью проводить дифференциальную диагностику этого заболевания с другими нозологиями. По собственным данным, сумма баллов, характеризующих степень и стадию по шкале EoEHSS при ЭоЭ значительно выше, чем при РЭ. При этом наиболее информативными параметрами являются пиковое число интраэпителиальных эозинофилов, выраженность интраэпителиального межклеточного отека и степень базально-клеточной гиперплазии. Наличие эозинофильных абсцессов и поверхностное напластование эозинофилов — признаки, характерные для ЭоЭ, однако встречаются они не часто. Явления дискератоза выявлены в небольшом числе случаев ЭоЭ и не отмечены при РЭ. Степень выраженности фиброза собственной пластинки слизистой оболочки пищевода была выше при ЭоЭ, чем при РЭ, но оценить этот критерий можно было лишь в части наблюдений.

При этом ЭоЭ и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не являются полностью взаимоисключающими понятиями. Показано, что повышение проницаемости многослойного плоского эпителия для пищевых аллергенов при ГЭРБ может приводить к привлечению эозинофилов в слизистую оболочку пищевода [16, 21—23]. Известно, что кислотный и билиарный рефлюкс стимулирует в многослойном плоском эпителии пищевода выработку хемоаттрактантов IL-8 и RANTES, которые могут привлекать не только нейтрофилы, но и эозинофилы [18, 24]. Кроме того, in vitro кислотный рефлюкс приводит к повышению выработки эотаксинов 1—3 и MIP-1a [25]. С другой стороны, эозинофилы продуцируют VIP и IL-6, которые снижают давление покоя нижнего пищеводного сфинктера и ослабляют сократимость гладких мышц пищевода, что способствует рефлюксу [26, 27]. Кроме того, эозинофилы секретируют профибротические субстанции, включая MBP, TGF-β, IL-13, VEGF и IL-8, что приводит к ремоделированию стенки пищевода, нарушению перистальтики и функции нижнего пищеводного сфинктера [28].

ЭоЭ и РЭ объединяет также реализация Th2-иммунного ответа. Показано, что как при ЭоЭ, так и при РЭ наблюдается инфильтрация слизистой оболочки пищевода CD3+ T-лимфоцитами, причем при ЭоЭ количество этих клеток значительно выше [29, 30]. Число CD3+/FoxP3+ T-регуляторных клеток коррелирует с числом интраэпителиальных эозинофилов, что указывает на роль этих клеток в патогенезе ЭоЭ. Соотношение между CD4+ и CD8+ клетками сдвинуто в сторону преобладания CD8+ T-лимфоцитов [29, 31, 32]. Как при ЭоЭ, так и при РЭ в слизистой оболочке пищевода наблюдается минимальное количество CD20+ клеток, которое не различается между двумя этими группами [32]. Число CD56+ и CD68+ клеток при ЭоЭ и РЭ также минимально. Это означает, что B-лимфоциты, естественные киллеры и макрофаги, не принимают активного участия в реализации иммунного ответа при ЭоЭ и РЭ. Таким образом, в патогенезе как ЭоЭ, так и РЭ задействован клеточный, а не гуморальный адаптивный иммунный ответ, реализующийся за счет выброса эпителиоцитами цитокинов, привлекающих иммунные клетки.

Заключение

Применение шкалы гистологической оценки эозинофильного эзофагита EoEHSS позволяет дифференцировать ЭоЭ и РЭ. К наиболее информативным параметрам шкалы оценки EoEHSS относятся пиковое число интраэпителиальных эозинофилов, выраженность интраэпителиального межклеточного отека и степень базально-клеточной гиперплазии. Преобладающими клетками в интраэпителиальном инфильтрате как при ЭоЭ, так и при РЭ являются CD3+ T-лимфоциты, при этом отмечается преобладание CD8+ над CD4+ T-лимфоцитами. При ЭоЭ интраэпителиальное число CD3+ T-лимфоцитов превышает данный показатель при РЭ в 1,93 раза, число интраэпителиальных CD4+ лимфоцитов — в 1,84 раза, интраэпителиальных CD8+ лимфоцитов — в 2,19 раза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.С. Масленкина, Л.М. Михалева

Сбор и обработка материала — Е.Н. Мотылев, К.С. Масленкина

Статистическая обработка — Е.Н. Мотылев, К.С. Масленкина

Написание текста — М.Ю. Гущин, Р.А Вандышева

Редактирование — К.С. Масленкина, Л.М. Михалева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.