Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), значительно снижающая качество жизни пациента, отмечается у 25—45% взрослого трудоспособного населения развитых индустриальных стран [1, 2]. Длительное воздействие кислого рефлюктата способствует развитию серьезных осложнений, таких как пищевод Баррета и пептическая стриктура, а также значительно повышает риск развития аденокарциномы области пищеводно-желудочного перехода [3—7].

Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита, возникшего вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), является одним из ведущих методов коррекции этого состояния, особенно актуальным при неэффективности консервативной терапии или развитии осложнений [8]. Благодаря совершенствованию методов диагностики, развитию и внедрению малоинвазивных технологий удалось добиться улучшения качества хирургической помощи [9]. Однако кажущаяся простота выполнения лапароскопической антирефлюксной операции, считающаяся массовой и рутинной, не избавила пациентов от осложнений и рецидивов, что во многом объясняется отсутствием четко прописанных технических аспектов, учета индивидуальных анатомо-физиологических особенностей, необоснованными показаниями к оперативному лечению [2, 10].

Как следствие, на сегодняшний день ни одна из существующих методик фундопликации не исключает возможности рецидива заболевания [11—13], который возникает у 8—25% больных, перенесших антирефлюксное вмешательство, из них у 8—10% приходится решать вопрос о проведении повторной операции [10, 14].

Рецидив заболевания в большинстве случаев наблюдается у пациентов с кардиофундальными, субтотальными и тотальными грыжами на фоне укорочения пищевода, именно лечение таких видов грыж связано с наибольшими сложностями [15—17]. Направленные на коррекцию ГПОД повторные антирефлюксные операции являются более сложными с технической точки зрения, нежели изначальные хирургические вмешательства [13, 18, 19], при этом повторная коррекция грыжи ПОД не дает гарантий отсутствия рецидива рефлюкс-эзофагита. По мнению многих авторов, существует корреляция между неудовлетворительными результатами и количеством проведенных повторных антирефлюксных операций [17, 20].

Сложность изучения причин повторных неудовлетворительных результатов заключается в применении различных модификаций методик при коррекции грыжи ПОД, а также в значительной вариабельности изменившейся анатомии при рецидиве заболевания [15, 21].

Цель исследования — оценить механизмы развития рецидива ГЭРБ и грыжи ПОД после антирефлюксных операций.

Материал и методы

В отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» за период с 2016 по 2024 г. с соблюдением единых лечебно-диагностических принципов прооперировано 27 больных с рецидивом как грыжи ПОД, так и ГЭРБ. Фундопликация по методике Nissen ранее выполнена 17 (63,0%) пациентам, фундопликация по методике, предложенной в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (далее — методика РНЦХ) — 10 (37,0%) пациентам. В числе пациентов было 6 (22,2%) мужчин и 21 (77,8%) женщина, все пациенты были старше 35 лет, средний возраст составил 60,4±8,3 года.

В 85,1% случаев показанием к повторной операции стал рецидив заболевания, под которым понимали возобновление симптоматики рефлюкс-эзофагита, подтвержденное эндоскопическими признаками эзофагита. В остальных случаях хирургической коррекции подвергались больные с отсутствием симптомов рефлюкс-эзофагита, но с рецидивами грыж ПОД (14,8%) и риском развития ущемления.

У 21 (77,8%) больного отмечались жалобы на изжогу, у 16 (59,2%) — на горечь во рту, 24 (89,0%) испытывали чувство дискомфорта за грудиной, 22 (81,5%) принимали ингибиторы протонной помпы. Все пациенты прошли комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее полипозиционное рентгенологическое и эндоскопическое исследование. При дооперационном обследовании у 4 (14,8%) больных с рецидивом грыжи ПОД выявлено нормальное функционирование фундопликационной манжетки, сформированной по методике РНЦХ [22], располагающейся в заднем средостении, что в дальнейшем подтвердилось интраоперационно.

Оперативное лечение рецидива ГЭРБ и грыжи ПОД заключалось в низведении желудка, восстановлении нормального анатомического положения пищевода, иссечении грыжевого мешка, расформировании ранее наложенной фундопликационной манжетки, выполнении задней крурорафии, формировании новой манжетки. У всех пациентов фундопликационная манжетка сформирована по методике РНЦХ.

Изучение непосредственных результатов оперативного лечения проводилось на 2—3-и сутки путем опроса (в связи с ранней выпиской больных), выяснения жалоб и контрольного рентгенологического исследования с пероральным контрастированием. Отдаленные результаты оперативного лечения оценены в сроки от 6,5 до 8,6 мес после операции (в среднем 7,5 мес) путем применения опросников и выполнения рентгенологического и эндоскопического (при необходимости) исследований.

Результаты

Фундопликационная манжетка сформирована по методике РНЦХ из открытого доступа у 9 (33,3%) больных. В 18 (66,6%) случаях предпринята попытка выполнения вмешательства из лапароскопического доступа, завершившаяся конверсией у 8 (44,4%) больных. Причиной конверсий в большинстве случаев являлся выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, в 2 случаях причиной перехода на лапаротомию стало кровотечение из нижней поверхности левой доли печени при рассечении спаек с манжеткой.

Продолжительность повторных операций в среднем составила 121,4±28,2 мин (от 93 до 168 мин), при этом 60% времени операции занимал этап рассечения спаек и расформирования ранее наложенной манжетки на фоне выраженного спаечного процесса и измененной анатомии брюшной полости после первичного вмешательства. Независимо от размеров диафрагмального отверстия ни в одном из случаев мы не прибегли к использованию сетчатого протеза.

Интраоперационные осложнения наблюдались у 10 (37,0%) больных, кровотечение, о котором сказано ранее, — у 2 (7,4%), вскрытие левой плевральной полости — у 8 (29,6%). В послеоперационном периоде во всех случаях не требовалась коррекция объема кровопотери.

Хорошие функциональные результаты в оговоренные ранее сроки с исчезновением симптомов рефлюкс-эзофагита после повторной антирефлюксной операции получены у 24 (88,8%) больных.

У 2 (7,4%) пациентов с укорочением пищевода 2-й степени, ранее дважды оперированных по поводу субтотальных грыж ПОД, фундопликационную манжетку формировали в заднем средостении и фиксировали после крурорафии к ножкам диафрагмы. У данных больных наблюдались чувство дискомфорта за грудиной и периодическая изжога в послеоперационном периоде. У 1 больной выявлена гиперфункция манжетки, в послеоперационном периоде проведен сеанс эндоскопической дилатации места сужения с хорошим эффектом. У 4 (14,8%) больных, ранее оперированных по методике РНЦХ, выявлено расположение фундопликационной манжетки в заднем средостении за счет расхождения швов диафрагмы при нормальной ее функции.

Причины рецидива рефлюкс-эзофагита, ставшие показаниями к проведению повторной операции, представлены в таблице.

Интраоперационная характеристика патологии фундопликационной манжетки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Примечание. ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы.

У больных, перенесших фундопликацию по методике Nissen, slipped-синдром наблюдался значительно чаще (70,5%), чем рецидив грыжи ПОД (29,5%), в то время как после фундопликации по методике РНЦХ соскальзывание манжетки отмечено значительно реже (10,0%), чем рецидив грыжи ПОД (90,0%), и наблюдалось у 1 больной, которой ранее дважды выполнена антирефлюксная операция. Установлено, что данная пациентка не выполняла рекомендации по ограничению физической нагрузки.

Обсуждение

Наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов фундопликаций, по нашим данным, было соскальзывание антирефлюксной манжетки. Известно, что в механизме соскальзывания фундопликационной манжетки в подавляющем большинстве случаев ведущую роль играет сужение пищеводного отверстия диафрагмы на фоне укорочения пищевода. Вместе с тем отказ от крурорафии не позволяет ликвидировать грыжу с риском ее дальнейшего увеличения, развития различного рода жалоб и осложнений. В выборе методики коррекции рецидива грыжи ПОД, таким образом, должны обязательно учитываться повышенное давление в брюшной полости, степень укорочения пищевода, уровень расположения пищеводно-желудочного перехода относительно ножек диафрагмы. Таким образом, и методики повторной коррекции грыжи ПОД следует разрабатывать с учетом расположения кардии и степени укорочения пищевода.

Лапароскопическая мобилизация пищевода при его укорочении для низведения его дистальной части возможна до уровня бифуркации трахеи. Мы считаем, что благодаря достаточной мобилизации пищевода при 1-й степени укорочения удается надежно сформировать и расположить фундопликационную манжетку в брюшной полости ниже ушитых ножек диафрагмы.

При рецидивных субтотальных и тотальных грыжах пищеводного отверстия на фоне укорочения пищевода 2-й степени фундопликационная манжетка формируется в заднем средостении. По данным некоторых авторов, фундопликационная манжетка, сформированная по методике РНЦХ, может располагаться и функционировать в заднем средостении, и это не расценивается как анатомический рецидив заболевания [2, 23]. Далее выполняют заднюю крурорафию, при этом пищеводное отверстие диафрагмы должно плотно охватывать манжетку без ее сдавления. В таком случае считаем необходимым выполнять фиксацию манжетки к ножкам диафрагмы с целью предотвращения увеличения размеров грыжи ПОД и развития параэзофагеальной грыжи.

Важным для профилактики возможного рецидива заболевания считаем степень мобилизации стенок желудка. По нашему мнению, малая кривизна желудка должна быть мобилизована от малого сальника на таком протяжении, на каком предполагается формирование новой фундопликационной манжетки. Сохранение малого сальника тотчас ниже фундопликационной манжетки в какой-то степени может препятствовать ее дислокации. Аналогично и дно желудка должно быть мобилизовано на таком протяжении, чтобы можно было свободно сформировать манжетку. Обычно для этого бывает достаточно пересечь 1—2 коротких сосуда.

Во время выполнения повторной операции мы придерживаемся тактики расформирования старой антирефлюксной манжетки, особенно при ранее выполненной методике Nissen.

Длительное наличие рецидивной грыжи ПОД и рефлюкс-эзофагита, а также ранее перенесенное оперативное вмешательство неминуемо приводят к образованию сращений между тканями средостения, грыжевым мешком и париетальной плеврой. Во время иссечения грыжевого мешка вскрытие плевральной полости происходит в 80% случаев, в таком случае ставится дренаж из подреберья противоположной стороны.

Одной из проблем при выполнении повторного оперативного вмешательства по поводу субтотальных и тотальных грыж является наличие остаточной полости в грудной клетке на месте прежнего расположения желудка. Ателектазированные в течение длительного времени нижние доли легких могут расправиться не сразу, даже при проведении дыхательной гимнастики в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим считаем нужным устанавливать дополнительный дренаж (18Fr) из брюшной полости в заднее средостение. Дренаж удаляется после расправления легких по данным рентгенологического исследования.

Заключение

Проведя анализ интраоперационной картины лечения рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, мы пришли к выводу, что основными причинами рецидива заболевания являются неправильный выбор оперативной тактики лечения больных с коротким пищеводом и несоблюдение пациентами рекомендаций по ограничению физической нагрузки. На сегодняшний день необходимы дальнейший анализ и изучение ближайших и отдаленных результатов повторных антирефлюксных вмешательств для выбора оптимальной хирургической тактики лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шестаков А.Л., Юрасов А.В.

Сбор и обработка материала — Битаров Т.Т., Боева И.А., Цховребов А.Т., Тарасова И.А., Афанасьев Д.В., Москвин А.А.

Статистический анализ данных — Тарасова И.А., Афанасьев Д.В., Москвин А.А.

Написание текста — Шестаков А.Л., Юрасов А.В.

Редактирование — Шестаков А.Л., Юрасов А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Shestakov A.L., Yurasov A.V.

Data collection and processing — Bitarov T.T., Boeva I.A., Tskchovrebov A.T., Tarasova I.A., Afanasyev D.V., Moskvin A.A.

Statistical analysis — Tarasova I.A., Afanasyev D.V., Moskvin A.A.

Text writing — Shestakov A.L., Yurasov A.V.

Editing — Shestakov A.L., Yurasov A.V.