В настоящее время в связи с развитием и совершенствованием кардиохирургических методов, а также улучшением выживаемости пациентов после коррекции комбинированных пороков отмечается рост числа повторных оперативных вмешательств. Широко обсуждаемым остается вопрос выбора протеза для таких больных. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (АНА) биологический протез показан пациентам старше 65 лет. Больным моложе этого возраста при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии рекомендованы механические клапаны [1]. По данным крупного метаанализа, основанного на оценке выживаемости, показанием для имплантации биологического клапана является возраст старше 70 лет. Возраст больных младше 50 лет диктует необходимость установки механического клапана. Для пациентов в возрасте 50—70 лет выбор имплантируемого протеза клапана является результатом обсуждения этого вопроса хирургом и пациентом при условии всесторонней информированности последнего [2]. Стоит отметить, что увеличение продолжительности и качества жизни часто приводит к желанию пациентов избежать необходимости пожизненной антикоагулянтной терапии и, следовательно, увеличению числа установленных биопротезов [3]. Основными проблемами последних являются их биодеградация и срок службы, как правило, не превышающий 15 лет. Это приводит к необходимости повторных операций у пациентов с биологическими протезами, установленными в молодом возрасте.
По данным литературы, повторные операции технически намного сложнее и сопряжены с большей частотой интра- и послеоперационных осложнений. Показатели смертности после вмешательства возрастают как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [4, 5].
В статье представлен клинический случай лечения потенциально летального осложнения после повторного протезирования аортального клапана по поводу дисфункции ранее имплантированного биопротеза.
Пациентка Н. 69 лет обратилась к кардиохирургу с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 4 этаж), повышенную утомляемость, слабость, ощущение перебоев в работе сердца. Из анамнеза известно, что в 2009 г. был впервые диагностирован порок аортального клапана. В 2014 г. пациентке было выполнено протезирование аортального клапана биологическим протезом «Юнилайн 21 мм», лигирование ушка левого предсердия. В 2015 г. диагностировано нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий с частыми пароксизмами и синкопальными состояниями. В 2016 г. в связи с неэффективностью антиаритмической терапии была выполнена радиочастотная абляция устьев легочных вен и кавотрикуспидального перешейка с положительным эффектом. В течение последних 2 лет пациентка отметила ухудшение состояния, снижение толерантности к физической нагрузке.
По данным эхокардиографии площадь отверстия аортального клапана 0,7 см2, пиковый и средний градиенты давления на клапане 71 и 42 мм рт.ст. соответственно, регургитация 1 ст.; дисфункция биопротеза (выраженный стеноз, кальциноз створок); гипертрофия миокарда левого желудочка, расширение полости левого предсердия, трикуспидальная недостаточность 1—2 ст., диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа.
Учитывая клиническую картину, данные анамнеза и инструментального обследования, было принято решение о необходимости репротезирования аортального клапана.
После рестернотомии в грудной полости выявлен выраженный спаечный процесс. Во время частичного кардиолиза выполнена мобилизация восходящей аорты и правых отделов сердца. После канюляции начато искусственное кровообращение (ИК) по схеме «полые вены — дуга аорты». Осуществлен полный кардиолиз, и наложен зажим на аорту. При наложении кисетного шва для кардиоплегической канюли отмечена крайняя ранимость стенки восходящей аорты, ее истончение до 1,0—1,5 мм и некоторое расширение до 40,0 мм. Выполнены поперечная аортотомия и антеградная селективная фармакохолодовая кардиоплегия. При ревизии биопротеза аортального клапана выявлено резкое уменьшение площади эффективного отверстия, обызвествление створок клапнаа, ограничение их подвижности. Биопротез эксплантирован. В аортальную позицию имплантирован механический протез St. Jude Medical Regent 19 мм на 11 П-образных швах на тефлоновых прокладках. После аорторафии двухрядным швом, снятия зажима с аорты, остановки ИК и удаления дренажа левого желудочка отмечено обильное поступление алой крови в перикард. При ревизии найден дефект шва восходящей аорты с надрывом истонченной стенки. Принято решение о протезировании восходящей аорты. Повторно начато ИК по схеме «полые вены — дуга аорты», наложен зажим на аорту тотчас проксимальнее брахиоцефального ствола. Через кардиоплегическую канюлю проведена антеградная неселективная кардиоплегия по Del Nido. После снятия ранее наложенных швов в области аорторафии и резекции стенки аорты сформированы проксимальный и дистальный анастомозы восходящей аорты с синтетическим протезом Polythese 26 мм непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4,0 по типу «конец-в-конец». После снятия зажима с аорты выполнено экзопротезирование дистального анастомоза. После завершения ИК и введения протамина сульфата при попытке ушивания перикарда отмечен диастаз между его краями в нижней трети до 5 см. Сведение листков перикарда ограничивало амплитуду сокращений сердца. Принято решение о фиксации к перикарду ксеноперикардиальной заплаты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5,0. Стандартное завершение операции. Время ИК составило 219 мин, пережатие аорты — 123 мин.
В раннем послеоперационном периоде отмечался повышенный темп отделяемого по дренажам на фоне гипокоагуляции. Проводили консервативную гемостатическую терапию. После стабилизации пациентка была переведена в отделение. Однако на 3-и сутки послеоперационного периода больная повторно поступила в отделение интенсивной терапии с картиной нарастающей дыхательной недостаточности и болевым синдромом. Начаты симптоматическая терапия и диагностический поиск, по результатам которого выявлен двусторонний гемоторакс и ателектазы сегментов легких. Выполнена плевральная пункция с обеих сторон с эвакуацией 1300 мл геморрагического отделяемого слева и 700 мл справа, слева установлен плевральный дренаж. После стабилизации дыхательной функции выполнена КТ органов грудной клетки с контрастированием. Выявлен затек контрастированной крови на уровне латеральной стенки левого желудочка через предполагаемый дефект его стенки, КТ-картина гемоперикарда, двустороннего гемоторакса, субтотального ателектаза нижней доли правого легкого, субсегментарных ателектазов обоих легких, небольшой ретростернальной гематомы (рисунок). По данным эхокардиографии — незначительный перикардиальный выпот с тромботическими массами. По боковой стенке левого желудочка в средней трети визуализируется гематома в перикардиальной полости размером 1,0×1,8 см.
КТ органов грудной клетки после операции.
Учитывая клинические и инструментальные данные (КТ картина ложной аневризмы левого желудочка), принято решение о необходимости экстренного оперативного вмешательства. После рестернотомии, перикардиотомии в области заплаты и центральной канюляции начато ИК по схеме «правое предсердие — дуга аорты». В условиях ИК мобилизована верхушка левого желудочка, на боковой стенке которого визуализирован сквозной щелевидный дефект стенки до 7—8 мм со струйным поступлением крови, причиной которого, вероятно, явилось повреждение истонченного миокарда во время установки дренажа левого желудочка.
После установки кардиоплегической канюли в протез восходящей аорты наложен зажим на аорту тотчас проксимальнее брахиоцефального ствола, и проведена антеградная неселективная кардиоплегия по Del Nido. Дефект левого желудочка ушит трехрядным швом с использованием двух фетровых прокладок по типу «сэндвич». После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановилась самостоятельно, после стабилизации гемодинамики ИК завершено. Целостность заплаты из ксеноперикарда восстановлена обвивным швом. Грудина фиксирована 8 проволочными швами с двусторонней стабилизацией по Robicsek.
По данным контрольной эхокардиографии патологический сброс крови в области боковой стенки левого желудочка ликвидирован. В раннем послеоперационном периоде на 2-е сутки наблюдали отрицательную динамику в виде нарастания психомоторного возбуждения, нарушений ритма сердца по типу тахисистолической формы фибрилляции предсердий с развитием сердечно-сосудистой недостаточности, потребовавшей вазопрессорной и инотропной поддержки. После антиаритмической терапии восстановлен синусовый ритм, однако для поддержания гемодинамики требовалась инфузия низких доз инотропных препаратов. На следующие сутки вновь возник эпизод фибрилляции предсердий, гипермоторного делирия. На фоне антиаритмической терапии ритм восстановлен, назначена антипсихотическая терапия с постепенным разрешением явлений энцефалопатии. В послеоперационном периоде также сохранялись явления дыхательной недостаточности, повышение маркеров воспаления, в связи с чем проводили антибиотикотерапию, сеансы неинвазивной вентиляции легких и виброакустического массажа с положительным эффектом в виде компенсации респираторных нарушений. На 7-е сутки послеоперационного периода пациентка была переведена в отделение кардиохирургии, где проводили плановую терапию. Через 5 сут после установки удален плевральный дренаж. Контрольная рентгенография легких без отрицательной динамики. Рана зажила первичным натяжением. Состояние в целом с положительной динамикой.
По данным эхокардиографии через 10 сут после операции: жидкость в левой плевральной полости 80 мл, площадь отверстия аортального клапана 2,0 см2, пиковый и средний градиенты давления на клапане 8,9 и 4,9 мм рт.ст., соответственно, митральная недостаточность 1 ст., трикуспидальная недостаточность 1 ст. Заключение: гемодинамические параметры на протезе аортального клапана в пределах нормы. Локальная сократимость миокарда и глобальная систолическая функция левого желудочка не нарушены. Данных за перикардиальный выпот нет. Незначительный левосторонний плевральный выпот.
В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 8-е сутки послеоперационного периода для дальнейшего реабилитационно-восстановительного лечения.
Обсуждение
Проблема повторных вмешательств по поводу дегенерации биопротезов является общеизвестной. С другой стороны, механические протезы имеют риски тромботических и геморрагических событий, ассоциированных с антикоагулянтной терапией. Это может являться причиной отказа от имплантации подобных клапанов.
По данным литературы, в последние годы биологические клапаны в аортальной позиции стали более распространенным вариантом по сравнению с механическими протезами. В настоящее время около 80% искусственных клапанов являются биопротезами, и эта тенденция, вероятно, будет усиливаться. Согласно рекомендациям ACC/AHA от 2017 г. возрастной порог для имплантации биологических протезов был снижен с 60 до 50 лет [6]. Обсервационные исследования подтверждают эти данные ввиду отсутствия различий в выживаемости у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет с механическими и биологическими протезами в аортальной позиции [7, 8]. Однако другие исследователи описали более высокую долгосрочную выживаемость у пациентов с механическими протезами в этом возрастном диапазоне [9].
Например, R. Diaz и соавт. [4] провели метаанализ исходов протезирований аортального клапана с имплантацией обоих типов протезов у пациентов в возрасте 50—70 лет. Статистический анализ продемонстрировал преимущества механических протезов в отношении 15-летней выживаемости (5-, 10- и 15-летняя выживаемость составила 89,5 и 88,1%, 76,8 и 74,1%, 61,6 и 58,0% для механических и биологических протезов соответственно, plog-rank=0,012). Частота повторных операций была ниже в группе механических клапанов (p<0,001). Риск инсульта был одинаковым (p=1,00). Геморрагические осложнения были более распространены после имплантации механических клапанов (p<0,001). Авторы заключили, что по сравнению с биологическими протезами механические клапаны ассоциированы с лучшей долгосрочной выживаемостью пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Исходно различия невелики, становятся очевидными в первые годы и усиливаются с течением времени.
Важно, что повторные операции на клапанах сердца представляют известные технические сложности и увеличивают риски осложнений. Несмотря на данные некоторых авторов о достижении сопоставимой летальности при первичной и повторной операции, в том числе показатель 7—10%, описанный японскими специалистами [10], частота осложнений и смертность, как правило, являются несопоставимыми с таковыми при первичных вмешательствах [11—12].
Для уменьшения риска осложнений принципиально важной является всесторонняя предоперационная оценка больного с адекватной диагностикой и наличием данных визуализации (например, КТ грудной клетки) в отношении топографии органов и анатомических ориентиров. Еще один аспект — мультидисциплинарный подход с профильной оценкой всех составляющих предстоящего вмешательства. Безусловно, непременным условием успешной повторной операции является хирургическая точность и корректность манипуляций для профилактики ятрогенных осложнений.
В представленном примере комплексная предоперационная диагностика, рациональный хирургический подход, в том числе в отношении интраоперационных осложнений, диагностическая настороженность, а также персонализированный мультидисциплинарный подход к лечению в послеоперационном периоде обеспечили благоприятный исход в непростом клиническом примере.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.