Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн человек, заболевших колоректальным раком (КРР). В течение последних десятилетий показатели заболеваемости и смертности снижаются, особенно в странах Европы, США и Японии, где широко внедряются программы скрининга КРР (рис. 1).

В нашей стране эти показатели не имеют в настоящее время тенденции к снижению, в 2009 г. зарегистрировано 32 334 новых случая рака ободочной кишки и 25 029 новых случаев рака прямой кишки. Прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки с 2004 по 2009 г. составил 11,3%, а заболевших раком прямой кишки — 9,9% [2]. Это может быть обусловлено недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга, эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии. Выявление рака на ранних стадиях и его профилактика на популяционном уровне решается посредством скрининга на наличие опухоли и предраковых заболеваний в группах риска. Диагностика опухоли на начальных стадиях до развития клинических симптомов позволяет провести малоинвазивное и органосохраняющее лечение, приводящее к излечению без потери качества жизни большинства пациентов. Кроме этого, эндоскопическое удаление выявленных при скрининге полипов толстой кишки снижает риск их перерождения в злокачественную опухоль и таким образом снижает заболеваемость КРР. К наиболее эффективным и популярным методикам скрининга КРР в популяции среднего риска в возрасте 50—75 лет относят эндоскопическое исследование толстой кишки (фибросигмоскопию, фиброколоноскопию) и лабораторное исследование содержимого кишечника на скрытую кровь [3, 4]. Проводятся исследования эффективности новых технологий скрининга, таких как рентгенологическое исследование толстой кишки (колонография), выполненное с применением современного компьютерного томографа  — виртуальная колоноскопия, а также эндоскопическое исследование с помощью видеокапсулы. Сигмоскопия и колоноскопия обладают рядом преимуществ перед другими методами скрининга, так как позволяют не только выполнить детальный осмотр всей поверхности слизистой оболочки кишки, но и выполнить биопсию обнаруженных патологических изменений, а в ряде случаев — провести удаление обнаруженных образований небольших размеров непосредственно во время проведения скринингового исследования [5].

Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В связи с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики рака этой локализации, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов.

Современная колоноскопия, проводимая с целью скрининга полипов и рака толстой кишки, должна быть хорошо организована и учитывать все ключевые аспекты и современные подходы к такого рода исследованиям.

Основные составляющие организации и проведения высокоэффективной современной колоноскопии следующие:

1. Оснащение кабинета колоноскопии оборудованием и расходными материалами, позволяющими безопасно выполнить основные диагностические и лечебные манипуляции;

2. Обеспечение безопасности проведения эндоскопических скрининговых исследований для пациентов и медицинского персонала, дезинфекция оборудования и инструментов должны осуществляться в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими требованиями к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630−10 [6]), а также с Правилами обработки эндоскопов и инструментов (СП 3.1.1275−03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» [7]);

3. Подготовка пациента и толстой кишки к исследованию включает в себя:

— информирование пациента во время беседы с врачом обо всех аспектах колоноскопии, проводимой с целью скрининга КРР;

— оценку состояния здоровья пациента в отношении рисков, связанных с проведением исследования, выполнение минимального обследования, включающего анализы крови и ЭКГ;

— эффективную и безопасную подготовку кишечника к исследованию;

4. Медикаментозное обеспечение колоноскопии, включающее седацию или наркоз, а также создание комфортных условий для пациента в эндоскопическом отделении клиники до проведения исследования, в процессе самой колоноскопии и после ее окончания;

5. Обучение врача основным методикам выполнения скрининговой колоноскопии и техника выполнения исследования толстой кишки;

6. Технологии осмотра слизистой оболочки при колоноскопии;

7. Необходимость и выбор методики биопсии и удаления обнаруженных при колоноскопии полипов и опухолей;

8. Контроль качества проводимых колоноскопий с целью скрининга КРР.

Оснащение кабинета колоноскопии, выполняемой с целью скрининга КРР, предполагает минимальный стандартный набор инструментария и оборудования, а также дополнительные приборы, которые могут повысить качество проводимых исследований. В этот набор кроме стандартных инструментов для биопсии и спрей-катетера для хромоскопии желательно включить эндоскопический клипатор с набором клипс, инъектор и краситель для татуировки области локализации злокачественных опухолей толстой кишки небольшого размера с целью их последующего обнаружения при эндоскопической или хирургической операциях. Важными составляющими в оснащении эндоскопического кабинета являются инструменты для одномоментного удаления обнаруженных в процессе колоноскопии патологических образований, современная высокочастотная электрохирургическая система, а также водоструйная помпа для эффективного отмывания кишечного содержимого с поверхности слизистой оболочки и инсуфлятор СО2, который повышает комфортное для пациента проведение колоноскопии и снижает неприятные ощущения после проведенного обследования, связанные с раздуванием просвета кишечника газом для детального осмотра поверхности слизистой оболочки. Большое значение имеет оснащение кабинета колоноскопии современными эндоскопами, позволяющими безопасно и эффективно проводить скрининговое исследование любой степени сложности (рис. 2).

Самым важным условием безопасности и диагностической ценности колоноскопии, условием, обеспечивающим эффективное применение современных эндоскопических методик, повышающих диагностические возможности колоноскопии, является адекватная подготовка кишечника к исследованию [7]. Требования к такой подготовке определены ведущими мировыми экспертами в этой области. Оптимальная подготовка кишечника к колоноскопии предполагает:

1. Полное и достаточно быстрое очищение всего кишечника от каловых масс.

2. Отсутствие повреждений слизистой оболочки кишки пищеварительного тракта используемыми препаратами.

3. Подготовка не должна вызывать серьезного дискомфорта у пациента.

4. Подготовка не должна иметь высокую стоимость и быть сложной для пациента.

5. Используемые препараты не должны влиять на водно-солевой баланс организма пациента [9].

В Японии и в России использование раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ) признано национальными рекомендациями в качестве наиболее эффективной методики подготовки кишечника перед колоноскопией. Одним из наиболее популярных и эффективных препаратов ПЭГ в России является Фортранс («Ипсен Фарма», Франция). Препараты на основе ПЭГ могут быть использованы у пациентов с электролитными нарушениями, с острой и хронической почечной и печеночной недостаточностью, с хронической сердечной недостаточностью. К тому же ПЭГ не нарушает гистологической структуры слизистой оболочки и может быть использован у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника без ухудшения эндоскопической картины и какого-либо влияния на морфологическое исследование биоптатов [9]. Согласно данным недавно опубликованного систематического обзора и метаанализа девяти крупных рандомизированных контролируемых исследований, двухэтапная схема подготовки 4-мя литрами раствора ПЭГ обеспечивает лучшее качество подготовки в сравнении с другими способами подготовки кишечника к исследованию [24]. Кроме того, раздельный прием раствора ПЭГ (прием 2 литров накануне колоноскопии и 2 литра в день проведения колоноскопии) легче переносится пациентами и снижает вероятность появления чувства тошноты, что подтверждается рядом международных исследований [25]. В результате проведенных нами исследований по эффективности и безопасности раствора ПЭГ под руководством профессора Б.К. Поддубного [10], а также учитывая опыт российских специалистов, подготовлены подробные инструкции по подготовке к колоноскопии с помощью Фортранса для пациентов с целью повышения качества и безопасности исследования, повышения мотивации пациентов в прохождении колоноскопии с целью скрининга полипов и рака. Исходя из нашего опыта, подробные рекомендации крайне важны, так как подготовка является одним из самых непростых и ответственных этапов, обеспечивающих эффективность скрининга КРР. Каждому пациенту, который поступает в отделение эндоскопии Ярославской областной клинической онкологической больницы, медицинским персоналом наряду с информированным добровольным согласием на проведение колоноскопии выдаются подробные рекомендации по подготовке к колоноскопии, основанные на инструкции по применению препарата [11], Рекомендациях Российского эндоскопического общества [12], а также с учетом международного опыта использования ПЭГ [9] (рис. 3).

Для повышения качества подготовки ПЭГ разработаны специальные рекомендации, которые включают:

— подробные инструкции по подготовке к колоноскопии для каждого пациента (личная беседа врача, объяснение всех этапов подготовки и выполнения сложного диагностического исследования и мотивация пациента к выполнению всех требований по подготовке к важному для него скрининговому исследованию);

— рекомендации правильного питания накануне колоноскопии;

— двухэтапную подготовку кишечника (прием 2 л раствора ПЭГ накануне колоноскопии и 1—2 л в день проведения исследования) и последующее проведение колоноскопии после второго этапа подготовки в дневное время более эффективны, чем прием большой дозы ПЭГ вечером накануне утренней колоноскопии;

— достаточное количество принимаемой в течение суток жидкости кроме раствора слабительного обеспечивает эффективное выведение каловых масс из кишечника;

— двигательную активность пациента во время приема ПЭГ (выполнение легкой домашней работы, прогулка в пределах клиники или в домашних условиях) позволяет достигнуть более высокого качества подготовки кишечника по сравнению с минимальной активностью пациента (нахождение пациента в сидячем или лежачем положении после приема ПЭГ) [13];

— увеличение периода приема препарата в случае плохой переносимости большого приема жидкости за сравнительно короткий промежуток времени (например возможно увеличить интервал приема 2 л ПЭГ и выпить это количество жидкости в случае появления у пациента тошноты за 2,5—3 ч);

— использование спазмолитиков (например Гиосцина бутилбромид) с целью оказания спазмолитического действия на гладкую мускулатуру и снижения тонуса сфинктеров ободочной кишки, позволяющее снизить болевые ощущения пациента при проведении эндоскопа;

— применение пеногастителей (например симетикон) для отмывания пенистого секрета с поверхности слизистой оболочки и улучшения визуализации патологических образований толстой кишки;

— улучшение вкусовых качеств препарата ПЭГ (например сок цитрусовых).

Таким образом, соблюдение всех инструкций позволяет пациенту провести адекватную подготовку кишечника, а врачу — выполнить все последующие этапы эндоскопического исследования.

Важной составляющей успеха современной колоноскопии является выполнение адекватной премедикации, седации и анестезии перед началом и в процессе проведения исследования. Нами широко применяются препараты, снижающие тонус и перистальтику. Одним из наиболее эффективных спазмолитиков является блокатор м-холинорецепторов гиосцина-N-бутилбромид в форме свечей и м-холиноблокатор атропин, который часто используется анестезиологами при проведении седации. Препараты этой группы оказывают спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (в первую очередь, желудочно-кишечного тракта) при отсутствии выраженного антихолинергического влияния на ЦНС. Применение препаратов, оказывающих выраженное седативное действие (мидазолам и пропофол), позволяет пациенту спокойно перенести длительное по времени детальное исследование. Местная анестезия предполагает использование анестетиков для снижения неприятных ощущений в области заднего прохода во время проведения колоноскопа. При наличии избыточного количества пенистого секрета в просвете кишки у ряда пациентов мы используем пеногаситель (симетикон), вводя его через канал эндоскопа или с помощью ирригационной помпы в просвет кишки с целью очищения поверхности слизистой оболочки от пенистого секрета и улучшения условий для детального осмотра поверхности слизистой оболочки. Это позволяет проводить тщательную визуальную оценку минимальных структурных изменений слизистой оболочки и выполнить хромоскопию с обязательной прицельной биопсией каждого диагностируемого патологического образования с последующим составлением видео и фотодокументации.

Следующим важным аспектом проведения современной колоноскопии является техника выполнения исследования (проведения колоноскопа в купол слепой кишки, осмотр дистальной части подвздошной кишки и его выведение с детальным осмотром поверхности слизистой оболочки).

Современная техника выполнения колоноскопии разработана ведущими экспертами в этой области и предполагает получение знаний и освоение базовых навыков во время тренингов и мастер-классов, проводимых такими специалистами (рис. 4).

Современные технологии диагностики полипов и раннего рака толстой кишки.

Современные подходы к организации и проведению эндоскопических исследований, направленные на диагностику предраковых изменений и ранних форм рака толстой кишки, предполагают проведение тотальной колоноскопии и применение специальных дополнительных диагностических методик, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Требования к современной колоноскопии, выполняемой с целью скрининга КРР, следующие:

1. Интубация слепой кишки при скрининговой колоноскопии должна быть осуществлена почти в 100% случаев для исключения возможности пропуска опухолей, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки.

2. Время выведения колоноскопа должно составлять не менее 6 мин, что позволит провести детальный осмотр всех отделов кишки.

3. Для обнаружения патологических образований рекомендовано применять следующую технику осмотра слизистой оболочки в процессе постепенного выведения колоноскопа из купола слепой кишки:

— раздуть осматриваемый отдел толстой кишки, инсуффлируя в просвет воздух или СО2;

— очисть поверхность осматриваемого участка слизистой оболочки с помощью ирригатора и использования симетикона;

— выполнить тщательный осмотр складок толстой кишки и зоны за складками;

— применить хромоскопию (тотальную или локальную) и специальные спектральные методики контрастирования структуры поверхности слизистой оболочки;

— удалить полипы и выполнить татуировку рака.

Наиболее эффективным является использование окраски слизистой оболочки толстой кишки во время эндоскопического исследования с помощью специальных красителей — хромоколоноскопия. Простой и доступной является контрастная методика хромоскопии с использованием индигокармина 0,1—0,2%. Этот краситель не поглощается клетками эпителия, а растекается по поверхности слизистой оболочки толстой кишки, подчеркивает все ее неровности и создает визуальный контраст между неизмененными тканями и патологическими участками (рис. 5).

Узкоспектральная эндоскопия — это современная оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимущества в основном двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Таким образом, световые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Кроме этого, новая эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект виртуальной хромоскопии. Новые методики увеличительной и узкоспектральной эндоскопии позволяют детально исследовать любые минимальные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. А их высокая специфичность и чувствительность в диагностике структурных изменений тканей при ранних формах рака и предраковых изменениях эпителия толстой кишки позволяют считать эти методики «оптической биопсией» (рис. 6) [15, 16].

Контроль качества современной скрининговой колоноскопии предполагает [17]:

— ведение документации по результатам выполненного исследования с созданием протокола в электронном виде и обязательным включением в такой протокол фотоснимков основных этапов исследования и выявленных патологических образований (рис. 7);

— основными показателями контроля качества колоноскопии, выполняемой с целью скрининга полипов и КРР, являются: процент тотальных колоноскопий, который не может быть ниже 90—95%, показатели выявления полипов (Polyp Detection Rate), который по литературным данным составляет от 21 до 55%, показатель обнаруженных аденом (Adenoma Detection Rate), составляющий в большинстве исследований от 15 до 30% и диагностики КРР, находящийся в пределах 1—3%. Также важным критерием качества работы является показатель пропущенных аденом (Adenoma Miss Rate). Важнейшим показателем качества является оценка осложнений после проведенных колоноскопий, по данным литературы эти показатели следующие: перфораций встречается менее 1: 1000, кровотечений после проведенной полипэктомии <1: 100 [18—21].

Эндоскопическое исследование кишечника — колоноскопия — является наиболее оптимальной методикой скрининга КРР [22]. Основной задачей скрининговой колоноскопии является снижение смертности от КРР. Это достигается путем обнаружения рака на ранней, чаще всего бессимптомной стадии, а также за счет выявления и лечения предраковых заболеваний толстой кишки (в первую очередь аденом). По данным зарубежных исследований эндоскопическая диагностика и последующая полипэктомия могут предотвратить 76—90% всех случаев КРР [23, 24]. При этом показатель выявления аденом толстой кишки является наиболее значимым элементом контроля качества проводимых эндоскопических исследований с целью скрининга КРР. Современные подходы к организации и проведению эндоскопических исследований, направленные на диагностику предраковых изменений и ранних форм рака толстой кишки, предполагают проведение тотальной колоноскопии и применение специальных дополнительных диагностических методик, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Современные эндоскопические системы используют оптические технологии, повышающие диагностическую ценность исследований кишечника. Такие системы позволяют проводить осмотр в различных световых режимах, получать всестороннюю оценку характеристик слизистой оболочки и являются удобным инструментом для эндоскопического скрининга предопухолевой патологии и рака. Эффективное применение методик эндоскопического скрининга КРР, а также использования с этой целью новых эндоскопических оптических технологий требуют специальной подготовки врачей-эндоскопистов, приобретения ими дополнительных знаний и навыков. Адекватная подготовка кишечника является не менее важным условием для обеспечения возможности применения современных технологий и детальной визуализации самых незначительных патологических изменений в кишке. Применение двухэтапной схемы подготовки с использованием раствора ПЭГ является в настоящее время стандартом подготовки кишечника к исследованию. Внедрение в клиническую практику этих методик опытными специалистами позволит улучшить диагностику предопухолевой патологии и КРР на ранних стадиях, результаты эндоскопического малоинвазивного лечения предрака и раннего рака, обеспечит решение сложных задач современной гастроэнтерологии и онкологии на новом, более высоком уровне и создаст условия для улучшения ситуации, связанной с высоким уровнем заболеваемости раком прямой и ободочной кишок и смертности от этой патологии.