Нетипичное лимфогенное метастазирование в левые надключичные лимфатические узлы колоректального рака. Клиническое наблюдение и обзор литературы

Читать метаданные

У большинства пациентов (около 60%) колоректальный рак (КРР) диагностируется как метастатическое заболевание. Общая 5-летняя выживаемость больных КРР составляет 40—60%, что заставляет искать новые и совершенствовать традиционные методы системного и регионарного лечения этого заболевания. Представлено 2 редких клинических наблюдения метастазирования КРР в левые надключичные лимфатические узлы.

Ключевые слова:

колоректальный рак

метастазы колоректального рака в надключичных лимфатических узлах

лимфатический узел Вирхова

надключичная лимфодиссекция

шейная и надключичная лимфаденэктомия

Авторы:

Будурова М.Д.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

ORCID: 0000-0003-1391-0516

Сидоров Д.В.

Городская клиническая онкологическая больница №1

ORCID: 0000-0002-8282-9351

Гришин Н.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

ORCID: 0000-0003-1703-9115

Ложкин М.В.

ГБУЗ Москвы «Городская клиническая онкологическая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы

ORCID: 0000-0003-1125-1131

Черниченко М.А.

ORCID: 0000-0002-2427-9232

Дата поступления:

23.06.2022

Дата принятия в печать:

28.09.2022

Список литературы:

Achmad H, Hanifa R. Supraclavicular lymphnodes: unusual manifestation of metastase adenocarcinoma colon. Acta Med Indones. 2015;47(4):333-339.
Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, Gilio F, Iside G, Califano UG, Foroni F, Ruggiero R, Docimo G, Parmeggiani D, et al. Unusual metastasis of left colon cancer: considerations on two cases. Acta Biomed. 2009;80(1):80-82.
Сидоров Д.В., Чиссов В.И., Бутенко А.В., Франк Г.А.. Майновская О.А., Ложкин М.В., Гришин Н.А., Троицкий А.А. Тотальная мезоректумэктомия в хирургическом лечении рака прямой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;7:20-24.
Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Виноградова М.В., Шаров Ю.К., Ставровиецкий В.В., Литвинов А.Ю. Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком. Практическая онкология. 2005;6(2):92-102.
Jones RS, Schlesinger MH. Cancer of colon and rectum. Philadelphia: WB Saunders; 1998;1784-1799.
Healthline Medical Network. Cervical lymph nodes anatomy, diagram and function | body maps. https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2
Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JH, Nagtegaal ID. Advances in the care of patients with mucinous colorectal cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. https://doi.org/10.1038/nrclinonc.2015.140
Reddy RR, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC, Lakshmi AY. Colonic carcinoma presenting with axillary lymphadenopathy — a very rare clinical entity. Int J Sci Res. 2017;6(8):112-114. https://doi.org/10.12688/f1000research.12999.1
El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ Jr. Colon cancer metastasis to mediastinal lymph nodes without liver or lung involvement: a case report. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. https://doi.org/10.3892/ol.2014.2426
Suliman MS, Singh M, Ajmeri AN, Stuart DL, Teka ST. Virchow’s node: a case report of an extremely rare presentation of metastasis of adenocarcinoma with mucinous features from the colon. Int J Gen Med. 2019;12:137-140. https://doi.org/10.2147/IJGM.S201617
Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, Ezumi K, Hata T, Shingai T, Yasui M, Takayama O, Fukunaga H, Ikenaga M, et al. Complete response of highly advanced colon cancer with multiple lymph node metastases to irinotecan combined with UFT: report of a case. Surg Today. 2006;36(12):1133-1138. https://doi.org/10.1007/s00595-006-3315-5
Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Solitary left axillary metastasis after curative surgery for right colon cancer. ANZ J Surg. 2011;81(11):846-847. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2011.05869.x
Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Breast metastasis of primary colon cancer with micrometastasis in the axillary sentinel node: a metastasis that metastasized? Diagn Pathol. 2011;6:45. https://doi.org/10.1186/1746-1596-6-45
Suzuki T, Kawahara H, Hayashi T, Yoshimoto K, Kobayashi S, Kashiwagi H, Yanaga K, Yamagughi Y. Metastasis of colon cancer to axillary lymph nodes. Jikekai Med J. 2006;53(4):167-70.
Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Cervical lymphadenopathy as the first presentation of sigmoid colon cancer. Middle East J Cancer. 2013;4(4):185-188.
Перез В. Большой атлас анатомии человека. Пер. с англ. М.: Астрель; 2013;192. https://anatomiya-atlas.ru/wp-content/uploads/8451.jpg
Min Kim H, Hasegawa J, Hirota M, Matsunami N, Mikata S, Shimizu J, Kim YK, Morishima H, Soma Y, Miyake Y, et al. [A case of sigmoid colon cancer with Virchow’s lymph node metastasis successfully treated with chemotherapy.] Gan To Kagaku Ryoho. 2012;39:2249-2251. (In Japanese).
Takeshita N, Fukunaga T, Kimura M, Sugamoto Y, Tasaki K, Hoshino I, Ota T, Maruyama T, Tamachi T, Hosokawa T, et al. Successful resection of metachronous para-aortic, Virchow lymph node and liver metastatic recurrence of rectal cancer. World J Gastroenterol. 2015;21(44):12722-12728. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i44.12722
Bell RD, Moriarty KJ. Synchronous colonic lymphoma and adenocarcinoma in a patient with Crohn’s disease, treated with thiopurine therapy and a TNFα inhibitor: a challenge to Occam’s razor. BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2015212464. https://doi.org/10.1136/bcr-2015-212464
Miyake M, Uemura M, Kato T, Hamakawa T, Maeda S, Hama N, Nishikawa K, Miyamoto A, Miyazaki M, Hirao M, et al. [A case of multimodality treatment including carbon ion radiotherapy to multiple distant lymph node. Metastasis after a surgery for sigmoid cancer.] Gan To Kagaku Ryoho. 2019;46(13):1978-1980. (In Japanese).
Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, Walia M. Virchow’s node. BMJ Case Rep. 2013;2013:bcr2013200749. https://doi.org/10.1136/bcr-2013-200749
Fujii T, Tabe Y, Yajima R, Yamaguchi S, Tsutsumi S, Asao T, Kuwano H. Process of distant lymph node metastasis in colorectal carcinoma: implication of extracapsular invasion of lymph node metastasis. BMC Cancer. 2011;11:216. https://doi.org/10.1186/1471-2407-11-216
Streu E. Virchow’s node and carcinoma of unknown primary. Oncol Nurs Forum. 2015;42(6):688-90. https://doi.org/10.1188/15.ONF.688-690
López F, Rodrigo JP, Silver CE, Haigentz M Jr, Bishop JA, Strojan P, Hartl DM, Bradley PJ, Mendenhall WM, Suárez C, et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head Neck. 2016;38 suppl 1(suppl 1):2374-2385. https://doi.org/10.1002/hed.24344
Basso L, Izzo L, Calisi E, Cavallaro G, Costi U, Ciardi A, Fornari F, Polistena A, De Toma G. Cervical node metastasis as the first sign of cancer of the caecum. Anticancer Res. 2007;27(5B):3589-3592.
Merrie AE, Phillips LV, Yun K, McCall JL. Skip metastases in colon cancer: assessment by lymph node mapping using molecular detection. Surgery. 2001;129(6):684-691. https://doi.org/10.1067/msy.2001.113887
Xie TH, Su P, Hong JG, Zhang H. Cervical lymph node enlargement as the initial manifestation of rectal cancer. BMC Gastroenterol. 2021;21(1):57. https://doi.org/10.1186/s12876-021-01628-5
Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Supraclavicular metastasis from infraclavicular organs: retrospective analysis of 18 patients. Int J Cancer Manag. 2017;10(4):e4720. https://doi.org/10.5812/ijcm.4720
Imamura S, Suzuki H. Head and neck metastases from occult abdominal primary site: a case report and literature review. Acta Otolaryngol. 2004;124(1):107-112. https://doi.org/10.1080/00016480310002177
Imaizumi K, Homma S, Yoshida T, Shimokuni T, Sakihama H, Takahashi N, Kawamura H, Takakuwa E, Taketomi A. Solitary left axillary lymph node metastasis after curative resection of carcinoma at the colostomy site: a case report. Surg Case Rep. 2016;2(1):99. https://doi.org/10.1186/s40792-016-0229-3
Sato T, Suzuki M, Asaba Y, Miyake T, Matsuyama A, Mizukami Y. A case of resection of thoracic and abdominal wall metastases from colon cancer at 14 years after the first operation — a case report. Nihon Rinsho Geka Gakkai Zasshi. 2015;76(4):803-808. https://doi.org/10.3919/jjsa.76.803
Miyake M, Uemura M, Kato T, Hamakawa T, Maeda S, Hama N, Nishikawa K, Miyamoto A, Miyazaki M, Hirao M, et al.[A case of multimodality treatment including carbon ion radiotherapy to multiple distant lymph node metastasis after a surgery for sigmoid cancer.] Gan To Kagaku Ryoho. 2019;46(13):1978-1980. (In Japanese).

Закрыть метаданные

Колоректальный рак (КРР) — одно из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний в развитых странах. Ежегодно во всем мире около 1,2 млн человек заболевают КРР, и это 4-я по частоте причина смертности от рака [1—7]. У значительной части больных КРР диагностируют на этапе местно-распространенного или метастатического заболевания, а у большинства пациентов с более ранними стадиями отдаленные метастазы развиваются в процессе лечения [4].

Наиболее распространенными мишенями метастазирования КРР являются регионарные лимфатические узлы (50—70%), печень (35—60%), легкие (21%), отдаленные лимфатические узлы (20%), брюшина (15%) и яичники (13,1%) [1, 2, 8—11]. Метастазирование КРР в левый надключичный лимфатический узел встречается редко, еще реже отмечаются случаи без признаков органного метастатического поражения [8, 9]. Представляем 2 редких клинических наблюдения КРР с метастатическим поражением левых надключичных лимфатических узлов в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Клиническое наблюдение 1

Больная К., 45 лет, обратилась в отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на слабость, умеренные боли в нижних отделах живота. При физикальном обследовании отклонений от нормы не выявлено. Лабораторные показатели не выходили за пределы референсных значений.

Сопутствующая патология: артериальная гипертензия II стадии, 1 степени, риск 3. Синусовая тахикардия. Гипоальбуминемия. Анемия средней степени тяжести.

По данным комплексного обследования (УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ всего тела) выявлены рак средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки с глубокой инвазией в мезоректальную клетчатку, вовлечением потенциального края резекции, лимфаденопатия мезоректальных и правых внутренних подвздошных лимфатических узлов с формированием конгломератов. Отдаленных метастазов не выявлено. Заключение морфологического исследования биоптата опухоли прямой кишки: умеренно-дифференцированная аденокарцинома.

На консилиуме в МНИОИ им. П.А. Герцена, учитывая местно-распространенный рак средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, ypT4bN2bM0 (IIIC), принято решение о проведении комбинированного лечения. В отделении радиологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 26.08.20 по 29.10.20 проведена предоперационная химиолучевая терапия (ХЛТ) в СОД 50 Гр с капецитабином в дозе 1650 мг/сут.

В ноябре 2020 г. в хирургическом стационаре по месту жительства выполнено экстренное вмешательство: лапаротомия, вскрытие абсцесса малого таза, двуствольная сигмостомия, санация и дренирование брюшной полости. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

В январе 2021 г., через 3 мес после ХЛТ, в поликлинике МНИОИ им. П.А. Герцена пациентке проведено контрольное обследование (МСКТ, УЗИ, ПЭТ-КТ всего тела), отмечено прогрессирование заболевания в виде метастазов в парааортальных, паракавальных, надключичных лимфатических узлах. В надключичной области слева при УЗИ определялись суспициозные гипоэхогенные лимфатические узлы размером 7´8, 8´8 и 5´8 мм; справа метастатических лимфатических узлов не выявлено.

29.01.21 проведено иммуноцитохимическое исследование пунктата левого надключичного лимфатического узла, выявлен метастаз умеренно-дифференцированного рака кишечного типа.

Опухолевые маркеры (от 25.01.21): РЭА 4,42 нг/мл, CA 19-9 73,89 Ед/мл.

Клиническая ситуация обсуждена на консилиуме 01.02.21 в МНИОИ им. П.А. Герцена: у пациентки рак средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, ypT4bN2bM0 (IIIC), состояние после ХЛТ в СОД 50 Гр+капецитабин в дозе 1650 мг/сут, в январе 2021 г. отмечено прогрессирование процесса: метастазы в парааортальных лимфатических узлах и подвздошном лимфатическом узле, в надключичных лимфатических узлах слева. Принимая во внимание распространенность опухолевого процесса и морфологическое строение опухоли, прогрессирование заболевания через 3 мес после окончания ХЛТ, молекулярно-генетический статус опухоли с отсутствием мутаций (KRAS, NRAS, BRAF, MSI, Her-2neu), рекомендовано 4 курса лекарственной терапии в режиме FOLFOX + панитумумаб и 6 курсов лекарственной терапии в режиме FOLFOX + цетуксимаб в отделении химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена.

Проведено рекомендованное лекарственное лечение, окончено 30.05.21.

08.06.21 выполнено УЗИ надключичных лимфатических узлов, на фоне системного лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров левого надключичного лимфатического узла до 7´4 мм с появлением дифференцировки его структуры.

В ходе обследования отмечена положительная динамика: уменьшение размеров и количества забрюшинных лимфатических узлов, однако выявлен опухолевый конгломерат метастатических подвздошных лимфатических узлов справа с тазовой локализацией, в который вовлечен правый мочеточник с развитием гидронефроза справа. Учитывая выраженный болевой синдром и хроническое кровотечение из опухоли толстой кишки на фоне распада опухоли, анемию смешанного генеза, развитие гидронефроза справа, 26.07.21 больная оперирована в абдоминальном хирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена в объеме паллиативной комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, экстирпации матки с придатками, расширенной парааортальной и подвздошной ЛАЭ, проведено стентирование правого мочеточника.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 9-е сутки после операции.

Морфологическое исследование операционного материала. Опухоль прямой кишки имеет строение преимущественно низкодифференцированной аденокарциномы, диффузного типа роста, с обширными очагами некроза и участками кровоизлияний. В опухоли отмечаются пери- и интраневральная инвазия, эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах. Опухоль инфильтрирует стенку прямой кишки на всю толщу, прорастает параректальную клетчатку, обнаруживается в зоне коагуляционного некроза глубокого края резекции протяженностью 3 мм (R1). Лечебный патоморфоз отсутствует. В проксимальном крае резекции в сигмовидной кишке опухолевого роста нет. В 20 из 22 лимфатических узлов параректальной клетчатки метастазы аденокарциномы с субтотальным и тотальным замещением лимфоидной ткани. В 3 парааортальных и левых подвздошных лимфатических узлах метастазы аденокарциномы с субтотальным и тотальным замещением лимфоидной ткани, инвазией капсулы лимфатических узлов, с эмболами в синусах узлов; лечебный патоморфоз отсутствует. В жировой клетчатке брыжейки сигмовидной кишки очаги инфильтративного роста аденокарциномы, множественная опухолевая эмболия лимфатических и кровеносных сосудов. В теле матки с поражением всех слоев миометрия, цервикальном канале, во влагалищной порции шейки матки выявляются фокусы инвазивного роста аденокарциномы, множественная опухолевая эмболия лимфатических сосудов, признаков лечебного патоморфоза нет. В крае резекции влагалища и дополнительно резецированных краях влагалища определяется опухолевый рост аденокарциномы аналогичного строения. В мягких тканях правой и левой стенок малого таза участки инвазивного роста опухоли, эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах с интраневральным опухолевым ростом.

Иммуногистохимическое исследование. Her2/neu- отрицательная экспрессия.

Молекулярно-биологическое и ИГХ-исследование: соматических мутаций MSS, NRAS, KRAS, BRAF не выявлено.

Диагноз: C20. Рак средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, ypT4bN2bM0 (IIIC), состояние после ХЛТ в СОД 50 Гр+капецитабин в дозе 1650 мг/сут (с 26.08.20 по 29.10.20). Прогрессирование в январе 2021 г., диагностированы метастазы в парааортальных, подвздошном и в надключичных лимфатических узлах слева, состояние после 4 курсов лекарственного лечения в режиме FOLFOX + панитумумаб и 6 курсов в режиме FOLFOX +цетуксимаб (с 01.21 по 05.21). Положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества забрюшинных лимфатических узлов, регрессии метастазов в надключичных лимфатических узлах. Распад опухоли прямой кишки произошел в июле 2021 г., кровотечение из опухоли прямой кишки, анемия смешанного генеза, канцероматоз тазовой брюшины (определен только морфологически), состояние после R1 — комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, экстирпации матки с придатками, расширенной парааортальной и подвздошной слева ЛАЭ, резекции мягких тканей правой и левой стенок малого таза, стентирования правого мочеточника 26.07.21.

Междисциплинарный консилиум состоялся 13.08.21 в МНИОИ им. П.А. Герцена. С учетом положительной динамики состояния метастаза в надключичном лимфатическом узле слева на фоне проводимой лекарственной терапии (исчезновение очага гиперметаболизма), паллиативного характера вмешательства (где эта скобка закрыта?) IV стадия — метастазы в надключичных лимфатических узлах слева, канцероматоз тазовой брюшины (только по результатам морфологического исследования операционного материала), объема выполненной циторедуктивной операции, отсутствия лечебного патоморфоза показана лекарственная терапия в режиме FOLFOX с применением ингибиторов EGFR.

На момент написания статьи больная жива в течение 12 мес от момента выявления метастазов в левых надключичных лимфатических узлах, проводится полихимиотерапия. Лечение переносит удовлетворительно.

Клиническое наблюдение 2

Больная Р., 65 лет, обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу стенозирующего первично-множественного синхронного рака толстой кишки, который выявлен в июне 2019 г.

Диагноз: C 97.0. Первично-множественный синхронный рак толстой кишки: 1. Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки IIIC стадии, pT4aN2аМ0 (III B). 2. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки I стадии, pT1N0M0 (I). Состояние после обструктивной низкой передней резекции прямой кишки, аортоподвздошной ЛАЭ (от 09.12.19), проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии (АПХТ) в режиме mFOLFOX6. Прогрессирование в мае 2020 г.: метастаз в надключичном лимфатическом узле слева (цитологическое исследование: метастаз умеренно-дифференцированного аденогенного рака кишечного типа). Состояние после 6 курсов АПХТ в режиме mFOLFOX6. Состояние после дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на надключичный лимфатический узел слева в РОД 3 Гр до СОД 60 Гр. Прогрессирование отмечено в марте 2021 г. (метастазы в печени, легких). Состояние после 3 курсов лекарственной терапии в режиме FOLFIRI в комбинации с цетуксимабом. Прогрессирование в июле 2021 г. (увеличение количества метастазов в легких). Состояние после 4 курсов лекарственной терапии в режиме mFOLFOX6 в комбинации с бевацизумабом: положительная динамика метастазов в легких и метастаза в надключичном лимфатическом узле отмечена в сентябре 2021 г. С 27.10.21 проводилась поддерживающая лекарственная терапия в режиме капецитабин + бевацизумаб. Стабилизация (в диагнозе отражена динамика опухолевого процесса).

Молекулярно-биологическое и ИГХ-исследование: соматических мутаций MSS, NRAS, KRAS, BRAF не выявлено.

ПЭТ-КТ всего тела от 30.08.22: левый надключичный лимфатический узел размером 3×4 мм с низким метаболизмом РФП без динамики (относительно данных ПЭТ-КТ от 25.05.22). Лимфатические узлы внутригрудные, средостения, аксиллярные и шейные не увеличены, без метаболической активности. Заключение: очаговое образование в S_VIII печени размером 30х31 мм, SUV 6,61 (без динамики), единичные лимфатические узлы ворот печени максимальным размером 12´14 мм, SUV 4,08 (без динамики), единичные парааортальные лимфатические узлы максимальным размером 12´14 мм, SUV 3,12 (без динамики), вероятно, вторичного генеза, сохраняются множественные солидные очаги в легких размером 2—5 мм без метаболической активности.

Больной проводится поддерживающая лекарственная терапия в режиме кселокс + бевацизумаб (данные на декабрь 2022 г.).

Больная жива в течение 30 мес с момента выявления метастаза в надключичном лимфатическом узле слева.

Обсуждение

Метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов при КРР — довольно редкое явление: в англоязычной литературе сообщается лишь о 6 случаях за 20-летний период [2, 8, 10, 12—15]. Недостаток публикаций на эту тему в русско- и англоязычной литературе создает проблему для понимания патогенеза метастазирования в надключичные лимфатические узлы и результатов лечения, таким образом препятствуя накоплению данных и формированию алгоритма лечения [8]. Мы провели анализ имеющихся публикаций редких случаев атипичного метастазирования КРР (см. таблицу), включив наши 2 клинических наблюдения, которые были представлены выше (всего 8 случаев за 20 лет).

Метастазирование КРР в надключичных лимфатических узлах (сообщения за 2015—2021 гг.)

№	Автор	Год публикации	Возраст/пол пациента	Диагноз	МТС в надключичных л/у как первичное проявление заболевания	Регионарные МТС	Продолжитель-ность от операции на первичном очаге до МТС в надключичных л/у	Местное лечение надключичных л/у	Время наблюдения после постановки диагноза МТС в надключичных л/у на момент публикации
1	Ho Min Kim и соавт. [17]	2012	71/ж	Рак сигмовидной кишки, pT3N0M0 (II)	Нет	Нет	17 мес	НадключичнаяЛАЭ слева + FOLFOX + Bmab	20 мес
2	Nobuyoshi Takeshita и соавт. [18]	2015	66/ж	Рак прямой кишки, pM1(hep)(IV), прогрессирование	,,	Есть	51 мес	НадключичнаяЛАЭ слева	51 мес без рецидива, жива
3	Harijono Achmad и соавт. [1]	2015	53/м	Рак в небольшом полипе поперечно-ободочной кишки	Есть	Нет	Нет данных	Системная химиотерапия	Нет данных
4	Rowan Daniel Beaumont Bell и соавт. [19]	2016	52/м	ПМЗО синхронные: 1) рак слепой кишки; 2) диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома поперечно-ободочной кишки	Одномоментно	Есть, множественные	Одномоментно в выполнено паллиативное лечение	Шейная лимфодиссекция слева	Несколько недель, умер
5	Masakazu Miyake и соавт. [20]	2019	30/ж	Рак сигмовидной кишки, pT4bN1bM1b [hep and lung](IV). Прогрессирование	Нет	Есть	2 года	Шейная ЛД слева + лучевая терапия	Минимум 14 мес, жива
6	Mohamed S и соавт. [10]	2019	54/м	ПМЗО метахронные: 1) рак щитовидной железы; 2) рак поперечно-ободочной кишки, pT3N2bM1a (IV) (nod. Subclavia sin.)	Есть	Есть, 10	Одномоментно выявлено	НадключичнаяЛАЭ слева	Нет данных
7	Абдоминальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена	2021	45/ж	C20. Рак средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, усТ3N2bM0 (IIIC). Прогрессирование	Нет	Нет	5 мес	Нет	12 мес жива, без рецидива
8	Абдоминальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена	2021	65/ж	C97.0 ПМЗО, мультифокальный рак толстой кишки: 1) рак сигмовидной кишки, pT4aN2aM0 (IIIB стадия); 2) рак н/амп отдела прямой кишки pT1N0M0 (I стадия). Прогрессирование	,,	Есть	5 мес	ДЛТ 60 Гр на левую надключичную зону	30 мес, регрессия в надключич-ном л/у, жива (12.2022)

Как и при других злокачественных новообразованиях, лимфонодулярное распространение в значительной степени связано с лимфогенным распространением опухолевых клеток КРР посредством дренирования через Cisterna chyli, которая впадает в грудной лимфатический проток, далее продолжая свое движение к левому венозному углу, левому подключичному стволу и левой подключичной вене, что может частично объяснить механизм диссеминации в отдаленных лимфатических узлах, таких как подмышечные, шейные и надключичные (узел Вирхова или глубокий шейный узел), которые находятся вблизи соединения грудного лимфатического протока и левой подключичной вены [1, 8, 10, 16, 21—24]. Однако нет данных литературы, точно описывающих механизм метастазирования КРР в отдаленные (нерегионарные) лимфатические узлы (М1), минуя поражение регионарных лимфатических узлов [26]. Любые злокачественные новообразования, могут быть ответственны за метастатическое поражение левого надключичного узла, как правило, это признак прогрессирующего заболевания [8, 10, 16, 21, 24].

Согласно одной из теорий, процесс начинается с поражения опухолевыми клетками регионарных лимфатических узлов (N+), а микрометастазирование между регионарными лимфатическими узлами или skip-микрометастазы можно наблюдать в 18% случаев [10, 15, 26, 27]. Безусловно, больший интерес в этой статье представляют случаи метастазирования КРР в надключичные лимфатические узлы как первичное проявление заболевания или как единственный отдаленный метастаз КРР [10, 24, 25, 27].

В целом метастаз КРР в отдаленных (подмышечных, шейных и надключичных) лимфатических узлах рассматривается как системное метастатическое заболевание и ассоциируется с плохим прогнозом и для лечения этих пациентов следует применять системную химиотерапию [2, 10, 13, 24, 25, 28, 29, 30].

В японской литературе [30, 31] есть мнение, что нелимфатическая инвазия является одним из факторов позднего рецидива КРР и эти опухоли имеют меньшую биологическую злокачественность. Ken Imaizumi и соавт. [30] считают, что в случае отдаленного метастазирования с длительным интервалом после радикального вмешательства на первичном очаге речь может идти об опухоли с низким злокачественным потенциалом. Выбирая тактику лечения при диссеминированном КРР с выполнением радикальной шейной лимфаденэктомии (метастазэктомии) и последующей адъювантной химиотерапии, ожидается, что будут достигнуты хорошие результаты [18, 20, 30, 32]. По-прежнему неясно, улучшает ли адъювантная химиотерапия прогноз у пациентов КРР с метастазами в отдаленных лимфатических узлах, но Ken Imaizumi и соавт. [30] считают, что паллиативная метастазэктомия в объеме лимфаденэктомии с последующей адъювантной химиотерапией будет эффективным методом лечения диссеминированного КРР.

Сложными для диагностики являются метастазы, которые минуют клинически определяемое органное метастазирование, как в наблюдении 1. Надо сказать, что этот случай также можно отнести к skip-метастазированию в левые надключичные лимфатические узлы, так как инструментально не выявлено метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов.

Клиническое наблюдение 2 — это пример нетипичного органного метастазирования в печень и легкие, которое наступило через 10 мес после метастазирования в левый надключичный лимфатический узел на фоне комбинированного лечения, включая аортоподвздошную лимфодиссекцию и ДЛТ левой надключичной зоны, от момента выявления метастаза в надключичном лимфатическом узле слева. Общая продолжительность жизни пациентки составила 30 мес (данные на декабрь 2022 г.). Сложность и нестандартность этих наблюдений подчеркивают важность многодисциплинарной оценки. Значение и влияние циторедуктивного вмешательства на первичном очаге при отсутствии осложнений опухоли требуют дальнейшего изучения. Нет также статистически значимого количества работ по результатам выполнения метастазэктомии в объеме шейной лимфодиссекции при метастатическом КРР в плане комбинированного лечения, включая применение локальной лучевой терапии и профилактической лучевой терапии зоны средостения.

Подчеркиваем важность изучения редких клинических случаев, которые можем наблюдать у пациентов с КРР.

Таким образом, при обследовании больных КРР с метастатическим поражением забрюшинных лимфоузлов и лимфоузлов средостения, следует включать в план диагностики УЗИ надключичных лимфоузлов, принимая во внимание логистику метастазирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.