Введение

Лечение пациентов с опухолевым колоректальным стенозом представляет собой серьезную хирургическую проблему. Обтурационная толстокишечная непроходимость в большинстве случаев является осложнением колоректального рака, преимущественно левосторонней локализации. Восстановление кишечной проходимости в такой ситуации может быть достигнуто как посредством хирургического вмешательства, так и с помощью колоректального стентирования.

Установка саморасширяющихся стентов рассматривается в настоящее время как метод выбора при паллиативном лечении пациентов с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью [1]. По данным ряда метаанализов, частота развития ранних осложнений и летальность после стентирования являются сопоставимыми или более низкими по сравнению с результатами таких хирургических операций, как паллиативные резекции, формирование разгрузочных колостом или обходных анастомозов [2—5]. Относительная безопасность вмешательства в совокупности с сокращением сроков пребывания в стационаре и общих расходов на лечение, возможностью более быстрого начала химиотерапии, улучшением качества жизни пациентов за счет отсутствия колостомы обусловливают выбор в пользу стентирования [6—11].

Вместе с тем есть факторы, при наличии которых установка колоректального стента сопряжена со значительными техническими трудностями, повышенным риском развития осложнений и в целом менее удовлетворительными результатами — это IV стадия онкологического заболевания с выраженным местным распространением опухоли, перитонеальная диссеминация, рецидив после предшествующих резекций, противоопухолевое лечение ингибиторами неоангиогенеза, лучевая терапия в анамнезе [12—17]. Наиболее противоречивые результаты стентирования описаны при сдавлении кишки или прорастании в нее опухолей экстраорганной (внекишечной) локализации ввиду низкой эффективности и потенциально повышенного риска перфорации [18—21]. В целом результаты стентирования в этой группе пациентов неоднозначны, а вопрос выбора оптимального метода декомпрессии толстой кишки остается открытым.

Цель исследования — ретроспективная оценка клинических результатов колоректального стентирования и хирургических операций, направленных на декомпрессию толстой кишки, у больных нерезектабельным местнораспространенным раком и карциноматозом.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 73 пациентов, которым в период с 2007 по 2020 г. с паллиативной целью было выполнено колоректальное стентирование (39) или один из вариантов хирургической операции (34), направленной на декомпрессию толстой кишки (формирование петлевой колостомы — 29, обходного илеотрансверзоанастомоза — 5).

Критерием включения в анализ служили наличие у пациента нерезектабельной первичной, рецидивной или метастатической опухоли брюшной полости или таза с выраженным местным распространением и вовлечением соседних органов, забрюшинной клетчатки и крупных сосудов и/или перитонеальной диссеминацией. Распространенность опухолевого процесса была установлена по результатам индивидуального для каждого пациента комплексного обследования, включавшего в том числе ультразвуковое исследование, компьютерную, позитронно-эмиссионную, магнитно-резонансную томографию, диагностическую лапароскопию, а также по результатам интраоперационной ревизии брюшной полости. Критерием исключения было осложненное течение кишечной непроходимости с наличием перфорации толстой кишки, диастатических разрывов и распространенного перитонита. Кроме того, из анализа были исключены пациенты, которым любой вариант декомпрессии был выполнен в качестве первого этапа перед радикальной операцией, и пациенты, у которых объем вмешательства был минимизирован из-за тяжести их состояния при наличии потенциально резектабельной опухоли или распространенность процесса не была верифицирована.

Первый опыт колоректального стентирования на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов относится к 2010 г. Работа проведена на базе трех стационаров Москвы и может быть разделена на два условных периода. С 2007 по 2012 г. у 33 пациентов, поступивших в хирургическое отделение с симптомами нарушения кишечной проходимости, с целью декомпрессии толстой кишки выполнено 28 хирургических операций и 5 стентирований. В период с 2013 по 2020 г. на базе отделений онкологии, колопроктологии и хирургии из 40 пациентов у 34 установлен стент, у 6 выполнено хирургическое вмешательство.

Средний возраст пациентов составил 67 лет. В 64 случаях опухолевый стеноз локализовался в левой половине толстой кишки, в этой ситуации у 35 пациентов осуществлено стентирование, у 29 сформирована петлевая колостома. У 9 больных стеноз находился в восходящей или правой половине поперечной ободочной кишки, в связи с чем выполнено 4 стентирования и 5 обходных илеотрансверзоанастомозов. У 57 (78%) пациентов стеноз толстой кишки был обусловлен первичным или рецидивным колоректальным раком, у 16 (22%) — первичными, рецидивными или метастатическими внекишечными опухолями. Первичная локализация опухолевого процесса, который послужил причиной стеноза, была следующей: прямая и ободочная кишка — 57 (в том числе рецидив в сигморекто- или трансверзосигмоанастомозе — 6), матка, яичники — 12 (в том числе метастазы рака желудка в яичниках — 1), желудок — 3, предстательная железа — 1. Сравнительная характеристика групп пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов

Онкологическое заболевание IV стадии диагностировано у 37 (95%) пациентов в группе стентирования и у 28 (82%) в хирургической группе, IIIc-стадия (колоректальный рак T4bN+M0) — у 2 и 6 пациентов соответственно. Выявлено 15 случаев первично-множественного рака: у 10 (26%) пациентов в группе стентирования (синхронный — 4, метахронный — 6) и у 5 (15%) в хирургической (синхронный — 2, метахронный — 3). У 17 (8/9) пациентов в анамнезе были лапаротомии с различными вариантами операций по поводу онкологического заболевания; 4 пациента в группе стентирования и 1 пациент в хирургической имели предшествующие курсы лучевой терапии на органы таза.

Клинические признаки компенсированной кишечной непроходимости наблюдались у 23 пациентов в группе стентирования и у 12 в хирургической группе, субкомпенсированной — у 14/14 и декомпенсированной — у 2/8 пациентов соответственно (p=0,0343). Физический статус по шкале ASA перед вмешательством в группе стентирования и хирургической группе распределялся следующим образом: II класс — 14/14, III класс — 24/20, IV класс — 1/0 пациентов соответственно (p=0,5987).

Таким образом, группы были сопоставимы по полу, возрасту и по основным характеристикам опухолевого процесса (p>0,05). Вместе с тем в хирургической группе было больше пациентов с декомпенсированной кишечной непроходимостью (p<0,05), однако по физическому статусу различий не было. Кроме того, в группе стентирования было больше пациентов с длительным и тяжелым онкологическим анамнезом с признаками генерализации заболевания. Проведен анализ ранних и отдаленных результатов лечения, включая осложнения, летальность и длительность пребывания пациентов в стационаре. При оценке послеоперационного периода учитывали все осложнения: и специфические, обусловленные непосредственно вмешательством, и общего плана неспецифического характера (сердечно-сосудистые, дыхательной функции и др.). Тяжесть осложнений регистрировали согласно классификации Clavien—Dindo.

Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft Inc.) с применением непараметрических методов для описания и сравнения данных. Средние значения количественных признаков указаны в виде медианы и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. При сравнении групп по количественному признаку использован критерий U Манна—Уитни, по качественному — критерий χ² Пирсона, по качественному бинарному — точный критерий Фишера. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Стентирование и формирование петлевой колостомы/обходного анастомоза технически удалось осуществить у всех пациентов с хорошим функциональным результатом в виде клинического восстановления кишечной проходимости.

Результаты колоректального стентирования. Стентирование выполняли после стандартной премедикации (34) или под внутривенной анестезией (5). У всех без исключения пациентов выраженная степень сужения просвета кишки в области стеноза делала невозможным проведение эндоскопа в проксимальные отделы толстой кишки, стентирование осуществлялось под рентгенологическим контролем на всех этапах вмешательства. Всего установлено 40 саморасширяющихся нитиноловых стентов, в том числе 35 непокрытых одинарного (16) или двойного (19) плетения и 5 — с различными вариантами покрытия. Отхождение кишечного содержимого по просвету стента наблюдали сразу после его установки или в течение ближайших часов, полное раскрытие стента происходило в течение 2—4 дней.

Осложнения отмечены у 3 (7,7%) пациентов. У 2 пациентов развился перитонит вследствие перфорации опухоли толстой кишки в проекции стента. В одном случае перфорация произошла в течение первых суток после установки стента в область ректосигмоидного изгиба. Во втором случае ранний период после имплантации стента в сигмовидную кишку имел благоприятное течение с выпиской на 5-е сутки, однако через 11 дней после стентирования пациент был повторно госпитализирован с клинической картиной распространенного перитонита. В обоих случаях в экстренном порядке выполнена лапаротомия, паллиативная обструктивная резекция с выведением колостомы, с летальным исходом на 4-е и 12-е сутки после установки стента.

Третьим осложнением явилась экстраперитонеальная перфорация опухоли прямой кишки на 2-е сутки после имплантации непокрытого стента. Ввиду отсутствия симптомов перитонита на фоне антибактериальной терапии выполнена установка второго стента, с покрытием, в просвет первого (стент-в-стент) для герметизации стенки кишки. На 16-е сутки после первого стентирования пациент был выписан.

После стентирования во время пребывания в стационаре умер 1 (2,7%) пациент. С учетом перфорации толстой кишки, которая произошла в раннем периоде после выписки, послеоперационная летальность, связанная со стентированием, составила 5,1% (умерли 2 пациента). Медиана времени пребывания в стационаре составила 13 [10; 17] дней.

После выписки из стационара отдаленный результат прослежен у 22 пациентов. В одном случае у пациента, первично оперированного по поводу рака желудка, с прогрессированием заболевания и карциноматозом, отмечен рецидив кишечной непроходимости через 8 мес после установки непокрытого стента в нисходящую ободочную кишку вследствие его прорастания опухолевой тканью. Выполнено повторное стентирование с имплантацией второго стента в просвет первого, однако через 3 мес вновь появились симптомы нарушения кишечной проходимости, в связи с чем пациент был оперирован; сформирован обходной трансверзодесцендоанастомоз. Медиана продолжительности жизни пациентов составила 53 [21; 84] дня, максимальный срок наблюдения — 583 дня.

Результаты хирургических вмешательств. Операции у всех пациентов выполнены под эндотрахеальным наркозом. У 32 пациентов ревизия брюшной полости осуществлялась после срединной лапаротомии, в 2 случаях колостома была сформирована с использованием минилапаротомного или лапароскопического доступа. Петлевая колостома у 15 пациентов представляла собой трансверзостому, у 13 — сигмостому, в одном случае сформирована десцендостома.

Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 11 (32,4%) пациентов, во всех случаях после колостомии. Отмечены следующие осложнения и их сочетания (в скобках указаны летальные исходы): несостоятельность колостомы, флегмона передней брюшной стенки — 1 (1); параколостомическая флегмона — 3; эвентрация тонкой кишки + нагноение раны — 1; нагноение послеоперационной раны — 1; пневмония + нагноение послеоперационной раны — 1 (1); пневмония — 1; острый илеофеморальный тромбоз — 1; острая сердечно-сосудистая недостаточность — 1 (1); печеночно-почечная недостаточность, отек легких — 1 (1).

У 4 пациентов осложнения были связаны с колостомой. В одном случае произошли нагноение и расхождение швов трансверзостомы (несостоятельность) с флегмоной передней брюшной стенки; на 11-е сутки выполнена релапаротомия, резекция поперечной ободочной кишки с колостомой, реколостомия, вскрытие флегмоны, с летальным исходом на 14-е сутки после первой операции. У 3 пациентов развилась параколостомическая флегмона, что потребовало дополнительных вмешательств.

В одном случае на 8-е сутки произошла эвентрация петли тонкой кишки в области лапаротомной раны, выполнены релапаротомия, санация брюшной полости, ресигмостомия с последующим нагноением и частичным расхождением краев послеоперационной раны. Нагноение послеоперационной раны отмечено еще у 2 пациентов, при этом в одном случае оно произошло на фоне двусторонней пневмонии, нарастающей дыхательной недостаточности, потребовавшей перевода пациента на искусственную вентиляцию легких, с летальным исходом на 10-е сутки после операции.

Осложнения общего плана наблюдали у 5 пациентов. Помимо описанного случая пневмония развилась еще у одного пациента и носила односторонний характер в сочетании с гидротораксом. Один случай острого левостороннего илеофеморального тромбоза потребовал антикоагулянтной терапии. У одного пациента после операции отмечены повторные пароксизмы суправентрикулярной тахикардии с летальным исходом на 15-е сутки на фоне стойкого нарушения гемодинамики. В одном случае смерть пациента наступила на 2-е сутки после лапаротомии на фоне остро развившейся печеночно-почечной недостаточности и отека легких.

Таким образом, из 11 пациентов с осложненным течением послеоперационного периода двум потребовалась релапаротомия, 4 умерли. Всего в стационаре в сроки от 2 до 19 сут умерли 5 пациентов, в одном случае причиной смерти стала раковая интоксикация и прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне терминальной стадии заболевания. Послеоперационная летальность составила 14,7%.

Из 11 пациентов с осложнениями декомпенсированная непроходимость была у 4, суб- — у 5 и компенсированная — у 2 пациентов (p=0,2781); из 5 летальных исходов декомпенсированная была у 1, суб- — у 2 и компенсированная — у 2 пациентов (p=0,9657). В нашей серии пациентов убедительной разницы в исходе лечения при различной степени компенсации непроходимости мы не выявили (p>0,05; χ² Пирсона).

Медиана времени пребывания пациентов в стационаре достигала 20 [14; 28] дней.

После выписки из стационара отдаленный результат удалось проследить только у 12 пациентов, максимальный срок наблюдения — 593 дня. В одном случае пациент с колостомой, сформированной по поводу рака прямой кишки, был повторно госпитализирован с тонкокишечной непроходимостью, обусловленной карциноматозом; выполнено формирование обходного илеотрансверзоанастомоза. У 1 пациента в отдаленном периоде отмечено развитие парастомальной грыжи.

Сравнительные результаты декомпрессионных вмешательств. Сводные результаты паллиативной декомпрессии толстой кишки представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительные результаты декомпрессионных вмешательств

Согласно классификации Clavien—Dindo осложнения после стентирования и хирургических операций распределились следующим образом: степень I — 0/0, II — 0/3, IIIa — 1/1, IIIb — 0/3, IV — 0/0, V — 2/4 пациентов соответственно.

Частота развития осложнений после паллиативных хирургических операций в нашей серии пациентов оказалась в 3,5 раза выше, чем после колоректального стентирования, при сопоставимой летальности. В структуре осложнений в хирургической группе преобладали гнойные осложнения в области колостомы и послеоперационной раны, все осложнения стентирования связаны с перфорацией опухоли толстой кишки. Неспецифические осложнения общего плана с преобладанием патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем отмечены у 5 пациентов после колостомии и ни в одном случае после стентирования (p=0,0185). Продолжительность пребывания пациентов в стационаре была статистически значимо короче в случае стентирования (p<0,01).

Обсуждение

Наше исследование было сфокусировано на наиболее тяжелой категории пациентов — с местнораспространенной опухолью с инвазией в окружающие органы, ткани, сосуды и/или диссеминацией по брюшине на фоне запущенного онкологического заболевания, во многих случаях с признаками генерализации и множественными метастазами. Безусловно, что в этой ситуации как стентирование, так и любая хирургическая операция, сопряжены с техническими трудностями и повышенным риском развития осложнений.

Основным и наиболее опасным осложнением стентирования является перфорация толстой кишки, которая развивается в среднем у 7,5% (4—12%) пациентов, и может произойти как в процессе постановки стента, так и в различные сроки после его имплантации, с летальностью до 50% в случае развития перитонита. Перфорация может произойти как в зоне опухоли, так и вне ее, в большинстве случаев является ранним осложнением, развивается в сроки до 30 дней после вмешательства, при этом более 40% перфораций клинически проявляются в течение первых суток [1, 22—25].

Интраоперационная перфорация носит чаще всего ятрогенный характер, повреждение кишки может стать следствием травматичных попыток проведения инструмента или стента через опухолевую стриктуру, ее дилатации, а также нарушения техники стентирования. Одним из важнейших условий для профилактики такой перфорации, по нашему мнению, должен быть обязательный рентгенологический контроль на всех этапах постановки стента. Ранняя послеоперационная перфорация в случае технически успешного стентирования является, как правило, стент-индуцированной и связана с давлением стента на стенку толстой кишки. Процесс расправления саморасширяющегося металлического стента до заданного диаметра наиболее интенсивно происходит в течение 1—2-х суток после имплантации, поэтому большинство перфораций происходит именно в это время. Факторы, влияющие на риск развития перфорации, на наш взгляд, можно принципиально разделить на 2 группы: факторы, связанные со стентом (механические свойства, радиальная и аксиальная сила, диаметр, дизайн) и факторы, связанные с толстой кишкой (характеристики опухолевого процесса, состояние стенки кишки, длина и извитость стриктуры, локализация в области изгибов). При выраженном местнораспространенном процессе в брюшной полости формируются неподвижные опухолевые конгломераты, что приводит к появлению фиксированных угловых деформаций кишки в области стриктуры, а в дополнение к ослаблению стенки кишки вследствие ее опухолевой трансформации, особенно при наличии распада опухоли, повышается риск перфорации при постановке и раскрытии стента. Этот тезис подтверждается результатами нашей работы. Все 3 осложнения стентирования были связаны с перфорацией в зоне опухоли, которая произошла на 1—2-е сутки в процессе расправления стента или (в одном случае) в отсроченном периоде на 11-е сутки. При лапаротомии в обоих случаях выявлены опухолевый конгломерат и распад опухоли.

Осложнения хирургических вмешательств при опухолевой толстокишечной непроходимости встречаются в зависимости от клинической ситуации с частотой 20—70% с летальностью 20—40%. Наиболее сложную проблему представляют пациенты с местными рецидивами рака и карциноматозом, а самая высокая частота развития осложнений (до 40—63%) отмечается при паллиативных операциях, выполняемых в экстренном и срочном порядке широким лапаротомным доступом без удаления опухоли, с формированием разгрузочной петлевой колостомы [26—30]. Осложнения можно условно разделить на 3 группы:

1) в области брюшной полости и лапаротомной раны;

2) в области колостомы (при наличии);

3) осложнения общего плана.

Чаще всего развиваются гнойно-воспалительные осложнения, что подтверждается и нашими результатами: из 11 пациентов с осложненным течением послеоперационного периода гнойный процесс в области колостомы или лапаротомной раны имелся у 7. Полиорганная недостаточность, сердечно-сосудистые, коагуляционные, респираторные и другие осложнения общего плана служат одной из важных причин летального исхода после операции, что также подтверждается в нашей работе: из 5 пациентов с общими осложнениями смерть наступила у 3.

При оценке результатов применения двух способов декомпрессии толстой кишки следует принимать во внимание ретроспективный характер анализа, что служит ограничивающим фактором. Для большей достоверности требуются проспективные рандомизированные исследования. Тем не менее важным полученным результатом нашей работы, как нам кажется, является подтверждение эффективности и относительной безопасности стентирования у пациентов описанной тяжелой категории. Очевидное преимущество стентирования состоит в отсутствии чрескожного хирургического доступа в брюшную полость и колостомы, что позволяет избежать связанных с ними осложнений. Кроме того, важно, что стентирование в большинстве случаев не требует эндотрахеального наркоза, и в совокупности с малой инвазивностью позволяет снизить количество осложнений общего плана и связанную с ними послеоперационную летальность.

Заключение

Таким образом, результаты нашей работы позволяют сделать вывод, что колоректальное стентирование наряду с формированием петлевой колостомы или обходного анастомоза является эффективным способом декомпрессии толстой кишки при нарушении проходимости у больных местнораспространенным нерезектабельным раком различной этиологии, в том числе при экстраорганных (внекишечных), рецидивных и метастатических опухолях. Вместе с тем стентирование обладает преимуществом в виде минимальной инвазивности, позволяет уменьшить количество ранних осложнений, особенно общего плана, сократить время пребывания пациентов в стационаре, а также избежать формирования колостомы, в связи с чем может быть рекомендовано в качестве метода выбора при паллиативном лечении указанной тяжелой категории пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Федоров, С.В. Давыдова, А.Е. Климов

Сбор и обработка материала — А.Г. Федоров, С.В. Давыдова, О.А. Юн

Статистическая обработка — С.В. Давыдова

Написание текста — С.В. Давыдова

Редактирование — А.Г. Федоров, А.Е. Климов

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.G. Fedorov, S.V. Davydova, A.E. Klimov

Data collection and processing — A.G. Fedorov, S.V. Davydova, O.A. Yun

Statistical processing of the data — S.V. Davydova

Text writing — S.V. Davydova

Editing —A.G. Fedorov, A.E. Klimov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.