Введение

Рак червеобразного отростка (РЧО) — редкое заболевание, которое, по данным зарубежных исследователей, составляет менее 0,5% в структуре опухолей пищеварительного тракта [1, 2]. В нашей стране отдельный учет заболеваемости по этой нозологии не проводился.

Чаще всего опухоли червеобразного отростка выявляют случайно при гистологическом исследовании материала после экстренных операций по поводу острого аппендицита [3]. Клиническая картина РЧО неспецифична и чаще всего связана с развитием вторичного аппендицита, обусловленного обструкцией устья червеобразного отростка и/или его перфорацией [4—6]. Кишечная непроходимость при этой локализации опухолей развивается крайне редко [7, 8].

При использовании методов визуализации (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование — УЗИ) не всегда удается определить, что опухоль в правой подвздошной области или малом тазу исходит именно из червеобразного отростка, но при ретроспективном анализе изображений после проведения оперативного вмешательства и получения патоморфологического заключения нередко удается выявить изменения отростка [9]. Иногда в ходе колоноскопии выявляют злокачественные новообразования в области устья червеобразного отростка [2, 9].

Гистологически новообразования червеобразного отростка в 35—85% случаев представлены нейроэндокринными опухолями, в то время как аденокарциномы (кишечного типа, муцинозные, перстневидноклеточные) выявляют примерно в 20% наблюдений [10—13].

Учитывая редкость РЧО, приводим описание собственного клинического наблюдения.

В ноябре 2021 г. пациентка 73 лет обратилась в многопрофильную клинику «Реал Транс Хайр Т» для консультации и обследования. Из анамнеза известно, что за 3 мес до обращения стала отмечать снижение аппетита и тошноту в утренние часы. За неделю до обращения был эпизод отсутствия стула более пяти дней, который сопровождали интенсивные давящие боли внизу живота без повышения температуры тела. Самостоятельно принимала спазмолитические препараты без эффекта. На следующий день после самостоятельной дефекации боль и симптомы диспепсии уменьшились, но каловые массы были с примесью темной крови, что и послужило поводом для обращения в клинику. На момент осмотра при пальпации живота определялась болезненность в правых отделах, наиболее выраженная в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины были отрицательными. В лабораторных анализах отмечалось повышение активности С-реактивного белка до 45 мг/л, СОЭ до 39 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы.

По данным УЗИ брюшной полости и малого таза были выявлены кисты и конкременты в почках, деформация желчного пузыря, в остальном без особенностей.

С целью дообследования пациентке проведены колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). По данным ЭГДС, определялись множественные эрозии антрального отдела желудка с налетом фибрина. Колоноскопия аппаратом Pentax выявила в куполе слепой кишки, в проекции устья червеобразного отростка опухоль плотной консистенции диаметром 2,0—2,5 см с глубокой депрессией в центре. Образование было осмотрено в узкоспектральном режиме i-scan 2 и в белом спектре света. Ямочный рисунок опухоли по классификации S. Kudo соответствовал нерегулярному бесструктурному типу (Vn), а сосудистый рисунок, по классификации Y. Sano, — IIIa—IIIb типу, т.е. характеризовался частичной утратой микрососудистого компонента с бессосудистыми участками [14—16] (рис. 1 на цв. вклейке). Эти характеристики на этапе обследования позволили предположить злокачественный характер образования, что и было подтверждено данными патоморфологического исследования биопсийного материала: картина соответствовала аденокарциноме устья червеобразного отростка G2 (low grade).

Рис. 1. Эндофотография опухоли червеобразного отростка в узкоспектральном режиме i-Scan (а) и белом спектре (б).

1 — слизистая оболочка слепой кишки, 2 — сосудистый рисунок слепой кишки, 3 — участок депрессии опухоли червеобразного отростка с нерегулярным ямочным рисунком Vn типа по S. Kudo, 4 — край устья червеобразного отростка, 5 — опухоль червеобразного отростка.

Больная консультирована онкологом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, рекомендовано выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной и брюшной полости с контрастированием. При МСКТ грудной клетки выявлены признаки эмфиземы легких: в обоих легких определяются участки внутридольковой эмфиземы, буллы размером до 30 мм, мелкие участки фиброза. При МСКТ брюшной полости в куполе слепой кишки в устье червеобразного отростка, распространяясь на его начальные отделы, определяется образование 28×25×26 мм с неровными тяжистыми контурами, активно накапливающее контрастный препарат (рис. 2). На фоне уплотненной окружающей клетчатки визуализируется небольшой участок жидкостной плотности. Прилежащий листок брюшины утолщен и уплотнен. Червеобразный отросток расширен до 16 мм и заполнен жидкостью, стенки его утолщены, контуры четкие. Жидкости в брюшной полости и в малом тазу нет. Регионарные, забрюшинные и тазовые лимфатические узлы не увеличены. В обеих почках множественные паренхиматозные и синусные кисты от 5 до 51 мм. В остальном без особенностей.

Рис. 2. Сагиттальная 3D-реконструкция.

Утолщенный и заполненный жидким содержимым червеобразный отросток диаметром 1,6 см с умеренной периаппендикулярной инфильтрацией и мелким внутристеночным абсцессом (белые стрелки).

Пациентка госпитализирована в онкологическое отделение хирургических методов лечения Университетской клинической больницы №1 Сеченовского университета.

При поступлении предъявляла жалобы на тупую ноющую боль в правой подвздошной области, возникшую около 2 сут назад. При этом аппетит сохранен, стул со склонностью к запорам, отмечается появление примеси темной крови за последние сутки. Индекс массы тела 27,68 кг/м².

Пациентка была дообследована. В анализах крови и мочи показатели в пределах допустимых значений. Поставлены показания к оперативному лечению в плановом порядке.

Ход операции. Установлено 4 троакара (5-миллиметровых — 2, 10-миллиметровых — 1, 11-миллиметровых — 1). При лапароскопии асцит и отдаленные метастазы не выявлены. В области купола слепой кишки определялся инфильтрат с распространением на проксимальную часть червеобразного отростка. В ходе ревизии установлено, что сам червеобразный отросток расположен ретроцекально, увеличен, с отечными плотными инъецированными стенками, багрово-синюшного цвета. Воспалительный инфильтрат распространялся на париетальную брюшину и забрюшинное пространство правой подвздошной области. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Выполнены медиолатеральная мобилизация, выделение, раздельное клипирование и пересечение a. et v. ileocolica у основания. Выделена правая половина ободочной кишки и выполнена лимфаденэктомия D2. В ходе выделения инфильтрата из забрюшинного пространства вскрыта полость абсцесса 2,0×1,0 см, стенки которого иссечены. Проведена санация брюшной полости растворами антисептиков. Через минилапаротомный доступ в пупке длиной 5 см экстракорпорально выведена правая половина ободочной кишки с опухолью и петлей подвздошной кишки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия, сформирован илеотрансверзоанастомоз «бок в бок» двумя линейными степлерами (DST Series, GIA 80 мм — 3,8 мм), линия механического шва дополнительно обшита непрерывным швом (PDS 4-0). Установлен 5-миллиметровый силиконовый дренаж в область правого латерального канала.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводили плановую антибактериальную и противовоспалительную терапию. Пациентка с первых суток начала пить, со вторых — принимать жидкую пищу. На 5-е сутки выписана под наблюдение хирургом по месту жительства.

Результат гистологического исследования: аденокарцинома червеобразного отростка низкой степени злокачественности — low-grade (умеренной степени дифференцировки — G2) с инвазией в толщу мышечной оболочки (рис. 3 на цв. вклейке). В краях резекции толстой и тонкой кишки рост опухоли не обнаружен. В маркированном циркулярном крае рост опухоли не обнаружен. В 11 исследованных лимфатических узлах метастазы опухоли не обнаружены. pT2N0Mx L0, V0, Pn0, R0. Стадия и прогностическая группа I. Муцинозная гиперплазия слизистой оболочки дистального отдела червеобразного отростка. Абсцесс в проекции субсерозной основы и в жировой клетчатке червеобразного отростка.

Рис. 3. Стенка муцинозной цистаденокарциномы, выстланная цилиндрическим эпителием с большим количеством бакаловидных клеток и скоплениями муцина (окраска гематоксилином и эозином, ув. 400).

Обсуждение

Рак червеобразного отростка, впервые описанный в 1882 г. A. Berger, является крайне редкой опухолью среди всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. По данным N. Machado и соавт. [17], на 1646 аппендэктомий, выполненных по поводу острого аппендицита, было выявлено 12 (0,72%) опухолей червеобразного отростка: 8 карциноидов, 2 мукоцеле и 2 аденокарциномы. Сложность представляет выявление опухоли на дооперационном этапе, что обусловлено отсутствием патогномоничных признаков или симптомов, потому что 70% пациентов поступают с картиной острого аппендицита [2, 18]. В то же время отмечается наибольшая частота перфорации (более 45%) при развитии острого аппендицита среди всех локализаций опухоли в других отделах желудочно-кишечного тракта [18].

Известно, что аппендикулярная аденокарцинома может быть муцинозной, немуцинозной или перстневидноклеточной. Согласно данным литературы, более 50% составляет муцинозный подтип опухоли [19, 20]. Рост опухоли происходит эндофитно с быстрой инфильтрацией серозной оболочки, при этом она часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы малого таза [20].

Выполнение аппендэктомии при РЧО допустимо лишь при начальных его формах (T1) и возможности проведения радикальной резекции. Основным методом лечения является правосторонняя гемиколэктомия. Исследования продемонстрировали существенно большую 5-летнюю выживаемость после правосторонней гемиколэктомии по сравнению с аппендэктомией (68% против 20%; p<0,001) [21]. Дополнительно стоит рассматривать повторные циторедуктивные вмешательства с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией (HIPEC) в случаях, когда первичная опухоль не была полностью удалена (R1-2) при аппендэктомии [18].

В заключение следует подчеркнуть важность онкологической настороженности врачей всех специальностей, которые сталкиваются с пациентами по поводу острого аппендицита. Крайне важно помнить и тщательно проводить дифференциальную диагностику этой редкой и трудно диагностируемой опухоли с целью улучшения отдаленных результатов и выживаемости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ф.П. Ветшев

Сбор и обработка материала — Ф.П. Ветшев, М.В. Абрицова, Д.А. Мтвралашвили, Н.В. Петухова, С.С. Белоус, Н.Р. Торчуа, Ю.В. Лернер

Написание текста — Ф.П. Ветшев, Д.А. Мтвралашвили, Н.Р. Торчуа

Редактирование — Ф.П. Ветшев

Participation of authors:

Concept and design of the study — F.P. Vetshev

Data collection and processing — F.P. Vetshev, M.V. Abritsova, D.A. Mtvralashvili, N.V. Petukhova, S.S. Belous, N.R. Torchua, Yu.V. Lerner

Text writing — F.P. Vetshev, D.A. Mtvralashvili, N.R. Torchua

Editing — F.P. Vetshev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.