Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бакулин И.Г.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Жарков А.В.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Журавлева М.С.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Серкова М.Ю.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Скрининг колоректального рака: состояние проблемы и перспективы

Авторы:

Бакулин И.Г., Жарков А.В., Журавлева М.С., Серкова М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Профилактическая медицина. 2023;26(12): 12‑18

Просмотров: 3533

Загрузок: 119


Как цитировать:

Бакулин И.Г., Жарков А.В., Журавлева М.С., Серкова М.Ю. Скрининг колоректального рака: состояние проблемы и перспективы. Профилактическая медицина. 2023;26(12):12‑18.
Bakulin IG, Zharkov AV, Zhuravleva MS, Serkova MYu. Colorectal cancer screening: current status and future prospects. Russian Journal of Preventive Medicine. 2023;26(12):12‑18. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed20232612112

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ка­чес­тво он­ко­ло­ги­чес­ко­го скри­нин­га на эта­пах про­ве­де­ния дис­пан­се­ри­за­ции. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(9):57-65
Роль дис­пан­се­ри­за­ции в вы­яв­ле­нии за­бо­ле­ва­ний тол­стой киш­ки. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(11):34-38
Ста­ти­чес­кая пе­ри­мет­рия в ди­аг­нос­ти­ке гла­уко­мы. Спо­со­бы оцен­ки прог­рес­си­ро­ва­ния. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2023;(5):96-104
Кли­ни­ка аутис­ти­чес­ких расстройств в ран­нем воз­рас­те. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(9-2):14-19
Оп­ре­де­ле­ние HER2-ста­ту­са кар­ци­ном раз­лич­ных ло­ка­ли­за­ций. Ар­хив па­то­ло­гии. 2023;(6):31-46
Пер­вич­но-заб­рю­шин­ный дос­туп для со­су­дос­бе­ре­га­ющей лим­фо­дис­сек­ции в ле­че­нии ра­ка ле­вой по­ло­ви­ны обо­доч­ной и пря­мой киш­ки — пер­вый рос­сий­ский опыт. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(12):26-33
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность «хо­лод­ной» пет­ле­вой эк­сци­зии эпи­те­ли­аль­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний тол­стой киш­ки раз­ме­ром ≤1,6 см: опыт двух кли­ни­чес­ких цен­тров. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2023;(4):66-74
Кли­ни­чес­кие ре­зуль­та­ты ко­ло­рек­таль­но­го стен­ти­ро­ва­ния. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(6):12-18
Ана­лиз ин­фор­ми­ро­ван­нос­ти на­се­ле­ния о скри­нин­ге ра­ка. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2023;(6):38-42

Введение

Эффективный скрининг колоректального рака (КРР) является приоритетной задачей системы здравоохранения любого региона мира в связи с повсеместно стабильными высокими показателями распространенности, заболеваемости и смертности. Несмотря на некоторые эпидемиологические различия в странах мира, по данным Международного агентства по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer — IARC), КРР является второй по распространенности онкопатологией как у мужчин, так и у женщин. В 2020 г. во всем мире зарегистрировано более 1,9 млн новых случаев КРР, что составляет 10% всех злокачественных новообразований (ЗНО), выше показателей заболеваемости большинством ЗНО других локализаций и незначительно ниже показателей для рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин. КРР становится причиной смерти каждого 10-го пациента со ЗНО, занимая второе место по смертности от онкологических заболеваний в мире [1, 2]. Прогноз выживаемости пациентов при этом в значительной степени обусловлен стадией КРР на момент постановки диагноза [2, 3]. Вызывает опасения тенденция к повышению заболеваемости КРР среди лиц моложе 50 лет (так называемый early-onset КРР), что также обусловливает необходимость совершенствования мер профилактики и ранней диагностики КРР [4—6].

В Российской Федерации, по данным 89 региональных специализированных онкологических учреждений на конец отчетного 2021 г., в общей (для обоих полов) структуре заболеваемости ЗНО рак ободочной кишки, рак прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса являлись ведущими локализациями, суммарно занимая первое место (12,2%). В 2021 г. заболеваемость среди пациентов обоих полов раком ободочной кишки составила 28,21 случая на 100 тыс. населения, раком прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса — 20,46 случая на 100 тыс. населения. При сравнении с показателями заболеваемости за 2011—2021 гг. отмечался прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 25%, раком прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса — на 15%, что обусловлено не только истинным повышением заболеваемости, но и, по-видимому, улучшением диагностики этих заболеваний. При анализе заболеваемости ЗНО разных возрастно-половых групп населения, проведенном с целью определить основную возрастную категорию риска, установлено, что наибольшее число заболевших КРР среди обоих полов составляют лица старше 55 лет и моложе 85 лет (рис. 1). В структуре заболеваемости КРР в зависимости от стадии в Российской Федерации, Северо-Западном федеральном округе РФ и Ленинградской области половину (около 50%) случаев составляют пациенты с III и IV стадиями заболевания, что приводит к высокой (до 23,1%) летальности на 1-м году с момента установления диагноза и неблагоприятному отдаленному прогнозу [7].

Рис. 1. Заболеваемость разных возрастно-половых групп населения раком ободочной кишки, прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (2021 г.).

Патогенез колоректального рака: фокус на группы риска

Традиционной моделью канцерогенеза КРР, встречающейся в большинстве (до 90%) спорадических случаев заболевания, является модель последовательной хромосомной нестабильности (модель «аденома — дисплазия — карцинома — метастазы»). Согласно данной модели, развитие КРР начинается с аберрантной крипты, которая затем развивается в аденоматозный полип, в течение длительного периода (10—15 лет) трансформирующийся в спорадический КРР [2, 8, 9] (рис. 2).

Рис. 2. Традиционная модель развития КРР (адаптировано из R. Porter et al., 2021).

APC — Adenomatous polyposis coli gene — ген-супрессор опухолевого роста; TP53 — ген-супрессор опухолевого роста (кодирует белок р53); KRAS — онкоген Kirsten rat sarcoma virus.

Альтернативным путем канцерогенеза КРР (около 10%) является путь зубчатой неоплазии, который часто ассоциирован с мутациями генов BRAF и KRAS, редко с мутациями гена APC. Около 8% случаев КРР связаны с наследственными и семейными формами КРР (семейный аденоматоз толстой кишки, синдром Линча, MYH-ассоциированный полипоз, гамартомные синдромы) [9]. Около 2% случаев КРР развиваются на фоне длительного воспаления слизистой оболочки при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) — так называемый колит-ассоциированный КРР [10—14]. Исходя из моделей канцерогенеза, КРР в большинстве случаев является потенциально предотвращаемым онкологическим заболеванием, основная мера профилактики которого заключается в своевременном выявлении колоректальных неоплазий с их последующим удалением [15, 16].

Скрининг колоректального рака: основные принципы

Для скрининга КРР во всем мире используются неинвазивные методы выявления скрытой крови в биообразцах стула и прямые инвазивные методы визуализации неоплазии (сигмоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, виртуальная колоноскопия). Имеется несколько стратегий скрининга КРР, которые выполняют в один или два последовательных этапа с разной частотой в зависимости от отнесения пациента к определенной группе риска КРР [9, 15—18]. При двухэтапной стратегии скрининга КРР колоноскопию проводят, если результат анализа кала на скрытую кровь оказался положительным. Преимуществом такой стратегии является возможность высокого охвата населения при условии экономии кадровых и финансовых ресурсов. При этом принципиально важным вопросом является использование наиболее достоверного и эффективного метода выявления скрытой крови в биообразцах кала. Также важным является то, что анализ кала на скрытую кровь можно рассматривать как метод первичной профилактики двух наиболее распространенных видов ЗНО — рака ободочной кишки и рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса.

Для выявления скрытой крови в биообразцах кала разработано несколько методов: биохимические, иммунохимические, тесты одновременного определения опухолевой ДНК и гемоглобина человека в кале (табл. 1). Наибольшая достоверность анализов достигается при анализе 6 проб из 3 последовательных порций стула.

Таблица 1. Сравнительная эффективность методов по выявлению скрытой крови в биообразцах кала

Метод

Принцип метода

Чувствительность диагностики КРР

Специфичность диагностики КРР

Биохимический

бензидиновая проба

(реакция Грегерсена)

Определение пероксидазной активности гема в биообразцах стула

Низкая

Низкая

проба с гваяковой смолой

(проба Вебера)

азопирамовый тест

Иммунохимический

иммунохроматографический метод (качественный)

Определение гемоглобина (глобина) человека в реакции «антиген — антитело»

Высокая

Высокая

иммунотурбидиметрический метод (количественный)

ИФА (количественный)

Биохимические тесты определяют пероксидазную активность биообразцов кала, которая может быть результатом не только скрытой кровопотери из толстой кишки, но и потери крови из других отделов желудочно-кишечного тракта или пероксидазной активности продуктов питания (мясные продукты, овощи и фрукты, содержащие витамин C) или лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота). Внедрение этих тестов в систему массового скрининга КРР в конце XX века позволило снизить заболеваемость КРР на 17—20% [19].

В свою очередь, иммунохимические (ИХ)-тесты основаны на выявлении глобина человека, который появляется в биообразцах стула только при кровопотере из толстой кишки, в то время как глобин из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта ферментируется во время пассажа по кишечной трубке. Результаты ИХ-тестов специфичны и не требуют диетических ограничений, а также исключений приема лекарственных препаратов перед проведением исследования. В нескольких рандомизированных клинических исследованиях продемонстрирована наибольшая эффективность иммунохимических методов в сравнении с биохимическими методами для определения скрытой крови в кале. Так, результаты метаанализа методов определения скрытой крови в стуле для скрининга КРР, опубликованные Канадским комитетом по технологиям в здравоохранении (2009), показали низкую чувствительность биохимического теста (гваяковой пробы). Лишь 38,3% случаев КРР были выявлены при выполнении гваяковой пробы, тогда как для ИХ-тестов чувствительность составила 81% [15]. В когортном исследовании (8104 пациента), выполненном J. Allison и соавт. (1996) [20], чувствительность ИХ-теста для выявления колоректальной карциномы и полипов размером 1 см и более составила 68,8% (95% ДИ 51,1—86,4%) и 66,7% (95% ДИ 57,0—76,3%) соответственно. Чувствительность гваяковой пробы оказалась значительно ниже: 37,1% (95% ДИ 19,7—54,6%) и 30,8% (95% ДИ 21,6—40,1%) соответственно, что следует рассматривать как упущенные возможности для выявления предраковых заболеваний.

Наконец, имеется доказательная база по необходимости внедрения ИХ-тестов. Так, в нескольких обсервационных когортных исследованиях показано снижение заболеваемости КРР на 22% и смертности от КРР на 62% при использовании ИХ-тестов [21, 22]. Таким образом, на сегодняшний день иммунохимические методы признаны более эффективными для скрининга КРР и заменили биохимические тесты в программах скрининга КРР в большинстве стран мира [22, 23]. Разработаны два варианта ИХ-тестов: качественные и количественные. Качественный ИХ-тест, основанный на иммунохроматографическом анализе, может быть проведен в любой лаборатории и даже на приеме врача, не требует специального оборудования. Количественный ИХ-тест, основанный на иммунотурбидиметрическом измерении концентрации глобина, напротив, выполняется в специализированной лаборатории, но позволяет одномоментно исследовать большое количество биообразцов и выбирать пороговое значение концентрации глобина, при этом снижение порогового значения приводит к повышению чувствительности теста, но сопровождается снижением специфичности результатов [24]. Согласно нормативным документам Минздрава России, оба варианта ИХ-теста могут использоваться на первом этапе скрининга КРР.

На сегодняшний день в РФ скрининг КРР интегрирован в программу диспансеризации и осуществляется согласно Приказу Минздрава России от 27.04.21 №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Согласно данному приказу, в перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний, включен скрининг на выявление ЗНО толстой и прямой кишки. На первом этапе диспансеризации всем лицам в возрасте от 40 до 64 лет включительно показано исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в 2 года. Всем лицам в возрасте от 65 до 75 лет включительно показано ежегодное исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом. На втором этапе диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза при наличии медицинских показаний (положительный анализ кала на скрытую кровь, отягощенный наследственный анамнез, анамнез ВЗК) пациентам проводят ректороманоскопию или колоноскопию.

Внедрение эффективной, безопасной и экономически выгодной программы скрининга КРР остается актуальной проблемой системы здравоохранения многих стран мира. Использование программы скрининга КРР в регионах РФ позволит улучшить диагностику доброкачественных колоректальных неоплазий и ранних стадий КРР, что обеспечит более благоприятный прогноз пациентов [17, 21, 25]. Кроме того, представляется, что проведение эндоскопических исследований позволит выявить и другие заболевания, которые будут интересны с точки зрения первичной профилактики КРР (например, ВЗК) или с учетом выявления патологии органов пищеварения, требующей диспансерного наблюдения [13, 14, 26].

Цель исследования — оценить охват населения Ленинградской области программой скрининга КРР в 2022 г. в рамках диспансеризации, осуществляемой согласно Приказу Минздрава России от 27.04.21 №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Материал и методы

В 2022 г., по данным Управления Федеральной службы государственной статистики по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области, диспансеризации подлежали 331 757 человек в возрасте от 40 до 64 лет и 329 956 человек в возрасте от 65 лет. С использованием методов описательной статистики был проведен анализ охвата скрининговой программой населения Ленинградской области.

Результаты

Показатели охвата скринингом КРР населения Ленинградской области и их обсуждение

По данным Комитета по здравоохранению Ленинградской области, в 2022 г. на первом этапе диспансеризации выполнено 83 650 анализов кала на скрытую кровь, что составляет 12,6% вовлеченности населения в скрининг (табл. 2).

Таблица 2. Показатели охвата населения Ленинградской области мероприятиями по скринингу колоректального рака в 2022 г.

Показатель

Число (абс.)

Население Ленинградской области, подлежащее диспансеризации в 2022 г.

661 713

Выполнено тестов на скрытую кровь в стуле

83 650

Количество положительных результатов тестов кала на скрытую кровь

4797

Количество колоноскопий при положительных результатах анализа кала на скрытую кровь

2009

Показатель вовлеченности в скрининг КРР в 2022 г. составил 12,6%, что значительно ниже целевого показателя, составляющего 80%. Регулярный охват скрининговыми программами не менее 80% населения — цель, которая предложена Американским обществом по исследованию рака (ACS) и Американской ассоциацией контроля колоректального рака (NSSR) [15]. В настоящее время в большинстве развитых стран охват населения скрининговыми программами для раннего выявления КРР остается низким и варьирует в пределах от 19% в Хорватии и Чешской Республике до 69% в регионах Испании [16]. Регулярный охват 80% населения скринингом КРР — цель, которую следует рассматривать как необходимую для улучшения показателей заболеваемости КРР в Ленинградской области.

Среди 83 650 выполненных анализов кала на скрытую кровь в 62 063 (74%) случаях был использован иммунохимический метод, в 21 587 (26%) — биохимический. При этом 9 межрайонных больниц продолжали применять биохимический метод (реакцию Грегерсена) совместно с ИХ-тестом, а в 3 межрайонных больницах реакция Грегерсена остается единственным способом определения скрытой крови в кале. Таким образом, один из полученных выводов настоящего исследования — необходимость жесткого контроля использования во всех медицинских организациях иммунохимических методов выявления кала и прекращения использования бензидиновой пробы в связи ее с низкой чувствительностью и специфичностью.

Среди проведенных анализов кала на скрытую кровь положительный результат выявлен у 4797 (5,7%) пациентов, которым был показан второй этап скрининга КРР — колоноскопия. Согласно решению оперативного штаба Минздрава России (протокол заседания от 24.11.22 №73/13-0/595), был утвержден типовой план мероприятий по снижению смертности, в котором указано на необходимость при скрининге КРР обеспечить достижения значения показателя «доля патологических отклонений» после проведения иммунохимического исследования кала на скрытую кровь не менее 4%.

Также, согласно решению Минздрава России, целевой охват колоноскопией пациентов с положительными результатами иммунохимического анализа кала на скрытую кровь должен составлять не менее 70%. Однако колоноскопия была выполнена только 2009 (42%) пациентам, остальным 2788 (58%) пациентам эндоскопическое исследование не было проведено по разным причинам. Таким образом, следующий полученный вывод настоящего исследования — необходимость организации работы эндоскопической службы по максимальному охвату эндоскопическими исследованиями всех лиц с положительным тестом на скрытую кровь и достижения целевого показателя в 70%.

Обязательным условием скрининговой колоноскопии является качественная подготовка пациента к исследованию, информирование пациента о соблюдении диетических ограничений за день до эндоскопического исследования [27]. С учетом высокой заболеваемости КРР разных локализаций, в том числе высокого прироста (на 25%) заболеваемости раком ободочной кишки, пациентам необходимо проведение скрининговых колоноскопий с тотальным осмотром толстой кишки (интубацией слепой кишки), позволяющих выявить неоплазии в правой половине толстой кишки. Введение колоноскопа в купол слепой кишки и в терминальный отдел подвздошной кишки, позволяющее осмотреть слизистую оболочку устья червеобразного отростка, илеоцекального клапана и терминального отдела подвздошной кишки, является обязательным условием скрининговых колоноскопий. По мнению Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG), частота интубации слепой кишки должна составлять не менее 95% при выполнении скрининговых колоноскопий, при этом длительность фазы выведения колоноскопа должна составлять не менее 6 мин [17, 27].

Представляется, что указанная стратегия позволит выявить значимые для профилактики КРР заболевания: аденоматозные полипы, зубчатые аденомы и другие неоплазии, КРР на ранних стадиях (на I—II стадии опухолевого процесса), а также другие предраковые заболевания. Кроме того, скрининговые колоноскопии среди лиц с положительным анализом кала на скрытую кровь позволят улучшить диагностику других заболеваний толстой кишки, не влияющих на заболеваемость КРР, но значимых для оказания эффективной медицинской помощи населению, снижения частоты обострения и последующего диспансерного наблюдения (таких как дивертикулярная болезнь толстой кишки, геморрой, ишемический колит, сосудистые мальформации и др.).

Заключение

Для повышения выявляемости предраковых заболеваний и снижения показателей заболеваемости КРР необходимыми задачами являются:

— охват не менее 80% населения первым этапом скрининга;

— использование только ИХ-тестов на скрытую кровь в кале;

— достижение значения показателя «доля патологических отклонений» после проведения иммуногистохимического исследования кала на скрытую кровь не менее 4%;

— охват колоноскопией не менее 70% лиц с положительными результатами анализа кала на скрытую кровь, желательно с применением анестезиологического пособия;

— качественная подготовка пациентов к эндоскопической процедуре;

— совершенствование техники эндоскопического пособия (интубация слепой кишки в 95% и более исследований, длительность фазы выведения колоноскопа не менее 6 мин, желательно с использованием усовершенствованных техник эндоскопического исследования);

— совершенствование организационных мероприятий: оптимизация работы центров общественного здоровья и медицинской профилактики по повышению мотивации пациентов для выполнения тестов на скрытую кровь, улучшение взаимодействия между отделениями лабораторной диагностики и эндоскопическими кабинетами.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.Г. Бакулин, А.В. Жарков; сбор и обработка материала — А.В. Жарков, М.С. Журавлева, М.Ю. Серкова; статистический анализ данных — А.В. Жарков, И.Г. Бакулин, М.С. Журавлева; написание текста — М.С. Журавлева, А.В. Жарков, М.Ю. Серкова; редактирование — И.Г. Бакулин, А.В. Жарков, М.С. Журавлева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.